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Manejo de las Complicaciones de la

Diabetes Tipo 2

Dra. Isabel Eliana Cárdenas Guzmán

Internista- Endocrinóloga

Delegada ALAD por Bolivia

Simposio Guías ALAD

VIII Curso de Actuliación del Manejo del Paciente Diabéitco

Complicaciones de la Diabetes

Tipo 2

Microvasculares Retinopatía

Neuropatía

Nefropatía

Autonómicas: gastroparesia, alteraciones en la presión arterial, impotencia, vejiga neurogénica….

Macrovasculares EAC

Apoplejías

Claudicación intermitente

Complicaciones de la Diabetes

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN MANEJO

Previniendo las Complicaciones

de la Diabetes Tipo 2

Glicemia

Presión arterial

Lípidos

Riesgo Relativo de la Progresión de

las Complicaciones en Diabetes

DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977-986.

RIE

SG

O R

ELA

TIV

O

Media de Hb Aic

Ganancia de 15.3 años de vida libre de complicaciones comparado con terapia convencional

Ganacia de 5.1 años de vida comparado con la terapia convencional

Beneficios a lo Largo de la Vida de la Terapia Intensiva (DCCT)

DCCT Study Group, JAMA 1996, 276:1409-1415.

*Percent risk reduction per 0.9% decrease in HbA1C; UKPDS. Lancet. 1998;352:837-853.

Disminuir A1C Reduce el RiesgoDe ComplicacionesReducció

n e

n e

l ri

esgo (

%)*

p=0.029

p=0.0099

p=0.052

p=0.015

p=0.000054

0

-10

-20

-30

-40

-50

-12

-25

-16

-34

-21

Cualquier punto relacionado con diabetes

Alt. microvasculares

IM

Retinopatía

Albuminuria a los 12 años

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Reducción de riesgo con 1% de Reducción

de HbA1c :

16%Falla cardiaca

43%Amputación / muerte por problemas

en vasos EEII

37%Ojos y enfermedad renal temprana

12%Apoplejía

14%Infarto de miocardio

21%Muertes relacionadas con Diabetes

Disminución de colesterol reduce la

Enfermedad Cardiaca en Pacientes con

Diabetes por encima del 55% !

1 2 3 4 5 600

20

40

60

80

100

Reducción

De riesgo

55%

Diabetes + simvastatina

Diabetes + placebo

Años de aleatorización

10

The risk of macrovascular and microvascular

complications in diabetes is strongly

associated with blood pressure

UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419

Absolute number of events prevented by different interventions per 1000 patient years of treatment (data taken from Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration and Blood Pressure

Lowering Treatment Trialists’ Collaboration).

Preiss D , Ray K K BMJ 2011;343:bmj.d4243

Clasificación de los niveles de evidencia

PBRC 2008 12 of 39

Clasificación de los Grados de Recomendación

PBRC 2008 13 of 39

14 of 39

Enfermedad Cardiaca

2 a 4 veces más riesgo de IAM y ACV

Principal causa de muerte en pacientes diabéticos

Alta incidencia al diagnóstico Sin evidente disminución del

riesgo con solo control de la glicemia.

Mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca y arritmias

Compromiso Renal

Principal causa de Estadío Final de

Enfermedad Renal en naciones en desarrollo

27.2% pacientes en diálisis tienen DM tipo 2.

36.4% casos nuevos relacionados con

Diabetes.

Tendencia familiar

Nefropatía

Para reducir el riesgo o enlentecer la

progresión de la nefropatía

Optimizar el control de la glicemia (A)

Optimizar el control de la Presión Arterial (A)

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S33.

17 of 39

Enfermedad Renal

Cuándo y cómo se debe realizar valoración de función renal en una persona con DM tipo 2? Al diagnóstico a todos los pacientes con

creatininemia y cálculo de la filtración glomerular usando la formula del estudio MDRD (B)186 x cr. Sérica en mg/dl x 0,742 (para mujer)

x 1.210 (para raza negra)Se reporta en ml/min para 1,73 m2 superficiecorporal

Medir microalbuminuria también al diagnóstico (B) El daño renal se clasifica en etapas de la 1 a la 5

en base a la función renal y a la presencia de albuminuria (Recomentación de concenso)

Definición de Anormalidades en

la excreción de Albúmina

Categoría

Colección de

muestra (µg/mg

creatinina)

Normal <30

Microalbuminuria 30-299

Macroalbuminuria (clínica) ≥300

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S34. Table 13.

MICROALBUMINURIA

FALSOS POSITIVOS

EJERCICIO EN LAS 24 h

INFECCIONES

FIEBRE

MENSTRUACION

FALLA CORONARIA CONGESTIVA

MARCADA HIPERGLICEMIA

MARCADA HIPERTENSION

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Clasificación de la Enfermedad Renal

TFG ml/min

Etapa ERC

Normal (< 30) Micro (30-300)

Macro (>300)

90 1 En riesgo Posible ND Diagnóstico ND

60 – 90 2 En riesgo Posible ND Diagnóstico ND

30 – 60 3 ND improbable Posible ND Diagnóstico ND

15 -30 4 ND improbalbe NDImprobable

Diagnóstico ND

< 15 5 ND improbable ND Improbalbe

Diagnóstico ND

Albuminuria (mg/g de creatininuria)

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Enfermedad Renal

Cuándo y Cómo se inicia el manejo del daño renal de un paciente con DM tipo 2? Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos

con macroalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria >300 mg/g) (A)

Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos con microalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria entre 30 -300 mg/g) (B)

En ambos casos se debe buscar la dosis máxima efectiva de IECA o ARA que se utiliza para hipertensión si es tolerada (Recomentación de concenso)

No se debe usar IECA o ARA en pacientes normalbuminúricos y normotensos (B)

No se debe usar la combinación de IECA y ARA (Contraindicación) No se debe agregar antagonistas del SRAA al tratamiento con IECA

o ARA (Contraindicación)

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Enfermedad Renal

Cuándo debe iniciarse un manejo conjunto de nefropatía diabética con el especialista? El medico general debe remitir al paciente al especialista

(internista, endocrinólogo, diabetólogo, nefrólogo) cuando la función renal esté por debajo de 60 ml/min (Recomentación de concenso)

Se debe remitir al paciente a nefrólogo cuando la TFG calculada es nor de 30 ml/min y/o la velocidad de reducción es mayor a 6 ml/min/año (Recomentación de concenso)

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---Complicaciones Oculares--

Mayor riesgo de cegera.

El tratamiento temprano es crítico.

Para reducer el riesgo de presentación o progresión : Optimizar el control glicémico (A)

Optimizar el control de la PA (A)

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44

Retinopatía Evaluar a Adultos y niños de más de 10 años con DM

tipo 1 y más de 5 años de diabetes

Subsecuentes exámenes pora pacientes con Tipo 1 y

tipo 2

Debe repetirse anualmente por oftalmólogo u

optometrista

Exámenes menos frecuentes (cada 2–3 años)

Debe ser considerado en el seguimiento de uno o

mas exámenes normales

Se requiere exámenes más frecuentes si exsite

progresión de la retinopatía (B)

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45

Manejo de la Retinopatía

Referir al paciente prontamente ante cualquier nivel de

edema macular, retinopatía preproliferativa severa o

retinopatía proliferativa

Referir a especialista entrenado en manejo de retinopatía

diabética(A)

Fotocoagulación con laser está indicada

Para reducir la pérdida de visión en pacientes con

Retinopatía proliferativa de alto reisgo

Edema macular clínicamente significativo

Algunos casos de retinopatía no proliferativa severa (A)

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45

Evaluación para Retinopatía:Vijan S, et al JAMA 2000;238:889-896

Grupo de riesgo

Riesgo de

retinopatía

Sin evaluación Evaluación anual

Alto (Edad 45a.;

A1c 11%

86.1 22.4 10.1

Moderado

(Edad 65 a; A1c

9%)

49.4 2.7 1.2

Bajo (Edad 75 a;

Ac1 7%35.6 0.8 0.3

Riesgo de ceguera, %

PBRC 2009 27 of 39

Neuropatía Diabética y Daño nervioso

~50% tienen alguna forma de daño neurológico

Es más común a mayor tiempo de la enfermedad

El control glicémico puede prevenir o controlar el daño neurológico.

Neuropatía

Neuropatías periféricas:

Pérdida sensorial

Percepción del dolor

Dolor, parestesias

Pérdida de la sensibilidad, úlceras y heridas

ocultas

Posición/Sensibilidad vibratoria

Ataxia

Aumento del riesgo de caídas

Neuropatías

Neuropatías periféricas:

Motoneuronas

Neuropatía proximal motora

Dolor/anestesia

Dificultad en subir y bajar las gradas

Dificultad en mover las rodillas

Neuropatías

Neuropatías autonómicas:

GastroIntestinales

Dismotilidad esofágica

Gastroparesia

Piloroespasmo

Diarrea, espasmo intestinal

Contractilidad vesicular alterada

Disfunción anorrectal, incontinencia

Neuropatías

Neuropatías autonómicas:

Cardiovascular

Hipotensión postural

Taquicardia de reposo

IM indoloro

Respiratorias

Apnea del sueño

Neuropatías

Neuropatías autonómicas:

Genitourinarias

Disfunción vesical

Impotencia

Alteraciones en la eyaculación

Dismincuión de la lubricación vaginal,

Dispareunia

Neuropatías

Estrategias de prevención

Control glicémico

Dejar de fumar

Exámenes sensoriales regulares

Protección personal

Considerar revascularización

Tratamiento agresivo y seguimiento de

cualquier úlcera

EXAMEN DE LOS PIES

• Revisar los piés de los pacientes todas las consultas.

• Evaluar presencia de pulsos, temperatura, presencia de lesiones o micosis interdigital, presencia de callos o deformaciones

·Idealmente realizar evaluación por podólogo una vez identificados los problemas

Recomendaciones

Proveer autocuidado de los piés a todos los pacientes

con diabetes (B)

Aproximación multidisciplinaria en:

Pacientes con úlceras en los piés, piés de alto riesgo;

especialmente si hubo úlcera o amputación previas(B)

Referir a especialistas en cuidado de pies

Fumadores

Pérdida de la sensación protectora de los piés o

anormalidades estructurales

Historia de complicaciones previas en extremidades inferiores

Cualquier Problema en los Piés

Requiere Ayuda

RESUMEN

La Prevención es Más Relevante

que el Manejo de las

Complicaciones

ADVERTIR

• Dejar de fumar

• Cuidadosa atención a la dieta

• Reducción de peso y ejercicio

• Promocionar educación y

seguimiento con su equipo

médico en forma regular

• Evaluar el seguimiento de las

recomendaciones dadas

RESUMEN

Estas complicaciones pueden ser minimizadas!

Dx temprano de la DM

Monitorización de las complicaciones

Tratamiento agresivo de las comorbilidades

Aproximación de equipo – Acceso a múltiples

especialistas