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CONTROL DE LAS VÍAS RESPIRATORIASTARUN BHALLA

Anatomía de las vías respiratoriasFaringe Se divide en nasofaringe, bucofaringe y laringofaringeEpiglotis Separa la laringofaringe en hipofaringe (hacia el esófago) y laringe (hacia la

tráquea)Laringe (C4-C6); el esqueleto laríngeo consta de 9 cartílagos: 3 pares (corniculados,

aritenoideos, cuneiformes) y 3 impares (epiglotis, tiroides, cricoides); protege la entrada del aparato resp. y permite la fonación

Cartílago tiroides Más grande y prominente, forma las paredes laterales y anteriorMembrana cricotiroidea

Conecta los cartílagos tiroideo y cricoideo; ≈ 1-1,5 dedos por debajo de la prominencia laríngea; cualquier incisión o punción con aguja debe hacerse en el tercio inferior y dirigirse posteriormente (debido a las arterias cricotiroideas y los pliegues vocales)

Cartílago cricoides (C5-C6); con forma de anillo de sello, inferior al cartílago tiroides, completa el anillo cartilaginoso siguiendo el árbol laringotraqueal

Cartílago aritenoides

Se origina en la cara posterior de la laringe y las inserciones posteriores de las cuerdas vocales; puede ser la única estructura visible en pacientes con una vía resp. «anterior»

Músculos laríngeos Cricoaritenoideo lateral (aducción), cricoaritenoideo posterior (abducción), aritenoideo transverso g abre y cierra la glotis, cricotiroideo, tiroaritenoideo, vocales g controla la tensión del ligamento vocal

Inervación sensorial de las vías respiratoriasNervio glosofaríngeo (PC IX)

Tercio posterior de la lengua, bucofaringe desde la superficie nasofaríngea a la unión de la faringe y epiglotis, incluye la valécula; área amigdalina; reflejo nauseoso

NLS, rama interna (PC X/vago)

Mucosa de la epiglotis a las cuerdas vocales (inervación sensorial de la laringe por encima de las cuerdas vocales), incluye la base de la lengua, mucosa supraglótica, articulación cricotiroidea

NLS, rama externa (PC X/vago)

Mucosa subglótica anterior

NLR (PC X/vago) Mucosa subglótica, husos muscularesNervio trigémino (PC V) Fosas nasales y nasofaringe

Inervación de las vías respiratorias: motoraNLS, rama externa (PC X/vago) Músculos cricotiroideos g tensan las cuerdas vocales,

constrictores de la zona inferior de la faringeNLR (PC X/vago) Todos los demás músculos intrínsecos de la laringe:

tiroaritenoideo, cricoaritenoideo lateral, interaritenoideo, cricoaritenoideo posterior

Glosofaríngeo (PC IX) y laríngeo superior, rama interna (PC X/vago)

No aportan inervación motora

Nota: toda la inervación laríngea se debe a dos ramas del vago: nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente.

• LesióndelNLS(ramaexterna)g ronquera• LesióndeNLRg parálisis unilateral g parálisis de la cuerda vocal homolateral g voz ronca;

parálisis bilateral g estridor y dificultad resp.

Evaluación de las vías respiratorias• Anamnesis• Episodiosadversosrelacionadosconcontrolpreviodelasvíasresps.• Antecedentesderadiaciónocirugía• Quemaduras/tumefacción/tumor/masas• Apneaobstructivadelsueño(ronquido)• Disfuncióndelaarticulacióntemporomandibular• Disfagia 4-2• Problemasdefonación• Enf.delacolumnacervical(enf.discal,artrosis,artritisreumatoide,síndromedeDown)

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• Explor.física• PuntuacióndeMallampati (v. también cap. 1)• Simetríadelaaperturadelaboca• Dientessueltos,perdidos,agrietados,implantados• Macroglosia(asoc.alaringoscopiadifícil)• Paladardearcoalto(asoc.adificultadparaverlalaringe)• Tamañodelamandíbula• Distanciatiromentoniana< 3 dedos = mala visualización de la laringe

• Explor.delcuello• Cirugíasanteriores/cicatricesdetraqueostomía• Masasanómalas(hematoma,absceso,bocio,tumor)odesviacióndelatráquea• Circunferenciaylongituddelcuello• Arcodemovimientos(flexión/extensión/rotación)

Signos de vías respiratorias potencialmente difíciles• Formaanormaldelacara• Mejillashundidas• Desprovistodedientes• Dientesprominentes

• Bocaestrecha• Obesidad• Retrognatismo• Patologíadecaraycuello

• Aperturadelaboca< 3 dedos• Distanciahioides-barbilla< 3 dedos

• Distanciacartílagotiroides-suelodelaboca< 2 dedos

• Mallampati,clasesIIIyIV• Patologíaalrededordelasvíasresps.altas(abscesoperiamigdalino)• Arcodemovimientoslimitado

Anestesia regional frente a general en pacientes con vías respiratorias difícilesConsidere la anestesia regional No considere la anestesia regionalCirugía superficial Cirugía invasivaRequiere sedación mín. Requiere sedación significativaPermiteadmin.elanestésicolocal Necesitaráanest.localextensa,oriesgoaltodeinyeccióni.v.Buen acceso a las vías resps. Mal acceso a las vías resps.La cirugía puede interrumpirse en cualquier momento

La cirugía no se puede interrumpir una vez empezada

AdaptadodeBarashPG,etal.Clinical Anesthesia. 5.ªed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2005;conautorización.

Dispositivos para las vías respiratorias• Víasresps.oralesynasales• Sesuelenutilizarporlapérdidadeltonomusculardelasvíasresps.altasenpacientesaneste-

siados g normalmente se debe a que la lengua o la epiglotis caen contra la pared posterior de la farínge

• Lalongituddelavíaresp.nasalsecalculamidiendodesdelosorificiosnasaleshastaelmeatode la oreja

• Precauciónconlainserciónenpacientesconanticoag.oconfracturasdelabasedecráneo• Víaresp.conmascarilla• FacilitaelaportedeO2 (desnitrogenación) y del gas anestésico usando un sello estanco• Mantengalamascarillaconlamanoizq.mientrassegeneralavent.conpresiónpositivaconla

mano dcha. g (use <20cmH2Oparaevitarlainsuflacióngástrica)• Técnicaconunamano• Ajusteperfectamenteenelpuentenasalhastapordebajodellabioinferior• Presionehaciaabajoconpulgar, índice,medioyanular izqs.; sujete lamandíbulamientrasponeelmeñiquebajoelángulodelamandíbulaparaempujarlahaciadelante

• Técnicacondosmanos• Seusaensituacionesdevent.difícil• Ambospulgaresaprietanlamascarillamientraslosdemásdedosempujanlamandíbulahacia

delante• Lospacientesedéntulospuedenserdifícilesdeventilar(escomplejogenerarelselladoconla

mascarilla) g considere dejar la dentadura puesta, usar una vía resp. oral o poner una gasa en la cavidad bucal

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• Ventilación difícil con mascarilla: maniobras para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias• Soliciteayuda(alguiendebecomprimirlabolsa)• Inserteunavíaresp.oralonasal• Extiendaelcuelloyrotelacabezadelpaciente• Avancelabarbilladelpaciente

Factores de riesgo independientes de ventilación difícil con mascarilla• Presenciadebarba• IMC>26kg/m2

• Ausenciadedientes• Edad>55años• Antecedentesderonquidos

TomadodeLangeronO.Predictionofdifficultmaskventilation.Anesthesiology. 2000;92:1229.

• Víasresps.supraglóticas(LMA)• Técnicadeinserción:• Pacienteenposicióndeaspiración• ElmanguitodelaLMAdesinfladaselubricaeinsertaenciegohastalahipofaringe• Elmanguitoseinflaparacrearunselladoquerodealaentradaalalaringe• (Lapuntaseapoyaenelesfínteresofágicosuperior,elbordesuperiordelmanguitocontralabasedelalengua,yloslateralessobrelasfosaspiriformes)

• Indicaciones• Alternativaalaintubaciónendotraqueal(nocomosustituto)oalavent.conmascarilla• Dispositivoderescateenvíasresps.difícilesesperadasoinesperadas• Conductoparaestiletedeintubación,fibrobroncoscopioflexibleoTETdepequeñodiáme-

tro• Contraindicaciones:patologíafaríngea,obstrucción,riesgoaltodeaspiración,distensibilidadpulm.baja(necesitapresióninspiratoriamáx.>20cmH2O),cirugíasprolongadas

• Inconvenientes:noprotegelasvíasresps.,puedendesprenderse

Modelos de vías respiratorias con mascarilla laríngeaTipo Descripción VentajaLMA desechable Elmásutilizado.Adultos:tamaño3-5 Alternativa a la intubación endotraqueal, útil

en las vías resps. inesperadamente difícilesLMAflexible Paredfina,pequeñodiámetro,

cuerpo reforzado que puede no estar en la línea media

Resistente al acodamiento

LMAProSeal Incluyeundrenajegástrico,manguitoposterior para permitir la vent. con presiónpositivacon40cmH2O

Permitevent.conpresiónpositiva,protegede la aspiración

LMA Fastrach Manguito, barra de elevación de la epiglotis, conducto para vía resp., mango,TETflexible

Permitelaintubaciónenciegoenvíasresps.difíciles ± fibroscopio

• Tubosendotraqueales(TET)• Seusanparaadmin.elgasanestésicodirectamentealatráqueayproporcionarvent.contro-

lada• Modificadosparavariasaplicacionesespecializadas:flexible,enespiral,conrefuerzo(armado),decaucho,microlaríngeo,oral/nasal(preformado),tubosdedoblelumen

• Laresistenciadeestavíaresp.dependedeldiámetrodeltuboydesucurvaturaylongitud• TodoslosTETllevanunalíneaimpresaqueapareceopacaenlasradiografías

Tamaño del tubo traqueal bucalEdad Diámetro interno (mm) Longitud del tubo desde los labios (cm)Lactante a término 3,5 12Niño 4 +edad/4 14 +edad/2Adultos: Mujeres Hombres

7,0-7,57,5-8,5

2022

• Laringoscopiosrígidos:seusanparaexaminarlalaringeyfacilitarlaintubacióntraqueal• HojadeMacintosh(curva):seinsertalapuntaenlavalécula;useunapaladetamaño3parala

mayoría de los adultos• HojadeMiller(recta):seinsertalapuntapordebajodelasuperficielaríngeadelaepiglotis;useuntamaño2paralamayoríadelosadultos

• Laringoscopiosmodificados:Wu,BullardyGlidescope,paravíasresps.difíciles

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• Broncoscopiosflexiblesconfibraóptica• Indicaciones:laringoscopia/vent.conmascarillapotencialmentedifíciles,columnacervicalines-

table, escasa amplitud de movimientos del cuello, disfunción de la articulación temporomandi-bular, anomalías de vías resps. altas congénitas o adquiridas

• Estileteluminoso• Estileteorientableconluzqueprocededesuextremodistal,sobreelqueseinsertaelTET• Atenúelaslucesdelquirófanoyhagaavanzarelestileteenciego• Brilloenlapartelateraldelcuellog punta en la fosa piriforme• Brilloenlaparteanteriordelcuellog posición correcta en la tráquea• Brilloquedisminuyesignificativamenteg punta en el esófago

• Intubaciónretrógradadelatráquea• Serealizaconelpacientedespiertoyconvent.espontánea• Perforelamembranacricotiroideaconunaagujadecalibre18• Introduzcaunaguíayhágalaavanzarendireccióncefálica(de80cm,0,6mm)• CompruebelaguíaconlaringoscopiadirectaydirijaelTETatravésdelascuerdasvocales

• Guíaparavíaresp.• Estiletessólidosohuecos,semimaleables,queseintroducenenciegoenlatráquea• ElTETseintroducesobrelaguíaenlatráquea;senotaun«chasquido»cuandopasaporlos

anillos traqueales• PuedecontarconunaluzinternaparapermitirlainsuflacióndeO2yladeteccióndeCO2

• Videolaringoscopios(Glidescope®, Storz®V-Mac™,yMcGrath®)• NormalmenteunahojadetipoMACconunacámaraenelextremodistalconectadaauna

pantalla de vídeo móvil• Ayudaconlasvíasresps.anteriores,útilenpacientesobesos;suelemejorarlavisióndelaaperturaglótica;noobstante,enocasionesdificultaelpasodelTET,anoserqueseutiliceunasonda con un introductor curvo

Materiales necesarios para la intubaciónO2,fuentedevent.conpresiónpositiva(ventilador)yfuentesdereserva(bolsa,válvula,mascarilla/cilindroE)MascarillasVíasresps.bucofaríngeasynasofaríngeasTubos y estiletes traquealesJeringa (10ml)parainfladodelmanguitodeltubotraquealSucciónMangos para el laringoscopioPalasparaellaringoscopio(MacyMiller)Almohada,paños,sábanas,paracolocacióndelpacienteEstetoscopioCapnógrafoodetectordeCO2 teleespiratorio

Control de las vías respiratorias: intubaCión buCotraqueal

• Elevelaalturadelacamahastaelapéndicexifoidesdellaringoscopista• Pongaalpacienteenposicióndeaspiración:flexióndelcuello,extensióndelacabeza;alineelosejes

bucal, faríngeo y laríngeo para tener una visión directa desde los labios hasta la glotis• PreoxigeneconO2 al 100%• Induzcalaanest.• Cubralosojoscerradosdelpacienteparaprevenirlasabrasionescorneales• Sujeteellaringoscopioconlamanoizq.,labocadecorteconelpulgareíndicedchos.gInserteellaringoscopioenelladodcho.delaboca,recorralalenguahacialaizq.g Avance hasta que vea la glotisg No use el laringoscopio como palanca en un movimiento pivotante (al contrario, elévelo y

hágalo avanzar)• Conlamanodcha.,hagapasarlapuntadelTETporlascuerdasvocalesbajovisualizacióndirecta• InfleelmanguitodelTETconunacantidaddeairemenordelanecesariaparagenerarunsellado

durante la vent. con presión positiva• ConfirmelacolocacióncorrectadelTETmediante:1) auscultación torácica; 2) PETCO2; 3) con-densaciónenelTET;4) palpacióndelmanguitodeTETenlaescotadurayugular

Laprimeramanifestacióndelaintubaciónbronquialeselh delapresiónmáx.(bronquioprincipaldcho.,normalmente)

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• Intubación rápida• Indicación:pacienteconh del riesgo de aspiración (estómago lleno, embarazo, enf. por reflujo

gastroesofágico, obesidad mórbida, obstrucción intestinal, retraso del vaciamiento gástrico, dolor, gastroparesia diabética)

• Useunfármacoparalizanterápido:succinilcolina(1-1,5mg/kg)orocuronio(0,6-1,2mg/kg)• Presionesobreelcricoides(maniobradeSellick)cuandocomienzalainducción• Protegedelreflujodelcontenidogástricohacialabucofaringe• Ayudaavisualizarlascuerdasvocalesdurantelalaringoscopia

• Intubealpacienteunavezhagaefectoelparalizante(30-60s);no le ventile mientras tanto• Lapresiónadecuadasobreelcricoidesseejerceconlatécnica«BURP»(acrónimodelinglés):• Desplace la laringe hacia atrás: (B)ackward;hacia arriba: (U)pward;hacia la dcha.: (R)igh;

ejerciendo presión: (P)ressure• Intubación rápida «modificada»• Esunavariantedelatécnicadeintubaciónrápidaenlaquesecolocaalpacienteunavíaresp.

con mascarilla antes de la admin. de un fármaco paralizante• Puedeincluirtambiénelusodeunfármacodespolarizante(pacientesconh de K+) EhrenfeldJM,etal.Modifiedrapidsequenceinductionandintubation:asurveyofUnitedStatescurrentpractice.AnesthAnalg.2012Jul;115(1):95-101.

Control de las vías respiratorias: intubaCión nasotraqueal

• Indicaciones:proced.intrabucal,faciales/mandibulares• Contraindicaciones: fracturasde labasedelcráneo, fracturasopóliposnasales,coagulopatías

subyacentes• Prep.:anestesie lamucosaconvasoconstricciónmedianteunamezclade lidocaína/fenilefrinao

cocaína g seleccione el orificio nasal a través del cual el paciente respira mejor• AvanzarelTETlubricadoperpendicularalacara,siguiendoelcorneteinferiorenlacoanaselec-

cionada g dirija el bisel alejándolo lateralmente de los cornetes• HagaavanzarelTEThastaquepuedaverlapuntaenlabucofaringeconlaringoscopiadirectag

use las pinzas de Magill con la mano dcha. para avanzar y dirigir el tubo por las cuerdas vocales

Control de las vías respiratorias: intubaCión del paCiente despierto Con fibrosCopio flexible

• Materiales:víaresp.Ovassapian/Williams/Luomanen,anestésicostópicos,vasoconstrictores,anti-sialagogos,succión,fibroscopioconTETlubricado

• Indicaciones:patología de la columna cervical, obesidad, tumores de cabeza y cuello, vías resps. difíciles

• Premedicación:sedación(midazolam,fentanilo,dexmedetomidina,ketamina)• Técnica:• Deje pasar un tiempo para que los anestésicos tópicos hagan efecto en las vías

resps.(claveparaeléxito;v.tablaacontinuación)• Coloqueunavíaresp.oralespecialosujetelalenguaconunagasa• Manténgaseenlalíneamediaconelfibroscopiomientrasavanza,hastaqueaparezcalaepiglotis• Hagaavanzarelendoscopiopordebajodelaepiglotisconlaanterooretroflexión,segúnpro-

ceda• Unavezsevisualicenlascuerdasvocales,hagaavanzarelendoscopioenlatráquea• EstabiliceelendoscopiomientrashaceavanzarelTETfueradelendoscopio,enlatráqueag si encuentraresistencia,roteelTET90°

• Traslainserción,visualicelacarinaconelendoscopioparaevitarlaintubaciónendobronquial

Bloqueos nerviosos para anestesiar las vías respiratoriasAnest.tópicaparalengua/bucofaringe

• Aerosoldecetacaína(combinacióndetetracaína/benzocaína)gLatoxicidaddelabenzocaínaaparececondosis≈ 100mg;puedeproducirmetahemoglobinemia

(trat. con cloruro de metiltionina)• Lidocaínaviscosa:2-4ml,enjuagarytragar• Lidocaínaennebulización:4%,4mldurante5-10min(oatomizador)• Geldelidocaína:2%enundepresorlingual,máx.en5-10min

Bloqueonerviosolaríngeosuperior(inervación sensorial de la epiglotis, aritenoides y cuerdas vocales)• Desplacelateralmenteelhuesohioideshaciaelladodelbloqueo,dirijaunaagujadecalibre22hacia

la porción lateral del hueso hioides• Retireligeramenteypasepordebajodelhueso(pordebajodelasastasmayores)• Hagaavanzaratravésdelamembranatirohioidea(puedenotarpérdidaderesistencia)• Aspireeinyecte2mldelidocaínaal2%enlaszonassuperficialyprofundaalamembrana

Bloqueotranstraqueal(NLR)• Penetrelamembranacricotiroideaconuncatéterde22Gdepuntadeplásticoyjeringade10ml• Despuésdeaspirarelaire,retirelaagujayconecteunajeringacon4mldelidocaínaal4%• Inyectealfinaldelaespiraciónparaanestesiarlaglotisylapartesuperiordelatráquea

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Bloqueos nerviosos para anestesiar las vías respiratorias (cont.)BloqueodelNLR

• Pretendellegaralastamenorhomolateraldelcartílagotiroidesenelsurcotraqueoesofágico• Inserteunaagujaperpendicularalpacienteendirecciónmedial,contactandoconelastamenordel

cartílago tiroides• Unavezallí,retireunpocolaagujaeinyecte

Bloqueodelnervioglosofaríngeo(tercio posterior de la lengua)• Inyecte2mldelidocaínaal2%enelarcoglosofaríngeo

Abordaje práctico a vías respiratorias difíciles inesperadasPlan A • Laringoscopiaestándarconlapaladeelección

• Sinopuedeintubarg2.°intentoconotrapala• Nohagamásde2intentos(eviteh el riesgo de hemorragia, secreciones y edema en la

boca)Plan B • Laringoscopiadirectaeinsercióndelaguíaocatéterdeintubación

• Confirmelacolocación:1) poniendo la mano en la parte anterior del cuello para palpar el avance del catéter por la glotis; 2) después,con40cmdelcatéter,debepoderllegar a la carina, donde notará la resistencia (no hay resistencia si se está en el esófago); 3) siestáutilizandoelcatéterdeintubación,deberápoderunirloalmonitordePETCO2

Plan C • InsertelaLMA(desechable;p.ej.,FastrachTMoProsealTM)• UnTETde5o6encajaráenlaLMAdesechable(± ayuda de fibroscopio)

Plan D • Terminelaanest.ydespiertealpaciente• Realicelaintubaciónconelpacientedespierto,confibraóptica• Realiceunavíaresp.quirúrgica(esdecir,traqueostomía)

AdaptadodeMorganGE,MikhailMS,MurrayMM.Clinical Anesthesiology, 4.ª ed.

proCedimientos transtraqueales

• Indicaciones:accesodeurgenciatraquealcuandolasvíasresps.nosepuedenasegurarporvíanasal/bucal

• Ventilacióntranstraquealpercutáneaconchorro• Formasencillayrelativamentesegurademanteneralpacienteenunasituacióncrítica• Inserteuncatéteri.v.decalibre12, 14 o 16 con una jeringa de 10mlparcialmentellenade

solución salina• Hagaavanzarlaagujaatravésdelamembranacricotiroideaconaspiraciónconstantehastaqueextraigaaire

• Hagaavanzarelangiocatéter,desconectelajeringa,conectelafuentedeO2

• PresióndeO2alta(25-30psi):insufledurante1-2 s, 12/minconagujadecalibre16 g admin. aproximadamente400-700ml

• BajapresióndeO2(bolsa-válvula-mascarilla6psi,salidadegascomúnde20psi)•Cricotiroidotomía• Contraindicaciones:pacientes<6años(partesuperiordelatráqueanototalmentedesarro-

llada) g una incisión a través de la membrana cricotiroidea h el riesgo de estenosis subglótica• Esterilicelapiel• Identifiquelamembranacricotiroidea• Creeunaincisióntransversaconunahojadel11 ≈1 cm a cada lado de la línea media• Girelahoja90°paracrearunespacioparaelTET• InserteelTETendireccióncaudal,infleelmanguito,confirmelosruidosresps.

téCniCas de extubaCión

• Laextubaciónserealizacuandoelpacienteestábajoanest.profunda(estadio3)odespierto(estadio 1)• Laextubacióndurantelaanest.ligera(estadio2)glaringoespasmo/compromisodelasvías

resps.• Debeaspirarafondolasvíasresps.delpacientemientrasrecibeO2 al 100%antesdecomenzarlaextubación

• Antesdelaextubación,elpacientedeberíaestardespiertoypoderobedecerórdenes,ysehabrárevertido el bloqueo neuromuscular

• Quite lacintadelTET,desinfleelmanguito,retireelTETmientrasaplicaunapresiónpositivapequeña• EliminelassecrecionesdelextremodistaldelTET

• PongalamascarillaalpacienteconO2 al 100%mientrascompruebalavent.espontáneayade-cuada

• Considereelusode1,5mg/kgdelidocaínai.v.1-2minantesdemanipularlasvíasresps.yextu-bar (abolirá los reflejos de las vías resps.)

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• Extubaciónprofunda• IndicadaparaprevenirelhdelaPA,laPIColaPIO,broncoespasmo(enasmáticos)• Contraindicadoenpacientesconh del riesgo de aspiración o que pueden tener vías resps.

difíciles

algoritmo para vía aérea difíCil

Publicadooriginariamenteenmarzode1993yrevisadoen2003,elalgoritmodelaASAparavíasresps. difíciles (fig. 4-1)estádiseñadopara facilitarelmanejode lasvías resps.difícilesy reducirposibles acontecimientos adversos

Figura 4-1. Algoritmo de la ASA para vía aérea difícil (Nota:el30%delasmuertesrelacionadas con la anestesia se deben a problemas de control de la vía aérea)

a. Otras opciones son (entre otras): cirugía con anest. con mascarilla facial o LMA, infiltración con anestésico local o bloqueo nervioso regional. El uso de estas opciones implica que la vent. con mascarilla no sea un problema. Por tanto, son opciones de escaso valor si se ha llegado a este paso del algoritmo por la vía de urgencia.

b. El acceso invasivo a las vías resps. consiste en traqueostomía o cricotirotomía quirúrgicas o percutáneas.

ALGORITMO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL1. Evalúe la probabilidad y las consecuencias clínicas de los problemas básicos de control:

A. Vent. difícilB. Intubación difícilC. Difícil, con paciente cooperativo o que consienteD. Traqueostomía difícil

2. Intente admin. O2 suplementario a través del proceso de control de las vías resps.

3. Valore los beneficios relativos y la viabilidad de las opciones de trat.:

A.

A.

B.

B.

C.

Intubación despierto frente a

frente a

frente a

Intentos de intubación despuésde la inducción de la AG

Técnica no invasiva como abordaje inicial a la intubación

Técnica invasiva como abordaje iniciala la intubación

Conservación de la vent. espontánea Ablación de la vent. espontánea

4. Desarrollo inicial y alternativas:

INTUBACIÓN DESPIERTO

Abordaje de las vías resps.mediante intubación no invasiva

Acceso invasivode la vía aérea(b)*

Éxito* FRACASO

Cancelarel caso

Valorar la viabilidadde otras opciones

(a)Acceso invasivoa la vía aérea

(b)*

INTENTOS DE INTUBACIÓN DESPUÉSDE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL

Éxito en los intentosiniciales de intubación*

FRACASO en los intentosiniciales de intubación

DESDE ESTE MOMENTO,CONSIDERE:

1. Pedir ayuda2. Volver a la vent. espontánea3. Despertar al paciente

VENT. CON MASCARILLA ADECUADA VENT. CON MASCARILLA NO ADECUADA

VALORAR/INTENTAR LMA

NO URGENTEVent. adecuada, fracaso de la intubación

LMA ADECUADA* LMA NO ADECUADAO NO VIABLE

Alternativasa la intubación(c)

SI LA MASCARILLA

FACIALY LA LMA

SE VUELVEN INADECUADAS

URGENCIAVent. no adecuada,

fracaso de la intubación

Pida ayuda

Vent. no invasiva de urgencia de la vía aérea(e)

Éxitoen la intubación*

FRACASO trasvarios intentos Éxito en la vent.* FRACASO

Acceso invasivoa la vía aérea

(b)*Valore la viabilidad

de otras opciones (a)

Pacientedespierto

(d)

Acceso invasivode urgencia

a la vía aérea (b)*

* Confirme vent., intubación traqueal o posición de la mascarilla laríngea con CO2 espirado

c. Las alternativas no invasivas a la intubación difícil son (entre otras): uso de palas de laringoscopio distintas, LMA como conducto para intubación (con o sin guía con fibroscopio), intubación con fibra óptica, estilete para intubación o intercambiador de tubo, estilete con luz, intubación retrógrada, intubación ciega bucal o nasal.

d. Considere la prep. previa del paciente para intubación despierto o la cancelación de la cirugía.

e. Las opciones de vent. no invasiva de urgencia de la vía aérea son (entre otras): broncoscopio rígido, vent. con Combitube (tubo combinado esófago-traqueal), vent. con chorro transtraqueal

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Reproducido con autorización de The American Society of Anesthesiologists.

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