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CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA IIIUNIDAD DIDÁCTICA

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 2

TEMA 5.- EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE

ENFERMERÍA EN EL NIÑO ASMÁTICO.-

1. Introducción.

2. Definición.

3. Etiología.

4. Fisiopatología.

5. Diagnóstico..

6. Valoración de la crisis de asma.

7. Criterios de ingreso en la crisis asmática.

8. Tratamiento.

9. Cuidados de enfermería en el paciente con crisis asmática.



TEMA 6.- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON

BRONQUIOLITIS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-

1. Introducción.

2. Definición.

3. Etiología.

4. Fisiopatología.

5. Diagnóstico.

6. Criterios de ingreso en bronquiolitis aguda.

7. Tratamiento.

8. Ventilación no invasiva.

9. Ventilación mecánica invasiva.

10. Óxido nítrico.

11. Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).



TEMA 7.- EL DISTRES RESPIRATORIO EN EL PACIENTE

PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-

1. Introducción.

2. Clasificación de los problemas respiratorios del recién

nacido.

A. Problemas respiratorios relacionados con la asfixia

perinatal.

B. Problemas respiratorios relacionados con la

prematuridad y reabsorción del líquido pulmonar.

C. Problemas respiratorios producidos por trastornos de la

circulación pulmonar.

D. Infecciones respiratorias. Neumonía.

E. Problemas respiratorios crónicos. Displasia

broncopulmonar.

3. Ventilación de alta frecuencia (VAFO).

A. Indicaciones de VAFO.

B. Contraindicaciones para el uso VAFO.

C. Preparación del paciente.

D. Parámetros iniciales.

E. Criterios para la retirada de VAFO.

F. Cuidados de enfermería en VAFO.



TEMA 5.- EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE

ENFERMERÍA EN EL NIÑO ASMÁTICO.-

1. Introducción.-

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y un

motivo de consulta común en los servicios de urgencias. Algunos casos serán

leves pero en las crisis graves si no se realiza un tratamiento rápido y correcto

puede tener graves consecuencias y en algunos casos un desarrollo fatal.

Uno de los problemas más frecuentes con los que nos vamos a

encontrar es que al tratarse de una patología crónica muchos de los episodios

se deben a un abandono o mala administración del tratamiento.

2. Definición.-

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas

caracterizada por tos, dificultad respiratoria y sibilancias que suele ser

reversible en la mayoría de los casos pero en ocasiones resulta grave. En

este tipo de enfermos se produce una hiperreactividad a determinados

estímulos,uno de los más frecuentes son las infecciones.

Fuente asma501bolgspot.com



3. Etiología.-

Hay determinados factores de riesgo de padecer la enfermedad:

Es una enfermedad que va estrechamente ligada a la genética un

36-79 % serán hijos de padres con la enfermedad.

Un 30% se debe a factores ambientales como el tabaco o la

contaminación

La atopia incrementa el riesgo de padecer la enfermedad entre 10

y 20 veces

Los ácaros son la causa más importante de alergia respiratoria y

van a influir en la aparición de la enfermedad

4. Fisiopatología.-

La crisis se inicia en el paciente susceptible de padecer la enfermedad

tras la exposición a alguno de los factores desencadenantes.

Se produce un aumento de las resistencias de las vías aéreas por

edema de la mucosa, aumento de secreciones y broncoconstricción. Si no

revertimos esta situación se producen una serie de efectos pulmonares

(aumento de las resistencias con obstrucción a la salida del aire que produce

hiperinsuflación y aumento del trabajo respiratorio), hemodinámicos (el cambio

de las presiones intratorácicas produce alteraciones que llevan al bajo gasto

cardiaco y al colapso circulatorio) y en los músculos respiratorios que ponen al

paciente en riesgo de insuficiencia respiratoria y muerte.

Hay autores que no reconocen una fisiopatología clara en la crisis de

asma, en lo que sí coinciden es en que existen distintos fenotipos de asma

que han sido caracterizados y se conoce la mejor pauta de tratamiento para

cada uno de ellos según las evidencias científicas disponibles:



a) Asma transitoria. Caracterizada por:

Se inicia antes de los 3 años y suele desaparecer entre los 6-8

años. Supone el 40-50% de los casos de asma.

No es atópica, niveles de inmunoglobulina especifica (IgE)

normales y/o pruebas cutáneas negativas junto con ausencia de

estigmas-dermatitis atópica o de antecedentes familiares

alérgicos.

Función pulmonar disminuida desde el nacimiento que se

normaliza a los 11 años.

b) Asma persistente precoz.

Se inicia antes de los 3 años y persiste más allá de los 6-8 años,

representa el 28-30% de los casos de asma.

Función pulmonar normal al año y disminuida a los 6 años.

Se distinguen 2 subfenotipos:

i. Atópico:

IgE total elevada, pruebas cutáneas positivas con

estigmas y antecedentes familiares alérgicos.

hiperrespuesta bronquial positiva.

persiste a los 13 años.

1ª crisis después del año.

predominio en varones.

ii. No atópico:

IgE normal, prueba cutáneas negativas sin

estigmas ni antecedentes alérgicos.

aumento de la hiperrespuesta bronquial que se

reduce con los años.

desaparece a los 13 años.



1ª crisis antes del año que suele estar

relacionada con broquiolitis por Virus Respiratorio

Sincitial (VRS).

afecta a ambos sexos.

c) Asma tardía.

Inicio a los 3-6 años, representa el 20-30% de casos de asma

Función pulmonar normal a los 6 años que se deteriora después

Frecuentemente atópica (antecedentes en la madre de rinitis

durante los primeros años y pruebas cutáneas positivas a los 6

años)

Predominio en varones

Se corresponde con el asma persistente atópica pero de

comienzo tardío

5. Diagnóstico.-

Normalmente con la realización de una historia clínica y la exploración

física suele ser suficiente para realizar el diagnostico. Es importante preguntar

siempre por episodios previos recurrentes.

No todos los pacientes con dificultad respiratoria tienen asma, por lo que

debemos realizar un diagnostico diferencial con:

Bronquiolitis en primer episodio de sibilancias en niños < de 2

años.

Laringitis; tos, afonía, estridor inspiratorio de inicio brusco.

Neumonía.

Cuerpo extraño bronquial, inicio brusco con historia de

atragantamiento previo.



Episodios de hiperventilación (crisis de ansiedad, cetoacidosis

diabética, traqueomalacia , fibrosis quística, anillos vasculares).

6. Valoración de la crisis de asma.-

Uno de los puntos claves para en el diagnostico y posterior tratamiento

de la crisis asmática es valorar su gravedad para definir que paciente debe ser

hospitalizado. Es muy importante la evolución reciente del asma del paciente

ya que hay distintos factores que van a influir en la gravedad de la crisis.

Esta valoración se debe realizar de forma rápida puesto que lo prioritario

es iniciar el tratamiento.

a) Anamnesis.-

Antecedentes personales, crisis previas, tratamiento domiciliario,

ingresos previos recientes

Enfermedad actual; momento de inicio de los síntomas, medicación

administrada, si sigue pauta de tratamiento en casa de forma

correcta

Síntomas; tos, disnea, pitos, disminución de la tolerancia al

ejercicio, opresión torácica, trastornos de alimentación ( sobre todo

en lactantes)

Valorar si existen criterios de riesgo vital

b) Exploración física.-

Nivel de conciencia, coloración, conversación (si es capaz de

hablar normalmente), sibilancias, uso de musculatura accesoria o

presencia de retracciones, frecuencia cardíaca y frecuencia

respiratoria.



La presencia de tórax silente a la auscultación, la incapacidad

para hablar normalmente o la cianosis son signos de

broncoconstricción grave.

c) Valoración de la función respiratoria.-

El método ideal es la espirometría pero no es una prueba de fácil

acceso en urgencias por lo que debemos usar otros métodos más

accesibles como el flujo espiratorio máximo (FEM) o medidor de pico

flujo (Peak-flow PEF) que suele ser el más usado.

Hay distintos dispositivos para medirlo de escaso coste y fáciles de

usar.

Nos será de gran utilidad para valorar el grado de obstrucción de

la vía aérea. Su limitación principal es que requiere de la

colaboración del paciente lo que en ocasiones es difícil por

desconocimiento de la técnica, que el niño esté agobiado para

realizarla correctamente o en niños de corta edad.

La técnica de medición del Peak-flow tiene varios pasos:

ajustar la boquilla al dispositivo

Fuente:www.umm.edu/esp_presentations/100202.htm



colocar la aguja medidora en cero

de pie realizar una inhalación profunda

colocar el dispositivo en la boca entre los dientes con los

labios cerrados alrededor de la boquilla. No meter la lengua

en la boquilla

soplar lo más fuerte y rápido que se pueda

leer el resultado

repetir 2 veces

se anota el valor más alto de los tres

Se considera crisis leve PEF> 70, moderada 50-70, grave <50

Fuente pediatrics.about.com

d) Valoración de la oxigenación y ventilación.-

La mejor forma de valorar la oxigenación es la pulsioximetría, si es

posible usaremos un dispositivo que además de medir la saturación

de oxigeno (Sat O2) y la frecuencia cardíaca muestre la onda

pulsátil.

En la sangre existen dos tipos de hemoglobina la que transporta el

oxigeno a los tejidos (oxihemoglobina) y la que no está saturada en



su totalidad encontrándose en la sangre venosa(deoxihemoglobina

o Hb reducida). Esta última se transforma en HbO2 en los pulmones

al saturarse por completo de oxigeno. El pulsioxímetro emite y capta

a determinadas longitudes de ondas comparando la saturación de

la HbO2 y la Hb reducida en sangre tanto en sístole como en

diástole. Los valores normales son de 90-100%.

En la imagen anterior observamos el valor de frecuencia

cardíaca (64), el de SatO2 (98) y la curva de pulsioximetría.

Fuente: saludencasa.es

Ventilación, realizaremos gasometría venosa o capilar, la arterial no

se realiza por su dificultad. Solo será pautada si el niño la precisa o

cuando tenga una arteria canalizada.

Los valores normales de la gasometría son:

PH 7'35-7'45

PCO2 35-45mmHg

Bicarbonato 22-26 mEq/litro

PO2 80-100mmHg

Se considera crisis moderada PCO2 >50-55 mmHg y severa PCO2 >

60-65 mmHg.



Si es posible, medir el CO2 espirado mediante capnografía. Es la

medición no invasiva de la concentración de CO2 referida a la fase

final de la espiración. Se utiliza un aparato llamado capnógrafo que

consta de un emisor de luz infrarroja y un fotodetector. La luz que

envía el emisor es absorbida por el CO2 al final de la espiración en

proporción directa a su concentración en el gas y la luz que pasa es

recibida por el fotodetector. El análisis se hace por aspiración

continua en el circuito respiratorio cerca del tubo endotraqueal

aunque también puede realizarse en pacientes no intubados con

dispositivos de ventilación no invasiva

En la imagen la curva amarilla se corresponde con la curva de capnografía.

Fuente: anestesia.org



Clasificación del asma según su gravedad (consenso de las sociedades

AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP)

1. Asma episódica ocasional:

Episodios de pocas horas o días de duración menos de una vez

cada 10-12 semanas.

Máximo 4 crisis al año.

Asintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio

Exploración funcional respiratoria normal en la intercrisis

2. Asma episódica frecuente:

Episodios menos de 1 vez cada 5-6 semanas, máximo 6-8 crisis al

año

Sibilancias a esfuerzos intensos

Intercrisis asintomáticas

Exploración funcional respiratoria normal en la intercrisis

3. Asma persistente moderada:

Episodios más de una vez cada 4-5 semanas

Síntomas leves en la intercrisis

Sibilancias a esfuerzos moderados

Síntomas nocturnos menos de 2 veces por semana

Necesidad de B adrenérgicos menos de 3 veces por semana

Exploración funcional respiratoria PEF o FEV > 70% del valor

predicho con una variabilidad del PEF del 20-30%

4. Asma persistente grave:

Episodios frecuentes

Síntomas en la intercrisis

Requerimientos de B2 agonistas más de 3 veces por semana

Síntomas nocturnos más de 2 veces por semana

Sibilancias a esfuerzos mínimos



Exploración funcional en la intercrisis PEF o FEV <70% de su

valor predicho con variabilidad del PEF mayor de 30%

Para clasificar la gravedad del episodio agudo de asma existen distintas

tablas resumen que podéis consultar en nuestra plataforma en el apartado de

Enlaces (Asociación Española de Neumología).

7. Criterios de ingreso en la crisis asmática.-

Cuando realicemos la valoración de la crisis asmática debemos pautar el

tratamiento y decidir qué tipos de cuidados y monitorización necesita el

enfermo. Dependiendo de esto tendremos criterios distintos si el niño precisa

ingreso para observación o si no se evidencia mejoría y precisa ingreso en

UCI.

a) Ingresarán para observación:

crisis de asma graves o cuyos síntomas empeoran tras

tratamiento

FEM < 60% o SatO2 < 92 % tras tratamiento

crisis moderadas y graves con antecedentes de asma de riesgo

vital

toda crisis con respuesta incompleta a un tratamiento correcto

en pacientes con tiempo superior a 20 minutos

crisis moderadas con mala respuesta al tratamiento

cualquier crisis en pacientes que no entiendan el tratamiento o

con riesgo psicosocial que dificulte su cuidado

b) Ingresarán en UCIP:

crisis graves con riesgo de parada cardiorespiratoria

crisis de asma grave con falta de respuesta al tratamiento en

observación



FEM <50%

Hipoxemia con valores PO2 < 60 mmHg PCO2> 45mmHg o

SatO2 <90%

8. Tratamiento.-

En una crisis asmática debemos tener claros los objetivos del

tratamiento:

Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes.

Prevenir y disminuir al máximo la aparición de agudizaciones.

Mantener la función pulmonar lo más próxima a los niveles

normales.

Mantener niveles normales de actividad incluyendo ejercicio.

Evitar efectos adversos de la medicación antiasmática, usando el

menor número de fármacos y las mínimas dosis para mantener al

niño estable.

Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreo.

Prevenir la mortalidad por asma.

Los tres pilares fundamentales en el tratamiento de la crisis asmática

son:

Broncodilatadores

Corticoides sistémicos

Oxigeno

a) Broncodilatadores.-

Antagonistas B2 adrenérgicos de acción rápida; son los

broncodilatadores más usados para los síntomas agudos, sea cual

sea la edad del paciente.



Se aconseja usarlo "a demanda", cuando existen síntomas, ya que

el uso continuado se asocia a un peor control de la enfermedad y a

un aumento de la hiperrespuesta bronquial a estímulos.

Son el tratamiento de primera línea en la crisis asmática y en el

broncoespasmo producido por el ejercicio. Los más empleados son

la terbutalina y el salbutamol. Se pueden administrar por vía oral,

subcutánea, intravenosa o inhalada pero se aconseja esta ultima

incluso en las crisis más graves por ser la que tiene una mayor

rapidez de acción con menores efectos secundarios( taquicardia,

temblor, a dosis alta hipocalemia).

Se ha demostrado que el salbutamol con cámara espaciadora es

tan eficaz como nebulizado en niños mayores de 2 años

presentando menos efectos secundarios. Se utilizarán dosis

crecientes según la gravedad de la crisis (hasta más de 10

pulsaciones por tanda) siendo el tratamiento inicial de una tanda

cada 20 minutos (3 tandas en una hora) si lo precisara el paciente.

La nebulización intermitente debe reservarse para las crisis graves y

cuando no sea posible con cámara espaciadora, la dosis habitual es

0'15 mg/Kg (mínimo 2mg y máximo 5mg) de salbutamol solución

para nebulizar diluido hasta 3 cc de suero fisiológico nebulizado a 6-

8 l/minuto. En crisis de especial gravedad se puede utilizar la

nebulización continua (10 ml de salbutamol solución para

nebulizador añadidos a 140 ml de suero fisiológico en bomba de

infusión a 12-15ml/h goteando en el depósito de la mascarilla de

nebulización

b) Corticoides sistémicos

Su papel en el tratamiento es básico debido a su acción

antiinflamatoria reduciendo la hospitalización y las recaídas sobre



todo cuando se usan precozmente. Están indicados en crisis

moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a B2

adrenérgicos y en aquellos pacientes que los hayan precisado en

crisis previas.

Como vía de administración se debe usar la oral siempre que sea

posible, dosis de 1-2 mg/Kg/día de prednisona (máximo 60mg)

manteniendo esa misma dosis diariamente repartida en 1-2 tomas

durante 5-7 días.

Los glucocorticoides inhalados juegan un papel importante en el

tratamiento de fondo del asma sin embargo no son de utilidad en las

crisis agudas. Se deben usar en los enfermos que presenten una

crisis de tal gravedad que precisen ingreso hospitalario así como en

los enfermos con episodios frecuentes y persistentes moderados. La

dosis inicial será Budesonida 200-400 microgramos/día o

Fluticasona 100-200 microgramos/día en 1-2 dosis

c) Oxígeno

Es el tercer pilar del tratamiento ya que en esta situación es

frecuente la hipoxia provocada por una alteración de la relación

ventilación/perfusión. Mantener una buena oxigenación mejora la

eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo. Se

debe iniciar su administración si la saturación de oxigeno es inferior

al 95% de forma persistente y en todas las crisis moderadas o

graves en ausencia de pulsioximetría.

Se recomienda su administración con gafas nasales o mascarilla a

flujos continuos altos de 6-8 l/minuto y concentraciones de oxigeno

inspirado alrededor de 40-60% para mantener saturaciones de

oxigeno > de 94%. Si no se consigue debemos reevaluar si el

tratamiento farmacológico aplicado hasta el momento es adecuado.



d) Otros medicamentos

Bromuro de Ipratropio. Está demostrada su eficacia

broncodilatadora cuando se administra asociado a los B2 agonistas

de acción corta en crisis moderadas-severas a dosis altas y

repetidas( 250 microgramos en menores de 5 años o 20 Kg y 500

microgramos en mayores de 5 años o que pesen más de 20 Kg de

forma repetida cada 20 minutos) en la misma nebulización. se debe

administrar de forma precoz e ir reduciéndolo a medida que el

paciente mejora. Siempre debe usarse como coadyuvante del B2

agonista pero nunca en sustitución del mismo.

Metilxantinas (teofilina a dosis de 20 mg/Kg/día intravenosa

repartida en 4 dosis). Se pueden usar como tratamiento intravenoso

añadido en aquellos niños hospitalizados con crisis de asma grave

con mala respuesta al tratamiento inicial con broncodilatadores

inhalados aunque tienen muchos efectos secundarios por lo que se

considera un tratamiento de segunda línea.

Sulfato de Magnesio. Interfiere en la contracción del músculo liso

bronquial mediada por el calcio produciendo mejoría en la función

pulmonar en las primeras horas tras su administración. Se

recomienda su utilización en pacientes con crisis asmáticas graves

que no responden al tratamiento convencional, se añaden a B2

adrenérgicos y glucocorticoides. La dosis intravenosa recomendada

es de 40 mg/kg con un máximo de 2g.

Heliox. Es una mezcla de oxigeno y helio normalmente 70/30 o

60/40 de menor densidad que el aire. Disminuye la resistencia al

flujo aéreo mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el depósito

pulmonar de partículas inhaladas.



Los antibióticos. La mayoría de las crisis son debidas a infecciones

virales por lo que su uso debe ser excepcional.

Los mucolíticos y antusígenos están contraindicados

En aquellos casos en que tras el primer tratamiento existe mejoría no

será necesario el ingreso hospitalario. Se mandará al niño a casa con una serie

de recomendaciones al alta:

Dar el tratamiento por escrito.

Revisar al paciente en 2-3 días en crisis leves y en 24 h en crisis

moderadas-graves por su pediatra de zona.

Recomendar un ciclo corto (5 a 7 días) de corticoides por vía oral

administrado en 1-2 dosis al día en crisis moderadas-graves y

siempre que se hayan usado para el tratamiento en urgencias.

Comprobar que ha aprendido la técnica de inhalación correcta

recomendada según la edad y variar si es preciso el tratamiento

domiciliario.

En caso de asma de riesgo vital se citará al paciente para

seguimiento en consulta de Atención Especializada.

En nuestra plataforma podéis consultar el algoritmo de tratamiento de la crisis

asmática de la Asociación Española de Pediatría en el apartado de Enlaces.

9. Cuidados de enfermería en el paciente con crisis

asmática.-

Debido a la naturaleza de esta patología su tratamiento depende en gran

medida de la enfermería para una realización correcta. Por un lado veremos los

cuidados y consideraciones necesarias para la administración de medicación



inhalada y por otro los cuidados y distintas formas de administración de

oxigeno.

a) Sistemas de inhalación.-

La cantidad de fármaco que se administra a un niño con asma va a

depender del tipo de medicación, el sistema de inhalación, las características

del paciente y la interacción entre estos factores.

El método habitual utilizado en urgencias para administrar fármacos por

vía inhalatoria ha sido la nebulización con sistema neumático o ultrasónico. Hoy

en día hay evidencia científica de la equivalencia en eficacia entre la

nebulización y la inhalación presurizada con cámara espaciadora en crisis

leves y moderadas en niños.

El problema es que estas cámaras tienen alto coste y no siempre están

disponibles en urgencias y en los casos en que necesitemos administrar

oxigeno junto con la medicación no nos serán útiles.

Para decidir que método vamos a utilizar debemos conocer las

características y limitaciones de cada uno de ellos:

Nebulizadores. Un gas comprimido (aire u oxigeno) actúa sobre la

medicación situada en un reservorio, generando partículas

aerosolizadas que son dispersadas continuamente. Estas partículas son

inhaladas por el paciente a través de una mascarilla facial o si está

intubado a través del tubo endotraqueal.

Se recomienda nebulizar con oxigeno y flujos altos de 6-8 l/minuto para

conseguir partículas suficientemente pequeñas que alcancen el árbol

bronquial. Si el paciente esta intubado hoy día los respiradores traen

incorporada la opción del nebulizador, se conecta la cámara neumática o

ultrasónica en el circuito y se pulsa en el respirador la opción de

nebulización y es el respirador el que suministra el gas.



La desventaja de este sistema es que es menos eficaz con mascarilla en

lactantes pequeños, que se tarda en nebulizar 10-20 minutos y el frío y

la humedad pueden ser irritantes para el niño

Fuente ebaby.es

Cuidados de los sistemas nebulizadores

Las mascarillas y reservorios deben fregarse con agua y jabón al

menos una vez al día o cuando presenten suciedad visible.

Debemos escoger una mascarilla que sea adecuada a la edad del

enfermo, aunque aquí tendremos un problema en niños muy

pequeños ya que no existen mascarillas para neonatos.

Si el tamaño de la mascarilla no es adecuado el gas y la humedad

pueden producir lesiones oculares que debemos intentar minimizar

con protecciones adecuadas para que el nebulizado no dé en los

ojos directamente.

La higiene de la boca del paciente es muy importante siempre tras

la administración de este tipo de medicación.

En el caso de que realicemos nebulizaciones con ventilación

mecánica debemos colocar un filtro en la rama espiratoria que se

debe cambiar diariamente para proteger el circuito interno del

respirador. Si el paciente tiene un filtro de humidificación pasiva el



aerosol debe colocarse entre el paciente y el filtro o no le entrará

la medicación ya que las partículas no pasan por el filtro.

Con algunos sistemas de ventilación no invasiva (que veremos en

el tema siguiente) es difícil la nebulización ya que genera

turbulencias en el circuito y son mal toleradas por el paciente.

Inhalador presurizado. Es un dispositivo que contiene la medicación y

propelentes presurizados. Cuando se presiona el dispositivo libera una

dosis de fármaco en forma de aerosol que puede ser activamente

inhalado por el paciente.

Para facilitar la inhalación se utilizan las cámaras espaciadoras de

volumen adecuado a la edad del paciente que reducen la velocidad de

las partículas y su tamaño y permiten su inhalación sin necesidad de

coordinar la inspiración con la liberación del fármaco. Dependiendo de la

edad se realizará con mascarilla facial (menores de 2-3 años) o boquilla.

Tras la liberación de la dosis debemos dejar el dispositivo fijado durante

10-15 segundos de respiración tranquila (5-6 respiraciones)

Si no se usa la cámara son ineficaces en niños y necesitamos una

adecuada técnica de utilización, además el tamaño de las partículas

puede variar según la temperatura del inhalador. Otra desventaja es que

no todos los inhaladores encajan en todas las cámaras y en urgencias

no es muy utilizado por la poca disponibilidad de cámaras

Fuente: la pediatradeldiaadiabogspot.com



Cuidados de los inhaladores presurizados

Por debajo de 3-4 años se utilizarán cámaras pediátricas de

pequeño volumen (250-350 ml) que llevan una mascarilla facial

acoplada (Aerochamber, BabyHaler, Nebuchamber). A partir de

esa edad se usan cámaras de mayor volumen(750ml) con

boquilla.

Debemos fregar la cámara espaciadora siempre que tenga

suciedad visible.

Realizar una adecuada higiene bucal tras la administración de la

medicación.

Enseñar a los padres la técnica correcta de utilización porque este

sistema pueden usarlo en casa cuando lo necesiten.

Se debe agitar el vial del inhalador antes de insertarlo en la

cámara, dar 1-2 puff y permitir 5-6 respiraciones para que entre

bien la dosis de medicamento.

Dispositivos de polvo seco. Estos sistemas no contienen propelentes, las

dosis son homogéneas, la técnica de inhalación es más fácil, el depósito

pulmonar es mayor y son más manejables.

Una dosis de fármaco en forma de polvo se carga en el dispositivo, el

flujo inspiratorio del paciente dispersa las partículas y las distribuye por

la vía aérea. Para que sea eficaz es necesario que el niño tenga un flujo

inspiratorio mínimo de 30 l/minuto lo que corresponde a una edad

alrededor de 6 años.

No es el método más adecuado en urgencias se usa para el tratamiento

domiciliario.



Fuente: eccpnaibarra.org

b) Oxigenoterapia.-

La administración de oxigeno es uno de los tratamientos más comunes

en urgencias para incrementar la concentración de oxigeno en el aire inspirado.

Está indicada en cualquier paciente que consulte por disnea, taquipnea o

cianosis.

Prácticamente no existe ninguna contraindicación absoluta para la

administración de oxigeno a las dosis adecuadas y por la vía correcta aunque

su uso a concentraciones altas de forma prolongada es tóxico.

Se puede administrar oxigeno de dos fuentes, las bombonas portátiles

que se usan para traslados y las tomas de pared que son las más usadas a

nivel hospitalario. El oxigeno es seco por lo que es necesario humedecerlo

añadiéndole vapor de agua mediante un caudalímetro humidificador. La

humedad que proporcionan es del 40-60%

Hay distintos sistemas para la administración de oxigeno:

I. Sistemas de bajo flujo. Permiten que el paciente inhale aire y lo

mezcle con el oxigeno por lo que la fracción de oxigeno inspirada

(FiO2) variará en función del patrón respiratorio del paciente y del

flujo (presión a la que sale la mezcla de aire y oxigeno). Hay

distintos tipos:



Gafas nasales. Suministramos oxigeno por medio de

dos pequeños tubos introducidos en las fosas nasales,

es cómodo para el paciente ya que le permite hablar y

comer pero no se consiguen concentraciones

superiores al 40%. No se pueden usar flujos superiores

a 3 l/minuto porque produce irritación en la mucosa.

Fuente: apuntesauxiliaresdeenfermería.blogspot.com

Mascarilla simple. Se conecta directamente a la fuente

de oxigeno, tiene dos orificios a los lados para la salida

del aire espirado. proporciona concentraciones de

oxigeno del40-60%

Fuente: codimed.cl

Mascarilla con reservorio. Permite conseguir

concentraciones de oxigeno del 90% en condiciones

óptimas. Lleva acoplada una bolsa reservorio (de un

litro de capacidad) situada entre la fuente de oxigeno y



la mascarilla, con una válvula unidireccional que impide

la entrada del aire espirado en la bolsa y unos orificios

laterales con válvula unidireccional por donde sale el

aire espirado. Precisa flujos de 7-8 litros para que la

mascarilla no se desinfle.

Su uso en niños no es muy frecuente salvo en niños

mayores, aunque su uso ha aumentado desde la

aplicación de la terapia con Heliox que usa esta

mascarilla conectada a un nebulizador para administrar

la mezcla de Helio y oxigeno y permite nebulizar a la

vez

Fuente nunoa.olx.cl Sistema para administrar Heliox

Fuente: allmed .net

II. Sistemas de alto flujo. Proporcionan una concentración de

oxigeno fija independientemente del patrón respiratorio dando el

sistema todo el gas que respira el paciente. Controlan la entrada

de aire ambiental mediante el mecanismo Venturi que se basa en

el principio de Bernoulli "la presión lateral de un gas disminuye a

medida que la velocidad de su flujo aumenta".

El paso de oxigeno por un orificio pequeño aumenta la velocidad

del flujo, creando presión negativa a la salida del mismo. La

presión arrastra la cantidad precisa de aire ambiente y la mezcla



con el oxigeno. Variando el tamaño de los orificios y la velocidad

del flujo conseguimos distintas concentraciones de oxigeno. Hay

distintos dispositivos:

Mascarilla tipo Venturi. Se produce una mezcla de aire

ambiente con una concentración fija de oxigeno

mediante una pieza acoplada en la parte inferior. A

mayor abertura mayor concentración de oxigeno. Se

consiguen concentraciones de 24-50%

Mascarilla de aerosolterapia (Cámara de Hudson).

Cuenta con una mascarilla facial conectada a un vaso.

Proporciona altos grados de humedad y se puede

administrar medicación nebulizada. la solución es

arrastrada y pulverizada al chocar con el flujo de

oxigeno. Necesita flujos de 6-8 l/minuto.

Fuente: ebaby.es

Fuente:www.medicalcanada.es/subfamilia/20-

PRIMEROS-AUXILIOS/pagina/7/index.aspx



Dispositivo en T. Se usa para la administración de

oxigeno en pacientes portadores de traqueostomía o

laringuectomía. Tiene un orificio que conecta con la

cánula, otro por donde sale el aire espirado y algunos

tienen un orificio para aspirar secreciones sin suspender

la oxigenación. Proporciona concentraciones de 24-50%

con flujos de 4-5 l/minuto.

Fuente: viscandina.com

Carpa y tienda de oxigeno. Es un dispositivo con una

cámara de plástico en la que se introduce la cabeza del

niño, consigue concentraciones de oxigeno del 50-60%

Fuente:apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.es/20

11/01/la-oxigenoterapia.html



Existen otros sistemas que administran oxigeno con

flujos altos en ventilación no invasiva (vapotherm,

infantflow, CPAP de boussignac) que veremos en el

tema siguiente con la ventilación mecánica

Cuidados en la administración de oxigeno.-

Mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Eliminar las secreciones siempre que sea necesario.

Administrar oxigeno a través de un sistema humidificado y

calefactado si es posible.

Vigilar el flujo de oxigeno y la posición del dispositivo regularmente

y si no es correcta colocarlo bien.

Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia mediante

pulsioximetría o gasometría.

Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la retirada o

cambio de sistema de oxigenación (de mascarilla a gafa nasal)

mientras come con el fin de que tenga periodos de descanso.

Vigilar si existen signos de hipoventilación o toxicidad por el

oxigeno.

En caso de que aparezcan atelectasias realizar fisioterapia

respiratoria.

En pacientes de corta edad o que no colaboran será necesario fijar

los dispositivos a la piel, debemos prevenir la aparición de

rozaduras o úlceras por presión.

Mantener una adecuada higiene e hidratación naso bucal,

aprovechando estos momentos para retirar el dispositivo y aliviar

la presión.



TEMA 6.- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE

CON BRONQUIOLITIS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-

1. INTRODUCCION.-

La bronquiolitis aguda es un importante problema de salud pública, ya

que es una enfermedad respiratoria epidémica que cada año afecta a un

porcentaje importante de población infantil, en distintos grados de gravedad.

Cada año el 10-15% de lactantes

tienen bronquiolitis (con un pico de los 2 a

los 6 meses) siendo por tanto una causa

frecuente de consulta e ingreso

hospitalario (2-5% de los niños menores

de 1 año precisan ingreso) sobre todo en

el periodo de Octubre a Abril. La

mortalidad es de un 1-3% en niños con

factores de riesgo.

2. DEFINICIÓN.-

McConnochie definió la bronquiolitis como el primer episodio agudo de

sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral con

sintomatología de coriza, otitis media o fiebre que afecta a niños menores de 2

años de edad.

El 50-70% de niños con bronquiolitis presentarán sibilancias recurrentes

con posterioridad.

Fuente:www.umm.edu/esp_imagepages/17098.htm



3. ETIOLOGÍA.-

Las causas más frecuentes son: virus respiratorio sincitial (VRS)

responsable de hasta el 70% de los casos, adenovirus, metapneumovirus,

influenza, parainfluenza, micoplasma, chlamydia, etc.

El VRS tiene un claro predominio estacional, de Noviembre a Marzo y

afecta a más de dos tercios de lactantes en el primer año de vida y a más del

95% a los dos años de edad, un 30% desarrollan enfermedad de vías bajas .

Las epidemias de VRS originan incrementos de las hospitalizaciones por

afecciones respiratorias de vías bajas incluyendo bronquiolitis, bronquitis y

neumonías.

El parainfluenza produce epidemias en otoño y primavera comúnmente

antes y después de las producidas por VRS.

4. FISIOPATOLOGÍA.-

La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso en el que se ven

afectados los bronquiolos, se produce una cantidad excesiva de moco, muerte

de las células epiteliales, infiltrado de células linfocitarias y neutrofílicas y

edema de la capa submucosa. Todo esto produce un estrechamiento de las

vías respiratorias pequeñas, con una disminución de la ventilación en las zonas

afectadas causando un trastorno en la relación ventilación-perfusión y un

inadecuado suministro de oxigeno. En los casos más graves se produce

necrosis del epitelio bronquial.

Existe un periodo de incubación de entre 3-8 días, luego aparecen rinitis,

tos, febrícula y 2-4 días más tarde empieza la dificultad respiratoria progresiva,

sibilancias, crepitantes, taquipnea, retracciones costales y subcostales y tos. El

periodo de resolución finalmente ocurre aproximadamente a las 2 semanas del

inicio. La media de duración de la enfermedad es de 12 días.



La bronquiolitis puede manifestarse con un amplio rango de severidad,

para evaluar la gravedad de la bronquiolitis se usa la escala de Wood-Downes

modificada por Ferrés que considera bronquiolitis leve una puntuación de

menor o igual a 3, moderada entre 4 y 7 y grave si es mayor de 7.

Escala de Wood-Downes.Ferrés

Fuente:paediatricssandwhatever.blogspot.com

5. DIAGNÓSTICO.-

El diagnostico será exclusivamente clínico basado en los criterios de

McConnochie y en el ambiente epidemiológico. En lactantes el cuadro

respiratorio puede no ser tan evidente y el paciente presenta pausas de apnea,

cianosis, rechaza de la alimentación o afectación del estado general.

Es importante hacer el diagnostico diferencial con otras patologías

frecuentes en estas edades:

Asma espacialmente en lactantes mayores de 6 meses con

historia familiar o personal de atopia sobre todo si se presenta con

carácter recurrente.



Neumonía bacteriana, cursará con fiebre elevada sin signos

previos de coriza con leucocitosis y neutrofilia y elevación de los

reactantes de fase aguda.

Aspiración de cuerpo extraño, tendrá antecedentes de sofocación

brusca y auscultación y radiología característica.

Fibrosis quística en lactantes pequeños y sin antecedentes

digestivos la primera manifestación puede ser similar a una

bronquiolitis.

Miocarditis es de especial interés en invierno.

Reflujo gastroesofágico.

Otras como el anillo vascular, enfisema pulmonar etc.

Exámenes complementarios:

1- Test rápido de detección de VRS en moco nasal o aspirado

nasofaríngeo en pacientes que ingresan, por cuestiones

epidemiológicas o en diagnósticos poco claros con necesidad de

diagnostico diferencial de otros procesos. No se debe realizar de

forma rutinaria.

2- La incidencia de sobreinfección bacteriana es baja por lo que no

aporta mucho valor la analítica. Si es recomendable realizar

labstix de orina en casos con fiebre elevada ya que la infección

del tracto urinario es la coinfección bacteriana más frecuente.

La proteína C reactiva PCR solo será útil como medio de

diagnostico diferencial evolutivo ante la sospecha de una

complicación bacteriana, aunque también puede aparecer

elevada en infecciones víricas.

3- Se realizará Rx de tórax en:

Menores de 2 meses con fiebre >39’5

Distress respiratorio moderado-severo y/o hipoxia

importante

Por criterio clínico, aspecto tóxico, asimetría auscultatoria

etc.



1. CRITERIOS DE INGRESO EN BRONQUIOLITIS

AGUDA.-

a) Criterios de ingreso en unidad de hospitalización

El paciente presenta apneas (deja de respirar pausadamente).

Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratación o

nutrición por vía oral.

Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad

respiratoria.

Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, Letargia, irritabilidad)

o hipoxemia: saturación de O2 < 95% respirando aire ambiente

o PO2< 75 mmHg o cianosis.

Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apneas.

Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48

horas de evolución de la enfermedad y que imposibilite la

hidratación vía oral.

Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas.

Padres no muy "entrenados" para cuidar al menor.

b) Criterios de ingreso en UCI pediátrica

Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido

intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada

de aire).

Bronquiolitis grave que no mejora con tres dosis de

betaagonistas a intervalos de 30 minutos.

SatO2 < 90% (PaO2< 60mmHg) con oxigeno al 40%.

PCO2> 65mmHg.

PH 7'20 de origen respiratorio o mixto.



Bradicardia.

Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.

7. TRATAMIENTO.-

La finalidad primera del tratamiento debe ser mantener al paciente en

una situación estable, con buena oxigenación e hidratación, evitando la

aparición de complicaciones como sobreinfección bacteriana, bronquiolitis

obliterante, fallo respiratorio, apneas, desequilibrios hidroelectrolíticos etc.

a) MEDIDAS GENERALES

Asegurar una buena hidratación ofreciendo agua entre tomas, si

no tolera o no es posible se administrarán fluidos de forma

intravenosa

Asegurar una correcta nutrición con tomas pequeñas y frecuentes,

si no tolera colocación de sonda nasogástrica (SNG) o

transpilórica (STP) para alimentación por tomas o a débito.

Apertura de la vía aérea, posición incorporada (cama a 30º) con el

cuello ligeramente extendido y aspiración de secreciones con

lavado nasal si precisa sobre todo ante de las tomas y de

administrar la medicación inhalada.

Mantener una temperatura adecuada para el paciente.

Colocar monitor de apneas en niños de riesgo (<6 semanas de

edad o apneas al ingreso) en las primeras 24 horas.

Administrar oxigeno si la SatO2 es menor de 92% con dispositivo

adecuado a la edad del paciente y tolerancia.

No existe suficiente evidencia científica que demuestre la eficacia

de la fisioterapia respiratoria, el uso de anticolinérgicos,

antitusígenos, mucolíticos vasoconstrictores nasales o

antihistamínicos.



En pacientes en que se evidencie buena respuesta a los

broncodilatadores pueden utilizarse salbutamol o adrenalina

inhalados o nebulizados.

Los antibióticos pueden usarse ante condensación radiológica y

parámetros analíticos de sobreinfección bacteriana o deterioro del

estado general.

No deben usarse corticoides.

El Heliox o el suero salino hipertónico nebulizado son fármacos o

medidas aún sin suficiente evidencia científica.

Son fundamentales las medidas de prevención, evitar

hospitalización por otras causas en niños con factores de riesgo,

eliminar exposición al humo del tabaco, limitar la asistencia a

guarderías sobre todo de lactantes < 6 meses durante los meses

de invierno y vacunar con Palivizumab(anticuerpos antiVRS) en

los siguientes casos:

1. Prematuros de 28-32 semanas de gestación y

menos de 6 meses antes de noviembre

2. Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses

de edad

3. Niños menores de 2 años y displasia

broncopulmonar moderada-severa

4. Niños menores de 6 meses y cardiopatía congénita

con compromiso hemodinámico

Para prevenir las infecciones cruzadas hospitalarias se aconseja

ingresar a los niños con bronquiolitis en aislamientos, lavado de

manos y medida de asepsia antes y después de tocar a los

niños, uso de mascarillas de nariz y boca y gafas.

b) MEDIDAS ESPECIFICAS

Un lactante con signos de dificultad respiratoria debe atenderse

con carácter preferente en urgencias, se administrará oxigeno si



precisa y si existen apneas con cianosis o afectación grave se

atenderá en la sala de emergencias.

Valoraremos la gravedad con la escala de Wood-Downes y se

hará una anamnesis detallada investigando los factores de riesgo

(edad <6 semanas, <35 semanas de edad gestacional

antecedente de neumopatía, cardiopatía congénita, inmuno-

deficiencia o ventilación mecánica previa).

En bronquiolitis leves (Wood-Downes 1-3) sin factores de

riesgo. El paciente puede ser dado de alta tras administrar

medidas generales con una serie de recomendaciones para la

atención en domicilio:

Asegurar buena hidratación ofreciendo pequeñas

cantidades de agua de forma frecuente

Asegurar una alimentación adecuada con disminución del

volumen de las tomas aumentando su frecuencia

Mantener en casa en posición semiincorporada con una

temperatura adecuada sin cambios bruscos

Lavados nasales con suero fisiológico y retirada de

secreciones antes de las tomas

Informar a la familia de los signos de alarma: pausa de

apnea, decaimiento, rechazo de las tomas, fiebre o

hipotermia y aumento del trabajo respiratorio.

En bronquiolitis leve con alguno de los factores de riesgo se

dejará en observación hospitalaria al menos 24 horas

En bronquiolitis moderada (Wood-Downes 4-7) se dejará en

observación unas horas, aspirando secreciones con lavado nasal.

Si persiste la gravedad se administrará salbutamol o adrenalina

nebulizados y oxigenoterapia si SatO2 <92%. Se volverá a evaluar

a la 2 horas, si ha mejorado a leve se le dará el alta con las

recomendaciones anteriores y si no mejora se indicará el ingreso

en observación.

En observación se asegurará una hidratación y nutrición

adecuada por vía oral y de no ser posible de forma intravenosa o



por sonda de alimentación, se realizará aspiración de secreciones

administración de oxigenoterapia y adrenalina nebulizada.

En bronquiolitis graves (Wood-Downes > 7) o con factores de riesgo

absoluto (apneas, aspecto séptico, cianosis, afectación grave del estado

general) se indicará el ingreso en la unidad de cuidados intensivos

donde se aplicarán distintas medidas.

Monitorización debemos controlar distintos parámetros;

Pulsioximetría, TA, FC, FR, PCO2 transcutánea,

Capnografía, diuresis horaria.

Realización de analítica (hemograma, iones, gasometría) ,

Rx de torax y lavado nasofaríngeo.

Corregir deshidratación con fluidoterapia e iniciar nutrición

a débito continuo por sonda.

Tratamiento farmacológico con adrenalina y salbutamol y

antibioterapia cuando exista sospecha de infección.

Medidas de soporte respiratorio con oxigenoterapia de

alto flujo (que hemos visto en la unidad anterior),

ventilación no invasiva, ventilación no invasiva con Heliox,

ventilación mecánica, ventilación mecánica con oxido

nítrico, ventilación de alta frecuencia VAFO, o en casos

muy graves Oxigenación con membrana extracorpórea

ECMO.

8. VENTILACIÓN NO INVASIVA.-

Se considera ventilación no invasiva aquella que se realiza sin

necesidad de un acceso artificial a la vía aérea (intubación o traqueostomía),

por lo que es mucho más económica y fisiológica y menos agresiva. Es una

técnica fácil de aplicar con los distintos dispositivos de que disponemos y

resulta fácil y rápida permitiendo además un mayor confort en el enfermo.



Se puede realizar con presión negativa (sistemas que producen presión

negativa sobre la caja torácica como el respirador tanque o los pulmones de

acero que actualmente están en desuso) o con presión positiva (aplicando

una presión positiva continua en la vía aérea).

La VNI requiere un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente, el

paciente debe estar consciente y colaborar para el éxito de la técnica por tanto

hay casos en los que está contraindicado su uso:

Cuando la indicación de la intubación sea para proteger la vía aérea

como en coma, hemorragia digestiva activa, etc.…. la VNI está

contraindicada porque no garantiza esta protección.

En insuficiencia respiratoria grave hay mayor mortalidad cuando se

intuba tarde tras probar con VNI.

Obstrucción fija de la vía aérea, ya que este problema no se va a

solucionar a corto plazo.

Vómitos o presencia de secreciones abundantes y espesas.

Inestabilidad hemodinámica o shock.

Malformaciones, traumatismos o quemaduras craneofaciales.

En caso de neumotórax la presión positiva es perjudicial.

No debe usarse tras cirugía gastrointestinal reciente.

En enfermedades terminales o ante la negativa del paciente.

a) Tipos de Ventilación no Invasiva.-

Cuando vayamos a aplicar una VNI debemos elegir entre los distintos

dispositivos de que disponemos el más adecuado para el enfermo así

como la interfase (dispositivo que usamos para adaptar la cara del

paciente a la tubuladura del respirador) que vamos a utilizar. El éxito de la

VNI va a depender en gran medida de una adecuada interfase y un sistema de

fijación que facilite el confort del enfermo.



Fuente eccpn.aibarra.org Fuente carefusion.com

Las interfases se pueden clasificar según distintos criterios:

1. El material de que están hechas que puede ser silicona, gel de

silicona o una mezcla de los dos.

2. La zona de colocación; nasal, buconasal, prótesis binasal (gafa

nasal), oral e intranasal (tubo nasofaríngeo).

3. Por su seguridad, si poseen o no válvula antisofoco.

4. Por el tipo de salida del aire espirado se clasifican en vented (tiene

una ventana para que salga el aire espirado, no se puede usar con

respirador convencional puesto que detecta fuga) o no vented (no

tiene ventana solo unos orificios o válvulas de sobrepresión).

5. Las hay reutilizables o de un solo uso.

Las más usadas en pediatría son las nasales y buconasales y en

neonatos las cánulas binasales y el tubo nasofaríngeo. En casos en que no

podamos usar estas interfases hay otros sistemas alternativos aunque menos

eficaces como las almohadillas binasales o el casco o Helmet. El dispositivo de

sujeción dependerá del tipo de interfase que utilicemos pudiendo ser un arnés

con cuatro puntos de sujeción, un gorro con cintas, esparadrapos de tela para

el tubo nasofaríngeo etc.



Fuente fame-fsma.org

b) Modalidades de ventilación no invasiva.-

Oxigeno de alto flujo. Aportamos un flujo alto de aire por encima

del pico inspiratorio del paciente mezclado con oxigeno a través

de cánulas nasales, humidificado y calentado. Este flujo crea un

pequeño grado de presión positiva (CPAP) que mejora la

oxigenación y disminuye el trabajo respiratorio. En nuestro ámbito

para esta modalidad utilizamos el sistema vapotherm pero

existe otro sistema en el mercado de Fisher&Paykel.

Vapotherm.

Fuente: nichemedical.com.au



Presión positiva continua en la vía aérea CPAP. Se mantiene

una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio

mediante un flujo continuo y una válvula de presión permitiendo la

respiración espontánea del enfermo. Esta presión ayuda a

mantener abierta la vía aérea, mejora la capacidad respiratoria y

disminuye el colapso de los alveolos. La frecuencia respiratoria y

el volumen de aire que entra va a depender del esfuerzo del

paciente ya que no ofrece respiraciones de seguridad.

Esta modalidad se puede administrar con cualquier respirador de

VNI, con un respirador convencional y con la CPAP de

Boussignac.

Respirador Infantflow Sistema para CPAP de Boussignac

Fuente: medplan.hu Fuente: dcdproducts.com.ar

Se pueden utilizar respiradores de ventilación invasiva para

modalidades de VNI. Se pueden utilizar prácticamente todas las

modalidades de volumen o presión pero con un sistema no

invasivo (controlada asistida, ventilación mandatoria intermitente,

presión de soporte CPAP).

La programación del respirador es similar a la que se hace para

pacientes intubados. En las modalidades de volumen este debe

ser mayor para compensar las fugas y el espacio muerto. La



frecuencia respiratoria y la relación entre inspiración y espiración

debe ser la más similar a la que realiza el paciente puesto que

está conservada. La sensibilidad o trigger debe programarse de

flujo ya que por las fugas los de presión son menos eficaces.

Las modalidades de presión compensan mejor las fugas, se

toleran mejor y el flujo desacelerante mejora la distribución del

aire, por lo que son las de elección pero es preciso vigilar la

ventilación puesto que el volumen es variable y puede no ser

suficiente

Los parámetros iniciales para VNI con respiradores de ventilación

invasiva serán:

Presión pico o soporte: 8-10 cmH2O.

Volumen corriente: 15-30 ml/Kg.

PEEP: 4 cmH2O que podemos aumentar hasta 6-10

cmH2O.

Tiempo inspiratorio: 0'2-0'5 seg o en porcentaje 33%.

Frecuencia respiratoria: 2-5 menos que la del paciente.

FiO2: 0'21-1 según patología.

La rampa, velocidad de flujo o retardo inspiratorio se

ajustará según la tolerancia del paciente.

Sensibilidad inspiratoria; flujo 1-2 l/min,, presión 0'5-2

cmH2O

Ventilador servo i con modalidad de VNI.

Fuente: ergonomidesign.com



Ventilación con flujo continuo y doble nivel de presión. Se

puede aplicar con respiradores de ventilación no invasiva y en

respiradores convencionales con modalidad de no invasiva.

Administra dos niveles de presión (IPAP durante la inspiración y

EPAP durante la espiración) con un flujo continuo durante todo el

ciclo respiratorio. Se llama BIPAP pero en algunos respiradores

se denomina de forma diferente.

Programaremos una IPAP 8-10 cmH2O pudiendo aumentar de 2

en 2 hasta alcanzar el nivel que mejore la insuficiencia respiratoria

sin producir fugas y que sea bien tolerado. Una EPAP de 4 cmH2O

que se puede aumentar hasta 6-10, un tiempo inspiratorio de 0'4-

0'5 seg y une frecuencia respiratoria inferior en 10 a la del

paciente (en modalidades T o S/T).

En los respiradores de doble presión hay varias modalidades:

CPAP.

Modo S (espontánea), el respirador mantiene una CPAP

(EPAP) y cuando el paciente realiza un esfuerzo

inspiratorio pasa a una presión soporte (IPAP), el paciente

realiza todas las respiraciones y el respirador le ayuda.

Modo S/T (espontánea/temporizada). En las respiraciones

espontáneas del paciente el respirador lo ayuda con una

presión de soporte. Si el paciente no respira el aparato

cicla con una IPAP-EPAP, y tiempo inspiratorio a la

frecuencia programada. Es el más usado.

Modo T (temporizada) el respirador realiza un número de

respiraciones programadas independientemente de lo que

haga el paciente.

Modalidades de doble control o mixtas. Programadas por

volumen y reguladas por presión. Se programa un volumen



corriente y el respirador mide el volumen corriente espirado y

modifica la presión inspiratoria (IPAP) para alcanzar ese volumen.

Se usa en niños mayores y adolescentes

c) Cuidados de enfermería en VNI.-

Antes de comenzar con la VNI debemos preparar todo el material que

vamos a necesitar y prever las medidas para hacer frente a cualquier situación

que se presente. De acuerdo con el pediatra decidiremos cual es el respirador

o dispositivo más adecuado a la edad y patología del paciente. Las primeras

horas son fundamentales para el éxito o el fracaso de la técnica por lo que el

niño necesitará vigilancia continua.

i. Preparación del equipo.-

Dispondremos el equipo cerca del paciente sin que la

tubuladura limite su movilidad y lejos de fuentes de calor que

puedan dañar el respirador.

Colocar el filtro antibacteriano no hidrofóbico del tamaño

adecuado, si es de un solo uso, cambiar cada 24 h, si es del

que trae incorporado la tubuladura se cambiará con ésta.

Las tubuladuras se cambian cada semana (o cuando indique

el fabricante), las humidificadas cada 15 días.

Conectar si existe posibilidad humidificador activo que debe

estar siempre relleno de agua estéril al nivel indicado en la

cazoleta.

En el caso de que el dispositivo que usemos disponga de

válvula espiratoria debemos asegurarnos de que no se

obstruya y que la salida del aire no de directamente al enfermo

ya que produce molestias e irritación en la zona.

Si utilizamos un respirador convencional no debemos instalar

válvula espiratoria ni mascarillas del tipo vented ya que los

respiradores disponen de una rama espiratoria que hace



innecesarios estos elementos y pueden detectar fugas

erróneas.

Si usamos tubuladuras calefactadas debemos asegurarnos de

que estén bien conectadas ya que pueden dar lecturas

erróneas y administrar el aire a una temperatura que no sea

adecuada.

Si queremos administrar oxigeno y el modelo de ventilador no

tiene conexión para ello podemos hacerlo usando una pieza o

tubo en T. Si la ponemos en la zona mas próxima al ventilador

el flujo de aire es mas homogéneo pero la FiO2 es variable, si

la ponemos cerca de la interfase la FiO2 es más estable pero

se producen turbulencias que pueden ser incomodas para el

paciente.

Debemos elegir la interfase y el arnés que mejor se adapte a

la edad y patología del niño. Es ideal si podemos disponer de

más de una para irlas alternando con el fin de variar las zonas

de apoyo. En el caso de las gafas nasales elegiremos las más

grandes que podamos usar sin causar lesiones o molestias ya

que tendrán menos fugas

Debemos lavar la interfase siempre que presente suciedad

visible.

Siempre tenemos que tener preparado y en correcto

funcionamiento el equipo de aspiración, sondas de aspiración

del tamaño adecuado (usaremos sondas cortas con punta

roma y cerrada para aspirar por boca y fosas nasales) y

recipiente para limpiar el sistema de aspiración.

Tener junto a la cama del paciente bolsa autoinflable de

reanimación con mascarilla adecuada al tamaño del paciente

conectada a una fuente de O2 que permita un flujo de 10-15

l/minuto.

Tener preparado material y medicación para reanimación en

caso necesario (carro de RCP).



ii. Preparación del paciente.-

Antes de colocar el sistema que hayamos elegido de VNI

debemos asegurar la permeabilidad de las vías aéreas

aspirando secreciones y retirando si existen prótesis u objetos

que puedan obstruirla

En niños pequeños en que se use mascarilla facial debemos

evitar el uso del chupete ya que si vomita puede suponer un

estorbo y en casos agudos de insuficiencia respiratoria la

respiración se hace por la boca con lo que dificulta la

capacidad ventilatoria del niño.

Las VNI suelen producir distensión gástrica por lo que se

aconseja sondaje nasogástrico de descarga.

Proteger las zonas de apoyo de la interfase para prevenir las

úlceras por presión; raíz nasal, zona frontal, pómulos, zona del

mentón, pabellón auricular etc. Cuando se use SNG o

dispositivos que queden entre el arnés o la interfase y la piel

del niño hay que tener cuidado con las zonas de contacto y

poner parches acolchados.

Es muy importante programar pausas en la ventilación para

administrar los cuidados al paciente; alimentación, baño,

aspiración de secreciones, medicación o curas que podremos

aprovechar para el descanso de las zonas de presión.

Administraremos la analgesia y sedación necesarias prescritas

por el pediatra para la acomodación del enfermo a la VNI.

Debemos colocar al paciente en una postura adecuada,

semisentado, con las piernas semiflexionadas con un apoyo

en el hueco poplíteo que permite hacer movimientos

diafragmáticos más amplios y con menos esfuerzo.

Estimular al paciente y ayudarlo a toser para movilizar las

secreciones.



No se recomienda dar fisioterapia respiratoria con la VNI

conectada por la aplicación de presión , la desconectaremos

mientras se realiza.

Control periódico de constantes vitales y del estado

ventilatorio.

Vigilar la colocación de la interfase para prevenir las fugas.

Mantener una dieta adecuada de no ser posible por vía oral se

administrará por SNG o STP (es la más adecuada en niños

pequeños) según tolerancia.

Cuidados oculares para prevenir lesiones por la salida del aire

y las fugas.

En niños mayores que lo toleren se puede dejar que a ratos se

sostengan ellos la mascarilla y prescindan un rato del arnés.

Realizar una adecuada higiene e hidratación bucal para

prevenir heridas por la sequedad que produce el aire a

presión.

9. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.-

Es la ventilación que se realiza a través de un acceso artificial a la vía

aérea (intubación endotraqueal o traqueostomía). Se sustituye total o

parcialmente la respiración espontánea del paciente moviendo gas en los

pulmones por medio de un equipo externo por un tiempo limitado.

Fuente: Siemens servo 300 Fuente: medicalexpo.es respirador servo I



En el caso de la bronquiolitis cuando fracasa la terapia con VNI

procederemos a la intubación del enfermo y al inicio de la ventilación mecánica.

Para comprender esta terapia y sus modalidades debemos tener claros

algunos conceptos:

Volumen corriente (Vc) o tidal (VT). Es la cantidad de gas que se

administra en cada respiración, se programa en las modalidades de

volumen y volumen regulado por presión. En algunos respiradores se

programa directamente y en otros a partir del volumen minuto y la

frecuencia respiratoria. Lo normal es de 8-12 ml/Kg

Volumen minuto. Es la cantidad de gas que administra el respirador en

un minuto. Es el resultado de multiplicar la FR por el VT

Frecuencia respiratoria (FR). Es el número de respiraciones por minuto.

Se programa en todas las modalidades y dependiendo de la edad

programaremos 40-60 rpm en neonatos, 30-40rpm en lactantes, 20-

30rpm en niños y 20-12rpm en adolescentes

Tiempo inspiratorio (Ti). Es el tiempo durante el cual el gas entra en las

vías respiratorias y se distribuye por ellas, termina cuando se abre la

válvula espiratoria. Se programa en todas las modalidades y en las de

volumen se divide en dos fases, la primera el tiempo en que entra el gas

(tiempo inspiratorio) y la segunda el tiempo que tarda en distribuirse

(tiempo de pausa inspiratoria).

Relación inspiración/espiración. Es la relación entre el tiempo que se usa

para cada fase. La más habitual es una I/E de 1/2 y se programa en

todas las modalidades.

Flujo inspiratorio. Es la velocidad con la que entra el gas en la vía aérea,

en las modalidades de volumen es constante y en las de presión es

decelerante. El tiempo que se tarda en alcanzar el flujo máximo es el

retardo inspiratorio.

Presión máxima inspiratoria o presión pico (PIP). Es la máxima presión

que se alcanza en el circuito respiratorio. Se puede programar en las



modalidades de presión y en las de volumen se programa como un

límite de alarma para evitar el barotrauma.

Presión meseta. Es la presión en la pausa al final de la inspiración. Si la

pausa es suficiente y no existen fugas, la presión al final de la pausa

refleja la presión alveolar. La diferencia entre la presión pico y la meseta

refleja la resistencia del sistema (tubo endotraqueal y vías aéreas).

PEEP, presión positiva al final de la espiración. Se programa en todas

las modalidades alrededor de 4-5 cmH2O. En hipoxemias de origen

respiratorio aumentando la PEEP podemos reclutar alveolos y mejorar la

oxigenación, aunque un aumento excesivo puede tener consecuencias

negativas.

Fracción inspiratoria de oxigeno (FiO2), Es el porcentaje de oxigeno que

lleva el gas que suministra el respirador. Inicialmente se pondrá al 100%

pero luego debemos ir reduciéndola ya que por encima de 60% de forma

mantenida es tóxico.

Sensibilidad (trigger). Es la sensibilidad del respirador para detectar el

esfuerzo del paciente, se puede programar en las modalidades asistidas,

soportadas y espontáneas. Puede ser de presión (-1'5 y -2 cmH2O) o de

volumen (entre 1 y 3 l/min).

En la programación de los parámetros del respirador son muy

importantes las alarmas, que siempre deben estar bien ajustadas y a un

volumen audible. Dependiendo de su importancia pueden ser luminosas (de

color amarillo o rojo) y acústicas. Algunas alarmas solo pueden apagarse

cuando se soluciona el problema y otras pueden silenciarse por un tiempo

limitado. Hay distintas alarmas que debemos programar:

Alarmas de volumen, algunos respiradores tienen alarmas de

volumen minuto y algunos además de Vc, el respirador avisa cuando

el volumen espirado sobrepasa o no llega a los límites prefijados.

Alarmas de presión, cuando se alcanza el nivel programado de

presión máxima se corta la inspiración, generalmente en 35-40

cmH2O para evitar el barotrauma. Algunos respiradores avisan



también por presión baja por fugas o desconexión. Es una alarma

prioritaria por lo que debe programarse siempre.

Alarma de frecuencia, la alarma de FR elevada suele fijarse un 20%

por encima de la FR normal para su edad. La alarma de apnea se

activa cuando el paciente no realiza ninguna respiración durante un

tiempo determinado. Se debe programar en todas las modalidades

pero sobre todo en las espontáneas.

Alarma de oxigeno, se activa cuando la FiO2 es mayor o menor de la

programada. Es prioritaria ya que puede ser que no haya un correcto

flujo del gas o un deterioro de la célula de oxigeno y debe

programarse en todas las modalidades.

Otras alarmas referidas al suministro eléctrico o problemas técnicos

i. Modalidades de ventilación mecánica.-

Tendremos distintas modalidades según la relación entre el paciente y el

respirador y la función que realice cada uno y según los parámetros que

programemos de volumen o presión.

1. Controlada. El respirador hace todo el trabajo, se utiliza en pacientes

que no realizan ningún esfuerzo o profundamente sedados.

2. Asistida/controlada(A/C). El respirador realiza todo el trabajo

respiratorio con los parámetros programados pero si el paciente

sobrepasa el trigger puede hacer otra respiración asistida con las

mismas características que las programadas. Se utiliza en pacientes que

pueden dirigir la respiración pero no tienen fuerza suficiente.

3. Modalidades de soporte.

a) Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). Se

programa un número de respiraciones y entre ellas el paciente

puede respirar de forma espontánea. Es usada a menudo en los

inicios de la ventilación y en la fase de destete

b) Presión soporte (PS). El respirador ayuda con un nivel

programado de presión a la respiraciones que realiza el paciente



c) SIMV más PS. La presión se aplica en las respiraciones

espontáneas

d) CPAP. El respirador proporciona una presión positiva continua en

la vía aérea para disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Se

usa como fase última previa a la extubación

ii. Cuidados de enfermería en ventilación mecánica.-

Muchos de los cuidados son comunes con la VNI por lo que no se

repetirán, sobre todos los relativos al mantenimiento del equipo que son muy

similares. Damos por explicada esa parte en el apartado anterior, solo

mencionaremos aquí los que son diferentes o exclusivos para esta modalidad.

En primer lugar cuando un paciente precise intubación deberemos

preparar todos los materiales necesarios:

Fuente de oxigeno con caudalímetro.

Mascarilla facial del tamaño adecuado a la edad del paciente (el

borde superior debe apoyar sobre el puente nasal sin tapar los

ojos y que cubra la nariz y la boca y el borde inferior debe

apoyarse en el surco mentoniano) y transparente para poder ver el

color de los labios del niño o la existencia de secreciones o

vómitos.

Hay mascarillas redondas que se usan en neonatos y prematuros

y triangulares que se usan en lactantes y niños.

Bolsa autoinflable de reanimación del tamaño adecuado, en

prematuros 250 ml, en RN y hasta los 2 años 500 ml y a partir de

esa edad 1600-2000 ml.

Aparato de aspiración, sondas del tamaño adecuado (largas con

punta abierta para aspiración a través del tubo endotraqueal) y

recipiente para limpiar el sistema de aspiración.

Cánula orofaríngea (Guedel) del tamaño adecuado al paciente.



Palas rectas (en lactantes pequeños y prematuros) y curvas (en

niños y adolescentes) y mangos de laringoscopio con luz

funcionante.

Guantes estériles y no estériles y lubricante.

Tubo endotraqueal del tamaño adecuado y de un número mayor y

menor con o sin balón y guías semirrígidas para el tubo.

En prematuros y bajo peso 2'5-3'5

En recién nacidos a término y lactantes < 6 meses 3'5

En lactantes entre 6 meses y un año 4

Para mayores de un año 4 + (edad en años/4).

Los tubos por debajo del nº 4 no existen con balón. Si no

recordamos el tamaño en un momento de urgencia podemos

guiarnos por el tamaño del dedo meñique del niño y cogeremos un

tubo de ese tamaño aproximadamente.

El tubo debe quedar 1-2 cm por encima de la Carina, en lactantes

introducir el nº de tubo multiplicado por 3 y en mayores de 2 años

introducir 12+(edad/2).

Pinzas de Magill para intubación nasotraqueal.

Esparadrapo para fijación (la técnica de fijación y mantenimiento

se explica en el tema 1).

Carro de RCP con toda la medicación necesaria.

En intubaciones de emergencia se utilizará siempre la intubación

orotraqueal que es de más fácil acceso salvo que existan contraindicaciones

para ello.

Una vez que el paciente está intubado debemos realizar una serie de

cuidados:

Cuidados relativos al equipo que ya hemos mencionados

anteriormente.

Las tubuladuras deben ser del tamaño adecuado a la edad del

enfermo, en neonatos y menores de 10 Kg 11mm, en paciente



pediátrico entre 10-30 Kg 15mm y en adulto o por encima de 30

Kg 22mm.

El humidificador pasivo que colocamos en boca de paciente y el filtro

antibacteriano se cambia a diario. Si colocamos humidificación activa

revisar por turno el nivel de agua.

Debemos revisar la fijación del tubo y que esté en el nº

correspondiente en comisura bucal o a nivel nasal, valor que debe

estar registrado en la grafica así como si se modifica por algún

motivo. La fijación se cambiará cuando sea necesario coincidiendo

con el aseo del paciente y se cambiará de comisura o punto de

apoyo en intubación nasotraqueal cada 48 horas.

Las tubuladuras no deben desplazar el tubo endotraqueal, la

fijaremos en el brazo que trae el respirador o a la cama. En las

movilizaciones del paciente prestar especial cuidado para no dar

tirones del tubo.

Registrar en la grafica los parámetros del respirador por turno y si se

produce algún cambio.

Registrar las constantes vitales del paciente y comprobar coloración

de piel y nivel de conciencia.

En tubos con balón verificar la presión del neumotaponamiento que

debe estar entre 15-20 mmHg.

Las aspiraciones endotraqueales deben realizarse con técnica estéril

y anotar las características de las secreciones. Se realizarán

ventilando con ambú o en algunos respiradores existe una tecla que

da un soporte ventilatorio para la aspiración.

Realizar una higiene adecuada de la boca ya que es una puerta de

entrada para la infecciones nosocomiales de las vías respiratorias.

Interpretar las alarmas del respirador.

o Las de presión alta suelen deberse a acodamiento de las

tubuladuras, presencia de secreciones, broncoespasmo y

desadaptación del paciente. Las de presión baja por

desconexión accidental, fugas a través del tubo o circuito



o Las de volumen minuto alto son por desadaptación del

paciente o mal nivel de sedación. La de volumen bajo por

fugas, presión alta en la vía aérea o que el paciente no

respira a la frecuencia que tenía.

o La de frecuencia alta suele ser porque el niño está

despierto, mal sedado o desadaptado y con aumento del

trabajo respiratorio. La frecuencia baja por disminución del

nivel de conciencia, mal ajuste de la frecuencia en la

modalidad elegida y en neonatos por pausas de apnea.

Evitar riesgo de barotrauma vigilando el nivel de presión pico y la

adaptación del paciente al respirador.

Evitar hiper-hipoventilación, previniendo fugas, atrapamiento aéreo,

eliminar liquido y condensación de vapor en las tubuladuras, eliminar

el espacio muerto y vigilar la salida de gases añadidos al sistema

(oxido nítrico, helio).

Evitar hipoxemias impidiendo desconexiones del sistema, realizando

cambios de tubuladuras o sistemas en el menor tiempo posible y si

no es posible ventilar con ambú mientras se realizan estos cambios.

10. ÓXIDO NÍTRICO.-

El oxido nítrico es un gas inhalado que tiene un efecto vasodilatador del

lecho vascular pulmonar, mejorando la respiración y ventilación en el paciente

con hipertensión pulmonar. Podemos administrar oxido nítrico junto con la

ventilación mecánica adaptando un sistema en el circuito del paciente.

Precisaremos una bala de oxido nítrico con un caudalímetro que se

acopla en la rama inspiratoria del paciente y un medidor de nítrico que se

conecta al circuito y debe llevar un filtro para que no lo dañe la humedad.

Iniciaremos la administración a la mínima concentración posible 5-10 ppm para

ir aumentando si es necesario, el efecto máximo se logra entre 5-40 ppm.



Debemos vigilar los parámetros respiratorios (SatO2, gasometría) y

hemodinámicos.

La administración de oxido nítrico es muy eficaz cuando se asocia con la

ventilación de alta frecuencia (VAFO) que veremos en el tema siguiente. Una

precaución que debemos tomar cuando usemos la terapia con oxido nítrico es

usar sistemas de aspiración de secreciones cerrados ya que las desconexiones

del circuito del respirador son mal toleradas.

Circuito de oxido nítrico de intersurgical

11. OXIGENACIÓN CON MEMBRANA

EXTRACORPÓREA (ECMO).-

La terapia con Ecmo es la oxigenación con membrana extracorpórea en

pacientes que presentan un fallo pulmonar o cardiopulmonar reversible que no

responde al tratamiento convencional. Se consigue con esto un menor trabajo

cardíaco, un gasto cardíaco y una oxigenación adecuada y una reducción del

consumo miocárdico de oxigeno. Es un método de soporte temporal que nos

deja tiempo para que los pulmones se recuperen.



La Ecmo venovenosa se usa para el fallo respiratorio que no ha

mejorado con la ventilación de alta frecuencia. El intercambio de gases se hace

a través del oxigenador de la máquina y no de los pulmones. No proporciona

soporte circulatorio por lo que para poder usarlo precisa una estabilidad

hemodinámica.

El niño vendrá de quirófano con un acceso canalizado para la terapia y

el perfusionista preparará el equipo para iniciar la Ecmo. El mantenimiento y los

cuidados serán el trabajo de la enfermera en UCIP.

Prepararemos el box con todo el material que vamos a necesitar, colocar

la bomba de ecmo y el respirador de modo que nos permitan el acceso

al paciente y a la máquina. Debemos mantener al paciente en un

ambiente térmico neutro o con hipotermia controlando la temperatura

con el calentador de la bomba ecmo.

Paciente sometido a Ecmo.

Fuente propia



Monitorización y controles horarios. Control de diuresis y balance hídrico.

Vigilar el flujo de la bomba y las revoluciones y registrar en grafica.

Control y registro de los valores de ACT (tiempo de coagulación

activada) que deben estar entre 180-200 seg y TTPA (tiempo parcial de

tromboplastina activada) entre 100-120 seg para mantener la

permeabilidad del sistema y evitar la formación de coágulos.

Vigilar asimetría en la ventilación pulmonar, posibles atelectasias,

hemotorax.

Vigilar permeabilidad de los drenajes si los hay y anotar las

características del líquido drenado.

Vigilar coloración de piel y mucosas y perfusión capilar.

Aspiración de secreciones cuando sea necesario.

Está contraindicada la fisioterapia respiratoria si la canulación es

transtorácica.

Mantener un ambiente tranquilo y reducir al mínimo las manipulaciones

para disminuir el consumo de oxigeno por estrés.

Extremar las medidas de asepsia para cualquier manipulación.

Prestar especial atención a los cuidados de la piel para prevenir la

aparición de ulceras por presión hidratándola y realizando cambios

posturales en la medida de lo posible.

Comprobar zona de inserción de las cánulas y fijación para evitar una

salida accidental.

Realizar cuidados del paciente crítico.



TEMA 7.- EL DISTRES RESPIRATORIO EN EL

PACIENTE PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-

1. INTRODUCCION.-

El término distrés respiratorio es un sinónimo de dificultad respiratoria y

constituye una de las causas más frecuentes de morbimortalidad neonatal. El

cuadro más significativo de dificultad respiratoria neonatal es la enfermedad de

membrana hialina o distrés por déficit de surfactante. Otra causas de distrés

son la taquipnea transitoria del recién nacido, el síndrome de aspiración

meconial, síndrome de escape aéreo, neumonía perinatal e hipertensión

pulmonar.

Fuente: catalog.nucleusin.com

2. CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS

RESPIRATORIOS DEL RECIÉN NACIDO.-

A. Problemas respiratorios relacionados con la asfixia perinatal.-



A.1. Asfixia perinatal y síndrome de aspiración meconial. Consiste en la

inhalación de líquido amniótico teñido de meconio intrautero o

intraparto. Se trata de un RN a término con antecedentes de asfixia

perinatal con líquido amniótico teñido de meconio alteración de

latidos cardiofetales y depresión cardiorespiratoria al nacer que

precisa reanimación. Precozmente presenta polipnea y dificultad

respiratoria.

El diagnostico es claro con la historia y los signos clínicos. La

prevención con un buen control del embarazo y parto es muy

importante.

El tratamiento consiste en una aspiración rigurosa para extraer la

mayor cantidad de meconio y realizar ventilación con mascarilla o

intubación endotraqueal si precisa. Mantener un ambiente térmico

neutro, oxigenar y dar soporte ventilatorio y trasladar a una unidad de

Cuidados Intensivos. Tratar la hipoxemia y la acidosis para prevenir

la hipertensión pulmonar.

A.2. Depresión cardiorespiratoria del RN. La principal causa de depresión

respiratoria en el RN es la hipoxia perinatal, también el parto

prematuro, las malformaciones congénitas, las drogas administradas

a la madre y las enfermedades neuromusculares. En los casos en

que esto se produce se realizarán maniobras de reanimación

cardiopulmonar para evitar la asfixia con los efectos nocivos que

esto conlleva a nivel orgánico.

Dependiendo de si el resultado de las maniobras de reanimación sea

efectivo o no se derivarán las pautas a seguir si el niño precisa

ingreso en unidad de Cuidados Intensivos.

B. Problemas respiratorios relacionados con la prematuridad y

reabsorción del líquido pulmonar



B.1. Enfermedad de membrana hialina (EMH). Es la patología respiratoria

más frecuente del RN prematuro y está causada por un déficit o

liberación insuficiente del surfactante pulmonar, los alveolos se

colapsan y no pueden distenderse. El surfactante se produce entre la

24-28 semana de gestación por lo que a menor edad gestacional

más grave será el cuadro.

Se produce una disminución de la distensión pulmonar y de la

capacidad residual funcional lo que provoca una alteración en la

relación ventilación- perfusión. Esto produce hipoxemia e hipercapnia

por la fatiga de la musculatura respiratoria. La hipoxemia y la acidosis

aumentan las resistencias pulmonares con lo que se agrava aún más

el cuadro.

Hay algunos factores que aumentan el riesgo de esta enfermedad

como: corta edad gestacional, antecedentes de EMH en parto

anterior, hemorragia previa al parto, asfixia perinatal, madre

diabética, eritroblastosis fetal, sexo masculino o segundo gemelar.

Fuente:www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/gasbonee/lecture

s/edu42/encyclopedia/surfactant/surfactant.html



Los síntomas aparecen al nacimiento o poco después con polipnea y

signos de dificultad respiratoria progresiva (quejido, aleteo nasal,

tiraje intercostal y retracción supra esternal) con cianosis central,

apneas y disminución de la diuresis. Esta clínica suele complicarse

con la presencia de Ductus arterioso persistente con shunt izquierda-

derecha que puede complicar aún más el curso de la enfermedad,

lleva asociado taquicardia, precordio hiperdinámico, pulsos saltones,

soplo cardíaco y alteraciones en la perfusión.

Los cuadros leves presentan un empeoramiento inicial que se

recupera tras la oxigenoterapia, en los casos graves el

empeoramiento es rápido con hipoxemia y acidosis mixta que precisa

oxigenoterapia y manejo en UCI con ventilación mecánica.

La radiografía de tórax es esencial en el diagnóstico apareciendo un

aumento de la densidad pulmonar, opacificación difusa con un patrón

reticulonodular con aspecto de vidrio esmerilado e imágenes de

broncograma aéreo.

En cuanto al tratamiento, el uso del surfactante exógeno natural y

artificial ha disminuido la morbimortalidad de esta enfermedad (dosis

de surfactante porcino de 200 mg/Kg por vía endotraqueal). Lo más

efectivo en usarlo en las primeras 2h de vida. Otro aspecto

importante es la prevención prenatal con administración de

corticoterapia a la madre (dos dosis de 12 mg de betametasona

separadas 24-48 h) cuyos efectos son mayores cuando pasan entre

24 h y 7 días entre el tratamiento y el parto.

Deben ser tratados en UCI. El uso en el tratamiento de modalidades

de VNI con presión positiva y ventilación mecánica son muy

efectivos

B.2. Apnea del RN. Es la ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria

durante al menos 20 seg o menor si se acompaña de bradicardia o



cianosis. Se da en los prematuros y un 50% de los menores de 32

semanas de gestación.

Puede ser primaria o idiopática o secundaria a otra patología

(problemas metabólicos, alteraciones neurológicas, infecciones,

displasia broncopulmonar, DAP, hipotermia y anemia)

La apnea puede ser central cuando no existe flujo aéreo ni

movimientos respiratorios, obstructiva cuando hay movimientos sin

flujo aéreo y mixta cuando durante un episodio se producen los dos

tipos.

En cuanto al tratamiento cuando la apnea es por otra patología habrá

que tratar esta, si es idiopática se monitorizará al paciente,

mantendremos permeable la vía aérea y corregiremos la hipoxemia.

Los fármacos más usados son la teofilina (que estimula el centro

respiratorio y mejora la contracción del diafragma) y la cafeína. En

los casos en que no sea efectivo se iniciará VNI o VM

B.3. Taquipnea transitoria del RN (TTRN). Este cuadro resulta de un

retraso en la adaptación pulmonar a la vida extrauterina. Se presenta

dificultad respiratoria con taquipnea (100-120 respiraciones por

minuto), la presencia de cianosis y retracciones es poco frecuente

pero puede aparecer en las formas más graves.

Es más frecuente en RN a término o cercano a término que nace por

cesárea. Se debe a una mala reabsorción del líquido pulmonar

presente en la vida fetal. Los requerimientos de oxigeno son bajos y

la auscultación puede ser normal o con murmullo vesicular

disminuido.

El tratamiento consistirá en dar asistencia respiratoria para mantener

un intercambio gaseoso adecuado. La evolución suele ser favorable



a las 12-14h aunque puede persistir la taquipnea 3-4 días, si dura

más hay que pensar en otra patología.

C. Problemas respiratorios producidos por trastornos de la circulación

pulmonar

C.1. Hipertensión pulmonar persistente (HPP). Se produce por un fallo en

el paso de la circulación fetal a la neonatal. La presión de la arteria

pulmonar y la resistencia vascular se mantiene alta y se produce una

hipoperfusión pulmonar y un shunt de derecha-izquierda a través del

ductus o del foramen oval. Esto se manifiesta por hipoxemia y

cianosis que responde mal al aumento de oxigeno inspirado y a los

fármacos vasodilatadores.

Fuente: hipertensión pulmonar.org

En cuanto a su etiología puede ser primaria cuando no se relaciona

con ninguna causa o secundaria cuando se relaciona con otras

enfermedades pulmonares, cardiacas, neurológicas o metabólicas

que afectan al RN en el periodo neonatal.

El signo clínico característico es la cianosis que no mejora con aporte

de O2. Presentan taquipnea y distrés respiratorio con cianosis de

progresión rápida asociada con hipoxemia y acidosis. En la mayoría

de los casos son RN con antecedentes de asfixia perinatal.



Para el diagnóstico realizaremos exámenes de laboratorio donde

tendremos PaO2 inferior a 100-150 mm y que presenta oscilaciones

ante estímulos poco aparentes. Un gradiente de 10 mmHg entre las

presiones de oxigeno del brazo y la extremidad inferior derecha

indica la presencia del shunt derecha-izquierda lo que confirma el

diagnóstico.

Cuando hay patología pulmonar la radiografía de tórax mostrará los

signos de enfermedad asociada. La ecocardiografía con doppler es

el examen más importante ya que mostrará el shunt y descartará

malformaciones cardíacas siendo el diagnostico diferencial más

claro. Si existe sospecha de cardiopatía que no se ha podido

descartar con la ecocardiografía se realizará cateterismo cardíaco.

El tratamiento se orienta a reducir la resistencia vascular pulmonar y

mantener una buena presión arterial sistémica. Usaremos medidas

que produzcan vasodilatación pulmonar:

Corregir el aumento de presión pulmonar manteniendo una

PaO2 entre 80-100 mmHg, una PaCO2 entre 20-30 mmHg

y un pH alrededor de 7.40. Evitar manipulaciones del niño y

mantener una temperatura adecuada.

Ventilación mecánica con Oxido Nítrico inhalado que

produce vasodilatación selectiva del territorio vascular

pulmonar. Si no es efectivo con VM convencional se

asocia a ventilación de alta frecuencia (VAFO).

El paciente debe estar sedado o paralizado ya que los

estímulos dolorosos y la lucha con el respirador afectan al

enfermo y su estabilidad.

Evitar la hipotensión con volumen o drogas vasoactivas

como la Dobutamina y Dopamina.



En casos graves se puede utilizar ECMO respiratoria que

permite descansar a los pulmones con una buena

oxigenación hasta que se recuperen.

C.2. Persistencia del Ductus Arterioso (PDA). El ductus arterioso es un

vaso que en la circulación fetal comunica la arteria pulmonar con la

aorta descendente. Permite que la mayor parte de la sangre del

ventrículo derecho se dirija a la aorta ya que la presión en la arteria

pulmonar es mayor. Debe cerrarse entre las 24-48h de vida y a las

72h debe estar funcionalmente cerrado, aunque puede reabrirse en

condiciones de hipoxia y acidosis. Cuando no se cierra altera la

mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso como resultado de

insuficiencia cardíaca izquierda

Fuente: corazónyvida.org

La persistencia del ductus está relacionada con la prematuridad

aumentando a menor edad gestacional y suele estar relacionado con

algún defecto anatómico del ductus o de otras partes del corazón así

como con enfermedades respiratorias agudas (enfermedad de

membrana hialina).

Los síntomas más frecuentes son la presencia de un soplo sistólico

de eyección, precordio hiperactivo, taquicardia de más de 170 l/min,

pulsos saltones en la región postductal, taquipnea de más de



60resp/min y apneas. La Rx de tórax puede mostrar cardiomegalia y

signos de congestión pulmonar. La ecografía con Doppler confirma el

diagnostico y permite apreciar la cantidad de flujo a través del ductus.

El tratamiento consistirá en dar una adecuada oxigenación y apoyo

ventilatorio, mantener un hematocrito entre 40-45% y restricción de

líquidos. Como tratamiento farmacológico tenemos la Indometacina.

Su pauta más habitual es 0'2 mg/Kg cada 12-24h 3 dosis (si diuresis

>1'5-2cc/h se dará cada 12 h). Se administra por vía IV en 20-30

minutos.

D. Infecciones respiratorias. Neumonía

El RN es propenso a desarrollar infecciones pulmonares por sus

características anatómicas y limitaciones en la inmunidad. Las infecciones

bacterianas más frecuentes son debidas a Streptococcus tipo B, E coli y

Listeria. Las víricas son el Herpes simple, Citomegalovirus, Rubeola, virus

de la Influenza, Adenovirus y Echovirus.

Los síntomas habituales son polipnea, quejido y cianosis que se agrava

rápidamente sin tratamiento. La RX de tórax puede revelar aéreas de

infiltrado, condensación o derrame pleural. El cultivo de secreciones

respiratorias oriente sobre el agente etiológico y el hemograma puede

mostrar leucocitosis o leucopenia.

El tratamiento debe llevarse a cabo en UCI con medidas de control de

signos vitales y estabilización del medio interno (gases en sangre, glucemia,

calcemia, hematocrito), así como de soporte ventilatorio y hemodinámico

con drogas vasoactivas. Si se sospecha que el agente causal es bacteriano

se debe iniciar tratamiento antibiótico precozmente incluso antes de tener

los resultados del cultivo.

E. Problemas respiratorios crónicos. Displasia broncopulmonar



Es una alteración crónica de la función pulmonar en niños que han

necesitado oxigenación y VM en la edad neonatal con altas presiones en la

vía aérea que han producido como consecuencia inflamación, fibrosis e

hipertrofia de la musculatura lisa de la vía aérea. Es la enfermedad

pulmonar crónica más frecuente en la infancia.

Displasia broncopulmonar en niño prematuro.

Fuente imagenmed.com

Se asocia además de a la inmadurez al barotrauma y volutrauma producido

por la ventilación mecánica y a la toxicidad de las altas concentraciones de

oxigeno. Recientemente se ha relacionado con factores inflamatorios.

Los criterios diagnósticos de Bancalari y Col son antecedentes de

ventilación mecánica de más de 24 h con requerimientos de O2 por un plazo

mayor de 28 días o después de las 36 semanas de edad gestacional y

cambios crónicos en la radiografía con áreas de mayor densidad e

imágenes radiolúcidas.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:

Dificultad o cansancio en las tomas

Taquipnea

Retracción torácica

Espiración alargada

Estertores inspiratorios



Hipoxemia

Hipertensión pulmonar

En muy importante la prevención del parto prematuro y el uso en estos

casos de corticoides prenatales.

El tratamiento debido a la variedad en la gravedad debe ser individual en

cada caso. Debemos optimizar la VM para conseguir volúmenes de

ventilación y oxigenación adecuados y que produzcan el mínimo daño

pulmonar. La terapia con VAFO es eficaz cuando fracasa la VM

convencional o existen complicaciones. La retirada de la VM suele ser difícil

y debe hacerse de forma gradual. Debemos aplicar oxigeno para mantener

SatO2 entre 90-95% y pulsioximetría continua.

Suele existir desnutrición por lo que, junto con el dietista, debemos

proporcionar una nutrición adecuada a sus necesidades con los aportes

calóricos y suplementos que precise. Se deben controlar las infecciones y

la anemia.

Como medicación se usan corticoides sistémicos (dexametasona),

medicación inhalada (budesonida, salbutamol, bromuro de ipratropio),

diuréticos (furosemida, tiazidas y espironolactonas)

3. VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA

OSCILATORIA (VAFO).-

La ventilación de alta frecuencia es un modo ventilatorio que utiliza

volúmenes tidal muy pequeños (1-2ml/Kg) con frecuencias muy altas (4-15 Hz).

Disminuye el daño pulmonar y mejora el intercambio gaseoso lo que le confiere

ventajas respecto a la VM convencional que necesita presiones muy altas para

suministrar un volumen adecuado. Se logra un reclutamiento alveolar al final de

la espiración y se evita la sobredistensión pulmonar. Otra de sus ventajas es



que puede utilizarse asociada a otras terapias como el Oxido Nítrico y la

oxigenación y ventilación van desacopladas por lo que su manejo es

independiente.

Existen distintos tipos de ventiladores que den alta frecuencia como el

Babylog 8000, SLE 5000 y Sensormedics (3100 A que se usa hasta 25-30 Kg y

3100 B para peso superior a 30 Kg y adultos) que es el que usamos en nuestro

medio.

EN VAFO vamos a manejar dos parámetros en la mayoría de

situaciones, la presión que necesitamos para conseguir una adecuada amplitud

de oscilación AP y la presión media en la vía aérea. Con el primero fijamos el

volumen tidal de cada oscilación y controlaremos el nivel de CO2 y con el

segundo al aumentar la presión de distensión pulmonar reclutamos alveolos y

mejoramos la oxigenación con menor aporte de O2. Los otros parámetros Bias

Flow (tasa de flujo de tubuladuras), frecuencia de las oscilaciones y tiempo

inspiratorio no suelen modificarse.

Sensormedics 3100A Sensormedics3100B

Fuente carefusión.com Fuente: eccpn-aibarra

a) Indicaciones de VAFO



Patología respiratoria crítica que no responde a VM convencional,

sobre todo se obtienen beneficios en su uso precoz.

Insuficiencia respiratoria grave con un índice de oxigenación < de 13

en dos gasometrías arteriales separadas por un intervalo de 6 horas.

El IO se calcula con la siguiente fórmula IO= 100 x FiO2 x PMA/PaO2

(FiO2 es la fracción inspiratoria de O2, PAM la presión media en la vía

aérea y PaO2 la presión parcial de oxigeno arterial).

Síndrome de distrés respiratorio agudo o infección severa por VRS

que no mejora en VM pese al aumento de FiO2 y PEEP e inversión

de la relación I/E.

Síndromes de escape aéreo importante (neumotórax,

neumoperitoneo, neumomediastino).

b) Contraindicaciones para el uso de VAFO

Hipertensión intracraneal.

Hipotensión arterial severa.

Dependencia de flujo pulmonar pasivo.

Resistencias muy aumentadas en la vía aérea.

c) Preparación del paciente

El paciente debe estar estable con TA normal y una presión venosa

central (PVC) entre 8 y 12 cmH2O. Si precisa se administrará

dobutamina o dopamina. Para poder valorar estos parámetros debemos

tener canalizada una vía central y una vía arterial para medirlas de forma

continua.

El paciente debe estar correctamente sedado y en menores de 2 meses

se aconseja el bloqueo neuromuscular.

Antes de conectarlo debemos aspirar bien las secreciones y colocar un

colchón antiescaras ya que debido a la vibración existe riesgo de



desarrollar úlceras por presión. El paciente debe estar colocado con la

cabeza mirando hacia el respirador y las tubuladuras deben tener una

inclinación descendente.

Debemos realizar la calibración del circuito y el chequeo del respirador

antes de conectar al paciente.

Colocaremos un sistema de aspiración cerrado de tamaño adecuado al

tubo, este va conectado al tubo endotraqueal con una pieza que trae por

lo que retiraremos la conexión del TET que dejaremos fijada al Ambú por

si en algún momento necesitamos desconectar y ventilar con Ambú.

Una vez que conectemos la VAFO debemos controlar el nivel de

vibración del paciente; en lactante y RN debe vibrar hasta el ombligo y

en niños y adultos hasta la ingle-mitad el muslo.

d) Parámetros iniciales

FiO2 al 100% e ir reduciendo conforme se aumenta la Paw según

tolerancia del paciente.

Paw, fijar un valor un 10-30% superior al que tenía en VM,

normalmente 4-8 cmH2O aumentando hasta lograr un volumen

pulmonar óptimo que permita FiO2 por debajo de 60% y que permita

una insuflación pulmonar en que visualicemos en Rx de tórax la 9ª

costilla por encima del diafragma. Si existe escape aéreo programar

Paw similar a la VM pero con mayor FiO2

AP amplitud de oscilación comenzaremos con 4 e iremos subiendo

hasta alcanzar una adecuada vibración. Se inicia con 15-20 cmH2O

por encima de la Paw. Si con una Paw alta no conseguimos disminuir

el CO2 bajaremos la frecuencia hasta 3 HZ para aumentar el volumen

tidal. Si persiste el aumento de CO2 podemos aumentar el tiempo

inspiratorio a 50%.

Frecuencia respiratoria dependeré del peso del paciente:

500gr a 2 Kg 15Hz



2 a 12 Kg 10Hz

13 a 20Kg 8Hz

21 a 30Kg 7Hz

>30Kg 6Hz

1HZ es igual a 60 ciclos por minuto

Tiempo inspiratorio suele programarse un 33%.

Bias Flow 20-30 l/min para niños de hasta 20Kg de peso, 30-40 l/min

entre 20-50Kg y > 30 l/min en más de 50Kg. Nunca debe ser inferior

a 20 l/min.

Centrado de pistón, se regulará para que quede centrado con el

mando.

e) Criterios para retirada de VAFO

Se cambiará a VM convencional cuando se consiga:

Desaparición del síndrome de escape aéreo

Paw entre 6-12 cmH2O

AP menor de 30 cmH2O

Gasometría arterial con PH 7'25-7'45, PaCO2 35-50 mmHg, PaO2 50-

80 mmHg.

f) Cuidados de enfermería en VAFO

Como en cualquier terapia antes de aplicarla enfermería debe estar

suficientemente adiestrada en el manejo y montaje del equipo así como en su

mantenimiento.

Colocaremos las tubuladuras vigilando que no existan fugas, que las

membranas estén ajustadas coincidiendo con la ranura y el color y

conectaremos las fuentes de gas al sistema. Colocaremos un



humidificador de cascada que debemos vigilar que siempre tenga el

nivel de agua adecuado. El aparato posee una trampa de agua que se

debe vaciar cuando esté llena dejando un sello de agua para evitar

cambios de presiones y despresurización del sistema.

Conectaremos el tapón sellador verde encenderemos el aparato

ajustando en la columna de flujo 20 l/min, girar los mandos de presión

media a la derecha y ajustar la alarma de presión a 45. Pulsar reset para

presurizar hasta que en la presión media aparezca una lectura de 39-43,

si no la alcanza hay que buscar fugas. Luego pondremos los parámetros

para comprobar el funcionamiento del respirador.

Una vez que hemos hecho todo esto ya podemos colocarlo al paciente,

pondremos un sistema de aspiración cerrado adecuado al tamaño del

tubo y colocaremos al paciente como hemos visto anteriormente.

Colocaremos colchón antiescaras ya que la vibración favorece las

lesiones cutáneas por decúbito así como en la medida de lo posible

realizaremos cambios posturales e hidratación de la piel. El paciente

puede ser ventilado en decúbito supino, lateral o prono.

El paciente debe estar sedado o relajado para garantizar una ventilación

adecuada y prevenir la sensación de disnea que provoca la Vafo, ya que

las respiraciones espontáneas dificultan la oxigenación adecuada.

Si en algún momento se desconecta o despresuriza el aparato el

oscilador se detiene, debemos pulsar el botón de reset rápidamente

hasta estabilizar la Paw y sin soltarlo pulsar star/stop.

En la auscultación se oirá el ruido de la oscilación del diafragma, si no es

simétrico debemos aspirar secreciones. La auscultación cardíaca no es

posible sin desconectar el aparato.



Cuando el paciente no vibra adecuadamente debemos aspirar

secreciones, para ello subiremos la Paw 2 puntos y la FiO2 al 100%.

Introducir la sonda rápidamente y sacarla aspirando "a toques" ya que si

lo hacemos de forma continua producimos cambios de presiones y

podemos despresurizar el aparato. Luego bajaremos de nuevo los

parámetros.

Debido a las presiones medias altas que usa la Vafo puede disminuir el

retorno venoso comprometiendo la circulación pulmonar cuando el

alveolo está distendido. Es importante monitorizar FC, TA, PVC por lo

que debemos canalizar vía central y vía arterial. Monitorizaremos

también la SatO2.

Realizaremos gasometría cada hora las primeras 6 h.

La Rx de tórax 1 h después del inicio de la Vafo debe mostrar el nivel

diafragmático entre la 8ª y 9ª costilla. Repetir cada 6h. Hay que tener

especial cuidado para que durante estas maniobras no se produzca una

desconexión accidental del paciente.

Si queremos colocar Oxido Nítrico lo adaptaremos con piezas de codo al

sistema.

El resto de cuidados serán los comunes al paciente crítico sometido a

VM



Bibliografía.-

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