CONTROL CONTROL PRENATALPRENATALCONTROL CONTROL PRENATALPRENATAL

Dr. LUIS GONZALES Dr. LUIS GONZALES CORNEJOCORNEJO

GINECOOBSTETRA HNAAA ESSALUD GINECOOBSTETRA HNAAA ESSALUD CHICLAYOCHICLAYO

Control Prenatal Definición.

• Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

Control PrenatalObjetivos.

• Vigilar la evolución del embarazo.

• Preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo.

El control prenatal debe ser eficaz y

eficiente.• Significa que la cobertura deber

ser máxima (> 90% de la población obstétrica), y,

• Que el equipo de salud entienda la importancia de su labor.

Equipamiento Básico• 70% de las gestantes no tienen

factores de riesgo, • Su control es simple, y no requiere

de infraestructura de alto costo.

Equipamiento Básico• Lugar físico con

iluminación y climatización adecuada.

• Mesa ginecológica.• Esfingomanómetro. • Balanza.• Cintas de medir

flexibles.

• Estetoscopio de Pinard.

• Guantes.• Espéculos. • Sistema de

registro clínico (carnét perinatal).

• Equipo humano de salud.

Con esta infraestructura podemos lograr los objetivos

generales del control prenatal que son:

1. Identificar factores de riesgo.2. Diagnosticar la edad gestacional.3. Diagnosticar la condición fetal.4. Diagnosticar la condición

materna.5. Educar a la madre.

I.I.IDENTIFICACION DE IDENTIFICACION DE

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

I.I.IDENTIFICACION DE IDENTIFICACION DE

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo• Es la característica o atributo

biológico, ambiental o social que cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un daño la madre, el feto o ambos.

Causas mas frecuentes de morbimortalidad

perinatal.• Prematuridad.• Asfixia

perinatal.• Malformaciones

congénitas.• Infecciones.

• Las estrategias del CP deben estar orientadas a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de las patologías que condicionan estos problemas.

Causas más frecuentes de morbimortalidad

materna.• Hemorragia

obstétrica,• Infecciones, • Enfermedad

Hipertensiva del Embarazo.

• Aborto séptico.

• Hay listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que sumados, indicarían la que se controle en el nivel primario, secundario o terciario.

II.II.DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE

EDAD GESTACIONAL.EDAD GESTACIONAL.

II.II.DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE

EDAD GESTACIONAL.EDAD GESTACIONAL.

Elementos Clínicos1.Tiempo de

amenorrea a partir del primer día de la última menstruación, y,

2.tamaño uterino.

• El CPN debe ser precoz, para evitar el olvido , y,

• porque la relación tamaño uterino / edad gestacional es adecuada, hasta el quinto mes.

Ecografía.• Permite certificar la edad

gestacional• Su efectividad diagnóstica es

máxima antes del quinto mes (error 7 días) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 días).

El desconocimiento de la edad gestacional es un factor de

riesgo.• El diagnóstico

de EG debe hacerse hasta el 2do CPN porque las acciones posteriores se realizan en relación a dicho diagnóstico.

• Riesgos:1.Parto

Prematuro, 2.Embarazo

Prolongado, y,3.Retardo del

Crecimiento Intrauterino.

III.III.DIAGNOSTICO DE LA DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL.CONDICION FETAL.

III.III.DIAGNOSTICO DE LA DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL.CONDICION FETAL.

Elementos clínicos.• Latidos cardíacos fetales.• Movimientos fetales.• Tamaño uterino.• Estimación clínica del peso fetal.• Estimación clínica del volumen de

LA.

Latidos cardíacos fetales.

• Auscultables con Pinard desde las 20 s y con Doppler desde las 10 s.

• Su presencia es un signo de vida fetal.• Su aceleración con estímulos externos,

o con MF, es signo de salud fetal.• Frecuencia normal: 120 - 160 lpm.• La bradicardia (< a 120 lpm) y

taquicardia (> a 160 lpm) son signos sospechosos de hipoxia fetal.

Movimientos fetales.• Percibidos por la madre entre las 18 y

22 s. • Su presencia es un signo de vida fetal.• Su aumento especialmente

postprandial constituye un signo de salud fetal.

• Su disminución es un signo sospechoso de hipoxia fetal.

Tamaño uterino.• Desde las 12 s se mide, desde el borde

superior de la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino.

• Se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en cm, la cual se desliza entre el dedo medio y el índice del operador.

• La madre debe ubicarse en decúbito dorsal con las piernas semifleccionadas.

Tabla del CLAP de altura uterina/edad

gestacional.• Localizar la medida en la Tabla de

AU/EG.• Permite estimar crecimiento fetal. • Identifica el RCIU con una:

– Sensibilidad de 56%, – Especificidad de 91%, – Valor predictivo positivo de 80%, y,– Valor predictivo negativo de 77% .

• No debe utilizarse para calcular la EG en relación a una AU determinada.

Estimación clínica del peso fetal.

• Es la que tiene mayor dificultad en el CPN.

• El error en el III trimestre es 10%. • La estimación obtenida, en

relación a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col.

Estimación clínica del volumen de LA.

• Sus alteraciones cuantitativas son un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.

Oligoamnios• Sospechar si:

– La AU está disminuída.– Si se palpan con facilidad las partes

fetales. • Confirmar con ecografía. • Se asocia a:

– RPM, RCIU, Hipoxia fetal crónica, y MC como la agenesia renal.

Polihidroamnios.• Sospecha cuando:

– La AU está aumentada.– Hay una palpación difícil de las partes fetales.

• Confirmar con un ecografía.• Se asocia a:

– Embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y MC como la atresia esofágica y del SNC.

IVIVDIAGNOSTICO DE LA DIAGNOSTICO DE LA

CONDICION MATERNA.CONDICION MATERNA.

IVIVDIAGNOSTICO DE LA DIAGNOSTICO DE LA

CONDICION MATERNA.CONDICION MATERNA.

Anamnesis.• Buscar patologías médicas que influyan

negativamente en la gestación.• A. obstétricos de RN de bajo peso,

macrosomía, mortalidad perinatal, MC• Nivel educacional materno, actividad

laboral -esfuerzo físico, contactos con tóxicos, radiaciones o material biológico, para solicitar una readecuación laboral.

Examen Físico Completo

• Diagnosticar patologías asintomáticas y derivar a especialistas.

• Incluye un examen ginecológico:– Para descartar hemorroides,

plicomas, parásitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, y vulvovaginal

– Tomar Papanicolaou.

Control Prenatal• Control de:

– Peso. – Presión arterial.– Albuminuria, – Hematocrito y – Examen físico según síntomas

maternos.

V.V.EDUCACION EDUCACION MATERNAMATERNA

V.V.EDUCACION EDUCACION MATERNAMATERNA

Educación Materna• El primer control prenatal es

fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del CPN precoz y seriado.

• Explicar de manera simple y adecuada al nivel de instrucción materno el futuro programa de control prenatal.

Contenidos Educacionales

- Signos y síntomas de alarma.- Nutrición materna.- Lactancia y cuidados del recién nacido.- Derechos legales.- Orientación sexual.- Planificación familiar.- Preparación para el parto.

Signos y síntomas de Signos y síntomas de alarma.alarma.

Signos y síntomas de Signos y síntomas de alarma.alarma.

Signos y Síntomas de alarma.

• Debe estar capacitada para diferenciar las molestias propias de la gestación de aquellas que constituyen una emergencia obstétrica para concurrir oportunamente al Servicio Obstétrico donde atenderá su parto.

• De ahí que la embarazada debe conocer la ubicación geográfica exacta del centro asistencial.

Flujo Genital.• Debe saber reconocer:

– Flujo genital hemático (ectópico, enfermedad trofoblasto, aborto, placenta previa, DPP, y,

– Flujo genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario).

Edad Gestacional y FPP.

• Debe estar informada de su FPP.• Esto genera angustia cuando se

cumplen las 40 s y no se produce el parto.

• Se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas.

Movimientos Fetales

• Debe estar informada que los MF serán reconocidas por ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal.

Trabajo de Parto• Debe estar capacitada para:

– Reconocer el inicio del TP con fines de evitar concurrencias innecesarias a la Maternidad, y,

– Reconocer la contractilidad uterina de pretérmino.

Patologías Concurrentes.

• Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obstétrico en relación a patologías paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vómitos, dolor abdominal, etc.

Nutrición maternaNutrición materna Nutrición maternaNutrición materna

Lactancia y Lactancia y cuidados cuidados

neonatales.neonatales.

Lactancia y Lactancia y cuidados cuidados

neonatales.neonatales.

Lactancia y cuidados neonatales.

• Simultáneamente, y especialmente a las primigestas, se enseñarán aspectos básicos de cuidado neonatal (lactancia, higiene, control niño sano, vacunas, etc.).

Derechos legales.Derechos legales.Derechos legales.Derechos legales.

Derechos legales• Otorgar los certificados

respectivos.• Bonificación por lactancia.• Licencia de descanso prenatal.• Licencia por lactancia.

Orientación sexual.Orientación sexual.Orientación sexual.Orientación sexual.

Orientación sexual a la Pareja.

• En un embarazo normal la actividad sexual no está contraindicada.

• Está contraindicada en:– Metrorragias,– Riesgo potencial de metrorragia,

como la placenta previa, – Amenaza de parto prematuro o – Presencia de factores de riesgo para

parto prematuro.

Planificación Planificación Familiar.Familiar.

Planificación Planificación Familiar.Familiar.

Planificación Familiar.

• Introducir conceptos generales de PF, que serán profundizados y consolidados en el primer control puerperal.

• Recordar que el método de la lactancia Materna (MELA), otorga una infertilidad tan eficiente como los métodos tradicionales.

Preparación para el Preparación para el Parto.Parto.

Preparación para el Preparación para el Parto.Parto.

Preparación para el parto.

• Informar a la paciente:– Cuáles deben ser los motivos de

ingreso.– Los períodos del parto.– Anestesia.– ejercicios de relajación y pujo, y – Tipos de parto.

EXAMENES DE EXAMENES DE LABORATORIOLABORATORIO EXAMENES DE EXAMENES DE LABORATORIOLABORATORIO

Exámenes de Laboratorio.• En embarazadas de bajo riesgo son:

- Grupo sanguíneo- Urocultivo- VDRL- HIV- Hemoglobina y Hematocrito- Glicemia- Examen completo de orina- Papanicolaou- Ecografía

Grupo sanguíneo y Factor RH.

• Idealmente, la tipificación del GS debe realizarse en el laboratorio de la institución donde se atenderá el parto, con fines de evitar problemas de verificación.

• Si se detecta que la paciente es Rh negativo solicitar Test de Coombs Indirecto a partir del quinto mes.

Urocultivo.• A todas las embarazadas por la prevalencia

alta de bacteriuria asintomática (8,2%). • Alternativamente, examen de orina

completa.• Con orina de segundo chorro, previa higiene

genital para evitar positivos falsos por contaminación de flujo vaginal.

• Si el examen es sugerente de infección urinaria se deberá solicitar un Urocultivo.

V.D.R.L.• Es la sigla (Venereal Disease Research

Laboratory) de una prueba no treponémica, utilizada en la identificación de las pacientes que han tenido infección por Treponema pálido (lúes).

• Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y a las 28 semanas.

• Alternativamente solicitar RPR.

H.I.V.• Para la detección de anticuerpos

del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa).

• Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control.

Hemoglobina y Hematocrito.

• La concentración de GR se modifica por la hemodilución fisiológica, por las reservas de hierro y el aporte exógeno de hierro (alimentación y suplementación medicamentosa).

• En embarazadas no anémicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso y 36 s.

Glicemia.• 5%, tienen alteración del metab. glucosa. • 90%, es una intolerancia a la sobrecarga

de G. que se corrige en el postparto. • 30% de las diabéticas gestacionales no

tienen factores de riesgo para diabetes, • Por ello, efectuar a todas las embarazadas

un TTO con 50 g. de glucosa oral (valor normal: <140 mg/dl a la h) a las 26 s.

Albuminuria.• Se debe efectuar en muestra

aislada de orina al ingreso del control prenatal;

• S es (-) pedir en c/CPN desde las 28s

• Efectuarla con la "coagulación" de la albúmina en la orina, cuando a la muestra se agregan 2 a 4 gotas de ácido sulfosalicílico al 20%.

Albuminuria.• Si es (+) antes de las 28 s, con

alta probabilidad se debe a una nefropatía y se deben solicitar los exámenes pertinentes para realizar el diagnóstico de certeza.

• Albúminas (+) en el III trimestre habitualmente corresponden a una preeclampsia.

Papanicolaou.• Realizarlo en el I CPN.• El embarazo no es una

contraindicación.• Tampoco la edad gestacional.• Omitir si hay riesgo de sangrado

(Ej. PP).

PERIODICIDAD DEL PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTROL

PRENATALPRENATAL

PERIODICIDAD DEL PERIODICIDAD DEL CONTROL CONTROL

PRENATALPRENATAL

FrecuenciaEmbarazos de Bajo riesgo• I y II trimestre: Cada 4 semanas.• III trimestre (desde las 28 s): c/2 s.• Desde las 36 s hasta el término:

c/s.

FrecuenciaEmbarazos de Bajo riesgo• El motivo de esta secuencia es

que desde las 28 s es posible detectar patologías de alta relevancia con feto viable (RCIU, diabetes gestacional, EHE, macrosomía fetal, amenaza de PP, malformaciones congénitas, etc.).

FrecuenciaEmbarazos de Alto

riesgo• La frecuencia está determinada

por los factores de riesgo detectados en esa gestación y serán necesarios tantos controles como la patología detectada lo requiera.

EVALUACION DE LA EVALUACION DE LA UNIDAD UNIDAD

FETOPLACENTARIA FETOPLACENTARIA (UFP)(UFP)

EVALUACION DE LA EVALUACION DE LA UNIDAD UNIDAD

FETOPLACENTARIA FETOPLACENTARIA (UFP)(UFP)

Evaluación de la Unidad Feto

Placentaria (UFP)• Es un objetivo importante del CP.• La detección oportuna de FR que

pueden influir negativamente sobre el feto, pondrá en marcha acciones preventivas y terapéuticas, destinadas a permitir que el niño pueda expresar en su vida extrauterina, la totalidad de su potencial genético y neurológico.

EVALUACION DE EVALUACION DE LOS LOS

PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

EVALUACION DE EVALUACION DE LOS LOS

PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

Evaluación de los Procedimientos Diagnósticos

ENFERMEDAD

SI NO

Positivo a c a + c

Negativo b d b + d

a + b c + d

PRUEBA

DIAGNOSTICA

Evaluación de los Procedimientos Diagnósticos• Sensibilidad : Probabilidad de que el

procedimiento diagnóstico sea (+) para enfermedad cuando ella está presente. a / a + b.

• Especificidad : Probabilidad de que el procedimiento diagnóstico sea (-) para enfermedad cuando ella está ausente. d / c + d.

Evaluación de los Procedimientos Diagnósticos• Valor predictivo positivo : Probabilidad

de que la enfermedad esté presente cuando el resultado del procedimiento diagnóstico es (+) para enfermedad. a / a + c.

• Valor predictivo negativo : probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando el resultado del procedimiento diagnóstico es (-) para enfermedad. d / b + d.

Evaluación Ecográfica del LA.

• Técnica de Manning:– Oligohidroamnios: cuando se

encuentra al menos un bolsillo de LA que mide 2 cm. en dos planos perpendiculares.

Evaluación Ecográfica del LA.

• Técnica de Phelan.– La sumatoria de bolsillos mayores de

LA en cuatro cuadrantes del útero, – Normal: 8 - 18 cm.– Disminuido: 8 - 5 cm.– Oligohidroamnios: menos de 5 cm.

Evaluación del LA.• Si está subjetivamente disminuido:

– Repetir el examen cada 7 días.• Si hay Oligohidroamnios:

– Emb. de 37 s o más: Interrumpir emb. – Emb. pretérmino: Considerar la

interrupción del embarazo. – Si se decide por manejo expectante,

hacer pruebas de evaluación de la UFP, diariamente.

Movimientos Fetales. Registro

Materno 1.Contar diariamente los MF, durante 2 h.2.Recostarse sobre su lado izquierdo.3.Contar 1 hora después del d y c.4.Si siente menos de 10 MF en 2 horas,

concurrir a emergencia.5.Anote con un "palote" (/) cada MF

percibido, procediendo al recuento total al término de las 2 horas.

Monitorización Electrónica de la FCF

Basal • Tiempo de registro de la FCF: 20

minutos. • REACTIVO: 2 aceleraciones de la FCF,

asociadas a MF espontáneos, de > 15 LC, y de > 15 ó más segundos de duración.

• NO REACTIVO: Respuesta fetal menor o ausente.

Monitorización Electrónica de la FCF

Basal• No reactivo: Observación por 20

minutos adicionales, previa estimulación del feto mediante suaves sacudidas del abdomen materno.

• Nuevo registro es de tipo REACTIVO: repetirá en 7 días.

• NO REACTIVO, Prueba de tolerancia a las contracciones inducidas o un P. Biofísico.

Prueba de Tolerancia Fetal a las Contracciones Inducidas

• Posición de semi Fowler o DLI.• Registro basal por 20 minutos.• Infusión oxitócica. Comenzar con 0,5

mU/minuto, doblando la concentración cada 15 - 20 minutos hasta obtener 3 CU de 40 a segundos en 10 minutos.

• Suspender la infusión e interpretar el registro.

Prueba de Tolerancia Fetal a las Contracciones Inducidas

• Prueba negativa : ausencia de desaceleraciones tardías.Prueba positiva : presencia de desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones inducidas. Prueba sospechosa : presencia de desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones inducidas.

Prueba de Tolerancia Fetal a las Contracciones Inducidas

• Prueba negativa : ausencia de desaceleraciones tardías.Prueba positiva : presencia de desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones inducidas. Prueba sospechosa : presencia de desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones inducidas.