pero si es un central y pasan 6 meses que el paciente ve al neurlogo, a lo mejor ya no va a estar o va a estar muy daado. Entonces hay una cita que dice (lee Diapo). En el fondo aqu lo mas importante para hacer un diagnostico diferencial en un paciente con problemas de equilibrio va a ser la historia clnica.

El vrtigo es la sensacin de giro, la sensacin que tiene el paciente de que gira. Antiguamente hacan una diferencia de si era objetivo en donde el paciente vea que las cosas alrededor le giraban, o era subjetivo en donde tenia la sensacin de que l se mova y decan que el objetivo orientaba a patologa orgnica y el subjetivo era psicgeno. Ahora ya no hacemos esa diferenciacin. Lo importante es saber si es un vrtigo, un mareo o un desequilibrio. El vrtigo, entonces, es cualquier sensacin de giro, es una ilusin ilusoria del desplazamiento rotatorio, oscilacin o hundimiento, y ese es mucho mas especifico de patologa perifrica. Es decir,

cuando hablamos de patologa perifrica nos referimos al laberinto, al vestbulo, a la patologa vestibular que esta en el odo interno, dentro del laberinto. En cambio el mareo, si Uds. le piden a un paciente que no tiene vrtigo que le describa el mareo no van a poder describrselo bien. Siempre se lo van a describir es como si me fuera a caer pero no se cae, entonces es como una sensacin mal definida de inestabilidad, sensacin de pisar altos y bajos, pisar huevos algodones. En cambio el vrtigo lo describen claramente diciendo que la pieza se les da vuelta, el mundo se les da vueltas, estn como en un carrusel, etc. El desequilibrio es la capacidad de mantener la esttica o la marcha o la proyeccin del centro de gravedad. El desequilibrio normalmente va a acompaar al vrtigo, pero si un paciente no llega solamente con desequilibrio y nunca ha tenido vrtigo, un desequilibrio asociado a alguno otra alteracin al examen fsico nos va a orientar mas bien a patologa central sino esta asociado al vrtigo. Pero el vrtigo, si esta presente, normalmente va a tener desequilibrio.

Sndrome)ver+ginoso)Diagns+co)diferencial)

Dr.)Mauricio)Caldern)Romn)

Es$esto$un$vr-go$perifrico$o$central?$

Anamnesis(Si#no#se#ha#conseguido#sentar#el#

diagns2co#al#trmino#del#interrogatorio,#no#se#conseguir#nunca##

Alajouanine.#

Sntomas) VRTIGO:)

)Ms)especco)de)patologa)perifrica) )Sensacin)ilusoria)de)desplazamiento)rotatorio,)oscilacin,)

hundimiento) MAREO:)

Sensacin)mal)denida)de)inestabilidad) Sensacin)de)pisar)en)alto)y)bajos,)pisar)huevos)o)algodones) es)como)si.) Temor)a)perder)el)equliibrio)

DESEQUILIBRIO:) Incapacidad)de)mantener)la)estEca)o)la)marcha) )incapacidad)de)mantener)la)proyeccin)del)centro)de)gravedad).)

Lee Diapos Entonces va a llegar el paciente y Uds. van a tener que indagar si realmente es vrtigo o mareo. Y traten de que

el paciente defina qu es lo que esta sintiendo porque si l define la sensacin de giro estamos frente a un vrtigo. Lee Diapo. De estos, la prxima clase de maana vamos a ver los 3 ms frecuentes de lo que en clnica a Uds. les va a tocar ver, de los pacientes que les van a llegar, ya sea en el SU o a un consultorio.

EL ms frecuente es el VPPB y eso lo vamos a ver con mas detalle la prxima clase, la neuronitis vestibular y el sndrome de Meniere. El resto es mucho menos frecuente: La anulacin laberntica produce mucho desequilibrio cuando es producida por ototoxicidad secundaria a gentamicina. Recuerden que la amikacina, que tambin es un amino glucsido, afecta fundamentalmente la audicin. Amikacina audicin y la gentamicina el equilibrio. Entonces si les llega un paciente con mucho desequilibrio le preguntan si ha usado algn ototoxico a ver si hacemos la asociacin de que empez a usar el remedio y la aparicin de los sntomas de desequilibrio. Laberintitis normalmente la vamos a ver en el contexto de una infeccin de odo entonces va a ser mas fcil diagnosticar si el paciente esta supurando del odo. Accidente vascular agudo del odo interno, tambin le llamamos accidente clocleovestibular. Como yo les deca, en todas estas patologas las causas son puras hiptesis, entonces tienen bastantes nombres, por ejemplo, hay pacientes que tienen una hipoacusia sbita, pierden la audicin bruscamente y eso se acompaa con vrtigo, pero es el mismo caso del paciente que tiene hipoacusia y se acompaa de vrtigo, que esta aqu con otro nombre. Entonces clnicamente son los mismos cuadros pero se les va llamando de distinta forma. De los 3 ms frecuentes que les va a tocar, que estn en ese orden y maana vamos a ver que uno los puede diferenciar fcilmente, si es que hay motivo de desencadenamiento que es el movimiento de la cabeza, o no. Entonces si es con el movimiento de la cabeza al tiro nos orientamos a algo. Despus, por la duracin de la crisis, es decir, cunto tiempo el paciente tiene la sensacin de giro. En un vrtigo postural Cunto creen Uds. que dura la sensacin de giro? Son segundos, y eso se repita cada vez q mueve la cabeza , pero si el paciente esta quieto con la cabeza mirando al frente, no tiene sensacin de giro. Cada vez que mueve la cabeza hacia arriba o hacia el lado que esta afectado va a tener la sensacin de giro pero dura menos de

Sntomas)

Vr-go)y)desequilibrio:) el)vr-go)dene))patologa))ves-bular)localizada)entre)el)

laberinto)posterior)y)los)ncleos)ves-bulares) no)existe)vr-go)sin)desequilibrio)y)sin)nistagmo.) puede)exis-r)desequilibrio)y/o)nistagmo)sin)vr-go:)esto)

denira)patologa)central))(cerebelo))

Vr-go)y)mareo:) me)estoy)mareando)

Clasicacin*de*trastornos*ves1bulares**

Patologa*ves1bular*perifrica* Patologa*ves1bular*central*

!De*disfuncin*!De*interrupcin*

Clasicacin*clnica!

Procesos*que*cursan*con*vr4go*

Procesos*que*cursan*con*mareo*

Procesos*que*cursan*con*desequilibrio*

Clasicacin*clnica!

Procesos*que*cursan*con*vr4go*

!Vr4go*postural*paroxs4co*benigno*(VPPB)*!Neuroni4s*ves4bular*!Sndrome*de*Mnire*!Anulacin*labern4ca*de*otro*4po:*"traum4ca*"quirrgica*"farmacolgica*(gentamicina)*

!Laberin44s*!Accidente*vascular*agudo*del*odo*interno*

un minuto. En cambio la neuronitis vestibular, que es una inflamacin aguda del nervio del equilibrio, la sensacin de vrtigo puede durar das. Y el Meniere son horas, generalmente de 2 3 horas. Entonces con la duracin ya nos vamos orientando a cada uno de los diagnsticos. Despus si se asocian o no a nauseas y a vmitos. El postural prcticamente nunca, puede tener nauseas pero vmitos prcticamente nunca vs la neuronitis y el Meniere en donde si vomitan harto. Entonces ya con esas 3 preguntas uno ya se orienta al diagnostico. Y para adelantarles, hoy en da dentro de los vrtigos perifricos de los 3 mas frecuentes hay uno que se trata exclusivamente con ejercicios y los otros con medicamentos. El postural se trata con ejercicios, con una maniobra que que se llama maniobra de reposicin, lo vamos a ver maana.

Hay otros que siendo vrtigo benigno tienen su origen ms all de lo que consideramos perifrico. Uno muy frecuente es la migraa y el vrtigo esta haciendo las veces de aura, entonces siempre pregunten cuando el paciente esta con crisis vertiginosa recurrente, si tiene o no cefalea. Ninguno de los mas frecuentes que nombre recin se acompaa de cefalea. Y hacen la relacin cuando el paciente dice que primero tiene la sensacin de vrtigo y luego viene el dolor de cabeza que es tpico de la migraa que es hemicrnea, pulstil, etc.

En la insuficiencia vetebrobasilar hay un especie de epilepsia que se llama sndrome vestbulo comicial pero es muy poco frecuente. Pero entonces de estos que tienen un origen central, la migraa es muy frecuente no lo olviden, y el manejo lo hace el neurlogo finalmente.

Las enfermedades que cursan con mareo son mltiples, ah vamos a tener muchas enfermedades. Ahora como diagnostico sindromtico tenemos.. Lee Diapo Sd. Sicgeno es mas frecuente en mujeres. La acrofobia es miedo a la altura, y la gente asocia esta fobia al vrtigo pero no tiene nada que ver. Cinetosis corresponde a un termino que le ocurre a muchos nios que despus se compensan pero a algunos les queda hasta la edad adulta, que es cuando se marean cuando estn en un auto en movimiento y vomitan, y ah uno les deja un sedante vestibular para que no vomiten.

Y los procesos que cursan con desequilibrio pero sin vrtigo, hay que pensar inmediatamente en algo central.. Lee Diapo. Aqu agregamos el desequilibrio con la edad. Es frecuente que lleguen pacientes de la tercera edad que dice que esta mareado y que se va para el lado, y uno le hace todos los estudios y no encontramos nada. A ese desequilibrio por la edad le llamamos presbivertigo. Si el paciente llega distcico a la consulta y uno no le encuentra nada y es viejito pone prebidisfona.

Clasicacin*clnica!

Procesos*que*cursan*con*vr4go*

!Migraa*!Sd.*Insuciencia*Vrtebrobasilar*!Sd.*Ves4bulocomicial*(seudoAMnire*de*Lindsay)**

Clasicacin*clnica!

Procesos*que*cursan*con*mareo*

!Sd.*cervical*!Sd.*ortost9co*!Sd.*de*insuciencia*circulatoria*cerebral*!Sd.*sicgeno*!Sd.*postconmocional*!Fobias*(claustrofobia,*agora,*acro)*!Cinetosis**

Clasicacin*clnica!

Procesos*que*cursan*con*desequilibrio*(sin*vr7go)**!Procesos*expansivos*!Vasculares*!Degenera7vos******que**afectan**al*tronco*enceflico,*cerebelo*o*ambos.*!Desequilibrio*por*edad*

Sntomas auditivos, siempre preguntar, porque si el paciente tiene hipoacusia, acufenos en relacin a este crisis de vrtigo, van a pensar primero en el Meniere, entonces el Meniere tiene esta asociacin, la triada clsica de vrtigo recurrente, hipoacusia y acufenos fluctuantes. Hay que preguntar por el cotejo vegetativo, lee Diapo, que van a estar presentes generalmente en los cuadros perifricos, ya sea, en el Meniere o neuronitis, no as en el postural, entonces ah nos vamos orientando.

Al examen fsico la otoscopia es fundamental porque recuerden que tenemos que descartar causas otolgicas como una infeccin, laberintitis, o un colesteatoma que puede general una complicacin de laberintitis tambin. Etc. Otoscopia entonces para saber si el cuadro es otolgico y mandarlo de urgencia al otorrino. El nistagmo es este movimiento coordinado de los ojos que tiene una fase rpida y una lenta, y el que lo determina es el estimulo del sistema vestibular. Hay una conexin ah con los reflejos culo motores, es todo muy complejo. Pero en la practica es lo siguiente: EL nistagmo lo pueden encontrar en forma espontanea, es decir, llega el paciente a Uds. y lo miran a los ojos y va a tener el nistagmo sin Uds. tener que hacerle nada. En la patologa perifrica lo habitual es que ese nistagmo va a ser horizontal, con una fase rpida y una lenta, y unidireccional. Si ya ven que el nistagmo cambia de direccin y se hace vertical o cambia para el otro lado, etc. Si no es horizontal ni unidireccional uno se orienta que pude ser central. Ese es el nistagmo que va a tener el paciente sin ningn estimulo porque si el paciente no tiene nistagmo y lo genero cuando le muevo la cabeza en sentido opuesto y ah se va a general normalmente un nistagmo rotatorio que esta reflejando que los canales estn orientando a patologa postural, al vrtigo postural. Y el otro nistagmo que nosotros evaluamos, Uds. puede evaluar el nistagmo espontaneo y postural, pero el que se estudia objetivamente se hace en el examen. El examen que uno pide a todo paciente con vrtigo en otorrino se llama examen funcional de octavo par. Este examen incluye una audiometra, estudio de nistagmo espontaneo, estudio de nistagmo posicional y el estudio del nistagmo post calrico, se hace una prueba calrica y el vestbulo se estimula con aire o con agua de 7 grados por encima de la temperatura corporal, es decir, a 44 o 7 grados por debajo, o sea, a 30, eso es un estimulo frio. En base a todos esos hallazgos unos hace una idea que apoya al diagnostico clnico. Entonces el examen funcional de octavo par incluye audiometra porque estamos estudiando cocleo vestibular. Si yo estimulo, generalmente con el agua caliente, el vestbulo del lado derecho. Imagnense Uds. a un paciente sentado frente a Uds. al cual le estamos echando aire caliente en el odo derecho. Hacia donde creen Uds. que se van los ojos cuando yo estimulo el vestbulo de ese lado? Se van hacia el otro lado por compensacin y por convencin el nombre del nistagmo lo da la fase rpida que no esta determinada por el estimulo vestibular. El agua caliente estimula el odo se genera un movimiento en los ojos contralaterales y por compensacin una fase rpida hacia el mismo lado si estoy estimulando y ese le da el nombre al nistagmo, por lo tanto, si estimulo con agua caliente el odo derecho el nistagmo la fase rpida se reproduce hacia el mismo lado derecho. Con agua fra es lo contrario. Por eso se dice que al nistagmo le gusta el agua caliente y se aleja del agua fra.

Otros&sntomas&a&considerar&en&anamnesis&

Sntomas&audi1vos& Establecer&asociacin&real&a&crisis& Hipoacusia& Acfenos&

Cortejo&vegeta1vo& Nuseas& Vmitos& Sudoracin&fra&

Examen'(sico' Otoscopa:'

anormal'='oma'o'colesteatoma'(laberin77s)' Nistagmo' Romberg:'

cada'hacia'lado'enf'(tabes'dorsal)' retropulsin'(central)' pulsiones'a'lado'enfermo'(perif)'

Prueba'de'Barany:' hacia'laberinto'hipofuncionante'(perif)' hipotona'de'uno'de'los'ndices''(cerebeloso)'

Pruebas'cerebelosas:' disdiadococinesia' dismetra'

Eso en la clnica cmo lo van a interpretar? Les llega un paciente que les dice estoy con un vrtigo de hoy en la maana. Generalmente estos vrtigos parten en la noche. Amanec con un vrtigo, todo me da vueltas, con nauseas y vmitos y les llega a las horas a ud a la consulta y le miran los ojos y le bailan. Tiene una fase rpida hacia la izquierda., ah Uds. irn a ver con atencin ese otoscopia para ver si hay algo en ese odo. Cul es el odo afectado? Cuando yo tengo un nistagmo de fase rpida hacia la derecha espontneamente en un paciente significa que yo estoy estimulando el odo derecho que esta haciendo que los ojos vayan a la izquierda y la compensacin se vaya a la derecha por eso tiene un nistagmo derecho por que estoy estimulando a la derecha. A este paciente nadie lo esta estimulando sino que la inflamacin le dejo de estimular el odo, por lo tanto, el odo que dejo de estimular , el que esta inflamado es el izquierdo, el del otro lado. Entonces si yo tengo un paciente que llega con un nistagmo hacia la derecha, Cul es el odo que tengo que examinar con mayor detencin? El izquierdo. Alumno: cmo yo voy a diferenciar una hiperfuncin de una parlisis el nervio? Profe: Buena pregunta, la mayora de las veces el paciente va a llegar cuando ya esta con una hipofuncin. La hiperfuncin se va a presentar al principio en las patologas cuando se irrita el sistema pero despus rpidamente deja de funcionar y a las horas esta con la hipofuncin. Entonces de esa forma Uds. van a ir a mirarle mas detenidamente el odo de acuerdo hacia donde esta la fase rpida del nistagmo.

Entonces cuando vean un nistagmo espontaneo va a orientar a perifrico cuando es .. Lee Diapo. La ley de Alexander: SI yo tengo un nistagmo que tiene la fase rpida hacia la izquierda y lo hago mirar hacia la izquierda, aumenta la intensidad del nistagmo, tpico de este enfermo. Es esperable que el paciente este con nausea y vmitos asociado al vrtigo. Si les llega a Uds. un paciente con la sensacin vertiginosa y no le llega con nausea y vmitos, hay que tener ojo porque es raro. SI el paciente no llega con la sensacin de vrtigo y

llega solo con el nistagmo es probable que sea central. El central Lee Diapo. Ac va a llegar el paciente con nistagmo y no a tener sensacin vertiginosa a diferencia del perifrico en donde a parte del nistagmo va a tener la sensacin de vrtigo.

Para diagnosticar un postural tengo que moverle la cabeza al paciente y para eso necesito una camilla para movrsela en distintas posiciones, se llama maniobra de Hallpike. Y tambin el postural puede ser perifrico o central. Si yo le muevo la cabeza al paciente y lo llevo de posicin sentada, o sea, con la cabeza colgando hacia algn lado, por ejemplo, hacia la derecha., para orientarla a que es un postural perifrico, que son los benignos, tiene que tener una latencia, es decir, yo muevo la cabeza y pasan segundos antes que aparezca el nistagmo. Es fatigable y agotable. Yo siempre me confundo con estos trminos: Uno si yo repito la maniobra de llevar la cabeza hacia atrs, despus de 2 o 3 veces ya no aparece, eso es que se agoto o se fatigo o los 2. Y lo otro es

Nistagmo)

Espontneo))perifrico)

Horizontal)u)horizonto9rotatorio) Hacia)lado)funcionante) Aumenta)intensidad)en)direccin)de)la)fase)rpida)(Ley)de)Alexander))

Inhibicin)con)jacin)de)mirada) Cortejo)vegetaHvo)asociado)y)sensacin)de)vrHgo)

Nistagmo)

Espontneo))Central))

Bi)o)mul5direccional) No)se)inhibe)con)jacin)de)la)mirada) Cortejo)vegeta5vo)escaso)y)no)hay)sensacin)ver5ginosa)

Nistagmo)

Posicional).)central) sin)latencia)o)corta) no)fa2gable) no)agotable) escasos)o)nulos)

sntomas)

Posicional))perifrico) latencia) fa2gable)) agotable) con)cortejo)vegeta2vo)

Maniobra)de)hallpike)

que yo le llevo la cabeza y cuando es central no se agota. Entonces es propio de perifrico que se fatigue. Y lo otro es que cuando yo cambio de posicin de la cabeza, pasa un minuto y el nistagmo para. El nistagmo central el nistagmo pasan los minutos y sigue ah, no se agota.

Entonces la maniobra de Hallpike se puede hacer con la cabeza de frente , para atrs, con la cabeza colgando a derecha o a izquierda. Esta maniobra se la traje para diagnosticar un vrtigo postural, y los vrtigos posturales al mover la cabeza van a tener un nistagmo rotatorio. Y les voy a adelantar que con la simple maniobra de llevar la cabeza colgando en forma neutra hacia atrs, ni si quiera para un lado ni para otro. SI el paciente tiene un nistagmo rotatorio, yo ya me puedo orientar de cual es el canal afectado porque mas del 95% de las veces el canal afectado es el posterior, y cuando es izquierdo el nistagmo es rotatorio horario y cuando es derecho es rotatorio

antihorario, es decir, tengo que estar mirando la cabeza del paciente en esa posicin en la que esta mirando hacia abajo, yo le veo los ojos, y si el movimiento de los ojos es horario es izquierdo y antihorario derecho. Y por qu hay que se hacer ese diagnostico tan topogrfico y tan exquisito? Porque la maniobra va a depender porque si es del lado izquierdo va a partir por el lao izquierdo y se va rotando hacia la derecha y si es del lado derecho se va a partir por ese lado y se termina en el izquierdo.

Ac hay un resumen para saber finalmente hacia donde derivarlo, si al neurlogo o al otorrino. Hay que saber si es vrtigo, mareo o desequilibrio. Con la anamnesis la sencion falta de movimiento rotatorio decimos que e sun vrtigo. SI es un vrtigo tenemos que pensar causas perifricas, las 3 primeras mas frecuentes, causas psquicas y causas centrales, y estas ultimas son las que mas preocupan y hay que detectarlas a tiempo.

Maniobra(de(Hallpike(

CAUSAS PERIFRICAS VPPB NEURONITIS Sd. MNIRE NEURINOMA TRAUMA CRANEAL FRMACOS

CAUSAS CENTRALES INSUF VERTEBROBASILAR

ACC. V. VERTEBROBASILAR ESCLEROSIS MLTIPLE

TUMOR FOSA POSTERIOR TRAUMA CRANEAL

FARMACOS

CAUSAS PSQUICAS

PACIENTE VERTIGINOSO

Anamnesis SENSACIN FALSA DE

MOVIMIENTO ROTATORIO

VRTIGO

EXPLORACIN FSICA

MAREO

DESEQUILIBRIO

Entonces nos vamos a pasar a la exploracin fsica y de ah vamos a hacer el romberg, el barany y ver el cortejo vegetativo. El barany es cuando tu haces marchar al paciente con los brazos extendidos y ves si se desva hacia un lado. Se supone que si se desva hacia el aldo hipofuncionante es perifrico y si hay una hipotona es central. El Romberg es si se va hacia labertinto hipofuncionante es perifrico y si hay retropulsin es central. Si hay intenso cortejo vegetativo orienta q es perifrico y si es escaso es central. SI es central se manda al neurlogo y si es

perifrico al otorrino. Pero antes que eso hay que hacer la otoscopia. SI es patolgica obviamente hay que mandar al otorrino. SI es normal hay que continuar la exploracin que seria ver el nistagmo.

Tiene nistagmo espontaneo? Que caractersticas tiene?, Si tiene vrtigo, si es vertical u horizontal, si es posicional. Lee Diapo. FIN

EXPLORACIN FSICA

Romberg barany Cortejo vegetativo

Hacia laberinto Hipofunc

retropulsin Hacia

laberinto Hipofunc

hipotona intenso escaso

perifrico central

A ORL A NEUROLOGO

EXPLORACIN FSICA

OTOSCOPIA

NORMAL PATOLOGICA

OMA (LABERINTITIS) TRAUMA CRANEAL COLESTEATOMA

ESTUDIO DE IMAGEN TTO AB VALORAR CIRUGA

CONTINUAR EXPLORACIN

DERIVAR A ORL

EXPLORACIN FSICA

NISTAGMO

ESPONTNEO POSICIONAL

LATENCIA FATIGABLE AGOTABLE MUY SINTOM

NO LATENCIA NO FATIGABLE NO AGOTABLE ESCASA SINT

HORIZONTAL INT. EN DIRECCIN DE FASE RPIDA INHIBICIN CON FIJACIN DE MIRADA

PERIFRICO CENTRAL

A ORL A NEURLOGO

VERTICAL BI - MULTI ASINTOM