Complicaciones por CMV asociadas a VIH Carlos Alvarez MD, MSc, DTM&H Profesor Medicina Pontificia...
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Complicaciones por CMV asociadas a VIH
Carlos Alvarez MD, MSc, DTM&HProfesor Medicina
Pontificia Universidad JaverianaUniversidad Nacional de Colombia
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia
PROPORCIÓN DE INCIDENCIA DE VIH/SIDA
x 100,000 Hab COLOMBIA 1983-2007*
y = 3,7016Ln(x) - 3,1403
R2 = 0,7711
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
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14
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01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
Fuente: INS Base de datos SIVIGILA. Adaptación Observatorio Nacional de VIH - MPS. * Corte semana 44 de 2007.
2.0077 x 100.000 Hab.
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Relacion hombre/mujer por año Colombia 1986 -2003
Fuente: Programa ETS - SidaMinisterio de SaludBIomédica
0
5
10
15
20
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3
AÑOSAÑOS
HOMBRE / MUJERHOMBRE / MUJER
Biomédica. 2002; 22:77-88
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Figura 1. Proporción ajustada de casos notificados de VIH por sexo, Colombia, 1985 – 2008.
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0.7 y 1.1%
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0.7 y 1.15%
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0.7 y 1.3%
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0.6 y 1.25%
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Mortalidad asociada a VIH/SIDA por grupos de edad.Colombia 2005. DANE
0
1
2
3
4
5
6
7
8
15-19 20-25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60
Edad
%
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Probabilidad de desarrollar sida en 3 años
MACS bDNA: > 30K 10K-30K 3K-10K 501K-3K <500
RT-PCR: >55K 20K-55K 7K - 20K 1.5K - 7K < 1500
Carga viralCarga viral
85,5
40,1
0
64,4
40,1
8,12
0
42,9
16,1
8,1 2 3,7
32,6
16,1
8,12 0
32,6 9,53,2 2
0102030405060708090
> 750
501-750
351-500
201-350
<200
8.1
Mellors J et al. Ann Int Med 1997;12:946
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Probabilidad de desarrollar sida a 6 meses
CASCADE. AIDS 2004; 18 (1):51-8].
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Probabilidad de desarrollar sida a 6 meses
CASCADE. AIDS 2004; 18 (1):51-8].
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Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
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Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
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Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
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Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
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Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
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Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
TARV
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Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
TARV
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Respuesta a la terapiaen pacientes con HAART
N E J M 1998;338:853-60
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3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
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0.5
0Inci
den
cia
po
r p
erso
na-
año
Año1996 1997 1998 1999 2000
Descenso en morbilidad desde la introducción de HAART
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DHHS 2009: ¿Cuando comenzar?CD4+ Cell Count Recommendation
< 350 cells/mm³ Start HAART
350-500 cells/mm³ Start HAART*
> 500 cells/mm³ Panel divided†
Clinical Conditions Favoring Initiation of Therapy Regardless of CD4+ Cell Count
History of AIDS-defining illness Certain acute opportunistic infections Pregnancy HIVAN HBV coinfection when HBV treatment is indicated CD4+ count decline > 100 cells/mm3 per yr HIV-1 RNA > 100,000 copies/mL
DHHS. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
*Panel divided: 55% strongly recommend and 45% moderately recommend.†50% favor initiating therapy at this stage; 50% view initiating therapy at this stage as optional.
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clinicaloptions.com/hivEarlier Initiation
El problema del diagnóstico tardio
Conteo Células CD4+ entre pacientes con diagnóstico de novo por VIH
Moore RD, et al. CROI 2008. Abstract 805..
0
100
200
300
400
500
CD
4+ C
ell
Co
un
t (c
ells
/mm
3 )
1996
Calendar Year1997
19981999
20002001
20022003
20042005
2006
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Acceso a la terapia ATRV
WHO. UNAIDS. UNICEF. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector, Progress report, 2007
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Consecuencias de la infección viral sobre la muerte celular
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CITOMEGALOVIRUS
• Familia Betaherpesviridae
• Prevalencia: 80-90%
• Primoinfección: Dos primeras décadas de vida.
• Infección asintomática
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Células del sistema inmune
Celula progenitora
Fibroblastos
MacrofagoMonocito
NeutrofiloPMN
Eosinofilo
Basofilo
Células endoteliales
Células musculo liso
LATENCIA
PERSISTENCIA
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Mecanismos de Infección CMV
• Infección primaria:– D + /R -– Productos sanguíneos– Replicación rápida
• Reactivación:– R +– Replicación lenta
• Superinfección:– D + /R +
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http://infection.thelancet.com Vol 7 July 2007
DINAMICA VIRAL
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http://infection.thelancet.com Vol 7 July 2007
DINAMICA VIRAL
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Log rank test <104.
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SINDROMES CLINICOSEFECTOS DIRECTOS
EFECTOS INDIRECTOS
EFECTOS NO CLINICOS
Síndrome viral
Hepatitis
Enf. gastrointestinal
Encefalitis
Neumonitis
Nefritis
Mortalidad
Infecciones bacterianas
Infecciones micóticas
Infecciones Virales:
Herpes
Hepatitis C
Aumento costos
Hospitalización prolongada
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CUADROS CLINICOS
• Hepatitis– Elevación Fosfatasa alcalina y γ- Glutamil transferasa.– Elevación aminotrasnferasas.– Bilirubinas casi normales.
• Nefritis:– Glomerulopatia– Necrosis células endoteliales
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INFECCION VIH AGUDA
• Manifestaciones clínicas:
* Fiebre : 97%
* Adenopatías : 77 %
* Faringitis: 73%
* Erupción: 70%
* Mialgia o artralgia : 58%
* Otros: Diarrea, meningitis, cefalea, naúsea y/o vómito.
www.hivatis.org
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CMV como SRI
• Retinitis aguda tras inicio de TAR– 5/418 pacientes (172 casos con Ig G +)– PCR predictor de aparición– Menos necrosis retiniana y mas inflamacion
• Vitritis en pacientes con historia pasada de retinitis.• Afectación extraocular
AIDS 1999;13:1497
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TRATAMIENTO
• 9-[2-HIDROXI-L-(HIDROXI-1-HIDROXIMETIL)-ETOXIMETIL] GUANINA.
• FOSCARNET
• CIDOFOVIR
GANCICLOVIR
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TRATAMIENTOmedicamento Dosis y duración Mecanismo de
acciónEfectos
adversosGanciclovir 5 mg IV c/12 horas por 2-4
semanas Inhibe ADN polimerasa
Supresión medula ósea
Nefrotoxicidad
Valganciclovir 900 mg cada 12 horas
Foscarnet 60 mg IV c/8 horas por 2-4 semanas Inhibe ADN
polimerasa
Anemia, nefrotoxicidad
Anemia, convulsiones
Cidofovir 5 mg IV c/semana por 2 semanas, luego c/ 2 semanas
Inhibe ADN polimerasa
Nefrotoxicidad
Neutropenia
Hipotonia ocular
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Otras alternativas
• Vacunas
• Microbicidas
CROI 2004;283:2417-26