Semiología clínica.

Método clínico.

Entrevista. Clase 3 de 4

Lacj – Abril 2010

OBJETIVOS

•  Conocer la estructura universal de la herramienta de trabajo del método clínico (ficha clínica).

•  Conocer en detalle la entrevista, con énfasis en la entrevista ACTUAL.

•  Aplicar estructura de la entrevista actual en casos clínicos.

Estructura genérica de ficha clínica.

•  Entrevista:

•  Actual o Enf. Actual o Anamnesis próxima.

•  ATCD personales (mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, uso de fármacos, hábitos, MAC, FUR, GPA, etc.-) o Anamnesis remota.

•  ATCD familiares.

•  Examen Físico.

Entrevista Actual. Estructura.

1.  Motivo de Ingreso

2.  Motivo de consulta

3.  Desarrollo del SP

4.  Dg Sindromàtico.

1._ INGRESO A SISTEMA DE ATENCION DE SALUD Estudio - Terapia - Control

Problema de salud = CONSULTA DE SALUD

Datos Reconoce datos y propone terapias

Enfermo Profesional competente

Ingreso Salida

INGRESO A SISTEMA DE ATENCION DE SALUD

•  Estudio

•  Terapia

•  Control

? Paciente no sabe su diagnostico.

Generalmente es la 1ª consulta profesional.

Puede ser urgente o electiva.

En el relato habrán datos útiles y otros no.

Exige una alta correlación entre entrevista y examen físico.

INGRESO A SISTEMA DE ATENCION DE SALUD

•  Estudio

•  Terapia

•  Control

Generalmente es la 2ª consulta profesional.

El paciente posee un DOCUMENTO de INTERCONSULTA (IC) o DERIVACION.

Paciente puede ya conocer su diagnostico (si el tratante anterior se lo informo).

Puede ser urgente o electiva.

En el relato habrán datos útiles y probablemente precisos.

Exige una alta correlación entre datos escritos en la IC y el examen físico.

Terapia médica, quirúrgica u ortopédica.

INGRESO A SISTEMA DE ATENCION DE SALUD

•  Estudio

•  Terapia

•  Control

Generalmente es la 2ª consulta CON EL MISMO profesional.

El paciente puede ya conocer su diagnostico (si el tratante anterior se lo informo).

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

•  “ Paciente que ingresa a estudio de…”

•  “ Paciente que ingresa a tratamiento quirúrgico de terceros molares…”

•  “ Paciente que ingresa a tratamiento ortopédico bucal (rehabilitador)…”

•  “ Paciente que ingresa a control post exodoncia…”

2._ Datos de salud = síntomas o signos. Clínicos y no clínicos

Problema de salud = CONSULTA DE SALUD

Datos clínicos Reconoce datos y propone terapias

Enfermo Profesional competente

Orales - Escritos

Visuales Audibles Olfateables

Palpables

Imágenes

Moleculares

Datos NO clínicos

HALLAZGO !!

• Motivo de consulta:

–  “Razón biológica para búsqueda de solución medica”.

–  Contiene al Síntoma o Molestia Principal (SP o MP)

Síntoma Principal (SP o MP)

•  Sd Inflamatorio: Dolor – Tumor – Mov. Dental.

•  Sd Neoplásico: Tumor

•  Sd Alteración del desarrollo corporal: Asimetría.

•  Sd Traumatológico: Impotencia funcional aguda.

•  Sd disfuncional estomatologico: Impotencia funcional crónica adaptada.

Dependiendo del Sd., puede haber mas de un SP, pero en le entrevista actual generalmente prevalece uno por sobre el resto….

Otros motivos de consulta (SP) frecuentes en odontología general.

•  Dolor •  Aumento de volumen o tumor. •  Disfunción estomatologica global •  Disfunción estomatologica particular (dislalia o déficit masticatorio, disfagia, disnea) •  Perdida de tejido dental •  Movilidad dental •  Cambio de color dental •  Mancha mucosa (macula) •  Alteración de continuidad mucosa. •  Halitosis •  Asimetría dental o de oclusión. •  Desalojo de corona protésica. •  Inestabilidad protésica. •  Gingivorragia •  Exudado purulento •  Sequedad bucal •  Limitación de movilidad mandibular.

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

•  “ Paciente que ingresa a estudio de dolor facial. Consulta por dolor hemifacial derecho….”

•  “ Paciente que ingresa a estudio de tumor facial. Consulta por tumor gingival en arco dentario maxilar….”

•  “ Paciente que ingresa a estudio de movilidad dental. Consulta por movilidad dental antero mandibular….”

•  “ Paciente que ingresa a estudio de tumor facial. Consulta por tumor geniano derecho…..”

•  “ Paciente que ingresa a tratamiento quirúrgico de terceros molares. Consulta derivado de K.I.L. Con dg de “diente 17 retenido” …”

•  “ Paciente que ingresa a tratamiento ortopédico bucal (rehabilitador)…Consulta derivado de ODF. Con dg de desdentamiento parcial maxilar …”

•  “ Paciente que ingresa a control post exodoncia…” Generalmente NO hay nuevo Motivo de consulta.

3._ Desarrollo del SP

•  Corresponden a datos de utilidad obtenidos durante la entrevista actual. •  Corresponden a una versión del paciente de su SP.

•  Corresponden a la historia de la enfermedad en cuestión.

•  En conjunto, definen un síndrome especifico y lo diferencian de otros.

•  Se redactan en términos médicos universales.

•  Técnica:

1.  UNA VEZ RECONOCIDO EL SP; PENSAR: QUE PATOLOGIAS O CONDICIONES PRODUCEN ESE SP REFERIDO POR EL PACIENTE? (requisito indispensable: Saber patología estomatognatica)

2.  Datos emitidos espontáneamente por el paciente (escuchados pasivamente por el entrevistador).

3.  Datos emitidos dirigidamente por el paciente (solicitados activamente mediante preguntas claras y adaptadas al paciente, por el entrevistador).

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

•  “ Paciente que ingresa a estudio de dolor facial. Consulta por dolor hemifacial derecho que se inicia hace 24 hrs. Mayormente ubicado en hemiarcada maxilar izquierda, de intensidad severa (8/10 EVA), de duración intermitente, con frecuencia de 2 hrs, se exacerba con el decubito dorsal e ingesta de alimentos calientes, cede levemente sin desaparecer con AINES…”

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

•  “ Paciente que ingresa a estudio de tumor bucal. Consulta por tumor gingival en arco dentario maxilar que aparece hace 7dias, refiere estar localizado en relación a diente 1.3 cariado al estado de raíz, refiere gingivorragia durante cepillado dental, no refiere dolor, ni exudado….”

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

•  “ Paciente que ingresa a estudio de movilidad dental. Consulta por movilidad dental antero mandibular de 30 días de evolución, que aumenta progresivamente y limita la masticación levemente. No refiere dolor ni gingivorragia. Refiere tener sensación de inestabilidad dental. Refiere no tener hábitos de higiene oral ….”

•  “ Paciente que ingresa a tratamiento ortopédico bucal (rehabilitador)…Consulta derivado de la unidad de diagnostico de la fac. con dg de dentición parcial maxilar y mandibular. Refiere limitación funcional masticatoria severa que le impide alimentarse correctamente, refiere dificultad fono articulatoria con fonema “S”(dislalia), no refiere restricción respiratoria (disnea) ni para deglutir (disfagia). No refiere compromiso cosmético”

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

4._ Dg. Sindromàtico. •  Es un proceso mental.

•  Se basa solo en datos de la entrevista actual.

•  Es una primera aproximación al diagnostico.

•  Mientras mas cercano sea al diagnostico clínico, mas eficiente habrá sido la entrevista.

•  Fundamenta al examen físico (test para comprobar o descartar hipótesis inicial que surgió de la entrevista.)

Correlación entre entrevista y ex. Físico (EF).

•  Si dijo que había dolor sugerente de un cuadro inflamatorio pulpar…….en EF tendré que comprobar si hay pulpalgia.

•  Si dijo que había dolor sugerente de cuadro inflamatorio periodontal…..en EF tendré que comprobar si hay periodontalgia.

COMO COMPROBAR ? Serán técnicas descritas en examen físico

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

•  “ Paciente que ingresa a estudio de dolor facial. Consulta por dolor hemifacial derecho que se inicia hace 24 hrs. Mayormente ubicado en hemiarcada maxilar izquierda, de intensidad severa (8/10 EVA), de duración intermitente, con frecuencia de 2 hrs, se exacerba con el decubito dorsal e ingesta de alimentos calientes, cede levemente sin desaparecer con AINES…”

•  Dg Sindromatico: Enfermedad inflamatoria pulpar aguda (1ª idea de pulpitis aguda)

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

•  “ Paciente que ingresa a estudio de tumor bucal. Consulta por tumor gingival en arco dentario maxilar que aparece hace 7dias, localizado en relación a diente 1.3 cariado al estado de raíz, refiere gingivorragia durante cepillado dental, refiere dolor esporádico, no refiere salida de exudado….”

•  Dg Sindromatico: Enfermedad inflamatoria periodontal sub aguda (1ª idea de hiperplasia gingival)

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

•  “ Paciente que ingresa a estudio de movilidad dental. Consulta por movilidad dental antero mandibular de 30 días de evolución, que aumenta progresivamente y limita la masticación levemente. No refiere dolor ni gingivorragia. Refiere tener sensación de inestabilidad dental. Refiere no tener hábitos de higiene oral ….”

•  Dg Sindromatico: Enfermedad inflamatoria periodontal cronica (1ª idea de periodontitis cronica)

SUGERENCIA de REDACCION J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.

•  “ Paciente que ingresa a tratamiento ortopédico bucal (rehabilitador)…Consulta derivado de clinica de diagnostico de la fac. con dg de dentición parcial maxilar y mandibular. Refiere limitación funcional masticatoria moderada que le impide alimentarse correctamente desde hace 2 anos, refiere dificultad fono articulatoria con fonema “S” (dislalia), no refiere restricción respiratoria (disnea) ni disfagia. No refiere compromiso cosmético”

•  Dg Sindromatico: Sd disfuncional oral crónico.

Gracias….

•  Anamnesis remota:

– Personal •  Mórbidos, •  Quirúrgicos •  Alérgicos •  Uso de fármacos. •  Hábitos •  MAC – FUR - GPA

– Familiar o ATCD familiares