Ciclo Menstrual, Hemorragia u.
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U niversidad N acional M de S M ayor an arcos
C R O D PR R S E TA OM D O2004 U S E E E ID N D IC
T a: em.
C lo m ic enstrual-H orraga U em terina anorm al S ndrom pre-m e enstrual
P rofesor :
D J H arfn B o. r. os .F rav
EJE NEUROENDOCRINO FISIOLOGIA GINECOLOGICA La diferenciacin sexual femenina resulta de un patrn cromosmico gentico XX,que es fijado desde el momento de la concepcin y slo ejercen su influencia hasta alrededor de la 5a.- 6a. semanas; los genitales internos se van diferenciando y luego desde el tercer mes se reconocen con facilidad. En la poca embrionaria = 6 -7 millones de oogonias, en la recien nacida = 2 millones, hasta la pubertad = 300,000. Entre los 13 - 46 aos, madurarn unos 400 -500 folculos, se presentaran unos 500 ciclos menstruales durante el perodo reproductivo ( +35 aos)
DESPOBLACIN GERMINAL DE LA GNADA (De Speroff ,1989)oogonias 6.000.000
2.000.000
Epoca embrionaria = 6 millones de oogonias recien nacida = 2 millones en300.000
la pubertad
= 300,000
Entre los 13 46 aos, madurarn unos 400-500 folculos en 500 ciclos menstruales durante 35 aos del perodo reproductivo
Epoca embrionaria 20 semanas
nacimiento40 semanas
pubertad13 aos
menopausia50 aos
EDAD Y FERTILIDAD
Adolescencia
Perodo frtil
Baja tasa de embarazo
Falla ovrica incipiente
Perimenopausia
Menopausia
Aos
18
35
43
48
50
NIVELCORTICAL
HIPOTALAMOHIPOFISIARIO
OVARICO
ENDOMETRIAL
MECANISMOS DE RETROINFORMACIN:
Fase del ciclo menstrual-Mecanismos de feedback negativo y positivo/ hipofisis anteriorMitad de ciclo:
Hormona:EstrgenoFeedback positivo/hipofisis anter.
Fase folicular: Hormona:Estrgeno Feedback negativo/hipofisis anterior Fase luteal: Hormona:Progeterona +Estrogenos Feedback negativo/hipofisis anterior
Seguimiento ovulatorio
D5 D1RECLUTAMIENTO FOLICULAR FOLICULO DOMINANTE
D9
D13 D11 D12FOLICULO PREOVULATORIO
D14FOLICULO
D21ENDOMETRIO DE 14 mm pre
ENDOMETRIO PROLIFERATIVO PRECOZ NORMAL
ENDOMETRIO PROLIFERATIVO TARDO NORMAl ENDOMETRIO SECRETOR HIPERECOGNICO
ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO LINEAL
ENDOMETRIO POST-MENOPSICO HIPERPLSICO
ENDOMETRIO ENGROSADO POR PLIPOS
ENDOMETRIO QUISTICO EN TTO CON TAMOXIFENO
POLIPO ENDOMETRIAL EN ENDOMETRIO SECRETOR
ENDOMETRIO QUISTICO GRUESO EN TTO.TAMOX.
ENDOMETRIO POST MENOPUSICO SEROMETRA DE DIVERSO VOLUMEN
EJE NEUROENDOCRINO FISIOLOGIA GINECOLOGICANivel del mar (Lima) Altura (Cerro de Pasco) Pasco)
Menarquia Vida menstrual Tasa de gestacin Prolactina / puerp. Gestacin/lactancia Menopausia
12.6+/-0.2 aos 14.6+/-0.2 aos 35.4+/-0.9 30.7+/-0.9 2.8+/-0.4 7.3+/-0.5 > 20 veces N. < 20 veces 6.4 % 37%( Pasco)-24%(Cuzco) 48 aos 45.3+/-0.7
EN LA ALTURA (hipoxia) RETRASO EN MENARQUIA Y ADELANTO EN LA MENOPAUSIA,PERODO REPRODUCTIVO ACORTADO,PERO CON TASA DE FECUNDIDAD ALTO,BAJO NIVEL DE PROLACTINA Y MENOR NIVEL DE INHIBICIN OVULATORIA.
CICLO
MENSTRUAL
DURACIN : 3 - 5 DAS REGIMEN CATAMENIAL PROMEDIO : 28 +/- 3 DAS FERCUENCIA NORMAL : REGIMEN 21-35 DIAS INTENSIDAD : 20-100 ml (de 2 - 6 paos / da) OLIGOMENORREA=INTERVALO >40 DAS / CICLO irregular POLIMENORREA=INTERVALO < 21 DAS / CICLO regular MENORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / CICLO regular MENOMETRORRAGIA=HEMORRAGIA EXCESIVA / C.irregular HIPOMENORREA=HEMORRAGIA ESCASA / CICLO regular SPOTING INTERMENSTRUAL=GOTEO A MITAD DE CICLO PRIMERA FASE=PROLIFERATIVA-ESTROGENICA SEGUNDA FASE=SECRETORA-PROGESTERONICA
CICLO
MENSTRUAL
ENDOMETRIO CON > 8 mm DE GROSOR (ADECUADA CAMA DE IMPLANTACION POST CONCEPCIONAL) ENDOMETRIO PRE-MENSTRUAL= 14-16 mm ENDOMETRIO > 17 mm =HIPERPLASIA O CARCINOMA ENDOMETRIO CON ANTICONCEPCION = < 6 mm ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO = < 5 mm( atrfico,plano) ENDOMETRIO BAJO THR = 5 - 10 mm (normal) - >11mm (d/c Ca)
ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL1. ALTERACIONES EN LA PERIODICIDAD Y RITMO: 1.1. Acortamiento del intrvalo < 20 das Polimenorrea 1.2. Alargamiento del Intrvalo > 39 das Oligomenorrea 2. ALTERACIONES EN LA CANTIDAD DEL SANGRADO MENSTRUAL: 2.1. Aumento del sangrado menstrual Hipermenorrea Menorraga 2.2. Disminucin del sangrado menstrual Hipomenorrea 3. ALTERACIONES ASOCIADOS AL CICLO MENSTRUAL: 3.1. Sndrome pre-menstrual 3.2. Dismenorrea
ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL4. ALTERACIONES EN LA PRESENTACIN MENSTRUAL:
4.1. Amenorrea 4.2. Hemorraga uterina disfuncional 5. ALTERACIONES: 5.1. Primarias Orgnica 5.2. Secundarias Perturbacin Funcional 6. ALTERACIONES DEL OVARIO: Duracin del ciclo sexual, frecuencia de menstruacin Perturbacin y/o
7. ALTERACION DEL UTERO:
POLIMENORREAEpisodios de hemorragia uterina frecuentes, pero regulares que suelen ocurrir a intervalos menor a 21 das Insuficiencia ovrica Comn en la adolescencia y en la post menopausia Acortamiento de la fase lutenica < de 14 das Involucin rpida del cuerpo amarillo En ciclo normal hay fase folicular normal Hay ovulacin con fase lutea de 14 - 15 das: - Temperatura basal - Moco cervical - Colpocitologa - Biopsia Endometrio
OLIGOMENORREA Episodios de hemorragia poco frecuentes e irregulares que suelen ocurrir a intervalos mayor de 40 das y menor de 3 meses Leve : Entre 40 - 50 das
Moderado Severa
::
Entre 50 - 60 dasEntre 70 - 90 das
Insuficiencia ovrica ms avanzada
Desarrollo anormal de un Folculo Prolongacin de Fase folicular,sin ovulacin Asociado a obesidad e hirsutismo
HIPERMENORREA Hemorragia uterina excesiva, tanto en cantidades como en duracin, con intervalos regulares. Volumen menstrual > 80 cc. Duracin > 7 das Alteracin uterina Insuficiencia de contraccin uterina -- Interna -- Externa Discrasias sanguneas Disgregacin endometrial aumentada
HIPOMENORREA Hemorragia uterina regular, pero en menor cantidad Cavidad uterina pequea Reduccin de superficie endometrial
Respuesta endometrial escasaRepercusin uterina por disendocrinias: Hipertiroidismo
ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUALMETRORRAGIA
Hemorragia uterina por lo general no excesiva y que ocurre a intervalos irregularesMENOMETRORRAGIA Hemorragia uterina por lo general excesiva, prolongada y que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares
HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL Hemorragia uterina, por lo general no excesiva y que ocurre entre otros perodos menstruales regulares
ENDOMETRIO Y CICLO MENSTRUALEDAD FERTIL ENDOMETRIO CON > 8 mm de grosor (adecuada cama de implantacin post concepcional ) ENDOMETRIO PRE-MENSTRUAL= 14 -16 mm ENDOMETRIO > 17 mm = d/c HIPERPLASIA O CARCINOMA ENDOMETRIO CON ANTICONCEPCION = < 6 mm EDAD POST-MENOPAUSICA ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO = < 5 mm( atrfico, plano) ENDOMETRIO BAJO THR = 5 - 10 mm (normal) - >11mm (d/c Ca) ENDOMETRIO +TTO.TAMOXIFENO=10mm o ms, grosor es subendometrial con apariencia de hiperplsico,es atrfico al L.U.y es Doppler negativo en art.uterina.
GROSOR ENDOMETRIAL Y DOPPLER DE ART.UTERINA EN LA POST-MENOPAUSIA SIN TRH - SIN SANGRADO POST-MENOPAUSICO: Hasta 5mm =Distole cero en Doppler Art.Uterina= Normal > 5mm =Distole cero= Histeroscopa -LUelectivo/control en 1 mes > 5mm =Distole presente=Histeroscopa-LU obligatorio CON TRH - SIN SANGRADO POST-MENOPAUSICO: Hasta 9mm =Distole cero o baja=Normal hasta 9mm =Distole baja =Suprimir TRH / control en 1 mes > 9mm =Distole presente=Suprimir TRH/control /Histeroscopa-LU > 9mm =Distole alta=Suprimer TRH / Histeroscopa-LU SIN TRH-CON SANGRADO POST-MENOPAUSICO: > 4 mm =Distole cero =Histeroscopa -LU > 4 mm =Distole alta =Histeroscopa -LU
E:25 aos
Endometrio pre menstrual
E:52 aos/ sin THR
Endometrio hiperplsico
E:60 aos/con THR
III- ENDOMETRIO ANORMAL
Asherman Atrfico Calcificado Polipoide Mucometra y Hematometra Hiperplsico
PATOLOGIA ENDOMETRIAL
Ciclo menstrual bifsico ovulatorio
Ciclo menstrual bifasico Anovulatorio
AMENORREA PRIMARIA
UTERO PRESENTEFSH/LH
UTERO AUSENTECARIOTIPO
ELEVAD0
DISMINUIDO 46, XX
CROMOSOMA Y
TESTOSTERONA
MUJER
VARON
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
AGENESIA MULLERIANA
AGONADISMO DEF.ENZIM.
FEMIN.TESTIC.
TRH - E/P
TRH - E/PCLOMIFENO
NEOVAGINA
GONADECTOMA
AMENORREA SECUNDARIA
DESCARTAR EMBARAZO - MEDIR PROLACTINA TEST DE DEPRIVACION DE PROGESTERONA
B-HCG NEGATIVA
RpRP:200mg. IM PROGESTERONA
PRL >20-30ng/ml
PROLACTINA ELEVADA
PROLACTINA NORMAL
MEDIR T.S.H.
NO SANGRADO POR DEPRIVACION
SANGRADO POR DEPRIVACION PRESENTE
RP :CLOMIFENOT.S.H. NORMAL T.S.H. ELEVADO ADMINISTRAR ESTROGENOS Y PROGESTOGENO ANOVULACION
ANTICONCEPT. LAPAROSCOPIA
TAC DE SILLA TURCA O RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
HIPOTIROIDISM
NO SANGRADO POR DEPRIVACION
PRIMARIO
SANGRADO POR DEPRIVACION PRESENTE
RP:EUTROID
ANORMAL
HIPOFISIS NORMAL
SINDROME DE ASHERMAN
MEDIR F.S.H. - L.H.
RP:LISIS+DIU LU+ESTROG
TUMOR HIPOFISIARIO SILLA TURCA
NORMAL ELEVADO > 30mUl/ml
BAJO < 5m Ul/ml
RP:PARLODEL CIRUGIA
TAC. SILLA TURCA
RP:OVODONACIN-TRH
FSH>30mUI/ml
FALLA OVRICA AMENORREA HIPOTALMICA
RP:Pulsos de Gn-RH
Hormonas femeninas : valores normalesHormona Mujer en edad Mujer frtil menopausica
FSHLH Estradiol
1 -30 mUI/ml< 30 mUI/ml 24 -186 pg/ml
> 30 mUI/ml> 30 mUI/ml < 40 pg/ml
Current Medical Diagnosis & Treatment 1999
AMENORREAMANEJO 1. No toda amenorrea necesita tratamiento 2. Tratar la etiologa del proceso 3. No tratar mujer menor de 16 aos con crecimiento y desarrollo normal 4. El tratamiento debe restaurar la funcin reproductiva de la mujer 5. El tratamiento puede ser mdico y/o quirrgico 6. Tratamiento general: Dieta Reposo emocional Condiciones de trabajo
AMENORREA7. Tratamiento mdico
Las Gonadotrofinas sustituyen la funcin hipofisiaria Los esteroides sintticos inhiben funcin hipofisiaria El clomifeno (biogen, zimaquin) estimula el hipotlamo e hipfisis La bromocriptina (parlodel) tambin estimula el hipotlamo e inhibe la hipfisis Tiroides (eutroid) reemplaza la deficiencia tiroidea
HEMORRAGIA UTERINA
Hemorragia uterina disfuncional - HUD :
Hemorragia uterina resultado de descamacin irregular del endometrio en asociacin con disfuncin ovulatoria,en ausencia de embarazo, infeccin o neoplasia, en general sin patologa orgnica.
Causas de Hemorragia Uterina anormal - HUA:A. Embarazo y sus complicaciones (aborto, emb.ectpico) B. Infecciones del tracto genital (endometritis) C. Tumores (Leiomiomas,polipos) *perimenopausia D. Neoplasias (ca. cervix, ca. tero,sarcoma,coriocarcinoma.) E. Coagulopatas (dficit factor VIII , plaquetopenia) *perimenarquia F. Hormonal : 1. HUD (anovulatoria - ovulatoria) Ovarios poliquisticos,disfuncin tiroidea, Hiperprolactinemia,hiperplasia adrenal. 2. Tumores ovricos funcionantes
HEMORRAGIA UTERINANORM AS :
1.
Es prioritario descartar gestacin y cncer ginecolgico 2. La exclusin de causa orgnica se debe estudiar en forma sistemtica 3. Tratamiento ambulatorio de preferencia a fin de controlar el sangrado. 4. Se hospitaliza el caso de sangrado vaginal que altere las funciones vitales. 5. Realizar interconsulta a Medicina Interna y endocrinologa de ser necesario. 6. Prevencin de recurrencia, control por Consultorio externo , control mensual por 3
HEMORRAGIA UTERINAPROCEDIMIENTOS:
Elaborar Historia Clnica completa Rgimen Catamenial, alteraciones endocrinas, coagulopatas, uso de anticonceptivos y hormonoterapia,examen plvico,espculo. Pap del cervix y test de embarazo (bHGC) Ecografa transvaginal o plvica - Doppler. Hemograma completo, perfil coagulacin Dosaje de TSH,prolactina,progesterona Pruebas hepticas Bx.Endometrio-Ameu / LU Bx. Histeroscopa-HSG.
HEMORRAGIA UTERINAFORMAS DE PRESENTACIN
1. Menorragia 2. Metrorragia 3. Menometrorragia 4. Polimenorrea 5. Hipermenorrea 6. Hemorragia irregular
HEMORRAGIA UTERINA
I. HEMORRAGIA PREPUBERAL
a. Investigar posibilidad de que la madre utiliz DES b. Exploracin fsica con espculo peditrico, tomar muestras para cultivos o biopsias c. Descartar traumatismo perineal, prolapso uretral, precocidad sexual.
HEMORRAGIA UTERINAII. PERIMENARQUICA:
a. La HUD de la adolescente fundamentalmente a ciclos anovulatios
se
debe
b. El examen fsico se hace en presencia de un familiar c. Exploracin plvica, ecogrfica y dosaje de FSH, LH y estrgenos y progesterona.
HEMORRAGIA UTERINADIAGNOSTICO CLINICO
1. Por las diferentes formas de presentacin de la HU, puede presumirse la causa de la hemorragia. 2. Por la edad de presentacin perimenrquica o post-menopasica; o en la mitad de la etapa reproductiva puede tambin presumirse la causa de la hemorragia.
3. Por los antecedentes de ingestin de hormonas/drogas4. Por hallazgos concomitantes(obesidad, adelgazamiento, palidez, manifestaciones fsicas de endocrinopatas, etc.)
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALMANEJO: A. En nias menrquicas y adolescentes: 1. Medidas higinico dietticas 2. Tratamiento de anemia (hierro) 3. Dieta hiperprotica y con suplemento vitamnico 4. Reposo relativo Si lo anterior no d resultado, administrar :
-
Progesterona 200 mgrs. I.M.(dosis de transformacin)Provera 5 a 10 mgrs. diarios/14 das (dosis secuencial)
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALMANEJO: En nias menrquicas y adolescentes: 5. Continuar tratamiento por 3 meses con: - Provera 5 mg 1 tableta diaria del da 16- 25 da del ciclo. 6. Alternativas: Despus de la dosis inicial de Progesterona se presentar la hemorragia por supresin , luego dar ciclaje con Progyluton o pldoras anovulatorias en la forma rutinaria por 3 meses. 7. Slo en caso extremo y severo sin respuesta a la anterior medicacin puede indicarse AMEU o D&LU.
MANEJO EN CASOS DE HEMORRAGIA LEVE O MODERADA O CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES DEL MANCHADO INTER O PREMENSTRUAL
A.
Medidas en la mujer adulta Historia Clnica con examen general Examen con espculo y plvico bimanual Laboratorio de rutina Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Fibringeno Beta HCG Srico Biopsia de Endometrio y Legrado uterino Histeroscopa y Obtencin de biopsia selectiva Ecografa Plvica y Transvaginal.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALMANEJO EN CASO DE HEMORRAGIA ABUNDANTE
a cualquier edad : A. MEDIDAS COMUNES Hospitalizacin Historia Clnica con examen fsico general y plvico Exmenes de laboratorio Hemoglobina Hematocrito Grupo y Rh Glicemia Plaquetas Fibringeno
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALMANEJO EN CASO DE HEMORRAGIA ABUNDANTE
HCG beta en sangre Tipificacin y prueba cruzada de sangre compatible , pruebas de SIDA, VDRL y Hepatitis B-C Canalizacin de vena con brnula en antebrazo e instalacin de solucin salina 9%0. Estrgeno-progesterona de depsito: Progynon Depot 1amp IM. ( 10mg.de valerato de estradiol ) si el endometrio es delgado; o aplicar Primosiston 1 amp IM ( 250 mg.de caproato de hidroxiprogesterona + 10mg de benzoato de estradiol) Proceder a AMEU o D&LU si no cesa sangrado. Opcional colocacin endouterina de S.Foley con baln 5-10cc/24h. * HAT como ltimo recurso, si fuere necesario.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALSI NO DESEA EMBARAZARSE Y LUEGO DE CEDER LA HEMORRAGIA:
Tabletas anticonceptivas combinadas(Ovral 21 tabl. 50 mcg.etinil estradiol y 50mgr.norgestrel).
SI NO TIENE VIDA SEXUAL,LUEGO DE CEDER LA HUD :
Acetato de Medroxiprogesterona (Provera) 5 mgrs. 2 veces al da por 10 das cada mes desde el da 15 al 24 da del ciclo. Regulador oral del ciclo (progyluton) 11 pldoras de valerato de estradiol 2mg. seguidas de 10 pldoras combinadas de valerato de estradiol 2mg + 0.5mg de norgestrel.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALRp. 1. Tratamiento de desrdenes sistmicos si estn presentes (anemia, transtornos hemorragparos, etc. ) 2. Para detener la hemorragia ante la presencia de un endometrio mediano (8-10mm) puede usarse: a. Hidroxiprogesterona caproato 1 amp.IM stat. (Proluton Depot 250mg)
b. Nomegestrol 5mg .1 tableta /da, por 10 das(Lutenyl 5mg) c. Primosiston 1amp.IM stat.(250mg caproato de hidroxiprogesterona +10mg de benzoato de estradiol)
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
3. En todos los casos debe continuarse el tratamiento por 3 a 6 meses ya sea con: a. Anovulatorios (Ovral) en la forma rutinaria, empezando en el 5 da de la hemorragia por supresin y continuar durante 21 das. b. Estrgeno-Progesterona (TRH tipo secuencial ) - Premarin 0.625mg 1 tableta diaria por 21 das, agregando del 15 al 24 da ciclo ,Provera 5mg. 1 tableta 2 veces/da .En cualquier caso si la hemorragia es prolongada y profusa y no cede al tratamiento mdico, se debe practicar Legrado Bipsico fraccionado.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALEn el climaterio y/o post-menopausia:
1. Todo tratamiento debe ser precedido por D&LU fraccionado si la ecografia endovaginal demuestra hiperplasia endometrial.2. Continuar luego un ciclaje estrgeno-progesterona o anovulatorios en la forma antedicha por 3 a 6 meses. 3. Si es necesario puede repetirse D&LU una vez ms. 4. En casos refractarios al tratamiento anterior, debe practicarse histerectoma total. La extirpacin de ovarios unilateral o bilateral, depender de la edad, paridad, estado de los ovarios, patologa asociada y aceptacin de la paciente.
F N A E T S D L H R O O E A IA UDMNO E A OM N TRPH y tre fo a d h rm n te p e G e o g : a s rm s e o o o ra ia n in c lo a
S S IT C N: E c s d h o n i o a a U T U I n a o e ip fu c n v ric h os n m ip e tro is o E T U A I :C s d o a s s n s c n p c S IM L C N a o e v rio a o o o o e tm lo h o ia . s u ip fis rio IN IB I YE E T D R B T :C s d n c s a d H IC N F C O E E O E a o e e e id d e a tic n e c n s d a o u to s c n in ib i d g n d tro a n o c p i ,u o e n v la rio o h ic n e o a o fin s h o ia s ylu g re o a s s e d r p p ra o e tr e o ip fis ria e o b te l u p n e re a d s g n gs gn. e t e o D S D P O IF R C N: N c s ria p ra p life r u e d m trio O IS E R L E A I eea a ro ra n n o e fu c n l e re o o o irre u rm n d s rro d .E m:25-30m d n io a n p s g la e te e a lla o je g e B n a d e tra io M e zo to e s d l I. D S D T A S O M C N: P ra tra s rm r O IS E R N F R A I a n fo a a s c to , u a c p fu c n l p life d ,c n la e re ra n a a n io a ro ra a o a m is c n d 200m .d P g s ro a M d in tra i e g e ro e te n I.
T R P C N F CO E L E A O E : E A IA O A T R S IB R D R S A o is s d G R (L p n D p t*= a e to d le p lid ) a in io g n ta e n H u ro e o c ta e u ro e l ic e tim la lib ra i d L y F Hs g id d u e ta o p lo g d d s u n e c n e H S e u a e n s d ro n a o e in ib i e la s c c n d e ta g n d tro a ,h s n e s d h ic n n e re i e s s o a o fin s a ta iv le e h o o a is o h o o a o p o u a s u o e o a s . ip g n d m ip g n d tro o n e d m n p u ia R :m m to is n o e s . p io a s ,e d m trio is
ANTICONCEPCION HORMONAL 1.TABLETAS ORALES COMBINADAS-MONOFSICOS Minesse (etinil estradiol 15mcg+gestodeno 60mcg) 28comp. Loette (etinil estradiol 20mcg.+levonorgestrel 100mcg) 21 tabl. Mercilon (20 EE/ 150 DSG) Yasmin (30 EE/ 3mg drospirenona) 21 grag. Microgynon-Nordette (etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 150mcg) 21 tab Lofemenal *CD (21+7) :etinil estrad.30mcg+L.norgestrel 300 mg+hierro Gynera * :etinil estradiol 30mcg+gestodeno 75mcg. Marveln * :etinil estradiol 30 mcg+desogestrel 150 mcg Diane *35 :etinil estradiol 35mcg+ciproterona acetato 2 mg. Gracial ( 40EE / 25DSG-30EE/125DSG) 7 azules+15 tab.blancas=22 tab Anovlar *21 :etinil estradiol 50 mcg +noretindrona 4 mg. Neogynon*-Neogunon CD*(21+7) :etinilestra.50mcg+levonorg.0.25mg Ovral21*- Eugynon*(etinil estradiol 50 mcg+norgestrel 0.50mg) 21 comp. Lindiol E* (etinil estradiol 50 mcg+linestrenol 2.5mg) 21 comp.
2. BIHORMONAL TRIFSICOS Triquilar* :Etinilestrad.30mcg+L.norgestrel 50mcg. (6 grag. marrones) EE 40mcg+L.norgestrel 75mcg. (5 grag. blancas) EE 30mcg+L.norgestrel 125mcg.(10 grag.amarillas) Trinordiol* : 21 grageas = secuencia.
3. MINIPILDORA (Progestina sola ,cero estrgenos) Exlutn* - Linosun : linestrenol 0.50mg.(35 tabl.) Cerazette :75 mcg Desogestrel(28tabl.)
4. POST-COITAL( del da siguiente) Ovral * :2 tabl.c/12 horas x1 da) total : 4 tabl. Postinor 2 (Levonorgestrel tab c/12 h.x 1 da) total : 2 tabl.5. INYECTABLES DE DEPOSITO Depoprovera* :acetato de medroxiprogesterona 150 mg.c/12 semanas Mesigyna* :50mg enantato noretisterona+5mg valerato estradiol.c/mes IMPLANTE SUBDERMICO: Implanon- 68 mg.Etonogestrel (3 aos) DIU MIRENA: Endoceptivo -52 mg Levonorgestrel (5 aos)
RESULTADO DEL ESTUDIO WOMENS HEALTH INICIATIVERIESGOS Y BENEFICIOS DEL USO DEL PREMELLE CONTINUO EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS INST.NAC.DE SALUD CARDIO PULMONAR U.S.A. Y FDA ( 9 DE JULIO DE 2002)
ESTUDIO EN MUJERES U.S.A. DE 50-79 AOS (PROMEDIO : 63 AOS) CON UTERO INTACTO , UN GRUPO DE MANERA ALEATORIA RECIBI HORMONOTERAPIA COMBINADA CON ESTROGENOS EQUINOS CONJUGADOS (0.625 mg/DA) Y ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA (2.5 mg/DA) EL ESTUDIO FUE INTERRUMPIDO DESPUS DE UN PROMEDIO DE 5. 2 AOS DE SEGUIMIENTO PORQUE EL RIESGO TOTAL DE SALUD EXCEDA LOS BENEFICIOS. ENTRE LAS MUJERES QUE USABAN THR ,EN COMPARACIN A AQUELLAS TRATADAS CON PLACEBO,SE OBSERV UN INCREMENTO DE 26% EN LA TASA DE CNCER DE MAMA, 29% EN EVENTOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, 41% DE INFARTO CARDACO NO FATAL Y EL DOBLE EN LA TASA DE TROMBOEMBOLISMO. Pero al mismo tiempo ,consistentemente confirm el beneficio de la THR sobre el riesgo de fractura osteoportica y cncer colonorectal,as como tambin en la reduccin de las lipoproteinas de baja densidad y el incremento de las de alta densidad.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH):Via de administracin: Parches: 1.Pacientes con tero: Fem 7 combi (estradiol 1.5mgr/Levonorgestrel 1.5mg) c/7das. 2.Pacientes sin tero : Fem 7 (estradiol 1.5mg) c / 7 das. Gel : Estreva Gel percutneo: estradiol 0.5gr/pulso (dosis 3 pulsos/da) Crema: Premarin crema Vaginal :estrogenos conjugados tubo de 21g. ms aplicador. Ovulos :Ovestin-Colpotrofine ORALES: Totelle cclico (17B estradiol 2mg+Trimegestona 0.5mg) 28 tabl. Premelle 2.5 (estrog. conjugados 0.625mg+acetato medroxiprog. 2.5mg contnuo)28tabl. Premelle 5 (EC 0.625mg+AM 5mg contnuo) 28 tabl. Premelle 5 cclico (EC 0.625mg+AM 5mg secuencial) 28 tabl. Premarin-Estrarona 0.625-Premarin1.25 Estrgenos conjugados (28 tabl) Estranova E (estradiol valerato 2.6mg) 30 comp. Tibolona (Livial 2 .5mg 28comp.)
HUD-HUA ,Conclusiones
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALTRATAMIENTOFACTORES A CONSIDERAR A. Edad de la paciente B. Severidad de la hemorragia C. Patrn de la prdida sangunea PROPOSITO DEL TRATAMIENTO Detener el Sangrado agudo Prevenir futuros episodios Prevenir complicaciones a largo plazo y restablecer la menstruacin cclica.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALTRATAMIENTO
1. Sangrado moderado: Progesterona parenteral = Primosiston 250mg.IM - Dosis de transformacin del endometrio. 2. Sangrado abundante:La volemia se repondr con transfusin,paquete globular Estrogenos conjugados E.V. (ayerogen) 20 ml en bolo ,si fuera necesario repetir cada 2 a 4 horas luego continuar por va oral con pldoras combinadas de estrgeno progestgeno. El AMEU o el Legrado estar indicado cuando fracas el tratamiento hormonal ,previa evaluacin ecogrfica que justifique realizarlo .
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
TRATAMIEN TO 1. HUD Ovulatoria: a. HUD por fase lutea corta ,con niveles de progesterona inadecuadas, dar progestgenos complementarios (Provera 10 mg diarios del 15 - 25 da del ciclo) b. HUD por funcin lutenica persistente, usar anticonceptivo oral combinado por 3 ciclos
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
TRATAMIE NTO
2. HUD Anovulatoria (80% de casos) a. En pacientes que deseen gestacin, determinar y corregir la causa de anovulacin b. En pacientes que no deseen gestar. Empleo de anticonceptivos combinados por 3 meses. o Provera 10 mg diarios del 16 - 25 da del ciclo c. AMEU o D& Legrado Uterino slo en casos de
EN EDAD POSTMENOPAUSICA:
Investigar enfermedades sistmicas (Diabetes, hipertensin, obesidad) Descartar cncer ginecolgico (examen de PAP, Biopsia endometrial previa Ecografa Transvaginal y/o Doppler Color, posibilidad de Legrado Uterino Fraccionado) Considerar terapia hormonal de reemplazo. Control del Endometrio con Ecografa Transvaginal post tratamiento y doppler de uterinas y endometrio.
MANEJO DEL SANGRADO ANORMAL EN LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL CICLICA 1.La terapia de reemplazo hormonal (TRH) cclica est pensada para las pacientes preperimenopasicas sintomticas.este esquema de tratamiento va a producir un sangrado por deprivacin en la semana libre de terapia. 2.Se ha descrito que al inicio del tratamiento puede producirse sangrado irregular que por lo general desaparece a lo largo del uso del producto y prcticamente luego del cuarto mes la mayora de pacientes presenta un sangrado cclico normal. 3.Si durante el tratamiento se produjera sangrado profuso las irregularidades se mantuvieran mas all del cuarto mes de tratamiento se sugiere practicar una ecografa transvaginal para evaluar el
Ecografa transvaginal Endometrio Grueso
Sangrado profuso o irregularidades que persisten por ms de cuatro mesesEndometrio delgado Continuar terapia observar Mioma
Legrado Bipsico
Cncer Hiperplasia Plipo Endometrio endometrio endometrio endometrio normal TTo. Qx. Qmt. Continuar Continuar Continuar Terapia Terapia Terapia observar ciclica cclica
Continan Cesan irregularidades irregularidades Legrado Continuar bipsico Terapia cclica
Tratami ento especfi co
Se repite Se normaliza hiperplasia
Tratamiento especfico
Continuar terapia HISTERECTOMIA cclica
Sndrome pre-menstrualSintomatologa polimorfa, caracterizada por alteraciones en el humor (ansiedad,depresin), cambios en el comportamiento (irritabilidad,bulimia) y sntomas fsicos como mastodinia o adinamia, que acurren en la fase lutenica del ciclo menstrual. Se presenta entre el 2-10% de las mujeres en edad frtil y 29% de las mujeres que lo padecen desarrollan depresin postparto.Etiologa:desconocida, se han invocado disbalances estrgenoprogestgeno y del metabolismo de la serotonina, que modula los estados de ansiedad y el apetito y que un tratamiento con inhibidores de la recaptacin de serotonina,como fluoxetina o la clomipramina,han logrado yugular la ansiedad, la tensin,la irritabilidad y la disforia.
Sndrome pre-menstrualLa Asociacin Psiquitrica Americana desde 1994, la agrupa como: 1. Depresin moderada o intensa (sentimientos de desesperanza o sentimientos de autoreproche) 2. Ansiedad,nerviosismo y tensin emocional intensos. 3. Labilidad afectiva (llanto fcil,tristeza espontnea,miedo al rechazo 4. Irritabilidad intensa que origina conflitos interpersonales contnuos 5. Disminucin o prdida del inters en las actividades diarias,acadmicas,laborales o del hogar,con disminucin del rendimiento habitual 6. Letargia, adinamia y falta de concentacin. 7. Cambios en el apetito: bulimia,aumento de la ingesta entre comidas o apetito desmesurado por algunos alimentos. 8. Alteraciones del sueo :insomnio, hipersomnia. 9. Sntomas fsicos : mastodinia,cefalea,mialgias,aumento de peso
Sndrome pre-menstrual Diagnstico: sntomas cuya intensidad aumentan 4-10 das antes de la menstruacin y desaparecen cuando sta se inicia.El diagnstico se hace mediante la historia clnica,un examen mdico y ginecolgico exhaustivo,una evaluacin psicolgica y pruebas hormonales. Tratamiento; incluye dieta apropiada (disminuir sal, azcar y cafeina), antidepresivos ,antiprostaglandnicos, ejercicios aerbicos y tcnicas de relajacin. Terapia hormonal en mastalgia cclica
GRACIAS por vuestra atencin