CONSIDERACIONES ANATMICAS E HISTOFISIOLGICAS EN TERAPIA PULPAR DE DIENTES PRIMARIOS PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO

CONSIDERACIONES ANATMICAS E HISTOFISIOLGICAS EN TERAPIA PULPAR DE DIENTES PRIMARIOS: PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO

Facultad de Ciencias de la SaludEscuela de EstomatologaUniversidad Cientfica del Sur

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SURESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA CONSIDERACIONES ANATMICAS E HISTOFISIOLGICAS EN TERAPIA PULPAR DE DIENTES PRIMARIOS: Presentacin de un caso clnico

C.D JERCY ESPINOZA CASTROTesina-Caso Clnico presentado como requisito para optar el ttulo de Especialista en Odontopediatra

HUANCAYO - PER2014

CONSIDERACIONES ANATOMICAS DE LA DENTICION PRIMARIA EN TERAPIA PULPAR

Cuando se comparan las formulas temporales y permanentes, resultan obvias algunas diferencias notorias en nmero, color, forma y tamao.

1. Corona :Los dientes primarios son ms pequeos en todas sus dimensiones en comparacin con sus sucesores, excepto los molares.El dimetro mesiodistal es mayor que el cervicoincisal, lo cual le da un aspecto aplastado.La superficie vestibular y lingual o palatina converge hacia oclusal. El mayor dimetro de los molares esta a nivel de la zona media. Escobar F. Anatoma e histologa de la denticin temporal. En: Escobar F. Odontologa Pedatrica. Caracas: Amolca; 2004; 59-70.

Las zonas de contacto forman ms bien una lnea que un punto.Las cspides son de menor altura que en las piezas permanentes .Los dientes primarios tienen una marcada constriccin en el cuello.

Escobar F. Anatoma e histologa de la denticin temporal. En: Escobar F. Odontologa Pedatrica. Caracas: Amolca; 2004; 59-70.

2. Raz Las races en la denticin decidua son mas delgadas, curvas, divergentes en su tercio medio y convergentes a nivel apical.

La raz de los dientes del grupo anterior (incisivos centrales, laterales y caninos), son cnicos con una inclinacin apical hacia vestibular, Finn S. Odontologa Pedatrica. 4ta ed. Mxico: Interamericana; 1985.

3. Pulpa DentalLa cmara pulpar decidua es ancha y presenta cuernos pulpares muy alargados.El conducto radicular de los dientes primarios anteriores son amplios y cnicos.Los conductos radiculares de las molares primarias son ms estrechas y presentan mltiple diferenciacin.Finn S. Odontologa Pedatrica. 4ta ed. Mxico: Interamericana; 1985.

Los molares mandibulares tienen cmaras de la pulpa ms grandes que los maxilares.En los dientes anteriores, incisivos y caninos, no hay separacin entre el conducto radicular y la cmara pulpar.Existen foraminas a nivel de la furca.Lugli PF, Grabesu V, Spano G, Lumbay A. Accesory foramina in the furcation area of primary molars. A SEM investigation. Eur J Paediatr Dent [Internet]. 2012 (citado 11 enero 2013); 13(4):329-32. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term

Presencia de Foraminas a nivel de la Furcacin.Tomado de Guedes Pinto, A. C.; Rehabilitacin en Odontopediatra Atencin Integral. AMOLCA. Pg 109. 2003

CONSIDERACIONES HISTOFISIOLOGICAS DE LA DENTICION PRIMARIA EN TERAPIA PULPAR

CICLO VITAL PULPAREdad del Paciente

Edad DentariaSeltzer y Bender que indican que la pulpa tiende a disminuir el componente celular, reducir el volumen de la misma, incrementar el material fibroso, disminuir el nmero y calidad de los vasos sanguneos y de sus elementos nerviosos con el trascurrir de los aos. SELTZER, S.; BENDER, IB. The dental pulp 2 ed Philadelphia JB Lippincott Co., 1975An en la mitad del proceso de risolisis, ocurre histometricamente un predominio celular y que no indica un estado de envejecimiento pulpar. Agrega Araujo que morfolgicamente las clulas del tejido pulpar presentan caractersticas de alta actividad metablica en esta fase.ARAUJO, F.B. Estudo morfolgico, histomtrico e histoqumico da polpa de molares decduos em diferentes fases de reabsoro radicular. So Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, 1982.CAMARGO, F.G. Avaliao morfolgica e histomtrica em polpas de dentes decduos com rizlise incompleta, dentes permanenetes com rizognese incompleta (pice aberto) e dentes permanentes con rizognese completa (adultos). So Paulo. 1980.los cambios que ocurren en el tejido pulpar primario durante su ciclo vital, inclusive durante la rizlisis, no pueden ser considerados como degenerativos, presentando la pulpa un papel pasivo- adaptativo frente al proceso de reabsorcin radicular.Araujo FB. Estudo morfolgico, Histometrico, histoquimico da polpa de molares deciduos em diferentes fases de reabsoro radicular. SPaulo: Faculdade de odontologa da universidade de So Paulo. 1982.CONSIDERACIONES HISTOFISIOLOGICAS DE LA LESIN CARIOSA EN LA DENTINA

EL nmero promedio de los tbulos dentinarios es mayor en regiones prximas a la pulpa (45 000/mm2) (GARBEROGLIO Y BRANNSTRM, 1976).En los dientes primarios se presentan las estructuras tubulares con mayor dimetro que en los dientes permanentes (SUMIKAWAN,1999).

GARBEROGLIO, R.; BRNNSTRM. Scanning electron microscopic investigation of human dentinal tubules. Arch Oral Biol, v.21,n.6,p 355 362,1976.SUMIKAWA,D.A.;MARSHALLG,W.; GEE,L. ET AL. Microestructure of primary tooth dentin. Pediatr Dent, v.21,n.7,p.439 444, Nov/Dec.1999.Zona superficial20 000/mm229 500/mm245 000/mm2Zona mediaZona profunda

El complejo dentino-pulpar responde a la caries dental por medio de tres mecanismos principales: 1) sometiendo sus canalculos a esclerosis, 2) estableciendo la formacin de dentina reaccional en la superficie interna y 3) induciendo un proceso inflamatorio en el tejido pulpar. Frank RM. Structural in the caries process in enamel, cementum, and dentin. J Dent Res. 1990; 69: 559-566.Consolaro A. Crie dentria: histopatologia e correlao clnico-radiogrfica. So Paulo: Consolaro. 1996.FISIOPATOLOGIA PULPAR EN LA DENTICION PRIMARIALa pulpa va a reaccionar originando una pulpitis, inflamacin que ocurre como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios. Se puede distinguir una pulpa que se halle en:Estado VitalEstados Reversibles (Hiperemia)Estados irreversibles (Pulpitis Aguda, Pulpitis Crnica, Necrosis)Estados degenerativos.Signos y SntomasPlan de TratamientoEs extremadamente difcil determinar clnicamente la condicin histolgica de la pulpa. Sin embargo, es posible determinar si la pulpa puede ser tratada.SALETE, M; ODONTOPEDIATRIA Na Primeira Infncia; Livraria Santos Editora Ltda.; Sao Paulo Brasil; 2001

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SURESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA Presentacin de un caso clnico Integral con tratamiento pulpar en denticin primaria.

C.D JERCY ESPINOZA CASTRO

HUANCAYO - PER2014I. FiliacinN Historia Clnica : 076Nombre del Paciente: LBCAEdad:6 aos 4 m.Fecha de nacimiento:25 12 - 2005.Grado de Instruccin:Primaria. Lugar de nacimiento:Cerro de Pasco Motivo de consulta:Evaluacin

II. CUESTIONARIO DE SALUDMadre del pac. de 6 aos 4 m, sexo femenino, refiere que: tuvo un embarazo normal, parto a trmino, lactancia materna exclusiva 6 primeros meses; lactancia materna hasta los 2 aos.

Se cepilla los dientes dos veces al da (m-n), consume con frecuencia gaseosa, dulces/galletas, leche, frutas, yogurt y jugos naturales. III. EXAMEN CLNICO GENERALEctoscopa: AN

Fascie: No caracterstica, estrabismo

Peso y talla: Peso: 24.0 kg Talla: 1.20 m

Piel y anexos: Temperatura: 36.5 (oral) Anexos: AN

IV. EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICOExamen extraoral:

Forma del crneo:Mesocfalo.

Forma de la cara:Mesofacial.

ATM:AN

Ganglios:Submaxilares palpables, bilaterales y mviles

Perfil AP: Convexo

Perfil Vertical: Normodivergente Tejidos Blandos:

Labios: AN

Frenillo Labial: AN

Mucosa Bucal: AN

Paladar duro: AN

Paladar blando: AN

Examen extraoral: Tejidos Blandos:

Enca Marginal: Eritematosa a nivel pzas. 74 y 73

Enca Papilar: Eritematosas y edematosas entre 55, 65, 73, 85.

Enca Adherida: Fistula entre pza. 53 -54 y 85.

Denticin

Presentes:21piezas dentalesDenticin: Mixta 1era Fase Arcos Dentales:

Superior Forma: Ovoide Tipo: II de BaumeInferiorForma: OvoideTipo: Apiado

26-1mmEscaln MesialIIIINR0RMD RCD RCI RMI OB % OCLUSION DENTAL

Mordida cruzada: Anterior y Bis a Bis posterior izquierda (65 36) Deglucin: NormalRespiracin: NasalFonacin: A.N

ODONTOGRAMA

LBAC6 a 4mRESUMEN DEL EXAMEN CLNICOPaciente de fascie no caracterstica, mesocfalo, mesofacial, perfil A-P: convexo, perfil vertical: normodivergente, ganglios submaxilares palpables mviles bilaterales. Presenta estrabismo.

Al examen intraoral: enca marginal eritematosas y edematosas entre 1.6, 2.6, 7.3, 8.5. Presencia de fstula a nivel de pza. 5.3 y 8.5. Denticin mixta 1era fase, Arco superior: Ovoide y tipo II de Baume, Arco inferior: ovoide y apiado, RMD: Escaln mesial, RCD: I, RMI: NR, RCI: III, OJ: -1 mm y OB: 0%.

DIAGNSTICO PRESUNTIVODel Estado General:Paciente de Sexo Femenino de 6 aos 4 meses de edad en ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones fsicas y/o psquicas ni compromiso sistmico. Paciente colaborador.

Tejidos blandos:

Gingivitis marginal y papilar asociada a placa.Fstula entre las pzas. 53 y 54, y a nivel de la pza. 85.

Tejidos duros:Lesin cariosa en pzas: 55(o), 53(d) (v), 52(v), 51(m-d), 61(m-d); 62(m) (v), 63(d) (v), 63 (v), 64(om), 65(o), 36(o), 74(mod), 73(v), 82(v), 83/v), 85, 46(o).Necrosis pulpar pzas. 54, 85, descartar necrosis pulpar de 53.Remanente radicular pza. 75. 54

32 Oclusin::

Maloclusin en denticin mixta primera fase, con prdida prematura de espacio, mesioinclinacion de la 36, por perdida temprana de molares primarias, mordida cruzada anterior y posterior unilateral Pza. 36/65PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO DEFINITIVOIHOsRx. Bitewing: molares (D-I)Rx. Periapicales 5.3 5.4, 7.5, 8.5Set fotogrfico.Anlisis de dieta

INDICE DE HIGIENE ORALFecha/Pieza1,61,12,63,63,14,6IHOS05 05 -123232222.3* ndice de Higiene Oral : MALO35INFORME RADIOGRFICO

36Pza.54: IRL compatible con amplia destruccin coronal y lesin de furca.Pza.53: IRL (D) compatible con lesin cariosa R5, con compromiso pulpar.Pza.63 IRL (D) compatible con lesin cariosa R4, con probable compromiso pulpar. Pza.64: IRL (OM) compatible con lesin cariosa R4, con probable compromiso pulpar R4. IRL (D) compatible con lesin cariosa R2.

Pza.65: IRL (O) compatible con lesin cariosa R4.Pza.75: IRL compatible con amplia destruccin coronal y radicularPza.74: IRL (M) (OD) compatible con lesin cariosa R4, con probable compromiso pulpar.Pza.35: En evolucin intrasea. Estadio de Nolla 6, Distoinclinada.Pza.84: Ausente.Pza.85: IRL compatible con amplia destruccin coronal y lesin de furca.

ANLISIS DE DIETA(DIARIO DIETETICO)QUE COMIO?QUE COMIO?QUE COMIO?DESAYUNOQuaker(3 cdtas de azcar) + pan con queso (1)Leche evaporada(3dtas de azcar) + pan con huevo(1)Leche evaporada (3 cdtas de azcar)Pan con queso (1)MEDIA MAANAPltano y granadilla (1)GranadillaCereal con yogurt (1)CiruelasYogurt + cereal con azcar (1)ALMUERZOSopa de trigo Refresco azucarado (1)Sopa de fideos+ guiso de pollo y refresco azucarado (1)Pescado frito + arroz + agua de tiempo (azcar)(1) MEDIA TARDEFruta (Manzana)Fruta Fruta + yogurt (1)CENAMazamorra morada + pan(1)Sopa y cocoa con pan solo (1)Mazamorra y un calentadito del almuerzo (1)EXTRASCaseosa (1)Galletas (1)Galletas (1)LONCHERAFrecuencia Consumo Carbohidratos (FCC)

FCC Total: 5556EVALUACION DEL RIESGO DE CARIES1Grado de Higiene OralMalo32Numero de cepilladas por da2 veces23Frecuencia de consumo de azucares/ da (Diario Diettico): 3 a + veces34Presencia de surcos y fisuras profundas en primeras moles permanentes o segundas deciduasSi35Presencia de malposiciones dentales y/o portador de aparato ortodnticoSi314Se concluye: Riesgo Alto de Caries Dental.Fecha: 05/05/12DIAGNSTICO DEFINITIVO Del Estado General:Paciente de Sexo Femenino de 6 aos 4 meses de edad en ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones fsicas y/o psquicas ni compromiso sistmico. Paciente colaborador.

Tejidos Blandos:

Gingivitis asociada a placa bacteriana.Absceso dentoalveolar con presencia de fistula de pzas. 54, 85.

DIAGNSTICO DEFINITIVO Tejidos Duros:

Lesiones de mancha blanca pzas. 53(v), 52(v), 62(v), 63(v), 73(v), 82(v), 83(v). Lesin de caries incipiente en esmalte pzas: 55 (o), 36(o) y 46(o)Lesin de caries en dentina pzas: 51(md); 61(md); 62(m); 63(d); 64(om); 65(o); 74(mod).Necrosis Pulpar 54, y 85Remanente radicular pzas. 54 y 75

Oclusin:Maloclusin en denticin mixta primera fase, con prdida prematura de espacio, mesioinclinacion de la 36, por perdida temprana de molares primarias, mordida cruzada anterior y posterior unilateral Pza. 36/65 Riesgo de caries:

AltoOBJETIVOS DEL TRATAMIENTOIncentivar a los padres del pac. y al nio a mejorar su higiene oral.Eliminar focos spticos.Eliminar lesiones cariosas.Devolver anatoma y funcin.Prevenir la aparicin de futuras lesiones de caries.Mantener el espacio disponibleCorregir la maloclusin (derivando al rea de Ortodoncia Interceptiva)

PLAN DE TRATAMIENTOFASE SISTMICANo requiere

FASE ESTOMATOLGICA: Fase higiene: ProfilaxisFisioterapia oral: Adecuacin del medio bucal.Exodoncia Pzas. 54 y 85

Fase preventiva: Terapia de Shock: Topicaciones de flor barniz al 6% durante cuatro semanas (en la 1ra, 3ra, 5ta y 7ma semana); intercalada con Topicaciones de solucin de clorhexidina al 0.12% durante cuatro semanas (en la 2da, 4ta, 6ta y 8va semana).Se recomienda pasta dental fluorada (1100 ppm) y colutorio oral (226 ppm), uso de hilo dental.

PLAN DE TRATAMIENTOFase correctiva:Restauracin con resina compuesta: 51(md), 53(d), 61(md), 62(m), 63(d), 36(o) y 46(o).Restauracin con ionomero resina pzas: 55 (o), 65(o).Restauracin RPI con ionomero vs pulpotomia pza. 64 (od).Corona pre formada de acero pza. 74(mod)Pulpectoma pza. 5.3 y 63Mantenedor de espacio(arco lingual inf y banda ansa), como medida preventiva, hasta que el paciente sea evaluado y tratado por el rea de Ortodoncia Interceptiva.Tratamiento ortodntico preventivo.

Fase mantenimiento:Control clnico peridico cada 2 meses: IHOs, Examen Clnico, Diario Diettico.Controles radiogrficos cada 6 meses.Enjuague de fluor y xilitolPROGRAMACIN DE TRATAMIENTOCITATRATAMIENTOV B1HC, + ndice de higiene + Profilaxis + Fisioterapia + Topicacin de Flor Barniz al 6%2Restauracin 5.5, Pulpectoma 5.3 Topicacin clorhexidina 0.12%3Control radiogrfico y clnico pza 5.3Pulpotomia pza 6.4 y pulpectomia 6.3Topicacin de Flor Barniz al 6%4Restauracin pzas. 6.3 y 6.5Topicacin clorhexidina 0.12%5Corona de pre formada de acero pza 6.4Topicacin de Flor Barniz al 6%6Restauracin 3.6, 7.4Topicacin clorhexidina 0.12%7Restauracin con resina pzas 4.6Adaptacin de banda e impresin de arrastre para mantenedor de espacio (banda ansa)Topicacin de Flor Barniz al 6%8Exodoncia pza. 5.4Instalacin Mantenedor de espacio superior derecho9Adaptacin de bandas e impresin de arrastre para arco lingualExodoncia pza 7.510Exodoncia pza 8.5Instalacin arco lingual11ndice de higiene, Profilaxis, Topicacin clorhexidina 0.12%Alta de odontopeditrica del paciente.Control Paciente de Sexo Femenino de 6 aos 10 meses de edad en ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones fsicas y/o psquicas ni compromiso sistmico. Paciente colaborador, en el cul se utiliz la tcnica conductual Decir Mostrar Hacer y refuerzo positivo.

Al examen intra oral se observa:

ANTES: 05 05 - 12DESPUES: 13-10-12Fotografa Intraoral Anterior pre -tratamientoFotografa Intraoral Anterior post tratamiento en Oclusin. Ntese la mordida cruzada anterior.

ANTES: 05 05 - 12DESPUES: 13-10-12Fotografa Intraoral Oclusal Superior pre tratamiento. Ntese las mltiples lesiones de caries.Fotografa Intraoral Oclusal Superior post tratamiento. Ntese las restauraciones, corona de acero y mantenedor de espacio (banda ansa)

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ANTES: 05 05 - 12DESPUES: 13-10-12Fotografa Intraoral Oclusal Inferior pre tratamiento. Ntese las mltiples lesiones de caries.Fotografa Intraoral Oclusal Inferior post tratamiento. Ntese las restauraciones, corona de acero y mantenedor de espacio (arco lingual).

DESPUES: 13-10-12ANTES: 05 05 - 12Fotografa Intraoral Lateral Derecha pre tratamiento. Ntese la presencia de fistulas.Fotografa Intraoral Lateral Derecha post tratamiento. Ntese la cicatrizacin del tejido afectado por el proceso infeccioso; adems de la presencia de los mantenedores de espacio (superior e inferior).

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ANTES: 05 05 - 12DESPUES: 13-10-12Fotografa Intraoral Lateral Izquierda post tratamiento. Ntese la presencia de las coronas de acero pre formado y la banda del arco lingual.Fotografa Intraoral Lateral Izquierda pre tratamiento.

AnteAntesDeDespusRadiografa Periapical de Control Pzas. 63-64Radiografa Periapical de Control Pzas. 53-54Radiografa Periapical de Diagnstico Pzas. 63-64Radiografa Periapical de Diagnstico Pzas. 53-54

Radiografa Periapical de Diagnstico Pzas. 74-75Radiografa Periapical de Control Pza. 74

Fecha/Pieza1,61,12,63,63,14,6IHOS13 10 -122223132.1Reevaluacin de IHOsIHOs: MaloHigiene oral deficienteDIARIO DIETETICOQUE COMIA?QUE COME?DESAYUNOLeche evaporada(3dtas de azcar) + pan con huevo(1)Quaker (3 cdtas de azcar) + pan con palta (1)MEDIA MAANAGranadillaCereal con yogurt (1)Cereal sin azcar + yogurt ALMUERZOSopa de fideos+ guiso de pollo y refresco azucarado (1)Tallarines con pap a la huacaina + mates (1)MEDIA TARDEFruta Fruta CENASopa y cocoa con pan solo (1)Sopa y cocoa con pan solo (1)EXTRASGalletas (1)LONCHERAFrecuencia Consumo Carbohidratos (FCC)

FCC Total: 555CONCLUSIONESLas caractersticas anatmicas, histolgicas y fisiolgicas que poseen las piezas primarias, pueden influenciar en las diferentes fases de tratamiento pulpar, desde el diagnstico hasta la finalizacin del mismo.

El ciclo vital de la pulpa de un diente primario es importante para determinar la viabilidad de algunos tratamientos conservadores, sobre todo en estadios avanzados; sin embargo los cambios de la pulpa dental en estadios de rizlisis no pueden ser considerados como degenerativos.

La estructura dentinaria es un tejido vivo y como tal presenta un tipo de respuesta especifica a un agresin, esta respuesta constituye una forma de limitar el avance de la caries dental o de un irritante especifico. Pero, tambin puede influir en la forma de abordar el tratamiento pulpar.

La respuesta pulpar ante la agresin no es pasiva, presenta caractersticas de actividad metablica que pueden determinar manifestaciones objetivas y subjetivas.No siempre se halla correlacin entre la gravedad de los hallazgos clnicos y la magnitud de los hallazgos histomorfolgicos.

El xito de nuestros tratamientos se basan en un anlisis correcto de los signos y sntomas de la patologa pulpar, pero deben estar sustentados en el conocimiento de las ciencias bsicas (anatoma, histologa, fisiologa y patologa).