Cáncer de Ovario Diagnóstico y Tratamiento Dr. Hernández

Dr. PEDRO HERNANDEZ MORON

CIRUJANO ONCOLOGO

GINECÓLOGO ONCOLOGO

Jefe Servicio Ginecología Oncológica

IREN NORTE - 2013

Cáncer de Ovario

¿Precoz o Avanzado?

Servicio Ginecología Oncológica IREN NORTE.

Dr. PEDRO HERNÁNDEZ

MORÓN

FACTORES

Raza blanca

Dieta rica en grasas

Exposición a radiación Teoría de la ovulación

incesante

Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

CA OVARIO

6% todos cánceres

ginecológicos.

4-5º en frecuencia

Edad: 45-70

Post menopáusicas.

Nulíparas

Incidencia: 5.5

1/70 mujeres

90% carcinoma

epitelial

Diagnóstico: 75% 2/3

pacientes en estadios

avanzados

Mortalidad: 3.3

Genes de susceptibilidad al Cáncer de Ovario

Hereditario

(5%-10%)

Cáncer de ovario

BRCA1 (~ 70%)

Otros genes

(~8%) BRCA2 (~20%) HNPCC

(~2%) Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

GENES Y CÁNCER DE OVARIO

D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N

CÁNCER DE OVARIO - TIPOS

EPITELIAL: 65-70%

GERMINAL 15-20%


ESTROMAL 5-10%

METASTÁSICO 5%

TIPOS DE CÁNCER DE OVARIO

Tipos de Neoplasias


CÁNCER EPITELIAL

SEROSOS Y MUCINOSOS ENDOMETRIODES


1. Disgerminoma.

2. Tumor del seno endodérmico.

3. Poliembrioma.

4. Carcinoma embrionario.

5. Coriocarcinoma no gestacional.

6. Teratoma inmaduro.

7. Tumores mixtos.


DIAGNÓSTICO Cuadro Clínico:

MT: CA 125 : > DE 35 u/ml.

o Premenopausal: Especificidad es baja,

también se eleva en condiciones benignas.

o Postmenopausal: >200 U/mL), there is a

96% positive predictive value for malignancy

avanzada.

Exámenes de Imágenes:


Cuadro clínico:

Precoz: No causan síntomas.

Los síntomas inespecíficos; incluyen hinchazón del abdomen

(debido a una masa o acumulación de líquido)

presión en la pelvis o dolor abdominal y/o síntomas urinarios

FORMA TARDÍA :

o Distensión – tumor abdominal 75%

o Dolor abdominal 20%

o Trastorno urinario 16%

o Pérdida de peso

o Sangrado vaginal

Sospechar

malignidad:

Dr. P

ED

RO

HE

RN

ÁN

DE

Z M

OR

ÓN

Ecografía Transvaginal con Doppler:

Mas efectiva en Dx.

Sensibilidad: cerca al 100%

Especificidad: 83%

No permite estudio de grandes quistes

MARCADORES TUMORALES: Por tipo

histológico

TAC: de elección en estudio de extensión

RM: caracterización de lesiones, implantes T.

Adicionales: PET. TEM, estudios extensión.

Sospechar

malignidad:

Dr. P

ED

RO

HE

RN

ÁN

DE

Z M

OR

ÓN

Ecografía Transvaginal Doppler:

Mas efectiva en Diagnóstico precoz.

Sensibilidad: cerca al 95-100%

Especificidad: 83%

No permite estudio de grandes quistes Sospechar

malignidad:

Ascitis

Aspecto sólido.

Excrecencias >= 5mm.

Tabiques >= 3mm.

Cápsula gruesa >= 3mm.

Bordes irregulares

Bilateral

Neoformación vascular

o IR Índice de resistencia doppler : < 0,4

o IP Índice de pulsatilidad : < 1

Mixtas/complejas

Multilocular

Shunt arteriovenosos

Tamaño:

> 10cm

mujer fértil.

> 5cm

postmenopáusica.

Dr. P

ED

RO

HE

RN

ÁN

DE

Z M

OR

ÓN

Ecografía Transvaginal Doppler:

Sospechar

malignidad:

Ascitis

Aspecto sólido.

Excrecencias >= 5mm.

Tabiques >= 3mm.

Cápsula gruesa >= 3mm.

Bordes irregulares

Bilateral

Neoformación vascular

o IR Índice de resistencia doppler : < 0,4

o IP Índice de pulsatilidad : < 1

Mixtas/complejas

Multilocular

Shunt arteriovenosos

Tamaño:

> 10cm

mujer fértil.

> 5cm

postmenopáusica.

Dr. P

ED

RO

HE

RN

ÁN

DE

Z M

OR

ÓN

Marcadores tumorales

The serum levels of CA125 generally reflect

the volume of the disease.

Elevated CA125 prior to surgery is useful for

following the progress of the patient during

and after treatment.

CA15-3, CA19-9 and lipophosphatidic acid

have been shown to have independent

expression to CA125.

EPITELIAL

EPITELIAL

GERMINAL

GERMINAL

GERMINAL

GERMINAL

ESTROMAL


MORÓN

Ca 125 mayor de 400 es compatible con carcinomatosis.

Ca 125 menores de 400, probable citoreducción óptima.

Valores mayores de 500, existe la probabilidad de citoreducción subóptima.



Ca Ovario

BENIGNAS: Endometriosis,

quistes ováricos

hemorrágicos, pancreatitis,

cirrosis, nefropatías o

alteraciones peritoneales.

Ca 125 Dx: 75-90%

Útil en control,

respuesta Tx. y recidiva

EC I 50% EC II 90%

OVX1:T. mucinosos

En estudio

Ca de OVARIO

MT EPITELIALES:

CA 125

CA 72-4

CA 19-9

CEA


MORÓN

Ca de Ovario

MT CA MUCINOSO:

CA 72-4

CA 19-9

CEA

CA 15.3

Nuevos MT:

Mesotelina

Ac. Lifosfatidico

Calicreinas


MORÓN

Cáncer de Ovario

EPITELIALES:

ACTIVINA: Carcinoma indiferenciado

ESTROMALES:

INHIBINA: Tumor de células de la

granulosa.

ESTRÓGENO


MORÓN

CT

Ca Ovario:

CT convencionales: para la detección de

implantes peritoneales.

Sensibilidad 63-79%,

Especificidad. 82%

La TC helicoidal:

La sensibilidad de 85-93%.


MORÓN

Computed tomography scanning

This is currently the primary imaging modality

for diagnosis and follow-up of the extent of

the disease.

Sensibilidad: 63-79% E: 82%

Computed tomography (CT) scanning can

identify peritoneal metastases down to the

size of approximately 5 mm.

The advent of thin section, spiral and now

multislice CT has improved its overall

accuracy in staging.

Sensibilidad: 85-93% E: 91-96% Dr. PEDRO HERNÁNDEZ

MORÓN

Magnetic resonance imaging scanning

(MRI)

This modality seems to be a more accurate

way of detecting peritoneal metastases

utside the true pelvis.

Sensibilidad 87%

Especificidad 99%

Recurrencia :

Sensitivity of 96%

Specificity of 100%


MORÓN

PET

Combined fluoro-2-deoxyglucose–positron

emission tomography (PET-CT)

PET-CT can be used for imaging tumour

response to therapy.

Most studies suggest FDG PET has a high

specificty but low sensitivity for detecting

recurrent disease and is inferior to CT in

detecting small tumour recurrence.


MORÓN

PET

Recent studies have demonstrated high

sensitivity and a positive predictive value in

identifying potentially resectable recurrent

ovarian cancer with negative CT findings.

Sensibilidad 83-86%

Especificidad 54-86%


MORÓN

Diagnostic – Others

Colonoscopy and mammography Those

exclude a primary colonic or breast lesion

with ovarian metastasis.

Laparoscopy It can be used in the

management of an ovarian mass at

moderate/high risk for malignancy.


MORÓN

ESTADIOS CLÍNICOS EN

CÁNCER DE OVARIO

AJCC 2010


AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition

Cervix Uteri

AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.

Ovary


Cervix Uteri


Ovary

Note : Liver capsule metastasis T3/Stage III; liver parenchymal

metastasis M1/Stage IV. Pleural effusion must have positive

cytology for M1/Stage IV.


Cervix Uteri


Ovary

OVARIO

D R . H E R N Á N D E Z 34


Cervix Uteri


Ovary

C79.6 Tumor maligno

Secundario de ovario

Tumor Krukenberg

Estadificación Ca Ovario

PRECOZ

Localmente

avanzado

AVANZADO

I

IV

III

II


MORÓN

IA

IC

Cápsula rota

Tumor sobre la superficie del

ovario

ESTADIFICACIÓN CA DE OVARIO

IIA IIB

Extensión o implantes

sobre útero y/o trompas

uterinas

No células malignas en

ascitis o lavados

peritoneales

Extensión o implantes sobre

otros tejidos pélvicos

No células malignas en

ascitis

o lavados peritoneales

Extensión pélvica o implantes

IIC

Metástasis peritoneal

microscópica (No

tumor macroscópico)


macroscópica, fuera de

la pelvis, < 2 cm


macroscópica, fuera

de la pelvis, > 2 cm

ESTADIFICACIÓN: EC III

CA DE OVARIO - ESTADIOS

Localmente avanzado

IV III


Avanzado

TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES PERFIL CLÍNICO

Representan el 20% de todos los tumores de ovario.

Segunda – Tercera década de la vida.

La mayor parte de estas neoplasias se producen en

mujeres jóvenes: fertilidad y recurrencia.

Pronóstico: ha mejorado con los avances en quimio-

terapia.


Tumor de células germinales Clínica - Diagnóstico

Masa abdominopélvica palpable

Dolor – Crecimiento rápido (excepto el teratoma maduro). Puede ser exacerbado por la ruptura o torsión del tumor.

Muy frecuente durante el embarazo.

Único tumor de células germinales con bilatera-

lidad: 10 – 15%.

Diseminación linfática.

Muy radiosensible.

Hemoperitoneo: en caso de ruptura de la cápsula del

tumor.


MORÓN

Tumor de células germinales DISGERMINOMA

Tratamiento

Cirugía + Radicación: Tasa de curación excelente.

La poliquimioterapia ha dado buenos resultados.

Tratamiento conservador: mujer joven, con tumor encapsulado, unilateral y con deseo de paridad.


MORÓN

DISGERMINOMA: Tratamiento

- En caso de cirugía conservadora realizar cuidadosa

exploración del ovario contralateral – Toma de biop-

sia en caso de lesiones sospechosas.

- El 90% de las recidivas fueron en los dos primeros años siguientes al tratamiento >>> buena respuesta a la radioterapia y quimioterapia.


MORÓN

DISGERMINOMA: Tratamiento

Se comunican respuestas completas del orden de

80 – 100% en pacientes con estadíos II y IV tratadas con quimioterapia.

El tratamiento, en general, debe ser CONSERVADOR,

siempre que sea posible.

Tratamiento de elección para pacientes con enfermedad

avanzada: cirugía + radioterapia.

Si el Disgerminoma NO es puro, el pronóstico estará dado por los otros tipos histológicos.


MORÓN

TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO

Sintomatología: 75% de casos presentan dolor abdo-

minal + masa pélvica.

Marcador tumoral: niveles séricos de Alfafetopro-teina.


MORÓN

Tumor de células germinales TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO

Crecimiento acelerado – Diseminación abdominal

extensa.

Pronóstico desfavorable – Mayor parte de fallecimientos: 12 – 18 meses luego del diagnóstico.

No son radiosensibles.

Tratamiento ideal: Extirpación óptima del proceso + quimioterapia.


MORÓN

Tumor de células germinales TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO

Quimioterapia: VAC, VBP y BEP

Regimen Pautas de dosificación

VAC

Vincristina (1.5mg / m2)

Actinomicina-D (0.5 mg)

Ciclofosfamida ( 5 – 7 mg/kg)

Aplicación IV c/ semana x 12 semanas

Ciclos de 5 días – IV – c/ 4 semanas

Cada 4 semanas IV

VBP

Vinblastina (12 mg/m2)

Bleomicina (20 UI/m2)

Cisplatino (20 mg/ m2)

C/ 3 semanas - 4 ciclos – IV

Semanalmente – 7 ciclos – IV

8°ciclo: semana 10

Diario por 5 días – c/ 3 semanas – 3 ó 4 ciclos

BEP

Bleomicina ( 20 UI/m2)

Etopósido (100 mg/m2)

Cisplatino (20 mg/m2)

Semanal por 3 ciclos – IV

Días 1 – 5, c/ 3 semanas – 3 ciclos

Días 1 – 5, c/ 3 semanas – 3 ciclos Dr. PEDRO HERNÁNDEZ

MORÓN

Tumor muy AGRESIVO.

Se asocia a precocidad sexual.

Puede presentarse en 3 formas:

- Coriocarcinoma gestacional primario, asociado a

embarazo ovárico.

- Coriocarcinoma metastásico de uno gestacional pri-

mario originado en el aparato genital (útero).

- Tumor de células germinales diferenciado hacia es-

tructuras trofoblásticas.


Tumor de Células de la Granulosa: ◦ Más frecuente

Tumores Tecoma-Fibroma

Tumores Derivados De Las Células

de Sertoli-Leydig: ◦ Arrenoblastoma o Androblastoma

Ginandroblastoma o Ginecoblastoma

Tumor Células Lipoideas


Tumor Células de la granulosa

Adultos jóvenes

Marcador Inhibina

Secreta Estrógenos

Bajo potencial maligno

Asocia 5% con Ca endometrio.

Asocia 25-50% con Hiperplasia

endometrial.

Tx QT con BEP

Tx RT


MORÓN

Tumores cordón sexual

Frecuencia: 5-10%

Todos son de bajo potencial de

malignidad y tienen Buen pronóstico

con resección completa.

Cirugía conservadora IA-C.

Estadiaje completo esta indicado.

La linfadenectomia puede omitirse.

Manejo con QT (Platino) o RT.


MORÓN

Tumor de células germinales Teratoma quístico maduro

Neoplasia de ovario muy frecuente (95% de todos los teratomas).

Se conoce también como quiste dermoide.

Manifestaciones: masa de crecimiento lento y tamaño variable. Síntomas por compresión, torsión o ruptura. Peritonitis química al romperse y liberar colesterol.


MORÓN

Tratamiento:

Surgery Ovarian Cancer


CIRUGÍA MINÍMAMENTE INVASIVA

LAPAROSCOPIA EN CÁNCER GINECOLÓGICO:

Ca de Cérvix

Ca de Ovario Ca de Endometrio y

Ca de Trompa de falopio


ELECTROCIRUGÍA:

• BISTURÍ ARMONICO: SONOSURG

• LIGASURE (PINZAS PARA

SELLADO DE VASOS).

• ERBE: Sistema Electroquirúrgicos (SEQ)

combinado con Gas Argón

Cirugía en Cáncer de ovario

• CANCER PRECOZ: I y II

– ESTADIAJE DE OVARIO

• CÁNCER AVANZADO: III-IV

– CITOREDUCCIÓN DE OVARIO.

• PRIMARIA

• SECUNDARIA

• TERCIARIA

Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins


Cirugía con Congelación/Impronta

CANCER PRECOZ: I y II. • HISTERECTOMIA AMPLIADA A

VAGINA

• LINFADENECTOMIA PELVICA

• LINFADENECTOMIA PARAAORTICA

• BIOPSIAS MULTIPLES

PERITONEALES

• OMENTECTOMIA

• BIOPSIA DOUGLAS

• BIOPSIA VESICAL



SONOSURG: EQUIPO ULTRASÓNICO Y

LIGASURE

Tissue Fusion System

BISTURÍ ARMÓNICO


CIRUGÍA CITORREDUCTORA

AVANCES EN ELECTROCIRUGÍA

Bisturí armónico

Ligasure: Sellador de vasos


Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.

CITORREDUCCIÓN

AVANCES ELECTROCIRUGÍA

OMENTECTOMÍA INFRACÓLICA


Ligasure:

Atlas

Impact

Advance


LIGASURE Y ARMÓNICO AVANCES EN ELECTROCIRUGÍA



LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA


Indications

Cáncer precoz: EC I y II

• Evaluación y manejo de masa anexial

• Estadificación Cáncer bordeline y cáncer invasivo

• Reestadiaje para cáncer precoz de ovario y

trompa de falopio

Estadios avanzados: III y IV:

• Evaluación Laparoscópica para determinar

operatividad

• Second look

• Debulking limitado/ mano asistida

Konstantin Zakasnas, M.D. 285-293 January 28, 2008

CÁNCER DE OVARIO AVANZADO

Laparoscopia diagnóstica

QT adyuvante


ERBE JET2 – ARGÓN PLASMA

Generador de AF y RF

Sistema de sellado de vasos.

Extensas zonas cruentas.

Citoreducciones



CÁNCER PRECOZ - LAP


SISTEMA

RUMI KOH


ESTADIAJE DE OVARIO LAP



CIRUGÍA LAP

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y

CÁNCER



CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN CÁNCER



ESTADIAJE DE OVARIO LAP

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA



CIRUGÍA LAP


Cx. OVARIO LAP

LINFADENECTOMIA PÉLVICA Y PARAAÓRTICA

LAP

CÁNCER PRECOZ

Ca Ovario


LAP PHM Remix 15-11-10.Rmx






Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN 71

Servicio de Ginecología Oncológica IREN NORTE

Secondary Cytoreduction

• Secondary cytoreduction maybe defined as an

attempt at cytoreductive surgery at some stage

following completion of first-line chemotherapy

(356).

• Patients with progressive disease on

chemotherapy are not suitable candidates for

secondary cytoreduction, but patients who are

clinically free of disease and undergo second-

look laparotomy may benefit if all macroscopic

residual disease can be resected (357).



Secondary Cytoreduction

• Patients with recurrent disease are sometimes

candidates for surgical excision of their disease.

• Tumor resection under these circumstances

should be restricted to those who have a

disease-free interval of at least 12, but

preferably 24 months, or those in whom all

macroscopic disease can be resected,

regardless of the disease-free interval.



CITORREDUCCIÓN EN CÁNCER DE OVARIO

Lo ideal Completa sin evidencia de tumor residual.

“La sobrevida es mayor a menor tumor

residual (R0)”

Optima: El implante residual, menor o igual a 1cm.

Subóptima: El implante mayor a 1cm.


Gynecologic oncology, Berek and Hacker,5th edition, 2010.

Aletti (2006)

CITOREDUCCIÓN DE OVARIO

CITOREDUCCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA y TERCIARIA


Servicio de Ginecología Oncológica IREN NORTE

Tumor de células germinales Citoreducción quirúrgica

Puede tener un papel en el manejo de las recurrencias.

Depende del tipo histológico y enfermedad residual mayo o menor de 1 cm.


MORÓN

TRATAMIENTO ADYUVANTE



Ca Ovario - Recurrencia

La recurrencia se presenta en los primeros 2 a 3

años:

• Ca Early I-II 25%

• Ca III-IV 80% dos primeros años

• TAC:

– Detecta 85% de enfermedad Bulky

– No detecta enf mínima o carcinomatosis

micronodular.

– Sensibilidad: 50-80%


Ca Bordeline-Progresión

• The survival of patients with borderline tumors is higher than previously described in some retrospective studies.

• Conservative surgery is safe and may be proposed to several patients with early and disseminated disease after thorough discussion of all therapeutic options.

• Progression to carcinoma is approximately 2% and may be observed in both mucinous and serous tumors.


Sensibilidad TAC/PET-Recurrencia


FIGURE 37.1. Observed survival rates for 11,738 cases with primary ovarian epithelial cancer. Data from the National

Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society)

diagnosed in years 1998–2002. Stage 0 includes 60 patients; Stage IA, 1,415; Stage IB, 160; Stage IC, 878; Stage IIA 211;

Stage IIB, 304; Stage IIC, 473; Stage IIIA, 284; Stage IIIB, 425; Stage IIIC, 3,815; and Stage IV, 3,773.

7th Edition

2010

DR. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN

INEN

Cáncer de Ovario Diagnóstico y Tratamiento Dr. Hernández

Health & Medicine

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