Presenta:

Dr. Marcos Velasco

RCG

CASO CLINICO CIRUGIA GENERAL

13 de marzo 2009

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre : MJMF

Sexo: Femenino

Edad: 56 años

Edo. Civil: Casada

Fecha de ingreso : 7 de febrero 2009

AHF

Padre finado por CA Broncogénico.

Madre finada por causa no especifica.

3 hijos aparentemente sanos.

APP

Médicos: NAC en el 2001 complicada con

absceso pulmonar loculado. TEP en el 2001,

recibiendo anticoagulación formal con

acenocumarina hasta hace 8 meses, 3mg VO

c/24. Interrupción de VCI con Filtro de

Greenfield. Trastorno de ansiedad de tiempo

indeterminado.

Medicamentos: Clonazepam en dosis no

especificas.

APP

Alérgicos: Negados.

Transfusionales: Positivos hace 6 años,

desconociendo cantidad y tipo hemoderivado

empleado, sin reacciones post transfusionales

aparentes.

Quirúrgicos: Colecistectomía en el 2001. HTA +

Ooforectomía hace 20 años. Lobectomía

Pulmonar Inferior derecha en 2001.

Traumáticos: Negados.

APNP Originario y residente de: México D.F.

Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra yextradomiciliarios.

Higiénicos: Adecuados.

Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad.

Actividad física: Sedentario.

Tabaquismo: Positivo desde hace 40 años arazón de 15 cigarrillos/día con IT de 30paquetes/año.

Etilismo y toxicomanías: Negado.

Esquema de vacunación: Básico Completo

EL PADECIMIENTO QUIRURGICO

SE PRESENTA 25 DIAS

POSTERIORES A SU INGRESO A

ESTA UNIDAD HOSPITALARIA

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia 20 minutos previos a su ingreso, al estarcomiendo en un lugar público y presentar broncoaspiración durante toma de alimentos, presentandosúbita dificultad respiratoria y perdida del estado dealerta, evolucionando a un paro cardiorespiratorio.

Se realizan maniobras de Heimlich inicialmente yse inicia RCP Básico en el lugar del Incidente,siendo trasladada a este centro en ambulancia,donde ingresa con TA 137/71, FC 91x´, FR 18x´,SO2 87%, con Glasgow de 8 puntos, pupilasmidriáticas con pobre respuesta. Además, hayausencia de murmullo vesicular en regiónsubescapular derecha.

Se procede a intubación orotraqueal y apoyomecánico ventilatorio, con gasometría arterial con

PADECIMIENTO ACTUAL

Se Toman laboratoriales entre los que destacanleucocitosis con neutrofilia, sin bandemia,hiperglucemia, hipokalemia y elevación de lasenzimas hepáticas > 1500 por hipoxemia severa.

Rx de Tórax con atelectasia lobar derecha.

broncoscopia en la que se demuestra obstruccióndel bronquio principal derecho por cuerpo extraño(salchicha), la cual es extraída con pinzas. Selleva a cabo limpieza de bronquios lobares ysegmentarios, con LBA de bronquio derecho,enviándose muestras a cultivos y patológico.

Ingreso a UTI

PADECIMIENTO ACTUAL 9 de febrero: Hemorragia sub aracnoidea Fisher

IV.

16 de febrero : Traqueostomía.

19 de febrero : Gastrostomía vía endoscópica.

3 marzo: En regresión psicomotriz. Inicia por lamañana, posterior a la movilización de lapaciente, mencionando probable tracción a nivelde la gastrostomía, con distensión abdominalimportante, doloroso a la palpación, así comoausencia de ruidos abdominales, abdomen enmadera, timpanismo sobre cuadrantesizquierdos, enfisema subcutáneo sobre la caraanterior izquierda del abdomen, por lo que sedecide IC a cirugía general.

SIGNOS VITALES

TA 90/60

mmHg

FC 110 LPM

FR 22 x min

37.3 °C

EXPLORACIÓN FÍSICA Somnolienta, palidez generalizada de tegumentos.

Glasgow 13.

Mucosa oral deshidratada. RsCs aumentados en

frecuencia. CsPS con hipoventilación basal derecha.

Traqueostomia funcional.

Abdomen en madera, distendido, muy doloroso a la

palpación superficial y media en toda su extensión,

peristalsis abolida. Rebote presente. Gastrostomia sin

fijación a la pared abdominal, se movilizaba

fácilmente. Enfisema subcutáneo sobre el

mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda.

Timpanismo sobre cuadrantes izquierdos, el resto con

matidez.

MsPs sin edema, llenado capilar de 4 segundos.

Laboratorios 3 de marzo

BIOMETRIA HEMÁTICA mg/dl

Hemoglobina 9.3

Hematocrito 27.6

Plaquetas 348

Leucocitos 1.2

Neutrófilos segmentados 74%

linfocitos 19%

TIEMPOS DE COAGULACIÓN Segundos

Tiempo de Protrombina 14.6

INR 1.26

Tiempo activado de Tromboplastina 25

Tiempo de Trombina 19.9

Laboratorios 3 de marzo

QUÍMICA SANGUÍNEA mg/dl

Glucosa 157

BUN 31.4

Urea 67.3

Creatinina 0.55

ELECTROLITOS SÉRICOS md/dl

Sodio 137

Potasio 4.3

Cloro 115

Rx Tele de Tórax

Rx Abdomen

Rx Abdomen

DEBIDO A LOS

HALLAZGOS CLÍNICOS Y

POR IMAGEN, SE DECIDE

INGRESO A SALA

QUIRÚRGICA PARA

LAPAROTOMIA

EXPLORADORA

LAPAROTOMIA

EXPLORADORA

1. Incisión supra – infra umbilical.

2. Evidencia de ruptura del peritoneo por granaumento de la PIA.

3. Líquido libre en cavidad abdominal, aspectogastrobiliar y alimenticio. Fétido. 1.5 Lt

4. Perforación gástrica libre (sitio de gastrostomía). Noesta colocada la sonda de gastrostomía.

5. Lavado y aspiración de cavidad.

6. Divertículo de Meckel.

7. Recolocación de gastrostomía con sonda Foley 16Fr. Se realiza gastrostomía tipo Stamm congastropexia+ Parche epiplón.

8. Cierre por planos. Fin del acto Qx.

PREGUNTAS

COMENTARIOS

Marcos Antonio Velasco Pérez

RCG

COMPLICACIONES DE LA

GASTROSTOMÍA TÉCNICA PULL

COMPLICACIONES

MENORES 13%

COMPLICACIONES

MAYORES 3%

Infección

Fuga

sangrado

ulceración

Pneumoperitoneo

Íleo

Obstrucción gástrica

Fascitis necrotizante

Perforación esofágica

Perforación gástrica

Fístula colocutánea

Síndrome Buried

Bumper

Arrancamiento de la

sondaLarson D et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314

consecutive patients. Gastroenterology 1987 Jul;93(1):48-52

COMPLICACIONES

RELACIONADAS AL PROCEDIMIENTO:

ASPIRACIÓN Evitar sobre sedación

Minimizar insuflación de aire

Realizar un procedimiento eficientemente

SANGRADO

Corregir coagulopatía

Considerar alteraciones anatómicas

PERFORACIÓN

Reconocimiento temprano

Considerar alteraciones anatómicas

ILEO PROLONGADO

Esperar 4 hrs antes de iniciar alimentación post-PEG

Si hay distensión gástrica, abrir la sonda.

Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes.

Practical gastroenterology 2004 ; 22: 66-76.

RELACIONADAS AL POSTOPERATORIO

INFECCIÓN AB profiláctico

Asepsia y Antisepsia

IRRITACIÓN Y FUGA

Prevenir infección

Evitar aplicación local de peróxido de hidrógeno

Prevenir torsión del tubo de gastrostomía

ULCERACIÓN GÁSTRICA

Usar antiácidos

Evitar tracción lateral del tubo

FÍSTULAS

Elevar la cabecera de la cama durante el procedimiento

COMPLICACIONES

Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes.

Practical gastroenterology 2004 ; 22: 66-76.

Shellito P et al. Tube gastrostomy. Techniques and complications. Ann Surg

1985; 201: 180-186

Parrish C. et al. Prevention and management of complications of percutaneous

endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. Practical gastroenterology 2004 ; 22: 66-76.

*

*

AKKERSDIJK W et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy

(PEG): comparison of push and pull methods and evaluation

of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27(4): 313-6

Comparar técnica Pull vs Push + antibiótico

(ambas).

100 pacientes. Prospectivo.3 grupos. 1 técnica

Pull + AB

Amoxicilina – Ácido Clavulánico

28% complicaciones vs 58% y 70%

respectivamente.

Infeccion peristomal en 14% vs 30% y 41%

Wijdicks E. et al. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy after

Acute Stroke:Complications and Outcome. Cerebrovasc Dis

1999;9:109-111

Neumonia por aspiración (11%)

Oclusión y recolocación de la gastrostomía (6%)

Arrancamiento accidental de gastrostomía (6%)

Infección de tejidos blandos(3%)

Sangrado fatal en 1 paciente.

En 18 pacientes (28%),se retiró la sonda

subsecuentemente, debido al inicio de la via oral

de forma paulatina.