Dr. Luis Rojas 3 de Septiembre de 2002

CANCER CERVICOUTERINO

El Ca cervicouterino (CCU) es una patología de alta incidencia en Chile, cobra más o menos 8 muertes diarias en nuestro país. Significa un gran problema de salud pública, por lo que hace 15 años el Ministerio de Salud hizo un programa tendiente a su prevención.

El CCU es de fácil diagnóstico dada la posición de este órgano y su reconocimiento precoz mejora el pronóstico y la sobreviva de las pacientes.

Anatomía del cuello uterino

El cuello uterino es la porción más inferior del útero y protruye en la vagina. El canal endocercival se continúa con la cavidad endometrio y ésta, a su vez, con el lumen de las trompas. En un corte sagital vemos que el útero está entre la sínfisis púbica, la vejiga y el colon/recto, estableciéndose dos tabiques: fondo de saco peritoneal y el vésico-uterino. Lo importante de esta topografía del útero es entender las vías de diseminación e infiltración del CCU.

Histología

Histológicamente el cerviz está compuesto por una mezcla de tejido muscular (músculo liso), elástico y fibroso. Este tejido va a sufrir transformaciones al momento del embarazo. Con el flujo de estrógeno y progesterona sufre cambios moleculares que van a permitir finalmente el trabajo de parto.

Además, está tapizado por epitelio escamoso en su porción exocervical y por epitelio cilíndrico en la porción endocervical.

El epitelio escamoso es de tipo pluriestratificado. Reposa sobre una membrana basal. Tiene una capa basal o germinal, de origen; un estrato medio y un estrato superficial. Ambos estratos superiores tienen la capacidad de sintetizar glucógeno. El hecho de que este epitelio sea pluriestratificado explica el recambio celular que sufre. Una célula basal demora 4 días en madurar, hacerse superficial y descamarse. Entonces este epitelio está constantemente en renovación celular, se descama la capa superior. Al descamarse una célula superficial automáticamente una célula basal entre en mitosis y reemplaza a la célula perdida. Este ciclo se mantiene durante toda la vida fértil de la mujer y empieza a disminuir hacia la menopausia. En el envejecimiento se minimiza llevando a un adelgazamiento del epitelio y a una atrofia.

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La propiedad del estrato medio y superficial de sintetizar glucógeno es aprovechada por la clínica. La capacidad de sintetizar glucógeno por la célula es una manifestación de maduración celular, por lo que la célula es normal. Si esta célula deja de producir glucógeno significa que es funcionalmente inmadura. El TEST DE CHILER consiste en aplicar una solución de lugol en la superficie del cuello, la mezcla de éste con el glucógeno va a teñir de color caoba al cuello uterino. Si hay zonas del cuello uterino hipocaptante (no capta lugol) significa que estamos en presencia de células inmaduras, por lo tanto, de una posible neoplasia.

El epitelio cilíndrico o columnar tapiza el endocervix. También reposa sobre una membrana basal. Tiene una capa única de células cilíndricas (a diferencia del epitelio escamoso) y son mucusecretantes. No produce glucógeno.

Existe una zona intermedia entre ambos epitelios llamada zona de transformación (límite escamo-columnar) que es estadísticamente la zona donde se genera un carcinoma.

Funcionalmente, la mujer en su etapa fértil, reproductiva, sufre cíclicamente cambios hormonales que llevan al ciclo ovárico. En la etapa proliferativa o estrógeno dependiente se estimula el crecimiento celular y la mucosa endocervical no va a caber dentro del cuello por lo que se evierte. A esto se llama ectopía, es normal y en la primera parte del ciclo ovárico. En una citoreacción química, si a esta zona le aplico yodo (I) será negativo (-), ya que tiene una adherencia por el glucógeno y el epitelio cilíndrico no sintetiza glucógeno. Entonces un Teste de Chiler (-) significa que el epitelio es anormal (inmaduro) o ectopía endocervical.

Clasificación de la patología cervical:

I. Lesiones benignasII. Lesiones precancerosas

III. Cáncer

I) Lesiones Benignas

1. Inflamaciones: - Atipia de reparación- Hiperqueratosis / paraqueratosis- Cervicitis infecciosa (clamidia, herpes, VPV, TBC, LUES)- Cervicitis no infecciosa (respuesta a químicos)

2. Tu benignos: - Pólipo endocervical (*)

- Pseudopólipo decidual (1º signo de embarazo o iatrogenia)- Leiomioma

* Relativamente frecuentes, constituidos por mucosa endocervical evertida, hipersecreta mucus, las pacientes consultan por leucorrea. Pólipo es cualquier protrución de la mucosa.

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3. Quistes: - Naboth- Inclusión epidérmica

* Generalmente deforman el cuello uterino. Tienen que estudiarse para descartar una lesión maligna.

En un corte histológico de cuello uterino, primero vemos el epitelio escamoso pluestratificado, donde vemos el estrato basal, luego una zona intermedia y por íltimo una zona superficial. Debajo de este epitelio tenemos una glándula exocervical. Abruptamente termina el epitelio escamoso, se continúa la membrana basal con un epitelio monoestratificado cilíndrico endocervial. Este epitelio se invagina formando estructuras glandulares: glándula endocervical.

Si se tapa el conducto excretor de las glándulas del límite exo-endocervical, por ejemplo con epitelio escamoso, primero se dilatan y se llenan de mucus, luego se quistifican y es lo que conocemos como quiste de Naboth.

Recordemos que durante el ciclo menstrual en el período fértil de la mujer hay cambios hormonales que hacen que el endocervix rebase al epitelio escamoso, se evierte. En estos “movimientos” de epitelio el pH vaginal, por condiciones locales de la vagina, actúa sobre el epitelio cilíndrico transformándolo, la mayoría de las veces, en epitelio escamoso. Este fenómeno de transformación de tejido maduro en otro se llama metaplasia; en este caso metaplasia escamosa. En estos juegos de avance y retroceso exo-endocervical quedan atrapadas glándulas, se forman puentes de epitelio escamoso, donde con el tiempo se forman quistes.

En resumen, el límite exo-endocervical varía. Cuando hay una fuerte estimulación estrogénica se evierte el endocervix entonces la unión escamo columnar se corre hacia fuera. Lo que quedó afuera se puede metaplasiar, ocluyendo las glándulas que están allí. El ginecólogo siempre tiene que visualizar la zona escamo-columnar ya que es zona de cáncer. (pregunta de prueba).

En la menopausia la unión escamo-columnar haciende en el cuello uterino (entropio). El peligro de esto es que la paciente puede tener un cáncer y no se vea.

Se pueden ver zonas donde hay células que tienen características de escamosa y cilíndrica, hay una mezcla, que se llama metaplasia inmadura, recién se está instalando.

La reacción prerresidual es la transformación del estroma endometrial de células fusiformes, que tiene normalmente, a células epitelioide, con un cambio de patrón metabólico por estímulo de progesterona. Estas células epitelioides están llenas de glucógeno. Tiene la misma estructura que la placenta.

El leiomioma también está presente en el cuello uterino. Es una lesión sólida blanquecina, de tejido muscular.

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Existen lesiones verrugosiformes o en forma de verruga que es una estructura papilar recubierto de epitelio escamoso que tiene un centro conjuntivo, que corresponde a un condiloma de origen viral.

El pólipo desidual se ve una mucosa endocervical con sus respectivas glándulas y en el estroma tiene células con un citoplasma eosinofílico.

II) Lesione premalignas (precancerosas)

- Cáncer escamoso invasor- Adenocarcinoma del cuello uterino

Las lesione premalignas son causadas por el virus papiloma virus humano, que es una ETS.

En el siguiente cuadro vemos las principales características de célula normal u cancerosa:

Célula normal Célula cancerosaNúcleo diploide poliploide (núcleo grande, más basófilo)Actividad mitótica normal aumentada

Citoplasmaespecializado - pierde especialización (no produce

glucógeno)- pierde relación núcleo-citoplsma

NOMENCLATURA

Las lesiones para ser estudiadas tienen que ser taxonómicamente clasificadas, tienen que estar ordenadas conceptualmente para poder entenderlas. Tenemos 3 sistemas taxonómicos para clasificaros:

O.M.S. (histológico) F.I.G.O. (clínico) BETHESDA (act.biológica)Displasia leve (**)(1/3 del total)

Nie I(90% de las mujeres la lesión queda igual o regresa)

Lie de bajo riesgo

Displasia moderada(1/2 de total)

Nie II (*)

Lie de alto riesgoDisplasia severa(3/4 del total)

Nie III (*)

Carcinoma “in situ”

* 90% de las mujeres la lesión maligniza** Displasia significa alteración del desarrollo de un tejido. Es gradual.- Nie: neo intraepitelial- Lie: lesión intraepitelial- Ca “in situ”: todas las células están afectadas

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* Microinvación: hasta 2 mm por debajo de la membrana basal pueden metastizar.* Las displasias son invisibles a ojo desnudo porque la lesión alcanza menos de 1 cm de diámetro. Si pasa de 1 cm es visible a simple vista.

- Ejemplos visto en diapositiva: Si veo células epiteliales escamosas superficiales atípica Nie I Si veo células intermedias neoplásicas inmaduras (atípicas) Nie II, displasia

moderada o de alto riesgo. Si todo el espesor del epitelio es malo, la célula que se descama está pegada a

la membrana basal y es atípica Nie III, Displasia severa o alto riesgo. Una lesión de tipo moderada desde el punto de vista histológico, equivale a una

lesión de alto riesgo de actividad biológica. Aquí hay células que han perdido la polaridad, los núcleos en vez de ser

paralelos a la membrana basal son perpendiculares a ella, es decir, tenemos una displasia. Las células displásicas están comprometiendo todo el espesor del epitelio, por lo que estamos hablando de Nie III. Desde el punto de vista O.M.S. displasia severa y, desde el punto de vista BETHESDA, alto riesgo.

Aquí hay una displasia que compromete todo el grosor del epitelio: Nie III. También hay una glándula, en la que el epitelio cilíndrico se interrumpe y está reemplazado por una metaplasia escamosa con células maduras. Entonces esta es una lesión Nie III con compromiso glandular. Las glándulas endocervicales pueden alcanzar una profundidad, medida desde la superficie, 2-3 mm.

Uno de los procedimientos que se utiliza es la Criocirugía o la congelación del epitelio, que consiste en sacar todo el epitelio dañado y dejar el normal, pero si está comprometida la glándula no se puede hacer, ya que sólo destruye en epitelio superficial. Sólo es curativo en casos Nie I.

La diferencia de la displasia severa con el Ca “in situ” es que en la displasia severa aún se conserva una hilera de células normales en la profundidad. Aunque sólo es un tecnicismo ya que histológicamente y clínicamente es lo mismo, es grave.

Histológicamente se diferencia una célula atípica de una normal, por el cambio en sus organelos (su actividad sintética), la relación núcleo-citoplasma y el tamaño. Se hace un screening citológico.

Recordemos que el trabajo del patólogo es buscar “una aguja en un pajar” ya que en una citología (muestra citológica) el 90-95% del total de las células son normales y tienen que reconocer las células anormales, aunque sea una.

III) Lesiones malignas

Nosotros vimos lesiones premalignas, que tienen menos de 1 cm de diámetro, por lo que son invisibles al ojo desnudo. Cuando en la pesquisa encontramos una

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citología alterada, corresponde que la paciente sea sometida a otro examen de una mayor acuciosidad, utilizando un colposcopio, que es el microscopio para visualizar el cuello uterino. Especialmente para esas lesiones que son clínicamente indistinguibles.

La entidad más frecuente es el carcinoma de células epiteliales y dentro de este el epidermoide. Tiene una variedad microinvasora y macroinvasora:

Microinvasor: es aquel que tiene ruptura de la membrana basal hasta 2 mm de profundidad.

Macroinvasor: es aquel con ruptura de más de 2 mm de profundidad.

Todo esto es medido a partir de la base del epitelio.

Hay una controversia entre la F.I.G.O. y la O.M.S. Si tiene 5 mm de profundidad se hace una operación que se llama “Berham” (histerectomía radical + vaciamiento de ganglios iliacos y paraaórticos). Con 2 mm de profundidad no se hace esta operación y basta con una histerectomía simple. Todo esto es según el criterio oncológico.

Entonces, el límite se 2 mm queda hasta 5 mm de profundidad para denominarlo microinvasor, medido de la base del epitelio. La extensión lateral no debe ser más de 7 mm. Fíjense que la lesión tiene menos de 1 cm de diámetro, lo que todavía es clínicamente invisible, lo que ocurre generalmente.

Diapositiva:Aquí vemos un Nie III, donde hay una glándula que ha sido totalmente reemplazada por tumor. El tumor que está infiltrando estroma, es decir perforó la membrana basal. Incluso ya invadió un ganglio linfático y un vascular. Si medimos la superficie de esta muestra, mide menos de 5 mm, pero ya hay invasión de todo. Entonces aunque sea un microinvasor ya es metastisable.

Clasificación de las lesiones malignas:

a. Carcinoma epidermoide (de células escamosas) 60-80 %b. Adenocarcinoma 10-15%c. Otros Tumores epiteliales malignosd. Sarcomase. Tumores secundariosf. Otros

El carcinoma invasor (epidermoide) tiene diferentes tipos macroscópicos y distintos grados de diferenciación. Existen lesiones que sobresales de la superficie o exofíticas, que generalmente tienen un aspecto lobulado como coliflor. Otros crecen hacia la profundidad o sea son endofíticos. Generalmente son visibles al ojo desnudo (ambos).

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Las pacientes que tienen CCU consultan por sangramiento. Esta lesión es la causa más frecuente de sangramiento en la postmenopausia. Además las mujeres consultan porque tienen mal olor (olor típico a ratón muerto), que es obviamente por el proceso de necrosis del tumor y sobreinfección bacteriana.

Las causas de muerte en estas mujeres son la hemorragia, la sepsis o metástasis a distancia.

El grupo de riesgo es entre 24 y 75 años. Generalmente, en mayores de 40 años la evolución es de años (10), pero en pacientes jóvenes la evolución es más rápida.

Histológicamente todo el epitelio es atípico con hiperproducción de queratina. Prácticamente no hay estroma, está colapsado e invadido. El cuello uterino que es una zona normalmente húmeda, lo vemos con una zona de hiperqueratosis o leucoplasia (recordemos que cuando nos mojamos las manos mucho rato se nos ponen blancas ya que son zonas queratinizadas de nuestro organismo).

Esta zona de hiperqueratosis puede ser benigna o maligna. Por lo tanto en las zonas de leucoplasia tenemos que hacer biopsia para saber cual es su naturaleza.

El adenocarcinoma afecta a las glándulas. Es de difícil diagnóstico en la clínica. Podemos ver mitosis atípicas, por lo que tenemos que comparar el tamaño de los núcleos, etc.

Existen tumores mixtos. Están constituidos por glándula, por lo que tiene un componente de adenocarcinoma, y a su vez tiene brotes de células escamosas con compromiso de estroma. Se les llama adenoescamoso.

En las niñas hasta los 10 años pueden tener lesiones como “racimo de uva” que son sangrantes, lo que puede ser un rabdomiosarcoma.

Acepto cualquier tipo de consulta con respecto a la clase. En esta página encontré imágenes súper buenas ¿si las quieren ver?

www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/atlas/ temas/11_Histopatologia/Histopatologia

Liú Orellana Campos

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