CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL 13 de marzo 2009

Presenta: Dr. Marcos Velasco RCGCASO CLINICO CIRUGIA GENERAL

13 de marzo 2009

FICHA DE IDENTIFICACINNombre : MJMFSexo: FemeninoEdad: 56 aosEdo. Civil: CasadaFecha de ingreso : 7 de febrero 2009AHFPadre finado por CA Broncognico. Madre finada por causa no especifica. 3 hijos aparentemente sanos.

APPMdicos: NAC en el 2001 complicada con absceso pulmonar loculado. TEP en el 2001, recibiendo anticoagulacin formal con acenocumarina hasta hace 8 meses, 3mg VO c/24. Interrupcin de VCI con Filtro de Greenfield. Trastorno de ansiedad de tiempo indeterminado. Medicamentos: Clonazepam en dosis no especificas.APPAlrgicos: Negados. Transfusionales: Positivos hace 6 aos, desconociendo cantidad y tipo hemoderivado empleado, sin reacciones post transfusionales aparentes. Quirrgicos: Colecistectoma en el 2001. HTA + Ooforectoma hace 20 aos. Lobectoma Pulmonar Inferior derecha en 2001. Traumticos: Negados.

APNPOriginario y residente de: Mxico D.F. Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higinicos: Adecuados. Alimentacin: Adecuada en cantidad y calidad. Actividad fsica: Sedentario. Tabaquismo: Positivo desde hace 40 aos a razn de 15 cigarrillos/da con IT de 30 paquetes/ao. Etilismo y toxicomanas: Negado. Esquema de vacunacin: Bsico Completo

EL PADECIMIENTO QUIRURGICO SE PRESENTA 25 DIAS POSTERIORES A SU INGRESO A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA PADECIMIENTO ACTUALInicia 20 minutos previos a su ingreso, al estar comiendo en un lugar pblico y presentar bronco aspiracin durante toma de alimentos, presentando sbita dificultad respiratoria y perdida del estado de alerta, evolucionando a un paro cardiorespiratorio. Se realizan maniobras de Heimlich inicialmente y se inicia RCP Bsico en el lugar del Incidente, siendo trasladada a este centro en ambulancia, donde ingresa con TA 137/71, FC 91x, FR 18x, SO2 87%, con Glasgow de 8 puntos, pupilas midriticas con pobre respuesta. Adems, hay ausencia de murmullo vesicular en regin subescapular derecha. Se procede a intubacin orotraqueal y apoyo mecnico ventilatorio, con gasometra arterial con acidosis metablica y alcalosis respiratoria. PADECIMIENTO ACTUALSe Toman laboratoriales entre los que destacan leucocitosis con neutrofilia, sin bandemia, hiperglucemia, hipokalemia y elevacin de las enzimas hepticas > 1500 por hipoxemia severa. Rx de Trax con atelectasia lobar derecha. broncoscopia en la que se demuestra obstruccin del bronquio principal derecho por cuerpo extrao (salchicha), la cual es extrada con pinzas. Se lleva a cabo limpieza de bronquios lobares y segmentarios, con LBA de bronquio derecho, envindose muestras a cultivos y patolgico. Ingreso a UTI

PADECIMIENTO ACTUAL9 de febrero: Hemorragia sub aracnoidea Fisher IV.16 de febrero : Traqueostoma.19 de febrero : Gastrostoma va endoscpica.3 marzo: En regresin psicomotriz. Inicia por la maana, posterior a la movilizacin de la paciente, mencionando probable traccin a nivel de la gastrostoma, con distensin abdominal importante, doloroso a la palpacin, as como ausencia de ruidos abdominales, abdomen en madera, timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, enfisema subcutneo sobre la cara anterior izquierda del abdomen, por lo que se decide IC a ciruga general. SIGNOS VITALESTA 90/60 mmHgFC 110 LPMFR 22 x min37.3 CEXPLORACIN FSICASomnolienta, palidez generalizada de tegumentos. Glasgow 13. Mucosa oral deshidratada. RsCs aumentados en frecuencia. CsPS con hipoventilacin basal derecha. Traqueostomia funcional. Abdomen en madera, distendido, muy doloroso a la palpacin superficial y media en toda su extensin, peristalsis abolida. Rebote presente. Gastrostomia sin fijacin a la pared abdominal, se movilizaba fcilmente. Enfisema subcutneo sobre el mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, el resto con matidez.MsPs sin edema, llenado capilar de 4 segundos. ?Laboratorios 3 de marzoBIOMETRIA HEMTICAmg/dlHemoglobina9.3Hematocrito27.6Plaquetas348Leucocitos1.2Neutrfilos segmentados74%linfocitos19%TIEMPOS DE COAGULACINSegundos Tiempo de Protrombina14.6INR1.26Tiempo activado de Tromboplastina25Tiempo de Trombina19.9Laboratorios 3 de marzoQUMICA SANGUNEAmg/dlGlucosa157BUN31.4Urea67.3Creatinina0.55ELECTROLITOS SRICOSmd/dlSodio137Potasio4.3Cloro115Rx Tele de Trax

Rx Abdomen

Rx Abdomen

DEBIDO A LOS HALLAZGOS CLNICOS Y POR IMAGEN, SE DECIDE INGRESO A SALA QUIRRGICA PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORALAPAROTOMIA EXPLORADORAIncisin supra infra umbilical.Evidencia de ruptura del peritoneo por gran aumento de la PIA.Lquido libre en cavidad abdominal, aspecto gastrobiliar y alimenticio. Ftido. 1.5 LtPerforacin gstrica libre (sitio de gastrostoma). No esta colocada la sonda de gastrostoma.Lavado y aspiracin de cavidad. Divertculo de Meckel.Recolocacin de gastrostoma con sonda Foley 16 Fr. Se realiza gastrostoma tipo Stamm con gastropexia+ Parche epipln.Cierre por planos. Fin del acto Qx.

PREGUNTAS COMENTARIOSMarcos Antonio Velasco Prez RCGCOMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMA TCNICA PULL

COMPLICACIONES MENORES 13%COMPLICACIONES MAYORES 3%Infeccin Fuga sangradoulceracinPneumoperitoneo leoObstruccin gstrica

Fascitis necrotizantePerforacin esofgicaPerforacin gstricaFstula colocutneaSndrome Buried BumperArrancamiento de la sonda

Larson D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive patients. Gastroenterology 1987 Jul;93(1):48-52COMPLICACIONESRELACIONADAS AL PROCEDIMIENTO:

ASPIRACINEvitar sobre sedacinMinimizar insuflacin de aireRealizar un procedimiento eficientementeSANGRADOCorregir coagulopataConsiderar alteraciones anatmicasPERFORACINReconocimiento tempranoConsiderar alteraciones anatmicasILEO PROLONGADOEsperar 4 hrs antes de iniciar alimentacin post-PEGSi hay distensin gstrica, abrir la sonda.Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Practical gastroenterology 2004 ; 22: 66-76.RELACIONADAS AL POSTOPERATORIO

INFECCINAB profilcticoAsepsia y AntisepsiaIRRITACIN Y FUGAPrevenir infeccinEvitar aplicacin local de perxido de hidrgenoPrevenir torsin del tubo de gastrostomaULCERACIN GSTRICAUsar anticidosEvitar traccin lateral del tuboFSTULASElevar la cabecera de la cama durante el procedimientoCOMPLICACIONESParrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Practical gastroenterology 2004 ; 22: 66-76.

Shellito P et al. Tube gastrostomy. Techniques and complications. Ann Surg 1985; 201: 180-186Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Practical gastroenterology 2004 ; 22: 66-76.

**AKKERSDIJKW et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27(4): 313-6Comparar tcnica Pull vs Push + antibitico (ambas).100 pacientes. Prospectivo.3 grupos. 1 tcnica Pull + ABAmoxicilina cido Clavulnico28% complicaciones vs 58% y 70% respectivamente. Infeccion peristomal en 14% vs 30% y 41% respectivamente. Wijdicks E. et al. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy after Acute Stroke:Complications and Outcome. Cerebrovasc Dis 1999;9:109-111 Neumonia por aspiracin (11%)Oclusin y recolocacin de la gastrostoma (6%)Arrancamiento accidental de gastrostoma (6%) Infeccin de tejidos blandos(3%)Sangrado fatal en 1 paciente. En 18 pacientes (28%),se retir la sonda subsecuentemente, debido al inicio de la via oral de forma paulatina.