CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

RENE UZIEL GARCIA RAMIREZ 7 “A”

EL TÉRMINO “CONTROL DE DAÑO” SURGE INICIALMENTE EN LA MARINA DE GUERRA

NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A:

“LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA

INTEGRIDAD DE LA MISIÓN”

Papiro Quirúrgico de Edwin Smith, con más de 8,000 años de antigüedad, la aplicación de férulas, torniquetes y taponamientos

1908 Pringle describió el manejo de las lesiones hepáticas con hemorragia importante, mediante el taponamiento con gasas y reexploración posterior para el tratamiento definitivo de las lesiones

1981, Feliciano informó un mejor pronóstico y tasa de sobrevivencia en diez pacientes traumatizados con hemorragia intraabdominal masiva, cuando se empleó taponamiento para control de la hemorragia y reoperación planeada para tratamiento definitivo

En 1983,Stone documentó y describió que el control rápido de una hemorragia en potencia letal, seguido por el cierre inmediato del abdomen sin el tratamiento definitivo de las lesiones

1993, Rotondo sugirió el término de laparotomía para control de daños,reforzó todos los conceptos descritos por Stone y demostró una mejor evolución con disminución de la mortalidad al 50% cuando se realiza una laparotomía rápida, control del sangrado,manejo del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos y una reoperación posterior para el tratamiento definitivo de las lesiones.

ESTABILIDAD FISIOLOGICA MANTENIDA

el enfoque tradicional de la lesión penetrante del abdomen consistió en laparotomía exploratoria para el control inmediato de la hemorragia y la contaminación

acceso, exposición, hemostasia resección y reconstrucción

SIN ESTABILIDAD FISIOLOGICA MANTENIDA

Grandes cantidades de cristaloides y sangre son necesarios para evitar un shock hipovolémicoesto tiene dos efectos nocivos inmediatos1.- hipotermia que resulta en arritmias potencialmente letales así una disfunción plaquetaria

2.-la coagulopatíaconcomitante con shock hipovolémico, e inadecuada perfusión tisular = acidosis metabólica severa

LAPAROTOMIA ABREVIADA

Finalidad

Interrumpir la cascada mortal que culmina con la muerte del paciente

Lograr un tratamiento quirúrgico definitivo de una manera calculada

Mediante pasos consecutivos y ordenados, basados en la tolerancia fisiológica del paciente

El desafío se encuentra en conservar la estabilidad fisiológica durante el control de la hemorragia y la contaminación y estar alerta ante la aparición de la “triada letal”

TRIADA LETAL

ACIDOSIS METABOLICA

MUERTE

HIPOTERMIA COAGULOPATÍA

La cirugía de control de daños no debe usarse como ultimo recurso ya que no tendría el efecto deseado

Manifestación relativamente tardía de un trastorno importante de equilibrio molecular, celular, bioquímico y hemodinamico

Pcte. Traumatizado

Inestable Estable

Procedimiento abreviado Laparotomia tradicional

Control de hemorragia

si no

Proceder a otras reparaciones (intestinales,urologicas, etc.)

Taponamientos, empaquetamientos, diferir otras

reparaciones

UCI(estabilización fisiologica)

Si

Reparación definitiva

NO

Desenlace fatal

Reparacion definitiva

PRINCIPIO SUBYACENTE CLAVE

Se sacrifica temporalmente la terminación de la reparación anatómica para poder hacer frente a la lesión fisiológica del paciente antes de que se vea sacudida una vez mas su cubierta fisiológica frágil

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Círculo vicioso

hemorrágico

ACIDOSIS METABOLICA

Hipoperfusion tisularse altera la fisiología celular normal y ocurre un cambio desde el metabolismo aerobio hacia el anaerobio, que termina en una acidosis láctica.

HIPOTERMIA

pérdida de calor por el medio ambiente

las maniobras de reanimación

gravedad del traumatismo,

hipotensión por hemorragia persistente

exposición de las cavidades corporales durante la intervención quirúrgica

pérdida de la termorregulación intrínseca

la cantidad de líquidos y sangre que se transfunden

Los efectos de la hipotermia son:

Arritmias.

Disminución del gasto cardiáco.

Aumento de la resistencia vascular periférica.

Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina.

Trastornos de la coagulación x alteración de procesos enzimáticos y función plaquetaria.

La hipotermia también altera la función plaquetaria,

•Adherencia•Agregación

La cascada de la coagulación no se desencadena si la Tº es inferior a los 34ºC.

COAGULOPATIAS

los aspectos de la coagulación fisiológica normal se afectan hipotermia y acidosis metabolica que alteran directamente la cascada de la coagulación.

también se presentan a consecuencia del sangradopersistente.

La relación causal de la hipotermia central y la coagulopatía

la fisiopatología es multifactorial e incluye el retraso de la temperatura dependiente de la enzima activada por coagulación

disfunción plaquetaria

alteraciones del endotelio

actividad fibrinolitica pobremente comprendida

Bajo pH afecta la funcion plaquetaria

IDENTIFICAR Y CLASIFICAR LAS LESIONES

TipoMecanismoNúmeroMagnitudCondiciones fisiológicas del paciente susceptible de manejo mediante estos procedimientos,

No tomar la decisión de manera tardía

Esta primera intervención quirúrgica debe ser tan rápida como sea posible, con la meta de que su duración sea menor a 90 minutos.

Indicaciones

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Etapa I:Etapa I: QuirófanoControl de HemorragiaEmpaquetamientoControl de contaminaciónCierre temporal

Etapa II:Etapa II: U.T.I.Homeostasis térmicaCorrección coagulopatíaEstabilización hemodinámicaApoyo ventilatorioIdentificación de lesiones

Etapa III:Etapa III: QuirófanoRetiro empaquetamientoReparación definitiva

DESICION OPERATORIA CLAVE:

La magnitud de la lesión visceral hace que la reparación definitiva tienda a exceder los limites fisiológicos del pacienteEs mejor interrumpir la operación de salvamento antes de que el paciente llegue a sus limites fisiológicos

Decisión oportuna de efectuar taponamiento es una factor clave para la supervivencia en caso de traumatismo abdominal

deterioro de la coagulaciónpH bajo duración prolongada de hipotensión

Después de la “triada letal” no se ha ideado definición cuantitativa alguna sobre el punto mas allá del cual se rompe esta frágil cubierta

Menores posibilidades de sobrevivir

Decisión de limitarse a procedimiento quirúrgico de salvamento con prontitud

o emplear técnica de control de daños debe tomarse tan pronto como se valore la magnitud de la lesión visceral

Reconocimiento de tipo de lesiones traumáticas

La decisión de abreviar la laparotomía debe tomarse en los primeros minutos de la operación

Taponamiento: los 2 errores principales son

sobretaponamiento y taponamiento deficiente

Taponamiento mediante sonda

con globo

Sengstaken-Blakemor

sonda Foley

Sobretaponamiento:

Deterioro hemodinamico repentino resultante de compresión retrohepática de la vena cava

Tensión indebida observada durante el cierre abdominal

Taponamiento deficienteColocación ineficaz

Segunda prioridad: controlar las fugas libres

contenido intestinalOrina

Se evita reconstrucción de vísceras huecas de manera deliberada

Perforación simple del intestino: sutura y reparación, los

segmentos gravemente dañados se ligan o engrapan , la

exteriorización rápida del colon, no es una buena opción.

Traumatismo de las vías biliares y páncreas :

drenaje con sonda externa

Lesiones del complejo pancreatoduodenal= taponamiento y

drenaje

Desgarros Desgarros venosos pueden ser controlados porpueden ser controlados por ligadura o taponamientoligadura o taponamiento

Lesiones Lesiones arterialesarteriales mayores mayores

reparación.reparación.

CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL

Se sugiere cierre rápido de la piel con sutura monofilamentosa gruesa, preservando la aponeurosis para el cierre definitivo.

Cierre con pinzas de campo

Edema visceral masivoDistencion intestino medioPiel no adaptable y engrosada

TRANSFERENCIA A UCI

Es una de las etapas más

importantes y a la que menos

se presta atención.

Etapa II:Etapa II: U.T.I.Homeostasis térmicaCorrección coagulopatíaEstabilización hemodinámicaApoyo ventilatorioIdentificación de lesiones

No existe consenso respecto al lapso entre la cirugía inicial y la definitiva, pero generalmente ésta se lleva a cabo entre 18 a 48 horas de practicada la primera.

Etapa III:Etapa III: QuirófanoRetiro empaquetamientoReparación definitiva