Cáncer de ovario:

estado del Arte y nuevas

alternativas terapeúticas

Mª Jesús Rubio Pérez

H.U.Reina Sofía. Córdoba

Introducción

La secuencia estándar del tratamiento consiste en:Realización de una cirugía citorreductora inicial

Seguida de QT complementaria basada en régimen con platino

El régimen Recomendado es paclitaxel (175mg/m2)

y carboplatino (AUC 5–6) IV q3w. +/-BVZ con BVZ

de mantenimiento

¿Que opciones de tratamiento Inicial ?

Citorreducción

primaria?

Quimioterapia

Neoadyuvante?

Cirugía Primaria

PROS :

•Beneficio sintomático

•Histologías diferentes

•Racional biológico

CONS:

•Dificultad

•Morbilidad

•Secuelas (QoL)

•Retraso quimioterapia

NAC + Cirugía de Intervalo

PROS:

•Más fácil•Menos morbilidad

•Inicio inmediato QT

CONS:

•Dificultad evaluación enfermedad residual •Progresión (15%)•Quimioresistencia

Imprescindible que la decisión se tome dentro de un Comité de

Tumores Ginecológicos Expertos con Cáncer de ovario

Cirugía: ¿Cual debe ser su Objetivo?

Cirugía Óptima= Cirugía completa=Ausencia de Residuo tumoral macroscópico

Cirugía: ¿ Qué procedimeinto hay que realizar?

Resección de todas las estructuras con afectación

tumoral macroscópica

• Histerectomia+ DA

• Omentectomia

• Resección de implantes peritoneales/peritonectomia

• En ocasiones: resección intestinal, esplenectomia….

¿Hay que hacer linfadenectomias sistemática si no hay afectación

tumoral macroscópica?

La realización de linfadenectomia en la cirugía primaria no aumenta ni

la SLP ni la SG( EECC Lion. ASCO2017)

Agenda

Tratamiento de 1ª línea

Tratamiento de la recurrencia

Tratamiento de 1ª línea

Tratamiento de la recurrencia

Tratamiento de 1ª línea

Año 1996

Tratamiento de 1ª línea:

QT mantenimiento?

Tratamiento de 1ª línea: IP?

Concluyendo Monk que:

• Hasta GOG 252, los estudios aleatorizados con QT IP han sido

positivos, aunque la intensidad de la dosis entre los brazos no siempre

fue igual

• Biológicamente, la idea de aumentar la exposición de las células

cancerígenas al platino utilizando la quimioterapia IP tiene sentido

• La dosis real de platino puede ser crucial

• Estudios futuros deben seleccionar por histología y biología molecular

• Actualmente, el papel de la terapia de IP en el tratamiento del cáncer de

ovario avanzado recientemente diagnosticado es limitado

Tratamiento de 1ª línea: Dosis densas?

(JGOG 3016)

Estudio Negativo

Use either every 3 week IV therapy with bevacizumab

or dose dense weekly without!

Que sabemos de terapia de mantenimiento

con Antiangiogénicos?

1. Burger, et al. N Eng J Med 2011; 2. Perren, et al. N Eng J Med 2011; 3. du Bois, et al. Lancet Oncol 2016; 4. Chan, et al. ESGO 2013 5. Colombo, et al. ESGO 2015; 6. Vergote, et al. IGCS 2016; 7. du Bois, et al. J Clin Oncol 2014 *Bevacizumab group o

5th consenso para el tratamiento del Ca

de ovario. Tokio,nov/15CONCLUSIONES

Que brazos control pueden ser considerados para ensayos

en primera línea de tratamiento

• Tratamientos aceptados como brazo control

1. QT con carbo-taxol cada 3s, permanece como la QT estándar para 1ª línea en Ca

ovario enfermedad avanzada

2. Es aceptable variaciones de dosis, esquema y vía de administración, soportada

por E. Clínicos. Se identifican las siguientes alternativas:

• Taxol semanal+ carbo cada 3 s

• Platino/taxano+BVZ

• QT IP en cirugía óptima con enfermedad residual<1cm

3. Si mas de uno de estos regímenes están incluidos en brazos control de un Estudio,

este debería estar estratificado para ello

4. En estudios es necesario definir el brazo control de pacientes ancianas o frágiles

5. En estadios inicales la QT basada en platino sería el brazo control

iPARP en 1ª línea

Mantenimiento con Inmunoterapia???

Agenda

Tratamiento de 1ª línea

Tratamiento de la recurrencia

Tratamiento quirúrgico de la recaída:

Presented By Andreas Du Bois at 2017 ASCO Annual Meeting

Tratamiento quirúrgico de la recaída:

Tratamiento quirúrgico de la recaída:

5th consenso para el tratamiento del Ca

de ovario. Tokio,nov/15

CONCLUSIONESCuales son los subgrupos que deben ser usados para ensayos

comparativos en el tratamiento de recaída?

Tratamiento de la recaída > 6 meses

Tratamiento de la recaída>6m cuando el

platino NO es la opción: OVA 301

Identificar la eficacia y seguridad de una combinación sin platino o taxano,

para el tratamiento del cáncer de ovario recidivante.

Diseñado para testar la hipótesis de que trabectedina en combinación con

PLD, es más eficaz que PLD sola.

1) Monk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-14; 2) Monk BJ et al. Eur J Cancer. 2012 Oct;48(15):2361-8; 3) Poveda A, et al. Cancer Treat Rev. 2014;40:366-75.

OVA 301. Resultados en la población con

recaída>6m

Candidatas a terapia No platino

1. Pacientes en recaída sensible (TFIp< 12 meses)

RR 20%–30% al platino

2. Pacientes en recaída altamente sensible (TFIp>12m):

Toxicidad residual asociadas a terapias previas

Reacción de hipersensibilidad a platino

Pacientes que rechazan recibir tratamiento basado en

platino

3. Pacientes que han recibido ≥2 líneas previas de platino en las

que el desarrollo de hipersensibilidad a platino aumenta

considerablementeMonk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-3114; Poveda A, et al. Cancer Treat Rev. 2014;40:366-375.

Tratamiento de la recaída>6m cuando el

platino Es la opción:

Tratamiento de la recaída > 6 meses:

Mantenimiento con antiangiogénicos

5506: Chemotherapy plus or minus bevacizumab for platinum-sensitive

ovarian cancer patients recurring after a bevacizumab containing first line

treatment: The randomized phase 3 trial MITO16B-MaNGO OV2B-ENGOT

OV17.

Abstract 5506:

8.8m 11.8m

HR: 0,51

Abstract 5506:

Tratamiento de la recaída > 6 meses:

Mantenimiento con iPARD

Tratamiento de la recaída > 6 meses:

Mantenimiento con iPARD:OLAPARIB

Tratamiento de la recaída > 6 meses:

Mantenimiento con iPARD: NIRAPARIB

Tratamiento de la recaída > 6 meses:

Mantenimiento con iPARD: RUCAPARIB

Rucaparib: Ariel 3

Ariel 3: Resultados

• El tratamiento de mantenimiento con rucaparib mejoró significativamente la SLP frente

al placebo en las cohortes análogas de BRCA-mutante y HRD y en la población total de

ITT

• La PFS mejoró con el tratamiento de mantenimiento de rucaparib frente al placebo en

pacientes con CO BRCA WT(LOH alto y LOH bajo)

• Varios pacientes con enfermedad residual mensurable al inicio del estudio tuvieron una

reducción adicional en la carga tumoral con el tratamiento de mantenimiento de

rucaparib

• Los efectos secundarios más comunes fueron gastrointestinales (náuseas y vómitos),

astenia y anemia, consistentes con estudios previos de rucaparib

Los resultados de ARIEL3 demuestran el beneficio del tratamiento de

mantenimiento de rucaparib para mujeres con CO sensible al platino después

de una respuesta completa o parcial a quimioterapia de segunda línea o

posterior basada en platino

Ariel 3: Conclusiones

Tratamiento de la recaída < 6 meses

• Inhibidores de la PARD para pacientes con BRCAmut

Olaparib, Rucaparib, ya aprobados por FDA

• Lurbenectedina: Fase III pendiente de resultados. EECC CORAIL

• Mirvetuximab: en tumores receptores de Folato+, ORR 53%, Beneficio del

82%. Fase III en marcha

• Quisinostat(+Caro-Taxol: ORR 51%, Beneficio 93%

• Pembrolizumab en PDL-1+: ORR 11,5%, beneficio 38%

Fármacos prometedores en recaída < 6

meses

• Lurbenectedina:

• Mirvetuximab: en tumores receptores de Folato+, ORR

53%, Beneficio del 82%. Fase III en marcha

• Pembrolizumab en PDL-1+: ORR 11,5%, beneficio

38%

ASCO2017

5515: Apatinib, a novel VEGFR inhibitor, combined with oral

etoposide in patients with platinum-resistant or platinum-refractory

ovarian cancer: A single-arm, open-label, phase 2 study.

(ASCO2018)

N: 35 pacientes

Respuestas Objetivas: 54,3%

PFS mediana: 8,1 meses

Los eventos adversos de grado 3 o 4 más comunes fueron : neutropenia (41.2%), fatiga (32.4%),

anemia (29.4%) y mucositis (23.5%).

La reducción de la dosis se produjo en el 82,4% de los pacientes con apatinib y en el 76,5% de los pacientes con etopósido oral.

Conclusiones

La combinación de apatinib con etopósido oral muestra actividades prometedoras y toxicidades manejables en pacientes con cáncer de ovario recurrente resistente al platino o refractario, y justifican más estudios en ensayos de fase 3

Conclusiones:

En 1ª línea de tratamiento de ca ovario enfermedad avanzada el esquema

carboplatino-paclitaxel cada 21 días sigue siendo el esquema estándar. Es

aceptable variaciones de dosis, esquema y vía de administración,

soportada por E. Clínicos. Se identifican las siguientes alternativas:• Taxol semanal+ carbo cada 3 s

• Platino/taxano+BVZ

• QT IP en cirugía óptima con enfermedad residual<1cm

Los resultados de estudios en 1ª linea con iPARD o la Inmunoterapia, cambiarán el estándar?

El tratamiento estándar en la recaída > 6 meses:

Cuando el platino es una opción:

• Combinación con platino

• Combinación con platino+Antiangiogénico

• Combinación con platino + mantenimiento con iPARD

Cuando el platino NO es una opción: Es aceptable utilizar una

combinación Sin platino (PLD+Trabectedina)

La decisión del tratamiento en la recaída debe ser apoyada por la

evidencia e integrar los predictores de respuesta disponibles y la

exposición previa, que podrían limitar la selección de nuevas líneas.

Conclusiones:

Conclusiones:

El tratamiento estándar en la recaída < 6 meses:

• La mono-quimioterapia de forma secuencial es el estándar

• En pacientes en las que no se haya empleado BVZ en 1ª línea, la mon-QT +

BVZ es una buena opción

Fármacos como iPARD ya están aprobados por FDA para estas pacientes

Los nuevos fármacos en investigación están dando resultados

prometedores