Curso de gestión de calidad Modelos de ... - ics … · Curso de gestión de calidad Modelos de...

Curso de gestión de calidad

Modelos de calidad

Unidad 3

Sistemas de gestión de calidad

Plan de calidad en una

Unidad / Servicio / Centro de Salud

Juan Ramón García Mata

José Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2014

García Mata JR, Barrasa Villar JI

Curso de gestión de calidad – Sistemas de gestión de calidad / Plan de calidad Programa de Formación en Competencias Comunes para Residentes Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2014

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Índice

3.1. Conceptos previos ......................................................................................................108

3.2. Acreditación de centros sanitarios. Modelo Joint Commission ..................................112

3.2.1. Introducción ............................................................................................................... 112

3.2.2. Estándares ................................................................................................................. 117

3.3. Certificación ISO. Normas ISO ...................................................................................119

3.3.1. Introducción .............................................................................................................. 119

3.3.2. Normas básicas de la serie ISO 9000 ........................................................................... 121

3.3.3. Otras normas ............................................................................................................. 123

3.3.4. Puesta en marcha de un sistema de gestión de calidad ISO .......................................... 124

3.3.5. Nota práctica para la comprensión de las normas ISO. Comunidad Autónoma de Aragón 125

3.4. Modelo de excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad .........127

3.4.1. Introducción y antecedentes del modelo ...................................................................... 127

3.4.2. Estructura del Modelo EFQM ........................................................................................ 129

3.4.3. Metodología de trabajo ............................................................................................... 131

3.4.4. Instrumentos para la evaluación .................................................................................. 135

3.4.5. Puntos fuertes y áreas de mejora. Priorización ............................................................. 139

3.5. Introducción a la actividad planificada ......................................................................140

3.6. Estructura de un Plan de Calidad ...............................................................................144

3.6.1. Introducción ............................................................................................................... 144

3.6.2. Esquema general del documento de un Plan de Calidad de Servicio ............................... 144

3.6.3. Desarrollo del esquema general ................................................................................... 145

3.7. Recomendaciones para la puesta en marcha del Plan de Calidad de un Servicio ......150

3.7.1. Reglamento interno de funcionamiento del grupo de mejora de calidad ......................... 152



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3.1. Conceptos previos

Introducción

La gestión de la calidad forma parte imprescindible de la gestión de una organización.

Nos estamos refiriendo al conjunto de actividades encaminadas a lograr la satisfacción de

las expectativas de los clientes externos (pacientes), clientes internos y personal de la

organización.

Podríamos definirlo como el sistema de gestión –establecer política, objetivos y activida-

des para alcanzarlos- que se utiliza para dirigir y controlar una organización con respecto

a la calidad (ISO 9000:2005).

Se trata de una estrategia que implica a toda la organización y que tiene unas metas, se

basa en unos principios y utiliza diversas herramientas.

Cuando una empresa decide implantar un sistema de gestión de calidad, lo hace por di-

versas razones:

Por moda: cuando todo el mundo habla de calidad o está certificado, en su caso,

la empresa no quiere quedarse atrás.

Por necesidad: quiere participar en un concurso o introducir un producto/servicio

en otra organización y le exigen tener implantado un sistema de gestión de cali-

dad, muchas veces certificado, para asegurarse que es un proveedor de garantía,

etc.

Por convencimiento: en el entorno competitivo en el que las empresas se mue-

ven, solo sobreviven las que tienen implantados sistemas que caminan hacia la

excelencia y consiguen la satisfacción del cliente.

Por mejorar la calidad: por conseguir satisfacer las necesidades y expectativas

del cliente y mejorar la eficiencia.

Cualquiera de ellas es válida, muchas veces se comienza con unos intereses y se acaba

convencido de su necesidad. Aunque no es necesario que se llegue a la certificación o a

una evaluación externa para la acreditación, o para presentación a alguna distinción rela-

cionada con la calidad y que haga destacar socialmente a la empresa, si que es cierto en

el momento actual que “hay que escribir lo que se hace, cumplir lo que se escribe

y demostrar que se hace correctamente”.

Para que un sistema de gestión de la calidad funcione correctamente es necesario:

1. Que los equipos directivos estén comprometidos, y no sólo desde el nivel teórico.

2. Que se logre la sensibilización y adhesión de las personas que trabajan en la or-

ganización.

3. Que se oriente hacia la satisfacción del cliente y la eficiencia.

4. Que se incorpore la gestión por procesos a la organización.

5. Que toda la organización se oriente hacia la mejora continua.



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Las organizaciones sanitarias desarrollan diversos métodos para gestionar la calidad,

vamos a incidir fundamentalmente en:

Certificación y acreditación ISO

Acreditación modelo Joint Commission

Modelo de excelencia EFQM

Nota

Casi la totalidad de redes sanitarias en España están introduciendo uno o varios de estos siste-mas para la gestión de la calidad en sus Comunidades Autónomas, su grado dispar de desarrollo (algunos muy avanzados –EFQM País Vasco, modelo de acreditación y mejora continua de Anda-lucía, programa de acreditación en Cataluña-), ha impedido al Sistema Nacional de Salud desa-rrollar un modelo uniforme para todo el Estado. Aspecto éste, que ha generado desacuerdos en el entorno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La ley 16/2003, de 28 de mayo (Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud), ha impulsado la creación de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que lidera el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALIDAD.pdf

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm

Claveria A. El papel de la Agencia de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. De la teoría a la práctica. Rev Calidad Asistencial 2004; 19(3): 2005-210.

http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/articulo/el-papel-agencia-calidad-el-13061948

Resulta de interés el número monográfico de la Revista de Calidad Asistencial (órgano de la So-ciedad Española de Calidad Asistencial), sobre la situación actual de la calidad asistencial en Es-paña, en el que se recogen individualizadas y presentadas por sus propios responsables las direc-trices y experiencias de las diferentes Comunidades Autónomas en la gestión de la calidad. Revista de Calidad Asistencial 2004; 19 (3): 103-210.

http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/sumario/vol-19-num-03-13002759

Además de estos sistemas, se van introduciendo diversos otros, aunque su aplicación en

nuestro entorno sanitario son minoritarias, tales como six-sigma, CRM (Costumer Rela-

tions Management), Cuadro de Mandos Integral (Balanced Score Card), etc.

Nota

Six-sigma, sobre el que el Presidente de General Electric (GE) manifestó que se trataba de la ini-ciativa más importante que GE había impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos de

empresas: Motorola, Polaroid, Sony España, Honda, American Express, etc. Tiene todavía escasos referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras están ofreciendo formación en es-te método con el fin de ser introducido en los programas formativos de calidad sanitarios. Se tra-ta de conseguir un producto o servicio libre de defectos (probabilidad de que en el 99,99966% el producto o servicio se ajustará a los requisitos del cliente). Significa una ventaja competitiva en costes y satisfacción difícil de igualar. Implica periodos de 6-8 meses para completar un ciclo de six-sigma a nivel de procesos y hasta 3-5 años a nivel empresarial. Es un sistema muy estructu-rado.

Es difícil la elección de un sistema concreto para gestión de calidad, muchas veces de-

pende del tipo de servicio u organización a gestionar y otras la cultura previa, el grado de

desarrollo en calidad de la organización, etc.; es importante a considerar la dinámica que

impulsan las Agencias de Calidad de las Comunidades Autónomas, en aquellas en las

que se encuentran configuradas.

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALIDAD.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm



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La mayoría son modelos compatibles y su aplicación conjunta mejora los resultados de

calidad, ya que se complementan; la ISO que se centraba más en los procesos, sustitu-

yendo la buena voluntad por el método, actualmente tiene una clara determinación por

alcanzar la satisfacción del cliente y la mejora continua, se integra perfectamente con el

modelo EFQM que representa un modelo de excelencia, con un componente mas auto-

evaluativo. El sistema basado en la acreditación mediante las normas de Joint Commis-

sion es el único que inicialmente dispone de un diseño específico, bien validado, adapta-

do al entorno sanitario, su orientación es el mercado estadounidense y desde hace unos

pocos años ha dado pasos para su extensión fuera del territorio americano con la crea-

ción de la Joint Commission Internacional; este último modelo basado en estándares es

el que mejor entienden los profesionales sanitarios a la hora de su aplicación.

Algunos elementos predisponen negativamente a la utilización de los sistemas mas habi-

tuales de gestión de calidad. El modelo de excelencia EFQM, difícilmente se entiende has-

ta que no se practica, lo cual es un handicap para su introducción en nuestro entorno

sanitario. En el sistema de salud de Cataluña se está integrando elementos de medición

tipo criterios Joint Commission en las casillas del EFQM. Las normas ISO, enseguida se

relacionan con un exceso de papeleo y documentos, ello también predispone a su no-

implantación.

Existe un Registro de certificación y acreditación en el que se pueden revisar los hospita-

les, centros y unidades que han recibido dichos reconocimientos. Se le denomina Regis-

tro Español de Certificación y Acreditación Sanitarias (RECAS). Se puede consultar en:

calidadasistencial.es/index.php?page=recas2. En él vienen agrupados los Centros por

tipo de “sello” recibido. Es de gran interés para realizar benchmarking.

El benchmarking representa una potente herramienta de gestión de calidad. Consiste en

aprender de los mejores; en el momento actual no tener datos no es asumible, compa-

rarnos con nosotros mismos en etapas anteriores puede ayudar a mejorar – este ha sido

el método tradicional de mejora-, compararnos con la media de nuestro tipo de organiza-

ciones (globalmente o delimitando en el ámbito de un Servicio, de un tipo de patología o

procedimiento), es una buena herramienta, pero, buscar a los mejores y aprender de

ellos es quizás la herramienta más potente.

Nota

Entendemos por benchmarking: ”el proceso sistemático y continuo para evaluar y comparar los productos, servicios, procesos, etc. de organizaciones reconocidas como líderes, con objeto de mejorar nuestra organización”.

Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en aprender de lo más próxi-mo; en todas las empresas hay actividades, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo está haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una práctica bastante habitual pe-ro no se aprovechan todas las oportunidades que existen, muchas veces hay un problema de ba-rreras y falta de información.

El benchmarking competitivo y genérico o externo consiste en localizar quién lo hace mejor y, lo que es más importante, no sólo compararnos sino aprender de él para poderlo hacer igual y si es posible mejor. Afortunadamente en el terreno sanitario se practica una política de puertas abier-tas y rara es la organización (Hospital, Servicios, Centro de Atención Primaria, profesionales, etc.), que ponen obstáculos al aprendizaje, ya que los centros suelen tener perfectamente asumi-das las funciones docentes, aspecto que por otra parte los hace crecer en prestigio profesional.

Existen etapas para la aplicación del benchmarking: determinar qué analizar, crear un equipo de trabajo, elegir con quién compararse, recoger y analizar la información e implantar los cambios.

Un aspecto muy importante es la localización de la información: Congresos, publicaciones, prensa divulgativa médica, Internet, etc. La existencia de una “Red de Benchmarking”, facilita mucho es-te trabajo (anteriormente en el contexto del INSALUD era posible encontrar información cuantita-tiva del conjunto de centros no transferidos, el Consejo Interterritorial tiene atribuciones en este sentido, en el interior de cada Red Sanitaria se ofrecen resultados globales y específicos de los centros, algunas Consultoras y organizaciones ofrecen esta línea de negocio, etc.).

http://www.calidadasistencial.es/index.php?page=recas2



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La distribución de los GRDs del Sistema Nacional de Salud, es una buena herramienta

para la comparación en el entorno hospitalario si hablamos de estancias por proceso.

Nota Sistemas como Top 20, en los que se clasifican a los hospitales con arreglo a diversos paráme-tros (indicadores de calidad, de funcionamiento y eficiencia), también ayudan a la práctica del benchmarking. Top 20 se gestiona por una empresa privada, Iasist, que está especializada en la elaboración y análisis de información de contenido clínico y económico para identificar prácticas de excelencia, con el objeto de mejorar la eficiencia y la calidad de la atención a los pacientes en los centros sanitarios. Dispone de bases de datos con detalle clínico y económico utilizadas por un número importante de hospitales, administraciones sanitarias, laboratorios farmacéuti-cos e importantes proveedores del sector sanitario. iasist.com/iasist.html La lista de los Top 20 correspondientes al año 2013 y años anteriores se puede consultar en http://www.iasist.com/es/top-20/top-20-2013.

Naturalmente, la información tiene especial interés para los centros adscritos al programa, que se aprovechan de las comparaciones con los estándares que ellos contribuyen a elaborar. Esta es una iniciativa voluntaria, anónima y gratuita. El problema de este benchmarking radica en la voluntariedad de participación de los centros lo que proporciona un sesgo de información. En la página Web de esta empresa se puede consultar las características del programa, el lista-do de indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los años evaluados.

http://www.iasist.com/iasist.html



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3.2. Acreditación de centros sanitarios. Modelo Joint Commission

3.2.1. Introducción

Consiste en un análisis de diversos aspectos estructurales, organizativos y funcionales,

para garantizar que el centro reúne las condiciones exigidas, de acuerdo con unos niveles

de calidad previamente establecidos; estos niveles, representan el pensamiento profesio-

nal actualizado de cómo se mejora la calidad en los mejores centros. En su origen la

acreditación es una iniciativa de los propios profesionales para autorregularse.

Representa una actividad útil a diversos niveles: en el ámbito de los pacientes ya que un

centro acreditado representa una garantía y les da confianza de que se cumplen los prin-

cipios que debe reunir un centro sanitario para realizar correctamente sus funciones, los

profesionales y gestores pueden ver en la acreditación un reconocimiento de una buena

orientación y desarrollo de su trabajo y proporciona un cauce para mejorar, y para la

Administración o entidad propietaria de la organización, a quien le apoya en su función

de garantizar que sus centros reúnan los niveles requeridos de calidad.

Es necesario matizar, junto al concepto de acreditación, los términos de homologación y

licencia, ambos tienen su base en criterios de evaluación por un tercero con capacidad

para ello y tienen como resultado el permiso para funcionar en un determinado ámbito

y/o la capacidad de concertar o firmar un convenio económico.

La acreditación hospitalaria se inicia Estados Unidos en 1917 por parte del American

College of Surgeons y tiene como principal hito la creación en 1951 de la Joint Commis-

sion on Accreditation of Hospitals (JCAH). La JCAH es una entidad privada sin ánimo de

lucro que evalúa el cumplimiento de estándares apropiados en centros sanitarios, y que

representa para el conjunto de los Servicios de Salud comprometidos en temas de acre-

ditación una referencia a escala internacional. En la actualidad la Joint Commission acre-

dita más de 18.000 organizaciones y programas sanitarios en EEUU (se calcula alrededor

de un 80% de hospitales) y desde 1987 ha evolucionado hacia la Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) jcaho.org, en la que ha extendido su

modelo acreditativo y, además de los hospitales, ha perfilado criterios de evaluación para

centros de salud mental, drogodependientes e discapacitados mentales, centros sociosa-

nitarios o de asistencia de larga duración, organizaciones de asistencia a domicilio, orga-

nizaciones de asistencia ambulatoria, servicios de laboratorio clínico y patológico, y redes

de asistencia sanitaria.

En la actualidad disponen de un modelo acreditativo de instituciones sanitarias países

como Canadá (Accreditation Canada / Agrément Canada) accreditation.ca/en, Australia,

Nueva Zelanda. El Reino Unido dispone de varios modelos parciales en contenido y ámbi-

to. En Alemania, Holanda y Francia entre otros, existen iniciativas de repercusión varia-

ble. En América Latina desde comienzos de los noventa existe un acuerdo entre la OPS y

la Federación Latinoamericana de Hospitales para la puesta en marcha de un "Manual de

Estándares de Acreditación en América Latina", aunque son pocos los que han llegado a

poner en marcha organizaciones nacionales.

La Joint Commission International Accreditation (JCI) nace en 1998 como una división de

la JCAHO y pretende, mediante la puesta en marcha de sus Estándares Internacionales

de Acreditación de Hospitales, revisados por expertos de 15 países y publicados desde

2001, para facilitar los servicios de acreditación en todo el mundo. jointcommissioninter-national.org.

http://www.jcaho.org/

http://www.accreditation.ca/en/

http://www.jointcommissioninternational.org/

http://www.jointcommissioninternational.org/



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Nota

La Fundación e Instituto Universitario Avedis Donabedian (FAD) fadq.org , institución privada sin ánimo de lucro, con el apoyo de la JCAHO y de la Joint Commission International, ofrece a los centros sanitarios españoles la posibilidad de una evaluación independiente utilizando los criterios y procedimientos de la Joint Commission y certificado de la FAD; existe la posibilidad dentro de las actividades de la FAD y mediante evaluadores adicionales de la Joint Commission de obtener el Certificado de acreditación de la Joint Commission International. También ofrece una evaluación mixta mediante EFQM e indicadores de Joint Commission distribuidos por crite-rios http://www.fadq.org/Portals/0/Servicios/Soporte%20acreditacion/Soporte%20a%20la%20acreditaci%C3%B3n_Info%20general%20Sanidad.pdf . http://www.acreditacionfada.org/index.php?page=acreditacion-jci-fada Existe un Manual en español sobre los criterios y estándares editado por “The Joint Commission International Accreditation”. 2008. Así mismo existe una traducción del Manual para acredita-ción en centros de atención primaria. Ambos son manuales comerciales. http://www.acreditacionfada.org/index.php?page=recursos-acreditacion

En España, como antecedentes relevantes encontramos la Ley de Hospitales (1962) y el

Decreto de Septiembre de 1987 sobre registro, catalogación e inspección de Centros,

Servicios y Establecimientos sanitarios. Es la resolución de 11 de abril de 1980, de la

Secretaria de Estado para la Sanidad, la que se estableció una clasificación de los hospi-

tales por grupos y niveles, y una relación de criterios para cada grupo y nivel; estos cri-

terios son los que sirvieron para valorar los conciertos económico-asistenciales con el

sistema público, aunque esto representa más bien un sistema de homologación.

Nota

A comienzos de los años ochenta, y acabadas de obtener las transferencias en materia de sani-dad, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya decidió poner en marcha un sistema externo de evaluación de la calidad de sus hospitales de enfermos agudos denominado acreditación. El año 1991, se definieron nuevos estándares de acreditación entre los cuales se incluyen criterios estructurales, de funcionamiento y de organización y, con menor relevancia, los correspondientes al proceso y los resultados de la organización, de acuerdo con los modelos de acreditación de principios de los años noventa.

Ha sido a partir de 2006 cuando se ha establecido el actual sistema de acreditación de hospitales en esta Comunidad.

gencat.cat/diari/4554/06016104.htm

La acreditación hospitalaria en Cataluña tanto en los hospitales de agudos, centros sociosanita-rios, de salud mental, y de atención primaria, se describen en:

www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.bb9b1888fd34827be23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=69b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=69

b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

En concreto el manual de estándares esenciales de hospitales de agudos se puede obtener en:

www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/

Documents/Arxius/esenciales2005.pdf El manual de estándares no esenciales de hospitales de agudos:

www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/Documents/Arxius/noesenciales2005.pdf

Así mismo, el manual de estándares de acreditación de centros de atención primaria:

www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Equips_atencio_primaria/Documents/Arxius/estandards_acre

d_eap.pdf

http://www.fadq.org/

http://www.fadq.org/Portals/0/Servicios/Soporte%20acreditacion/Soporte%20a%20la%20acreditaci%C3%B3n_Info%20general%20Sanidad.pdf

http://www.fadq.org/Portals/0/Servicios/Soporte%20acreditacion/Soporte%20a%20la%20acreditaci%C3%B3n_Info%20general%20Sanidad.pdf

http://www.gencat.cat/diari/4554/06016104.htm

http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.bb9b1888fd34827be23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=69b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=69b69ef5f40cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default



http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/Documents/Arxius/esenciales2005.pdf



http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Concepte_historia_i_procediment/DESTACAT_Documentacio/Documents/Arxius/noesenciales2005.pdf



http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Serveis%20i%20tramits/Acreditacio%20de%20centres%20sanitaris/Equips_atencio_primaria/Documents/Arxius/estandards_acred_eap.pdf





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Actualmente se encuentra en fase de aprobación por el Gobierno catalán los estándares para 2012, cuyo documento se puede consultar en:

www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.f33aa5d2647ce0dbe23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=81e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=8

1e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default La Generalitat Valenciana dispone, desde el 2004, de un Manual para la acreditación de orga-nizaciones y prácticas sanitarias, ya que la Conselleria de Sanitat ha apostado por la acreditación entre sus líneas de calidad, constituyendo un órgano acreditador independiente – Instituto para la Acreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias (INACEPS)-, dicho manual constituye una herramienta de interés para la práctica de la acreditación tipo Joint Commission que estamos re-visando:

193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf

Igualmente dispone desde 2007 de un manual para acreditación en atención primaria.

En Andalucía hay establecido un programa de acreditación que se cumplimenta “on line” y que se gestiona desde la Agencia de Calidad Sanitaria de la Comunidad Autónoma:

juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/

Dentro del programa se acreditan Centros y Unidades, Gestión Clínica, Hemodiálisis, Farmacia, Diagnóstico por la imagen, formación continuada y competencias profesionales entre otros.

juntadeandalu-cia.es/agenciadecalidadsanitaria/programas_de_acreditacion/centros/programas_de_acreditacion

/

Se trata de un modelo progresivo en el que es necesario ir cumplimentando en la fase de auto-evaluación las evidencias existentes sobre los diferentes estándares, hay que señalar áreas de mejora y culmina con la visita de evaluadores externos y el seguimiento posterior.

La acreditación es obligatoria para todos los centros sanitarios del sistema público de salud de la comunidad andaluza durante los cinco años posteriores al la norma: Resolución 24 de Julio de 2003.Establecimiento del sistema de acreditación de calidad de los Centros y Unidades Sanitarias del SSPA.

juntadeandalu-cia.es/agenciadecalidadsanitaria/system/galleries/download/acsa/Programas_Acreditacion/Centro

s/BOJA153_24JULIO2003.pdf

Una vez realizada la evaluación se establecen diferentes niveles de acreditación en función del cumplimiento de los estándares, el resultado podrá ser: Acreditación Avanzada, Acreditación Óp-tima o Acreditación Excelente.

Igualmente, en la docencia de postgrado se realizan de forma periódica auditorias docen-

tes, que conllevan la autorización para impartir docencia en los Centros, así como en las

diferentes especialidades. Este sistema de auditoría, siguiendo sistemática tipo Joint

Commission, es desarrollado por auditores específicamente formados y contribuye de

forma importante a la calidad de la docencia en especialidades sanitarias.

Nota

El Ministerio de Sanidad dispone desde 1987 de un programa de acreditación de Centros Docentes de postgrado; en este programa en el que se han establecido estándares y criterios ha participado el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, fue reformado a partir de 1989 con criterios de evaluación explícitos, y desde principio del 2000 hasta 2009 lo componían estándares que seguían un modelo de tipo general de auditoria del centro totalmente similar al de la Joint Commission:

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospital_Docente.pdf

En julio de 2009 la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud ha introducido importantes modificaciones en el manual de acreditación de los centros docentes hospitalarios. Las modificaciones se refieren a una orientación totalmente centrada en las actividades docentes.

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/CriteriosCD.pdf

http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.f33aa5d2647ce0dbe23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=81e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=81e397381f1e8310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default



http://193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/programas_de_acreditacion/centros/programas_de_acreditacion/



http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/system/galleries/download/acsa/Programas_Acreditacion/Centros/BOJA153_24JULIO2003.pdf






http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospital_Docente.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/CriteriosCD.pdf



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Además, existen manuales para acreditación de unidades docentes extrahospitalarias como el de las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria (2006):

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medicina_Familiar_y_Comunitaria.pdf

Y manuales con los cuestionarios para auditar todas las especialidades, en los que recomendamos entrar a revisar el correspondiente a la especialidad del alumno:

msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc-2.htm

Por todo lo anterior se comprueba que los manuales de Auditorias Docentes, con losl que se realiza un seguimiento de los Centros con programas de formación, con el fin de garantizar su idoneidad como centros docentes, representa una aproximación al modelo Joint Commission. En la actualidad, corresponde a la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud la competencia de la acreditación docente. Un equipo de auditores se traslada periódicamente a los centros para realizar una auditoría, los centros con residentes en formación deben acreditar diversos requisitos que les son solicitados. Los auditores comprueban diversos elementos claves del centro, tanto de estructura como de proceso y resultado, incluyendo encuestas de satisfacción de los residentes en formación.

Los centros deben preparar determinada documentación previamente a las visitas, entre ella se incluye: Plan Estratégico del Centro, Plan de Calidad, plan de información, cartera de servicios, normativa de Comisiones Clínicas, memoria del último año, actividad asistencial del último año, plan de formación continuada, etc.

Resulta de interés para conocer el proceso la lectura de:

Zancajo JL. El proceso de evaluación externa de los hospitales para la acreditación de la formación especializada. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19(4):243-249.

apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13063265&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=256&ty=62&accion=L&origen=elsevier&we

b=www.elsevier.es&lan=es&fichero=256v19n04a13063265pdf001.pdf

El Ministerio de Sanidad publicó en el BOE el Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, - msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/RdCsur.pdf - por el que se establecen las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud.

En msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/CriteriosCSUR.htm se pueden encontrar los criterios para atención o realización de las diversas patologías, técnicas, tecnologías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos: quemados críticos, trasplantes y cirugías complejas, etc hasta cerca de 50 diferentes, algunos de los cuales tenemos acreditados en nuestra Comunidad Autónoma. Es interesante conocer la lista que se expone en la página web anterior.

La herramienta de acreditación ha ido evolucionando desde estándares y criterios estruc-

turales a aquellos que recogen el proceso asistencial, y en el momento actual a la incor-

poración de resultados asistenciales. La introducción de indicadores representa un reto

de gran trascendencia para la evolución del proceso acreditativo. La comparabilidad de

los indicadores es un importante obstáculo a superar.

Los diferentes modelos de acreditación siguen en la actualidad patrones muy coinciden-

tes, con algunas diferencias a nivel del esquema de criterios, finalidad y consecuencias y

su metodología de desarrollo. En el manual de estándares internacionales de acreditación

de hospitales se recoge un listado comparativo entre los criterios de la JCAHO, el modelo

ISO, el modelo M. Baldrige, y el modelo EFQM.

Actualmente hay un alto acuerdo en el valor de la acreditación como dinamizador de

programas internos de calidad.

La experiencia de centros que han puesto en marcha programas de acreditación en nues-

tro medio, pone de manifiesto que es un instrumento motivador, sistemático e integrador

de las actividades de calidad, actúa como impulsor de actividades de mejora de calidad

de toda la institución; así mismo, representan una herramienta complementaria y no

excluyente de otros acciones encaminadas a la garantía y mejora de la gestión de la cali-

dad como son el modelo de certificación ISO y el EFQM. La fase de survey interno, previa

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medicina_Familiar_y_Comunitaria.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medicina_Familiar_y_Comunitaria.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc-2.htm

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13063265&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=256&ty=62&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=256v19n04a13063265pdf001.pdf



http://www.msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/RdCsur.pdf

http://www.msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/CriteriosCSUR.htm



116

a la visita de los auditores, ayuda a identificar y poner a punto los procesos clave de la

organización. La participación de los profesionales en el proceso incrementa su sensibili-

zación e interés en los temas de calidad. Puede actuar como el inicio de un proceso es-

tructurado de mejora continua en la organización.

Nota

A. Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de JCAHO para Hospitales. (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Manual para la Acreditación de Hospitales, 1996 SG Ed.& FAD, Barcelona 1996)

1. Funciones centradas en el paciente: 1.1. Derechos del paciente y ética de la organización 1.2. Evaluaciones de los pacientes 1.3. Asistencia a los pacientes 1.4. Educación 1.5. Continuidad de la asistencia

2. Funciones de la organización: 2.1. Mejorar la actuación de la organización 2.2. Liderazgo 2.3. Gestión del entorno de la asistencia 2.4. Gestión de los recursos humanos 2.5. Gestión de la información 2.6. Vigilancia, prevención y control de la infección

3. Sobre estructuras con funciones: 3.1. Gobierno 3.2. Dirección 3.3. Cuadro médico 3.4. Enfermería

B. Secciones comprendidas en el Modelo de Estándares de Joint Commission Interna-tional (Estándares para la acreditación de hospitales de la Joint Commission International, 4th ed. 2011)

1. Estándares centrados en el paciente: 1.1. Objetivos internacionales para la seguridad del paciente 1.2. Accesibilidad y continuidad de la atención 1.3. Derechos del paciente y su familia 1.4. Evaluación de pacientes 1.5. Atención de pacientes 1.6. Anestesia y área quirúrgica 1.7. Gestión y uso de los medicamentos 1.8. Educación del paciente y su familia

2. Estándares de gestión de la organización sanitaria: 2.1. Mejora de la calidad y seguridad del paciente 2.2. Prevención y control de la infección

2.3. Órganos de gobierno, liderazgo y dirección 2.4. Gestión y seguridad de las instalaciones 2.5. Formación y cualificaciones del personal 2.6. Gestión de la comunicación e información

C. Áreas comprendidas en el Modelo de Estándares de las Auditorias Docentes (Minis-terio de Sanidad y Política Social, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud; Actua-lización julio 2009)

Área 1. Implicación de la dirección / gerencia del centro docente

Área 2. Organización y recursos para la docencia

Área 3. Planificación de la formación sanitaria especializada

Área 4. Desarrollo de la formación sanitaria especializada

Área 5. Evaluación de la formación sanitaria especializada

Área 6. Mejora de los procesos docentes



117

3.3.2. Estándares

Las normas de Joint Commission se plantean como criterios de buena práctica: “estánda-

res” y elementos de medición, y su valoración externa determina el nivel que la organi-

zación alcanza.

Los estándares se organizan en torno a funciones importantes comunes en todas las or-

ganizaciones sanitarias, dicha funciones están directamente relacionadas con al atención

al paciente u otras funciones orientadas a facilitar una organización segura, eficaz y bien

gestionada. Estas funciones se aplican a toda la organización así como a cada departa-

mento, servicio o unidad. En el proceso de evaluación se recoge información a todos los

niveles, aunque la acreditación se basa en el nivel general de cumplimiento.

Los elementos de medición de un estándar son aquellas enumeraciones de los requisitos

del estándar que se revisarán de una manera concreta y se puntuarán durante el proceso

de evaluación para la acreditación.

Nota

La Joint Commission en su sistema de acreditación de hospitales, revisa más de 300 estándares y/o elementos de medición, algunos ejemplos serían los siguientes:

EDP.2.1.1. La evaluación médica inicial se documenta en la historia clínica del paciente dentro de las primeras 24 horas después de su ingreso. EDP5.2. Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y se documenta. DPF.9. El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido por la organización y conducido por personal capacitado. AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones médicas las escribe en un lugar específico de la historia clínica. AAP.5.2. La utilización de servicios de resucitación se define mediante normas y procedi-mientos. AAP.5.3. El manejo, utilización y administración de sangre y otros derivados sanguíneos se definen mediante normas y procedimientos. AAP.11.5.1. Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicación. GSI.3. La organización planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los ocupantes de sus instalaciones ante el fuego, el humo y otras emergencias. GIN.2.2. Como parte de las actividades de mejora, la organización evalúa regularmente el contenido de la historia clínica del paciente y comprueba que esté completa. GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la información de la historia clínica del paciente cada vez que le atienden.

El manual de estándares recoge para cada uno de ellos el propósito y los elementos de medición con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad en su implementación y posterior evaluación.



118

Ejemplo

Como ejemplo podemos revisar el EDP.3 (Evaluaciones de Pacientes.3):

EDP.3 Todos los pacientes se revalúan en determinados intervalos para determinar su respuesta al tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta. Propósito de EDP.3. La reevaluación es clave para comprender la eficacia e idoneidad de las decisiones clínicas. Se re-

evalúa a los pacientes a lo largo del proceso de atención en intervalos que se ajustan a sus necesi-dades, a su plan de atención o a las normas y procedimientos de la organización. Los resultados de estas reevaluaciones se anotan en la historia clínica del paciente para información y uso de los que le atienden.

Los resultados de la reevaluación se registran en la historia del paciente:

a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal de enfermería anota las constantes vitales de manera periódica en función del estado del paciente);

cada 24 horas por parte de un médico, o con mas secuencia según las normas de la organización;

en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente; si cambia el diagnóstico y las necesidades de atención exigen una nueva planificación,

y para determinar si la medicación u otros tratamientos han tenido éxito y si se le pue-

de trasladar o dar el alta. Elementos de medición:

1. Se reevalúa a los pacientes pata determinar su respuesta al tratamiento.

2. Se reevalúa a los pacientes para planificar el alta o la continuidad del tratamiento.

3. Se reevalúa a los pacientes a intervalos según su condición, plan de atención y nece-sidades individuales, y con arreglo a la normativa de la organización.

4. La reevaluación se documenta en la historia clínica del paciente. Un modelo que se sigue para la valoración de cada criterio o elemento de buena práctica, después de la revisión de los componentes del mismo es:

1 punto: El elemento se cumple “completamente” en “más del 90%” de los casos y/o de

los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

2 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 75 y el 90%” de los casos

y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

3 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 50 y el 75%” de los casos

y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

4 puntos: El elemento se cumple “completamente” “entre el 25 y el 50%” de los casos y/o de los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

5 puntos: El elemento se cumple “completamente” en menos del 25% de los casos y/o de

los ámbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento. A continuación los auditores proceden a las anotaciones correspondientes, que servirán para ilus-trar el resultado de la evaluación y sus recomendaciones al responsable del centro evaluado. A veces encontramos en la evaluación de estándares otras clasificaciones como:

0: Cumplimiento insuficiente

1: Cumplimiento parcial

2: Cumplimiento satisfactorio

NA: No aplicable

O simplemente: Se cumple SI/NO

En cualquiera de los casos, es imprescindible que el evaluador justifique la valoración que se ha otorgado, a fin de que sirva para corregir aspectos puntuales y por lo tanto mejorar.



119

3.3. Certificación ISO. Normas ISO


La certificación es la acción llevada a cabo por una entidad reconocida como independien-

te de las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad de una em-

presa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos definidos en normas o

especificaciones técnicas

Las normas ISO corresponden al sistema de gestión de calidad, elaborado por la Interna-

tional Office of Standards –ISO- (Federación internacional de organismos nacionales de

normalización), que es la organización internacional para la estandarización. iso.org

La Unión Europea, también tiene establecida su base de la medida de la calidad en el

comercio entre los sus países miembros (Normas EN).

En cada uno de los países miembros de la ISO existe un organismo que se encarga de

trasladar y difundir sus normas. En España es AENOR (Asociación Española de Normali-

zación y Certificación) aenor.es, organización de carácter privado, quien promueve la

participación española en organismos internacionales, desarrolla actividades de certifica-

ción con las marcas AENOR y coordina la elaboración y transformación de las normas de

carácter europeo (EN: Norma Europea), en su versión española (UNE: Una Norma Espa-

ñola). De este modo, en nuestro país las Normas ISO tienen la denominación de

“UNE/EN/ISO” al que acompaña el número correspondiente, así como el año de la última

revisión (p.e. UNE/EN/ISO 9000:2005).

Los objetivos de la certificación son:

estimular a la empresa a elevar la calidad del producto/servicio

mejorar el sistema de calidad de la empresa

proteger al consumidor

proporcionar confianza en la seguridad y bondad de un producto o servicio

La certificación es una herramienta que proporciona una garantía de la calidad interna (a

la dirección la confianza de que se está consiguiendo la calidad prevista), y externa (da

confianza al cliente de que el producto o servicio dispone de los requisitos de calidad que

requieren).

Los organismos habilitados para certificar el cumplimiento de una norma (en particular

las ISO 9000) son los organismos de certificación (además del propio AENOR, existen

numerosas empresas certificadoras, alguna de ellas más especializadas en el campo de la

salud - enac.es/web/enac/inicio -, en esta dirección podemos comprobar aquellas operan

en este ámbito). En la página inicial de ENAC se puede comprobar mediante un buscador

las entidades acreditadas para la certificación. Los organismos certificadores deben estar

acreditados por una entidad de acreditación, que en España es ENAC (Entidad Nacional

de Acreditación). Con la acreditación se garantiza la cualificación técnica y profesional de

los organismos certificadores.

En 1985 se edita el primer borrador de las normas ISO y en 1987, aparecen por primera

vez en Europa las Normas ISO, que definen la calidad como “el conjunto de propiedades

y características de un producto o servicio que le confieren una aptitud para satisfacer las

necesidades implícitas o expresadas del cliente”. Las normas ISO se revisaron en el año

1994, las denominadas ISO 9000:1994.

http://www.iso.org/

http://www.aenor.es/

http://www.enac.es/web/enac/inicio



120

Actualmente está en funcionamiento la familia ISO 9000, de la que la 9001:2000 y mas

recientemente la ISO 9001:2008 que entró en vigor en noviembre de 2008 es la que se

utiliza para obtener un certificado; en la actual ISO de la serie 9000 se introducen modi-

ficaciones propuestas por los usuarios, empresas certificadas, organizaciones internacio-

nales, gobiernos, organismos acreditadores, certificadores, etc., luego de observar su

funcionamiento durante más de una década. Entre los cambios más relevantes esta nor-

ma reduce la intensidad de alguna de las exigencias y adapta el tamaño de la documen-

tación a la complejidad y tamaño de la organización, confluyendo con el modelo EFQM en

el sentido de su orientación hacia los procesos, la satisfacción del cliente y la me-

jora continua.

Es interesante conocer los ocho principios de gestión de la calidad que configuran

tanto la serie ISO 9000:2005, 9001:2008, como la 9004:2009 (quedan definidos en el

texto de la ISO 9001:2008 y en la 9004:2009), constituyen las líneas fuerza de la nueva

versión de normas ISO:

1. Organización enfocada al cliente.

2. Liderazgo.

3. Personal involucrado. Participación del personal.

4. Enfoque basado en procesos

5. Enfoque de sistema para la gestión.

6. Mejora continua.

7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones.

8. Relación de socio con los proveedores. Mutuamente beneficiosa.

La Organización Internacional de Estandarización, ha elaborado un documento donde

aborda los principios de gestión de la calidad y explícita para cada uno sus beneficios

clave, así como el escenario al que conduce la aplicación del principio en la empresa.

iso.org/iso/qmp_2012.pdf

Para entender la articulación de las normas ISO, podemos seguir el esquema que se ad-

junta:

http://www.iso.org/iso/qmp_2012.pdf



121

En un Servicio a certificar/acreditar:

1. Se realizan procesos y procedimientos –que deben describirse por escrito- y

que no son otra cosa que lo que hacemos para atender las necesidades de un

usuario y deben conducir a su satisfacción –que tendremos que medir-.

2. Para desarrollar los procesos hay que contar con instalaciones, aparatos, tecno-

logías, y personas competentes –que participan en programas de formación

continuada-, que trabajen en un ambiente favorecedor o que al menos permita

hacer las cosas correctamente y sin riesgos para su salud.

3. Todo lo anterior debe estar organizado y descrito en un sistema de gestión de

calidad –siguiendo lo que a norma prescribe-, correctamente liderado por el Jefe

de Servicio o Coordinador del Centro, Responsable de Calidad, responsables

técnicos de acreditaciones, etc.

4. Hay que establecer un sistema de objetivos e indicadores para medir y sus re-

sultados que debe conducir a la mejora continua del sistema, para ello se dise-

ñan auditorías internas, revisiones por la dirección, auditorías externas o de cer-

tificación. Los registros de incidencias y no conformidades, son instrumentos a

aplicar imprescindibles para esta mejora.

3.3.2. Normas básicas de la serie ISO 9000

La serie ISO 9000 tiene cuatro normas básicas:

1. ISO 9000:2005

2. ISO 9001:2008

3. ISO 9004:2009

4. ISO 19011:2011

Nota 1. ISO 9000:2005 (UNE-EN ISO 9000:2005): “Sistemas de Gestión de la Calidad -

Fundamentos y Vocabulario”: Describe los fundamentos de un Sistema de Gestión de Calidad y especifica la terminología para los Sistemas de Gestión de Calidad.

2. ISO 9001:2008 (UNE-EN ISO 9001:2008): “Sistemas de Gestión de la Calidad -

Requisitos”: Es una norma adaptable a cualquier tipo de organización e inicialmente aplicable, en ausencia de normas específicas, para la certificación. Especifica los reque-rimientos que deben ser utilizados por una organización para aplicar un Sistema de

Gestión de Calidad, con el fin de proporcionar productos o servicios que cumplan la le-galidad aplicable así como los requerimientos del cliente.

La organización debe establecer, documentar, implantar y mantener un sistema de gestión de la calidad y mejorar continuamente su eficacia de acuerdo con los requisitos de esta norma internacional.

3. ISO 9004:2009 (UNE-EN ISO 9004:2009): “Gestión para el éxito sostenido de una

organización. Enfoque de gestión de la calidad”: Provee guías y recomendaciones para el sistema de gestión de calidad, de una manera complementaria a los requisitos de la ISO 9001, incluyendo el proceso para la mejora continua y su contribución a la satis-facción de los clientes de una organización y otras partes interesadas (stakeholders). No esta encaminada a su certificación, o uso contractual, si no como guía para la im-plantación de la ISO 9001.

4. ISO 19011:2011 (UNE-EN ISO 19011:2012): “Directrices para la auditoría de los

sistemas de gestión”. Proporciona orientación relativa a las auditorías de sistemas de gestión, incluyendo los principios de la auditoria, la gestión de un programa de audito-

ría y la realización de auditorías de sistemas de gestión, así como orientación sobre la evaluación de la competencia de los individuos que participan en el proceso de audito-ría.



122

La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enume-

ramos a continuación, pero debe adaptarse al tamaño y características de la organiza-

ción. Si se es capaz de adaptar la norma a las necesidades obtendremos una herra-

mienta útil, en el caso contrario, será un esfuerzo burocrático “rellenar papeles”,

que no cumplirá su misión:

Nota

Capítulos de la norma:

1. Objeto y campo de aplicación.

2. Referencias normativas.

3. Términos y definiciones (son los incluidos en la ISO 9000:2005).

4. Sistema de gestión de calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos genera-les de la documentación, uso de los principios de gestión de la calidad.

El Sistema de Gestión de Calidad (SGC), utiliza los siguientes tipos de documentos:

Declaración documentada de la política y objetivos de calidad.

Manual de calidad: Documento que provee información consistente tanto in-terna como externamente sobre el SGC de la organización. Es una panorámica del SGC.

Planes de calidad: Documentos que describen la forma en que el SGC se apli-ca a un producto (servicio) específico, proyecto o contrato.

Especificaciones: Documentos que establecen requerimientos.

Directrices o lineamientos: Documentos que establecen recomendaciones o sugerencias.

Procedimientos documentados, instrucciones de trabajo y algoritmos: Docu-mentos que proveen información acerca de cómo efectuar las actividades y procesos en forma consistente.

Registros: Documentos que proveen evidencia objetiva de las actividades efectuadas o resultados logrados.

5. Responsabilidad de la dirección: Compromiso de la dirección, enfoque al cliente, política

de calidad, planificación, responsabilidad, autoridad y comunicación, revisión por la di-rección.

6. Gestión de recursos: Provisión de recursos, personal, infraestructura, entorno del traba-jo. En el se afirma que las personas que realicen trabajos, deben ser competentes y por ello debe documentarse: su educación (titulación para realizar el trabajo), formación conti-nuada, experiencia y habilidades.

7. Realización del producto/servicio: Planificación de la realización del producto o prestación del servicio, procesos relacionados con los clientes y las partes interesadas, diseño y desarrollo, compras, operaciones de producción y de prestación del servicio, control de los equipos de medición y seguimiento.

8. Medición, análisis y mejora: Recomendaciones generales, medición y seguimiento, con-trol de las no conformidades, análisis de datos, mejora.



123

3.3.3. Otras normas

Además de la serie de ISO 9000 existen otras normas de trascendencia:

Normas de la serie 14000 (ISO 14001 y 14004): Gestión de la calidad del medio

ambiente.

ISO 18000: Gestión de los riesgos laborales.

Muchas veces las organizaciones implantan sistemas de gestión de calidad (ISO 9001),

del medio ambiente (ISO 14000), e incluso de salud laboral. Existen diversas formas pa-

ra integrar dichos manuales, siendo ésta una opción mas eficiente la tendencia actual.

En el año 2003 se introdujo la norma UNE-EN-ISO 15189: 2003. Laboratorios médicos-

Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia. Actualmente contamos con

una actualización: la norma UNE-EN ISO 15189:2007. Laboratorios clínicos. Requisitos

particulares para la calidad y la competencia (ISO 15189:2007). Reconoce que los labo-

ratorios clínicos son esenciales para la asistencia al paciente, que tienen características

especiales y por lo tanto aborda los requisitos que son propios de estas áreas: acuerdos

de petición, preparación del paciente, identificación, toma de muestras, transporte, al-

macenamiento, procesado y análisis de las muestras, validación, interpretación, comuni-

cación, asesoramiento, así como consideraciones de seguridad y éticas en el trabajo del

laboratorio clínico. Esta norma no se certifica por una empresa certificadora, sino que se

acredita por una organización acreditadora (ENAC).

Diferencias entre certificación y acreditación ISO

CERTIFICACION ACREDITACION

Procedimiento para dar conformidad con los requisitos específicos que pide la norma (ISO 9001, 13485, 14000, etc.).

Procedimiento para reconocer competencia para tareas específicas.

Certificar una organización es reconocer de manera formal su aptitud para gestionar la calidad.

Acreditar es reconocer de manera formal su aptitud para prestar los servicios.

Existen muchas entidades acreditadas para certificar.

La acreditación por normas ISO solo la puede hacer un organismo nacional y oficial de cada país, en España es ENAC.

Todos los procesos de certificación son rigurosos, pero el de acreditación es especialmen-

te complejo ya que hay que evaluar no sólo que sistema de gestión de calidad está com-

pleto y se cumple sino además la competencia técnica para emitir un resultado correcto

con sus controles internos y comparativos externos.



124

Nota

Recientemente se ha comenzado a aplicar, aunque de una manera tímida, en los Centros Sanita-rios la UNE-ISO/IEC 17799: Código de buenas prácticas en la gestión de la seguridad de la infor-mación. Se basa en que la única manera de que una organización consiga niveles razonables de seguridad en la información, es aplicar un proceso de gestión de la información. Este es un tema especialmente sensible en los centros sanitarios y con la introducción de la informática, lejos de mejorar, se han introducido nuevos factores de distorsión en la seguridad de nuestros sistemas. La norma ofrece recomendaciones para la información en soporte papel, electrónico, por voz, vi-deoconferencia, uso de fotocopiadoras, teléfonos, fax, etc.

Existen varias normas que afectan al aparataje y maquinaria que se utilizan en los centros sanita-rios, fundamentalmente en el campo de la electromedicina, y que son de aplicación específica de los mismos. La más importante es la Norma UNE-EN-60601:1996 sobre equipos electromédicos, es la norma que engloba todos los aspectos de seguridad eléctrica tan importantes en nuestros Centros (descargas eléctricas, radiaciones, mezclas anestésicas inflamables, etc.) Es la norma

más importante en seguridad. Otras normas que se usan en centros sanitarios son mucho mas específicas: ISO 15883:2003 sobre lavadoras de endoscopios; ISO 13826:2004, sobre espiróme-tros para flujo respiratorio; numerosas normas se refieren al área de anestesia 740/A1:2004. Es-taciones de anestesia. Equipos de respiración, anestesia y reanimación; UNE-EN13328:2004. Fil-tros de sistemas respiratorios para utilización anestésica, etc., etc.

ISO 13485:2003 (UNE-EN ISO 13485:2012). Productos sanitarios. Sistemas de Gestión de Calidad. Requisitos para fines Reglamentarios. Especifica los requisitos para el sistema de gestión de calidad de una empresa que necesita demostrar su capacidad para proporcionar aparataje médico y servicios relacionados, que cumplan los requisitos de los consumidores de una manera consistente a la vez que cumplen con la normativa vigente aplicable a los aparatos médi-cos (generalmente electromedicina). Su principal fin es facilitar los estándares que regulen y faci-liten la armonización del aparataje médico. Su aplicación puede excluir la necesidad de la ISO 9001 como norma general en este campo, ya que estamos en una norma específica de organiza-ciones proveedores de aparataje con independencia de su tamaño y tipo. No se aplica a los cen-tros, sino a sus proveedores.

Existe una norma española (UNE-CEN/TR 15592:2008 IN). Sobre servicios sanitarios. Sis-temas de gestión de la calidad. Guía para el uso de la Norma EN ISO 9004:2000 para la mejora del desempeño en los servicios sanitarios. Esta norma deja sin efecto la anterior UNE 66924 IN:2002. Este informe técnico asegura que se lleven a cabo de forma consistente y controlada aquellas actividades de los servicios sanitarios que son necesarias para la mejora continua, la gestión de riesgos y la reducción de la variación y del despilfarro de la organización, por ello se dirige a cualquier sistema sanitario u organización de asistencia sanitaria involucrada en el sumi-nistro de servicios sanitarios a la población, incluyendo prevención, atención y rehabilitación, sin tener en cuenta el tipo y el tamaño del sistema/ organización ni el producto o servicio proporcio-nado.

El Registro RECAS, que hemos citado con anterioridad, es una buena orientación para

conocer dónde se está aplicando certificación ISO en nuestro Sistema Nacional de Salud.

Al introducir sistemas de gestión de calidad en Unidades y Servicios, generalmente del

área de gestión, laboratorios, bancos de sangre, centrales de esterilización, y también

servicios clínicos, surge la duda de si son los servicios más idóneos para adaptarse a un

determinado sistema, la revisión de los servicios pioneros acreditados ayuda a orientar

decisiones, y ¿por qué no, una visita?

calidadasistencial.es/index.php?page=recas2

3.3.4. Puesta en marcha de un sistema de gestión de calidad ISO

La organización debe establecer, documentar, implantar y mantener un sistema de ges-

tión de calidad, así como mejorarlo de forma continua.

Para ello se necesita liderazgo directivo, las funciones de la dirección vienen también

descritas en la ISO –demostrar su compromiso con la calidad, planificarla, organizarla,

revisar el sistema, etc-.

http://www.calidadasistencial.es/index.php?page=recas2



125

FASE I

DOCUMENTACIÓN

1. Constituir el grupo de calidad 2. Planificar actividades a desarrollar 3. Formación al grupo de calidad 4. Diagnóstico previo y describir procesos 5. Sensibilizar a toda la unidad 6. Redactar manual de calidad y procedimientos

FASE II

IMPLANTACIÓN 1. Implantar el sistema

2. Realizar una auditoría interna

FASE III CERTIFICACIÓN

1. Solicitar la certificación a empresa acreditada 2. Visita previa / Solicitud de documentación 3. Auditoria 4. Plan de acciones correctoras 5. Certificación

Hay que escribir lo que se hace, cumplir lo que se escribe, y demostrarlo ante una em-

presa certificadora en una auditoria externa.

Los documentos es la forma de transmitir a todo el personal la información necesaria

para que despeñe sus funciones. Se puede utilizar cualquier soporte.

La fase de certificación finaliza con la aprobación del plan de mejora, que debe enviarse a

la empresa certificadora para su conformidad y cuyos resultados serán auditados en la

siguiente visita de certificación.

3.3.5. Nota práctica para la comprensión de las normas ISO. Comunidad Autó-

noma de Aragón

Resulta especialmente difícil entender lo que son las normas ISO desde un planteamiento

teórico, por ello es interesante revisar los documentos elaborados en la línea de cer-

tificación/acreditación que se está realizando en la Comunidad Autónoma de Aragón.

Fueron pioneros en su certificación por la ISO 9001: el 061, centrales de esterilización,

Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA).

En atención primaria se han certificado por la ISO 9001 diversos centros de salud distri-

buidos en todos los Sectores; cada año se van sumando nuevos centros que tienen facili-

tada la labor ya que la documentación inicial se encuentra trabajada por los ya certifica-

dos en primer lugar.

También se ha certificado en el Hospital Miguel Servet: electromedicina –ISO 9001 y

13485-, hospital de día de hematología, medicina nuclear, farmacia, admisión, física,

oncología radioterápica, medicina preventiva, la Comisión de Docencia, la Biblioteca y el

Servicio de Cocina. Durante 2015 se espera poder certificar también: el Servicio de Neu-

rofisiología Cínica, documentación clínica y archivos, la unidad de formación y el Servicio

de neurología, todos estos profesionales se encuentran actualmente trabajando en ello.



126

Se encuentran acreditados con la norma ISO 15189 determinados alcances de algunos

laboratorios clínicos (bioquímica, microbiología, hematología, anatomía patológica) en

todos los Sectores.

Para poder acceder a esta documentación es necesario entrar desde los centros de traba-

jo de la Comunidad Autónoma a “IntraSALUD”, donde se encuentra un apartado de “CA-

LIDAD” con los documentos vigentes de la ISO en toda la Comunidad. A las certificacio-

nes específicas de un solo Centro se accede por la “Intranet” correspondiente.

Todas las personas que en los Servicios y Centros lideran este esfuerzo certificador vie-

nen recibiendo formación específica y apoyo metodológico, y que por supuesto se hace

extensiva a todos los profesionales que trabajan en las áreas certificadas, que han recibi-

do información específica y conocen su papel dentro de dicho sistema de gestión de cali-

dad.



127

3.4. Modelo de excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la

Calidad

3.4.1. Introducción y antecedentes del modelo

En 1988, catorce empresas europeas crearon la Fundación Europea para la Gestión de la

Calidad (European Foundation for Quality Management). Su misión se definía como “ser

la fuerza que impulsa la excelencia en las organizaciones europeas de manera sosteni-

da”, con la visión de “un mundo en el que las organizaciones europeas sobresalgan por

su excelencia”.

http://www.efqm.es/ y http://www.efqm.org/

Existen dos antecedentes de trascendencia en la constitución de esta Fundación:

1. El premio Deming. deming.org: La Asociación Japonesa de Científicos e Inge-

nieros (JUSE), invitó en 1950 a Japón al Dr. E. Deming –experto norteamericano

sobre control de calidad- con el fin de impartir una serie de cursos y seminarios

en especial sobre el control estadístico del proceso; a partir de este año y en

homenaje a su contribución al desarrollo de la calidad del Japón institucionalizó

un premio anual con su nombre para las empresas e individuos que demostrasen

su excelencia en la gestión de la calidad.

2. El modelo y premio Baldrige. nist.gov/baldrige: En 1987, el Congreso de los

Estados Unidos aprobó un modelo de excelencia (Malcolm Baldrige National Qua-

lity Improvement Act), que debe su nombre a un Secretario de Comercio de los

Estados Unidos quien, por medio de una gestión señalada como excelente, tuvo

una importante contribución a la eficiencia y efectividad de la administración

norteamericana. Este es un modelo de excelencia que viene sostenido por el Na-

tional Institute of Standars and Technology (NIST), y que tiene como objetivo

estimular la competitividad, calidad y productividad de las empresas norteameri-

canas. Su importancia estratégica en el liderazgo global de mercados y produc-

tos puede valorarse por la continuada presencia de los Presidentes Norteameri-

canos en el acto de entrega de sus premios anuales. El modelo Baldrige que es

el inmediato antecesor del EFQM se compone de diversos criterios. Existen tres

áreas de con criterios diferenciados: negocios, educación y salud. Los correspon-

dientes a salud se pueden consultar en:

nist.gov/baldrige/publications/criteria.cfm

De forma general se refieren a:

1. Liderazgo

2. Planificación estratégica

3. Centrado en los pacientes, otros consumidores y mercado sanitario.

4. Medición, análisis y gestión del conocimiento

5. Centrado en el staff

6. Gestión del proceso

7. Resultados de la organización

http://www.efqm.es/

http://www.efqm.org/

http://www.deming.org/

http://www.nist.gov/baldrige/

http://www.nist.gov/baldrige/publications/criteria.cfm



128

El Club Excelencia en Gestión fue fundado en 1991 bajo el nombre Club Gestión de Cali-

dad por parte de veintiún primeros ejecutivos de las más importantes empresas españo-

las. Es una asociación privada y sin ánimo de lucro que desde sus inicios ha tomado co-

mo referencia a la EFQM (European Foundation for Quality Management).

En la actualidad la componen socios procedentes de los más diversos sectores y tamaños

que en su totalidad representan el 30% del PIB español:

clubexcelencia.org

También hay que citar que AENOR es líder en la certificación del modelo EFQM en España

ya que cuenta con mas de 400 certificados emitidos en los diferentes niéveles de exce-

lencia que se comentarán mas adelante

aenor.es/aenor/certificacion/calidad/calidad_efqm.asp

Conceptos fundamentales de la excelencia.

Los conceptos fundamentales de la excelencia describen los cimientos esenciales para

que cualquier organización alcance una excelencia sostenida y pueden utilizarse como

base para describir los atributos de una cultura excelente. Asimismo, constituyen tam-

bién un lenguaje común para la alta dirección.

Existen 8 conceptos fundamentales:

Añadir valor para los clientes: Las organizaciones excelentes añaden constante-

mente valor para los clientes comprendiendo, anticipando, y satisfaciendo expectati-

vas, necesidades y oportunidades.

Crear un futuro sostenible: Produciendo impacto positivo a su alrededor, mejoran-

do las condiciones económicas, ambientales y sociales de la comunidad con al que

tiene contacto.

Desarrollar la capacidad de la organización: Gestionando constantemente el

cambio interno y externo.

Aprovechar la creatividad y la innovación: Mejorando sus resultados con la mejo-

ra continua y la innovación sistemática, aprovechando la creatividad de sus grupos de

interés

Liderar con visión, inspiración e integridad: Sus líderes dan forma al futuro y lo

hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios éti-

cos

Gestionar con agilidad: Tienen habilidad para identificar y responder de forma efi-

caz y eficiente a oportunidades y amenazas. Incluye el anterior concepto de gestión

por procesos.

Alcanzar el éxito mediante el talento de las personas: Valorando a las personas

que integran la organización, creando cultura de delegación y confianza en la asun-

ción de responsabilidades, lo que permite que se cumplan al mismo tiempo los objeti-

vos personales y de la organización.

Mantener en el tiempo resultados sobresalientes: Incluye alcanzar y mantener

en el tiempo. Proporcionando beneficios a medio y largo plazo de sus grupos de inte-

rés.

http://www.clubexcelencia.org/

http://www.aenor.es/aenor/certificacion/calidad/calidad_efqm.asp



129

3.4.2. Estructura del Modelo EFQM

Como ya se ha dicho, el modelo presenta un marco de trabajo no prescriptivo y se com-

pone de nueve criterios y 32 subcriterios. Cinco son “agentes facilitadores” - lo que la

organización hace-, y cuatro “resultados” –lo que la organización logra-. Todo ello se re-

presenta en nueve cajas con flechas que hablan de la naturaleza dinámica del modelo.

“Los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organización, a los clientes,

las personas que trabajan en ella y la sociedad en la que se inserta, se logran mediante

un liderazgo que dirija e impulse la política y estrategia de la organización, las personas

de la organización, las alianzas y recursos y los procesos”.

Cada criterio tiene una definición y a su vez se divide en un número variable de subcri-

terios que deben ser tenidos en cuenta por las organizaciones que quieran aproximarse

al modelo. Además, cada subcriterio se acompaña de una lista de áreas a abordar que

podrían ser tenidas en cuenta para adecuarse al contenido de los subcriterios, el objeto

de estas áreas es aclara el contenido del subcriterio.

Los criterios y sus definiciones son los siguientes:

Criterio 1:Liderazgo.- Cómo los líderes desarrollan y facilitan la consecución

de la misión y la visión, desarrollan los valores necesarios para alcanzar el éxi-

to a largo plazo e implantan todo ello en la organización mediante las acciones

LIDERAZGO

PERSONAS

POLITICA Y

ESTRATEGIA

ALIANZAS

Y RECURSOS

PROCESOS

RESULTADOS

EN PERSONAS

RESULTADOS

EN CLIENTES

RESULTADOS

EN LA SOCIEDAD

RESULTADOS

CLAVE

100 PUNTOS

(10%)

90 PUNTOS

(9%)

80 PUNTOS

(8%)

90 PUNTOS

(9%)

140 PUNTOS

(14%)

60 PUNTOS

(6%)

200 PUNTOS

(20%)

90 PUNTOS

(9%)

150 PUNTOS

(15%)

Modelo de excelencia

EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)

Agentes 500 puntos (50%) Resultados 500 puntos (50%)

INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE



130

y los comportamientos adecuados, estando implicados personalmente en ase-

gurar que el sistema de gestión de la organización se desarrolla e implanta.

Criterio 2: Política y estrategia.- Cómo implanta la organización su misión y

visión mediante una estrategia claramente centrada en todos los grupos de in-

terés y apoyada por políticas, planes, objetivos, metas y procesos relevantes.

Criterio 3: Personas.- Cómo gestiona, desarrolla y aprovecha la organización

el conocimiento y todo el potencial de las personas que la componen, tanto a

nivel individual, como de equipos o de la organización en su conjunto; y cómo

planifica estas actividades en apoyo de su política y estrategia y del eficaz fun-

cionamiento de sus procesos.

Criterio 4: Alianzas y recursos.- Cómo planifica y gestiona la organización

sus alianzas externas y sus recursos internos en apoyo de su política y estra-

tegia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

Criterio 5: Procesos.- Cómo diseña, gestiona y mejora la organización sus

procesos para apoyar su política y estrategia y para satisfacer plenamente,

generando cada vez mayor valor, a sus clientes y otros grupos de interés.

Criterio 6: Resultados en los clientes.- Qué logros está alcanzando la or-

ganización en relación con sus clientes externos.

Criterio 7: Resultados en las personas.- Qué logros está alcanzando la or-

ganización en relación con las personas que la integran.

Criterio 8: Resultados en la sociedad.- Qué logros está alcanzando la or-

ganización en la sociedad, a nivel local, nacional e internacional (según resulte

pertinente).

Criterio 9: Resultados clave.- Qué logros está alcanzando la organización

con relación al rendimiento planificado.

Ejemplo

Por citar un ejemplo, si nos referimos al criterio 3 (gestión de personas), los subcriterios a eva-luar serían cinco que se designan con letras:

3a. Se planifican, gestionan y mejoran los recursos humanos 3b. Se identifican, desarrollan y mantienen los conocimientos y las capacidades del personal

3c. Se implica al personal y se le da autoridad 3d. La organización dialoga con su personal 3e. La organización remunera y reconoce a su personal y cuida de él

El criterio 3 suele ser de los que peor salen evaluados en las instituciones sanitarias públicas, y muy bien valorado en las organizaciones excelentes.

Nota

Para entender mejor este tema de los criterios y subcriterios del modelo es interesante revisar la memoria, que también se citará posteriormente cuando se hable de metodología, elaborada por un hospital, en el que se va observando cómo se evalúan los diferentes ítems del modelo.

osakidetza.euskadi.net/v19-hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio

_europeo_EFQM2005.pdf

http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio_europeo_EFQM2005.pdf





131

A cada criterio, a la hora de evaluar, se le asigna un peso que se traduce en una puntua-

ción, esto es fruto del consenso alcanzado en un extenso ejercicio de consultas a exper-

tos de toda Europa. El modelo permite una puntuación total que oscila entre 0 y 1000

puntos, cada subcriterio en los agentes facilitadores tienen el mismo peso, no así en los

resultados que dentro de los criterios 6, 7 y 8 los subcriterios tiene un peso diferente.

Actualmente está operativa la versión “Modelo de Excelencia EFQM 2013”. Sus caracte-

rísticas se describen en:

visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013

clubexcelencia.org/LinkClick.aspx?fileticket=lAW4Q88UABk%3d&tabid=93 (en inglés)

En el entorno sanitario existen también varias adaptaciones del modelo, entre las que se

encuentra la elaboración de un modelo simplificado fruto del consenso de dos grupos de

trabajo, el uno promovido por la Subdirección de Calidad de Osakidetza y el otro por la

Fundación Hospital de Alcorcón conjuntamente con otros centros de distintas Comunida-

des Autónomas (Beca FIS 98/214). El número de subcriterios, en este modelo, se ha re-

ducido de 32 a 23. Este modelo es especialmente apto para evaluaciones de Hospitales,

Unidades Asistenciales y Centros de Atención Primaria. La aportación más importante de

estos grupos de trabajo reside en la traducción de términos al campo de la salud (aten-

ción primaria y especializada) para diversos subcriterios, en especial de resultados, de

áreas a abordar; ya que uno de los mayores problemas que tiene el modelo es que, al

estar dirigido a las organizaciones en general, los profesionales sanitarios que intentan

aplicarlo, tienen grandes problemas para entender alguna terminología empresarial de la

que se compone.

3.4.3. Metodología de trabajo

El modelo EFQM se basa en un proceso autoevaluativo, esta es una de sus fortalezas, e

inicialmente es un modelo no prescriptivo, aunque en este terreno se viene trabajando

en sistemas mixtos que dirigen el sentido de la evaluación.

Se puede trabajar en lo que se denomina autoevaluación de tres maneras:

a) Por simulación de presentación al premio, es quizás la metodología más

compleja, exige la elaboración de una memoria estructurada. Las memorias de los

centros sanitarios que han obtenido la Q de plata y/o oro en el Premio de Calidad

del Gobierno Vasco son de gran ayuda para este trabajo.

Nota

Entre otros el Hospital de Zumárraga representa junto con el Hospital de Bidasoa, el Psiquiátrico de Alava, algunas comarcas de atención primaria y otros pocos, un ejemplo de organizaciones sanitarias con más de 500 puntos que han obtenido la Q de oro del Gobierno Vasco: Hospital de Zumárraga:

osakidetza.euskadi.net/r85-gkhzum27/es/contenidos/informacion/ hzum_gestion_calidad/es_hzum/hospital_zumarraga.html#3

Sistema de gestión de calidad Hospital de Bidasoa:

osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/ es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/bidasoa2000.pdf

[ Continúa… ] Comarca de Guipúzcoa:

http://www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013

http://www.clubexcelencia.org/LinkClick.aspx?fileticket=lAW4Q88UABk%3d&tabid=93

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkhzum27/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/hospital_zumarraga.html#3

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkhzum27/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/hospital_zumarraga.html#3

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/bidasoa2000.pdf

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/bidasoa2000.pdf



132

osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/ es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/cGiOeste.pdf

En el año 2006 el Hospital de Zumárraga (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio euro-peo EFQM. Se trata de la primera empresa sanitaria europea –pública o privada- que obtiene este premio.

osakidetza.euskadi.net/v19-hzum0027/es/contenidos/informacion/hzum_gestion_calidad/es_hzum/adjuntos/memoria_premio

_europeo_EFQM2005.pdf

El conjunto de organizaciones –de todos los sectores de actividad- que han obtenido reconoci-mientos de calidad en el País Vasco, y entorno internacional, con los años correspondientes se pueden consultar en:

euskalit.net/nueva/index.php/es/que-ofrecemos/evaluacion-y-reconocimientos/reconocimientos

b) Otro sistema, comúnmente utilizado, es el de seguir para cada subcriterio un

documento o enfoque por formulario. Es el modelo promovido por la Subdi-

rección de Calidad de Osakidetza y el Gabinete del Plan de Calidad de la Funda-

ción Hospital de Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas Comuni-

dades Autónomas

Este enfoque consiste en la elaboración de 32 formularios, uno por cada uno de

los subcriterios del modelo, donde partiendo de la definición de cada subcriterio y

las áreas a abordar, se deberán cumplimentar los apartados relativos a enfoque,

despliegue y evaluación-revisión…que debe terminar en la enumeración de puntos

fuertes, apoyados en las evidencias correspondientes, así como las áreas de mejo-

ra. Por último se determinará la puntuación alcanzada en cada uno de los subcri-

terios de acuerdo con la matriz de puntuación propuesta por el Modelo.

Nota

En el modelo de enfoque por formulario, los diversos apartados que deben cumplimentarse son:

En los criterios agentes:

Cumplimentar el enfoque, despliegue, evaluación y revisión referidos a las áreas de abordaje en cada subcriterio.

Establecer los puntos fuertes y áreas de mejora.

Cumplimentar matriz de puntuación.

En los criterios resultados:

Enumerar los indicadores seleccionados para el subcriterio.

Definir su importancia (ayuda a la valoración posterior).

Establecer la tendencia

Comparar los resultados con otras organizaciones

Establecer si los resultados son consecuencia de los sistemas enumerados en los crite-rios agentes y si existen objetivos señalados.

Indicar los puntos fuertes de mejora

Cumplimentar la matriz de puntuación.

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/cGiOeste.pdf

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-skorga03/es/contenidos/informacion/osk_organizacion_todo/es_org_osk/adjuntos/reconocimientos/cGiOeste.pdf




http://www.euskalit.net/nueva/index.php/es/que-ofrecemos/evaluacion-y-reconocimientos/reconocimientos



133

Hay que tener en cuenta que no es necesario llegar a puntuar los subcriterios, lo

mas importante es establecer los puntos fuertes y áreas de mejora, ya que a

partir de aquí es donde se pueden fijar objetivos y líneas de mejora. Ni tan siquie-

ra es necesario evaluar todos los criterios, hay que tener claro que lo relevante es

que la aplicación total o parcial del modelo introduce en el camino hacia la mejora

y en definitiva hacia la excelencia.

c) La forma más sencilla de aplicación del modelo es la que se denomina autoeva-

luación por cuestionario, en el que se introducen una serie de cuestiones dife-

renciadas por criterio a las que hay que dar contestación y con arreglo a ellas ir

planteando las acciones de mejora. Al final se acaba consensuando 15 a 20 áreas

de mejora. Inicialmente es un modelo que no precisa de aclaraciones a las res-

puestas, y por ello es sencillo y práctico. Indudablemente esta sencillez puede lle-

var a falta de profundidad en los temas y sobre todo a que los hechos no se cons-

taten. La Asociación Gallega para la Calidad, El Centro Catalán de Calidad, la Fun-

dación Vasca para la Calidad, la Fundación Navarra para la Calidad, la Fundación

Valenciana de la Calidad y el Instituto Balear de Desarrollo Industrial han creado

un cuestionario de autoevaluación.

euskalit.net/nueva/images/stories/documentos/questionarit.pdf

Nota

Existen intentos muy interesantes de aplicar un cuestionario en los que cada pregunta se valora di-rectamente en una escala que se traduce a puntos de evaluación. Este sistema se puede realizar evaluando solo los 9 criterios, o también todos los subcriterios. Hay un número determinado de cuestiones que corresponden a cada criterio o subcriterio que se valoran por un grupo de trabajo en una escala (Nada, poco, bastante, mucho, totalmente), la escala consensuada con el grupo se pasa a una hoja Excel especialmente preparada para dar directamente ponderaciones y resultados sobre puntos fuertes y áreas de mejora. Esta herramienta práctica permite realizar autoevaluaciones de una forma sencilla, útil y práctica, reduciendo el nivel de formación necesario y, sobre todo, la dedicación de tiempo.

En la Comunidad autónoma de Aragón se ha utilizado este sistema para la evaluación de sus secto-res dentro del contrato de gestión de los últimos años.

¿Quién debería evaluar en los Centros Sanitarios?

Esta es una cuestión que debe plantearse de una manera individualizada, en relación con

el tamaño y las oportunidades que quieran abordarse. Inicialmente, en una organización

compleja la autoevaluación por medio del equipo directivo es la fórmula mas operativa,

este equipo se puede ir extendiendo con personas implicadas en la gestión y en la cali-

dad, mandos intermedios, etc. contra mayor sea la participación más se interioriza el

modelo en la organización aunque puede llegar a ser muy poco operativo dicho proceso.

En las evaluaciones es muy interesante contar con la ayuda de evaluadores internos, que

son profesionales de la propia organización que han sido formados por la EFQM, o enti-

dades acreditadas por ella, para realizar dicho cometido en sus organizaciones.

La presentación al Premio Europeo o los premios establecidos por las Agencias de Calidad

de las Comunidad Autónomas exige una memoria y una evaluación externa por evalua-

dores independientes EFQM, aportando el valor añadido, en el caso de obtener alguno de

los reconocimientos, de la consideración ante la sociedad de organización distinguida con

un galardón a la excelencia.

http://www.euskalit.net/nueva/images/stories/documentos/questionarit.pdf



134

La EFQM tiene establecido varios niveles de reconocimiento, de menor a mayor com-

plejidad:

Más de 200 puntos EFQM: Compromiso hacia la Excelencia

Más de 300 puntos EFQM: Excelencia Europea 300+

Entre 401 y 500 puntos EFQM: Excelencia Europea 400+

Más de 500 puntos EFQM: Excelencia Europea 500+

Premio Europeo a la excelencia (EFQM Excellence Award). Periodicidad anual.

Para realizar la autoevaluación, la EFQM propone un esquema lógico o matriz com-

puesto de cuatro elementos y denominado REDER (RADAR en inglés), que presupone

que una organización que quiere caminar hacia la excelencia debe en primer lugar de-

terminar los Resultados que quiere alcanzar, a continuación debe planificar y desarrollar

el Enfoque o método elegido para conseguir los resultados, luego debe Desplegar este

método en todas las áreas claves y actividades de la organización y, por último debe

Evaluar si todo lo anterior funciona así como Revisar si es necesario introducir ajustes.

Los elementos Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión deben abordarse en cada

subcriterio del grupo “agentes facilitadores”, y el elemento resultados en cada subcriterio

del grupo “Resultados”.



135

3.4.4. Instrumentos para la evaluación

A la hora de evaluar cada subcriterio existe la llamada “tarjeta exploradora de

+oportunidades”, que es un instrumento de evaluación que se inserta en la evaluación

cualitativa, aunque al final derive en un elemento numérico de puntuación. En ella se

establece una guía para valorar, que es diferente para los “agentes facilitadores” y para

los “resultados”. El modelo de evaluación por formulario, del que se habló anteriormente,

la introduce de una manera esquemática en el diseño de su parrilla de evaluación.

Nota

A cada subcriterio hay que hacer sucesivamente las preguntas que señalan:

a) Agentes facilitadores (subcriterios pertenecientes a los criterios 1, 2, 3, 4 y 5).

a.1. Enfoque:

El enfoque…

– ¿Está sólidamente fundamentado?

– ¿Se centra en las necesidades de los grupos de interés?

– ¿Apoya la política y la estrategia?

– ¿Está vinculado a otros enfoques, según sea apropiado?

– ¿Es capaz de sostenerse en el tiempo?

– ¿Es innovador?

– ¿Es flexible?

– ¿Se puede medir?

a.2. Despliegue:

El despliegue...

– ¿Está implantado en todas las áreas potenciales de la organización?

– ¿Está implantado en todo su potencial o a plena capacidad?

– ¿Está logrando los beneficios planificados?

EFQM

ENFOCAR

RESULTADOS

EVALUAR, REVISAR Y MEJORAR

DESPLEGAR

Planificar y desarrollar

Los enfoques y despliegues

Determinar resultados a alcanzar

Desplegar los enfoques



136

– ¿Se realiza sistemáticamente?

– ¿Lo entienden y aceptan todos os grupos de interés?

– ¿Se puede medir?

a.3. Evaluación y Revisión:

El enfoque y despliegue....

– ¿Se mide periódicamente su efectividad?

– ¿Proporcionan oportunidades para el aprendizaje?

– ¿Se comparan con organizaciones externas, como por ejemplo, la competen-cia, las medias del sector, los mejores?

– ¿Se mejoran tomando como referencia los resultados del aprendizaje y de las mediciones del rendimiento?

b) Resultados (subcriterios pertenecientes a los criterios 6, 7, 8 y 9).

- ¿Hay resultados para todos los grupos de interés?

- ¿Miden los resultados todos los enfoques relevantes y el despliegue de los mismos mediante indicadores de percepción y de rendimiento?

- ¿Muestran los resultados tendencias positivas o un buen rendimiento sostenido? En caso afirmativo, ¿durante cuánto tiempo?

- ¿Existen objetivos? En caso afirmativo, ¿se alcanzan los objetivos?

- ¿Se realizan comparaciones con organizaciones externas como por ejemplo, la competencia, las medias del sector, los mejores?

- ¿Los resultados comparativos son buenos?

- Los resultados, ¿muestran una relación causa-efecto con los enfoques?

- ¿Miden los resultados un conjunto equilibrado de factores para la situación actual y futura?

- ¿Muestran los resultados una imagen holística de la organización?



137

La parrilla de evaluación que se puede utilizar es la siguiente:

Parrilla de evaluación

Enfoque Sólidamente fundamentado:

- El enfoque tiene una lógica clara

- Existen procesos bien definidos y

desarrollados

- El enfoque se centra en las

necesidades de los grupos de

interés

No se puede de-

mostrar

Limitada capacidad

para demostrar

Se puede demos-

trar

Se puede demos-

trar plenamente

Se reconoce

como modelo de

referencia

Integrado:

- El enfoque apoya la Política y

Estrategia

- El enfoque está vinculado a otros

enfoques, según sea apropiado

No se puede de-

mostrar

Limitada capacidad

para demostrar

Se puede demos-

trar

Se puede demos-

trar plenamente

Se reconoce

como modelo de

referencia

Puntuación Enfoque

Despliegue Implantado:

- El enfoque está implantado en

las áreas relevantes

No se puede de-

mostrar

Limitada capacidad

para demostrar

Se puede demos-

trar

Se puede demos-

trar plenamente

Se reconoce

como modelo de

referencia

Sistemático:

- El enfoque está desplegado de

manera estructurada y permite

agilidad y flexibilidad

No se puede de-

mostrar

Limitada capacidad

para demostrar

Se puede demos-

trar

Se puede demos-

trar plenamente

Se reconoce

como modelo de

referencia

Puntuación Despliegue

Evaluación y

Revisión

Medición:

- Se mide regularmente la efecti-

vidad del enfoque y del desplie-

gue.

No se puede de-

mostrar

Limitada capacidad

para demostrar

Se puede demos-

trar

Se puede demos-

trar plenamente

Se reconoce

como modelo de

referencia

Aprendizaje:

- Las actividades de aprendizaje se

utilizan para identificar y compartir

mejores prácticas y oportunidades de mejora.

No se puede de-

mostrar

Limitada capacidad

para demostrar

Se puede demos-

trar

Se puede demos-

trar plenamente

Se reconoce

como modelo de

referencia

Mejora:

- El resultado de las mediciones y

del aprendizaje se analiza y utiliza

para identificar, establecer priori-

dades, planificar e implantar mejo-

ras.

No se puede de-

mostrar

Limitada capacidad

para demostrar

Se puede demos-

trar

Se puede demos-

trar plenamente

Se reconoce

como modelo de

referencia

Puntuación Evaluación y Revisión 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

VALORACIÓN TOTAL 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100



138

Una hoja resumen de evaluación, en la que se tiene sistematizada la evaluación de cada

subcriterio y del conjunto del modelo posibilita es establecimiento del resultado global de

la puntuación. Un desarrollo en Excel facilita los cálculos.

HOJA RESUMEN DE PUNTUACIONES

ORGANIZACIÓN: ____________________

Criterio 1 1a

LIDERAZGO 1b

1c

1d

Suma Total : 4 = x 1,0 =

Criterio 2 2a

POLÍTICA Y ESTRATEGIA 2b

2c

2d

2e


Criterio 3 3a

PERSONAS 3b

3c

3d

3e


Criterio 4 4a

ALIANZAS Y RECURSOS 4b

4c

4d

4e


Criterio 5 5a

PROCESOS 5b

5c

5d

5e


Criterio 6 6a x 0,75 =

RESULTADOS EN LOS CLIENTES 6b x 0,25 =

Suma Total x 2,0 =


RESULTADOS EN LAS PERSONAS 7b x 0,25 =

Suma Total x 0,9 =


RESULTADOS EN LA SOCIEDAD 8b x 0,75 =

Suma Total x 0,6 =


RESULTADOS CLAVE 9b x 0,50 =

Suma Total x 1,5 =

PUNTUACIÓN FINAL =



139

En una organización sanitaria normal, superar los 250 puntos en la primera evalua-

ción es ya situarse encima de la media. El modelo, como todo en la vida, tiene sus trucos

pero considerarlos como tal se aleja de la mejora de la calidad y se entra en otra cosa.

Indudablemente, en una segunda evaluación, se superan problemas de acceso y recopi-

lación de la información, comparaciones con otros centros, etc.

3.4.5. Puntos fuertes y áreas de mejora. Priorización

Representan el elemento de mayor valor en la implantación del modelo ya que permite

a la organización detectar aquellos elementos que debe mantener debido a que contribu-

yen a su camino hacia la excelencia y, en el otro lado de balanza, se encuentran las

áreas en las que se tiene que mejorar. Habitualmente, mediante la aplicación del modelo

con los criterios y subcriterios, salen numerosas áreas de mejora; lo primero de todo

unificar aquellas que de forma continuada se repiten en muchos subcriterios y criterios,

ya que determinados puntos débiles de la organización contribuyen de forma más decisi-

va a desarrollo de calidad y es normal que surjan en muchos de los grupos de trabajo y

criterios (la teoría de Pareto se cumple también aquí).

Probablemente no sea posible afrontar todas las áreas de mejora y sea necesario clasifi-

carlas y priorizarlas. Los criterios de priorización son los habituales, ya descritos, entre

las herramientas de calidad, naturalmente habrá que tener en cuenta las líneas del Plan

Estratégico de la organización y directrices de gobierno en las que la organización se en-

cuentra adscrita; la magnitud del problema detectado y la factibilidad de la solución sue-

len tener un peso importante en el intento de poner en fila las áreas de mejora; las téc-

nicas de consenso son una herramienta útil y eficiente para priorizar las situaciones me-

jorables.

Y viene el momento de actuar, para caminar hacia la excelencia paso a paso, es necesa-

rio convertir las áreas de mejora en puntos fuertes. Esto no funciona sin la asignación de

objetivos a personas, sin un cronograma y sin indicadores de evaluación claros y difundi-

dos en toda la organización. ¡Y qué decir del apoyo y liderazgo directivo!

El proceso de evaluación EFQM se cierra con el ciclo de mejora correspondiente.

Compromiso y

formación

de la Dirección

MEJORA

CONTINUA

Recogida de

datos

Puntos fuertes

Areas de mejora

Puntuación

AUTOEVALUACION



140

3.5. Introducción a la actividad planificada

Introducción

Una vez revisados los conceptos, herramientas y métodos de la calidad es necesario

introducir un elemento que armonice su desarrollo en el contexto de la organización a

nivel de la unidad funcional: Servicio o Unidad a nivel hospitalario, o Centro de Salud en

atención primaria (a partir de este momento al hablar de Servicio nos estaremos refi-

riendo a todos estos ámbitos).

Los programas externos de la calidad favorecen la implantación y gestión de la calidad en

una empresa, aunque son los programas internos los que verdaderamente implican a los

profesionales y personas en el entorno nuclear del trabajo.

Necesariamente, el programa de calidad de un Servicio debe estar encuadrado en el plan

estratégico de la organización y en los sistemas de gestión que de modo general se estén

desarrollando: EFQM, ISO, Joint Commission, etc. En realidad, forma parte de un desa-

rrollo en cascada que articula la gestión de calidad de la organización.

Aunque el Servicio es el nivel más cercano al lugar donde se produce la actividad produc-

tiva (asistencial, de soporte administrativo, etc.), y por lo tanto, contempla los aspectos

más concretos y palpables de la calidad, no es posible su puesta en marcha sin un prere-

quisito: el liderazgo directivo.

Nuestra experiencia de muchos años y la de diversos autores demuestra que los progra-

mas de calidad que se implantan con gran energía en los Servicios y Unidades Clínicas

así como en los Centros de Salud, languidecen y acaban en fracaso a corto o medio plazo

si no se encuadran en el marco organizativo de la empresa y son liderados –además de

por el Jefe de Servicio, responsable de la Unidad o coordinador del Centro de Salud-, por

el máximo responsable de la organización: la dirección-gerencia y por extensión el con-

junto del equipo directivo. No hay nada más desmoralizador para el personal que trabaja

en calidad que no ser estimulado desde la propia organización y contemplar que los pro-

blemas de calidad detectados que requieren apoyo externo no son secundados por los

máximos representantes de la organización.

De la misma manera, poner en marcha un programa de calidad en un Servicio sin el lide-

razgo del Jefe de Servicio es también una tarea bastante inútil –salvo Unidades con gran

nivel de autonomía y Jefaturas de Servicio con ciertos niveles de pasividad-. La calidad

necesita liderazgo directivo al más alto nivel y a todos los niveles. La calidad en el ejerci-

cio directivo es una tarea indelegable, se puede designar responsables de calidad, gesto-

res de procesos, responsables de grupos de mejora, pero en definitiva lo que se está es

estableciendo son mecanismos de operatividad, no se delega la responsabilidad. Así

mismo, necesita apoyo, facilitación e incentivación externa.

Es necesario elaborar un documento explícito, que desarrolle los planteamientos, acti-

vidades, responsabilidades e indicadores. A este documento le llamamos Plan de Cali-

dad del Servicio. Se trata de un plan, es un programa, el tema semántico tiene una

importancia menor. En planificación sanitaria como en el campo de la gestión, existen

múltiples escuelas, lo importante es que se trata de organizar el futuro, dibujar un mapa

de ruta para llegar a un destino.

Cuando los Servicios que comienzan a trabajar de una manera explícita en calidad em-

piezan a elabora un plan de calidad, lo primero que mencionan es que muchas de las

actividades que recogen ya las vienen desarrollando; esto es cierto, pero no de una ma-

nera explícita ni demostrable, no constan explícitamente los objetivos, ni las actividades,



141

ni las estrategias, ni los responsables, ni los tiempos de ejecución, ni los indicadores de

evaluación, etc.; nos estamos moviendo en el campo de la improvisación. No es lo mismo

hacer consentimientos informados en un servicio, que disponer de plan en el que figure

como objetivo mejorar la información, encuadrar en ella los consentimientos informados,

encargar a un responsable de su seguimiento y actualización, establecer un cronograma,

diseñar un estándar de buena práctica, realizar periódicamente una evaluación sobre sus

niveles de cumplimentación, introducir mejoras sobre aquello que no acaba de funcionar

todo lo bien que debería, y medir la satisfacción de los pacientes sobre la información

que reciben.

Existen niveles de aplicación variables en el camino de la planificación, lo importante es

introducirse en él, ya que caminamos en la aplicación de un instrumento que permite

racionalizar las decisiones y orientar los recursos hacia el logro de objetivos establecidos

previamente. Gestionar el futuro.

Nota

Podríamos establecer, inicialmente, una diferencia operativa entre lo que se entiende por plan o programa; diríamos que estamos ante un programa si se ha incorporado el factor tiempo a los objetivos y actividades. Un plan suele tener su origen en el análisis y diagnóstico de las situa-ciones mejorables. Un plan a veces se compone de varios programas que afrontan áreas muy diferenciadas.

Algunas veces, en los manuales de planificación se establecen jerarquías entre planes, progra-

mas, propósitos y fines, metas, objetivos, objetivos principales y objetivos secundarios, etc. La transcripción desde otros idiomas, en nuestro medio desde el inglés y francés – muchas veces indistinta-, no ayuda a su esclarecimiento: mission, goal, objetive, detailed objetive, target; but, objetif, sous objetif.

Entenderíamos por propósito el estado hacia el que se orientan decisiones y medios, sin estar sometido a limitaciones ni recursos disponibles. No necesita ser cuantificado:

Asegurar las prestaciones necesarias parta atender y mejorar la satisfacción de los pa-cientes.

Un objetivo general es un estado de cosas medible y accesible que debe existir en un lugar y tiempo determinado, como resultado de la utilización de los recursos. Debe comprender: el es-tado a alcanzar, la medida que se espera conseguir (estándar), el lugar y momento (tiempo) en que se piensa alcanzar, y el sujeto de las acciones:

Mejorar la satisfacción de los pacientes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2014 (estándar a alcanzar: 95,8% de satisfacción).

Un objetivo específico, es el resultado deseado y cuantificable de ciertas actividades, y que se dirige hacia los componentes del objetivo general o de un problema:

Mejorar la satisfacción con la información al ingreso en planta de los pacientes en el Ser-vicio de Cirugía Torácica, durante el año 2014 (estándar a alcanzar: 98% de satisfac-ción).

Mejora la satisfacción con la información sobre el procedimiento quirúrgico de los pacien-tes en el Servicio de Cirugía Torácica, durante el año 2014 (estándar a alcanzar: 98% de satisfacción).

Mejora la satisfacción con la calidad de las comidas de los pacientes en el Servicio de Ci-rugía Torácica, durante el año 2014 (estándar a alcanzar: 90% de satisfacción).

[ Continúa… ]

PlanificaciónImprovisación



142

A veces se confunden los objetivos específicos con las actividades; las actividades son “cosas a hacer”, “tareas” para alcanzar los objetivos. Lo cierto es, que en dependencia de cómo se for-mulen, pueden tener un epigrafiado u otro , sería un tema menor. Sesiones informativas para el personal de enfermería sobre el contenido del plan de aco-

gida en planta, distribución del documento.

Aplicación por todo el personal del plan de acogida en planta.

Entregar el folleto de información de la planta a todos los pacientes que ingresen

Mejorar la práctica de la presentación del personal. Existe un método gráfico muy común para representar cronológicamente las actividades a desa-rrollar en un proyecto, plan, programa o línea de mejora. Se denomina Diagrama o cronograma de Gantt, descrito por Henry H. Gantt a principios del pasado siglo.

Esta técnica es tan simple como: hacer una lista de actividades en el eje vertical, en el horizon-tal colocar una escala de tiempo y asignar una barra o señalar con cruces ubicadas en la escala de tiempo, para cada actividad. Existen paquetes informáticos para representar y hacer el seguimiento del cumplimiento de ac-tividades.

Cronograma para la elaboración de un protocolo de prevención de enfer-

medad tromboembólica:

Actividades 2014/meses E F M A M J Jl A S O N D 2015

Formación grupo de trabajo X

Revisión de la bibliografía X

Elaboración del protocolo X X

Presentación al Servicio. Propues-tas de cambios.

X

Aprobación por Comisión de Tecno-logía

X

Implantación del protocolo X X X X X X X X

Evaluación de indicadores X

Propuestas de mejora X X

El cronograma de actividades es conveniente que finalice con los epígrafes evaluación y pro-puestas de mejora.



143

La secuencia de planificación, más frecuentemente utilizada es la que parte del análisis

de situaciones mejorables y finaliza en el ciclo evaluativo.

En la planificación de calidad muchas veces se introduce un término suplementario que

es el de línea de mejora, su equivalencia sería el de una agrupación de objetivos de

similar naturaleza hacia una determinada situación mejorable.

Ejemplos de líneas de mejora:

Mejorar la información al paciente

Disminuir los tiempos de espera

Disminuir la variabilidad clínica

Minimizar los riesgos del paciente

Incrementar la implicación del personal

Algunas personas y líderes consideran que un programa de calidad puede alcanzar resul-

tados importantes en un corto periodo de plazo; es el culto a lo inmediato en el que a

veces nos encontramos inmersos, ayudados por recetas de gestión de la calidad milagro-

sas y modas con evidencias poco claras. En calidad los resultados sólidos se obtienen a

medio y largo plazo; sólo la concienciación y formación del personal y equipo directivo

suele costar al menos dos años. Si lo aceleramos, a veces impulsados por personas con

gran entusiasmo, se puede conducir al efecto contrario: agotamiento y desilusión, crean-

do una bolsa de anticuerpos ante experiencias futuras.

Evaluación PLAN

IFIC

ACIÓ

N P

OR P

RO

GRAM

AS

PLAN

IFIC

ACIÓ

N G

LO

BAL

Identificación de problemas y situaciones mejorables

Establecimiento de prioridades

Objetivos

Actividades

Movilización y/o coordina-

ción de recursos



144

3.6. Estructura de un plan de calidad.


Si se refiere al plan de calidad de toda la organización es necesario observar una arqui-

tectura más formal, y algunos de sus componentes deben estar cuidadosamente estruc-

turados (principios rectores, ámbito de actuación, objetivos, recursos, etc.).

El plan de calidad de un Servicio o una Unidad tiene que ser fundamentalmente

un instrumento operativo, en el que la extensión debe de ser la mínima imprescindi-

ble, evitando disponer de un plan teórico perfectamente elaborado, de bajas o nulas re-

percusiones prácticas. Se trata de disponer de un instrumento que ordene y dirija de

forma operativa las actividades de calidad del Servicio.

La norma ISO 9001:2008 marca reglas al respecto en varios apartados, pero aquí vamos

a establecer un instrumento accesible a todos los Servicios y que ha demostrado su utili-

dad práctica en nuestro medio en servicios clínicos y de gestión.

3.6.2. Esquema general del documento de un Plan de Calidad de Servicio

1. Portada: Título y fecha de vigencia

2. Índice

3. Principios del Plan de Calidad del Servicio/Unidad

4. Diseño del programa

4.1. Organigrama funcional y jerárquico del Servicio

4.2. Autoridad y responsabilidad

4.2.1. Equipo directivo

4.2.2. Jefe de Servicio/Unidad

4.2.3. Responsable de calidad

4.3. Órganos de apoyo

4.3.1. Grupo de Calidad del Servicio

4.3.2. Equipos de procesos

4.3.3. Subgrupos de calidad

4.3.4. Unidad de Calidad

4.3.5. Comisiones Clínicas

5. Desarrollo del programa

5.1. Cartera de Servicios

5.2. Análisis de campo de fuerzas o Gráfico DAFO

5.3. Sistema de identificación y priorización de problemas de calidad y situacio-

nes mejorables. Sistemas de detección de necesidades y expectativas de

clientes



145

5.4. Líneas de actuación

5.4.1. Relacionadas con la dimensión científico-técnica (práctica profesional

y prevención del riesgo)

5.4.2. Relacionadas con la mejora de procesos

5.4.3. Relacionadas con la mejora de la eficiencia (utilización de recursos)

5.4.4. Relacionadas con la satisfacción del cliente

5.5. Selección y monitorización de indicadores

6. Evaluación de actividades y resultados del Servicio. Acciones de mejora

7. Información, formación y participación de los profesionales

3.6.3. Desarrollo del esquema general

Vamos a desarrollar los diversos elementos de los que se compone el plan:

Portada: Debe figurar el título así como el periodo de su vigencia, un año o mejor

dos podrían ser una buena opción.

Plan de calidad del servicio/unidad de neumología. Año 2014

Plan de calidad del centro de salud Ramon y Cajal. 2014-15.

Plan de calidad del servicio de admisión. 2014-15.

Índice: sólo será necesario en el caso de una extensión superior a 10-15 hojas. En

cualquier caso las hojas deben estar numeradas, y si es posible con un encabezado o

pie de página que reproduzca el título. Ya se ha comentado anteriormente, que el

mejor plan de calidad de Servicio es aquel que es breve.

Principios del plan de gestión de calidad: Se trata de una declaración en la que

se hace constar los principios rectores en los que se inspira el contenido del plan.

Aunque se pueda pensar que es un aspecto demasiado retórico, tiene su importancia,

ya que nos va a ayudar a ver si la orientación que le damos en su contenido y puesta

en marcha es la pertinente, además va a establecer un acuerdo de mínimos entre los

miembros del Servicio.

Esta declaración se puede basar en varios aspectos, y por lo tanto tienen diversas

orientaciones. Ejemplos de estas orientaciones serían:

Recoger escuetamente el contenido de la misión, visión y valores de la organi-

zación. Algunos Sectores, Hospitales, Atención Primaria, tienen definidos y

aprobados dichos elementos rectores.

Hacer una adaptación al Servicio de la misión visión y valores de la organiza-

ción.

Adaptar los principios generales de mejora continua de calidad: nuestros clien-

tes son nuestra razón de ser, los miembros del servicio el activo más impor-

tante para alcanzar la calidad del Servicio, adoptar decisiones basadas en he-

chos, etc.



146

Adaptar los ocho principios fuerza de la gestión de calidad descritos en otro

apartado anterior, al hablar de las normas de la serie ISO 9000: Organización

enfocada al cliente, liderazgo, participación del personal, enfoque basado en

procesos, enfoque de sistema para la gestión, mejora continua, enfoque basa-

do en hechos para la toma de decisiones, relación de socio –mutuamente be-

neficiosa- con los proveedores.

A nivel macro, el Ministerio de Sanidad y Consumo dispone de un Plan de Cali-

dad para el Sistema Nacional de Salud, actualizado en al año 2007. Este plan

puede dar orientaciones tanto para definir principios, como para interiorizar

actividades en los apartados posteriores del plan de calidad de un Servicio. [msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.pdf]

Lo importante es que esta orientación surja de la discusión del equipo que elabora el

plan y que sea lo más sencilla posible.

Diseño del programa: hay que explicitar cómo está organizado y las áreas genera-

les de responsabilidad y colaboración.

Hay que atribuir al equipo directivo las funciones que lógicamente tiene asignadas en

el programa de calidad del Servicio, en especial de liderazgo y apoyo. Puede consig-

narse el papel que corresponde a Gerencia, Dirección Asistencial, de Enfermería,

Gestión y Subdirecciones, o englobarlas todas en el área de sus competencias.

El jefe de Servicio, es el encargado de liderar el plan de calidad del Servicio, en el

sentido de establecer los objetivos, determinar y asignar los medios para alcanzarlos,

impulsar la consecución de los objetivos y controlar los resultados.

La Unidad de Calidad, en el caso de existir, tiene una función de impulsar, facilitar

y monitorizar el programa de calidad del conjunto de la organización; en este senti-

do, participa en el plan de calidad del Servicio promoviendo la participación de los

profesionales en las actividades de calidad que se desarrollen, facilitando apoyo lo-

gístico y metodológico y organizando programas docentes de gestión de la calidad.

Las otras estructuras existentes, incluida el grupo de calidad del Servicio cuyas fun-

ciones se describen más adelante, van a estar en dependencia de la estructura del

propio centro.

Desarrollo del programa:

Cartera de servicios:

Se trata del catálogo de actividades que pretenden dar respuesta a la razón

de ser de nuestra existencia en la organización y en la sociedad. Son las acti-

vidades que prestamos a nuestros potenciales clientes (internos y externos) y

a la sociedad en general. Es necesario enumerar actividades asistenciales, de

docencia e investigación. Su explicitación implica también un compromiso con

su desarrollo.

Se puede incluir la cartera de servicios en el plan de calidad como anexo o

remitirse al plan general de gestión del Servicio. Las Sociedades científicas,

en el área asistencial, han trabajado para homogeneizar estos aspectos en

sus áreas de desarrollo y existen referencias a nivel estatal para muchas es-

pecialidades. La Comunidad Autónoma de Aragón aprobó durante 2007 las

carteras de Servicio para cada especialidad, atención primaria, etc. así como

los mecanismos para modificarla –actualmente la Dirección de Planificación

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.pdf



147

está contactando con todos los Servicios para actualizar la cartera de la Co-

munidad-. La revisión de la cartera de servicios en el momento del análisis de

situaciones mejorables permite ver aspectos poco desarrollados, o que pre-

sumiblemente podrían ir mejor en su funcionamiento, incluyéndolos como

áreas de mejora en el plan de calidad.

Análisis de campo de fuerzas o gráfico DAFO:

La utilización de una u otra de estas herramientas de trabajo, ya conocidas,

permiten posicionarse estratégicamente en la implantación y desarrollo del plan

de calidad. Son elementos de primer orden en la gestión del plan de calidad,

también pueden realizarse y no incluirse en el plan, o ser incluidas como un

anexo en el documento formal. El trabajo en equipo y las herramientas de con-

senso son útiles para su elaboración; una posibilidad para su desarrollo, es que

el grupo de calidad lo elabore en sus primeras reuniones, ya sea sólo o con ex-

tensión a otros miembros del Servicio.

Sistema de identificación y priorización de problemas de calidad y si-

tuaciones mejorables.

Sistemas de detección de necesidades y expectativas de clientes:

Debe quedar establecido qué sistema se va a utilizar en el Servicio para este

fin, ya que es el punto de arranque de todo programa de calidad.

Hay que revisar los sistemas de identificación de situaciones mejorables para establecer

los que más se adaptan a la situación concreta; ineludiblemente será necesario incluir la

voz de los profesionales y la del cliente –ambas-; la utilización de la tormenta de ideas o

un grupo nominal, para la perspectiva de los profesionales, y encuestas sugerencias y

reclamaciones para la de los clientes son opciones muy comúnmente utilizadas.

La suma de las dos perspectivas da una buena fotografía de la situación que permite ela-

borar un listado de áreas de mejora sobre las que priorizar, mediante las herramientas

ya conocidas, y establecer líneas/objetivos de mejora.

Líneas de actuación: están necesariamente entroncadas con el análisis y es-

tablecimiento de áreas de mejora que acabamos de revisar.

Un buen sistema para el planteamiento es agruparlas por: a) relacionadas con la dimen-

sión científico técnica, b) relacionadas con la mejora de procesos, c) relacionadas con la

mejora de la eficiencia y d) relacionadas con la satisfacción del cliente.

a) Relacionadas con la dimensión científico técnica: en este apartado se inclu-

yen aquellos objetivos que tienen que ver con la práctica profesional y la preven-

ción de riesgos:

Tipo de actividades:

Disminuir la variabilidad: elaboración/actualización de protocolos, vías clínicas.

Mejorar las competencias: formación continuada, desarrollo de sesiones regladas,

etc.

Mejora de las tasas de infección hospitalaria, de flebitis, de úlceras, de errores de

medicamentos, etc. b) Relacionadas con la gestión de procesos: establecer equipos de proceso si-

guiendo la sistemática de la gestión por procesos. Se pueden incluir en este apar-



148

tado otros aspectos como la mejora de la continuidad entre servicios o entre nive-

les asistenciales.


Establecimiento de abordajes mediante la gestión por procesos.

Mejoras de la derivación de pacientes entre atención primaria y especializada.

Mejora de sistemas de comunicación entre servicios clínicos y de gestión.

Actividades de coordinación medicina-enfermería.

Establecimiento de consultas de alta resolución.

c) Relacionadas con la mejora de la eficiencia: son muchas las situaciones en

las que se puede intervenir en ésta área en relación con un uso mas racional de

los recursos.


Disminución de las estancias inadecuadas

Pruebas innecesarias

Tratamientos innecesarios o uso de alternativos más económicos (genéricos).

Actuaciones con paciente hiperfrecuentadores en atención primaria.

d) Relacionadas con la satisfacción del cliente: deben partir de análisis de las

necesidades y expectativas (clientes internos y externos), por lo tanto ello debe

marcar la dirección de las líneas. Las preguntas abiertas de las encuestas, funda-

mentalmente ¿qué es lo que menos le ha gustado?, y ¿qué es lo que mas le ha

gustado?, son muy eficientes en la búsqueda de líneas de mejora en este campo.

Tipo de actividades: Mejora de la información (incluye elaboración de soportes informativos)

Cambios en horarios

Cultura de la identificación y presentación

Implantación de sistemas de recogida de la voz del cliente

Actuaciones en el campo de la hostelería.

Muchas veces, es difícil clasificar actividades en las diferentes líneas de mejora, ya que

afectan a más de una (es un tema científico-técnico, que mejora la eficiencia y la satis-

facción de pacientes, etc.). Sin ir más lejos, podría ser discutible el epígrafe en el que se

han situado las actividades que se han descrito anteriormente. Debe intentarse clasificar

en la línea más afectada; aunque lo importante es que las actividades se expliciten en

alguna línea de mejora, el lugar podría ser secundario.

Selección y monitorización de indicadores: es necesario elaborar un cuadro de

mando con los indicadores de calidad que se van a monitorizar en el periodo de vi-

gencia del plan de calidad. Indudablemente, deben definirse previamente los ele-

mentos que constituyen el indicador (para que quede correctamente dibujado), mar-

car un estándar y es muy útil recoger en la tabla el índice del indicador obtenido en

el periodo anterior. Cuando decimos que la calidad debe medirse estamos hablando

de este apartado.

Deberíamos llegar a tener establecido un cuadro de mandos en cada Servicio en el

que de cada indicador constara al menos: nombre del indicador, estándar a alcanzar,

periodicidad de medición, fuente de información y nivel alcanzado.

Evaluación de actividades y resultados del plan de calidad: Se procederá a eva-

luar de forma continuada las actividades correspondientes a los objetivos de calidad

planteados. A final de año se establecerá una evaluación anual de los objetivos del



149

contrato de gestión, de cuya marcha a lo largo del año se habrá establecido algún

otro resultado intermedio.

Los audits que se lleven a efecto, en relación generalmente con temas científico-

técnicos, se incluyen en este apartado (evaluación de protocolos, etc.).

Información, formación y participación de los profesionales: Todos los inte-

grantes del servicio deben conocer los objetivos y política de calidad del Servicio y de

la Institución, para obtener su compromiso de participación en los mismos.

Deben introducirse planes de formación y motivación con objeto de:

conseguir sensibilizar al conjunto del Servicio en los aspectos de mejora de ca-

lidad

conocer las herramientas metodológicas para el análisis y resolución de pro-

blemas de calidad.

extender al máximo la participación en la definición y resolución de problemas.

fomentar las sugerencias del personal para la mejora de la calidad

Se consideran prioritarios los programas de formación que contemplan aspectos

de relación con los pacientes, relaciones interpersonales y trabajo en equipo,

normalización del proceso asistencial y autoevaluación de actividades.



150

3.7. Recomendaciones para la puesta en marcha del plan de calidad de

un Servicio

A la hora de poner en marcha un programa de calidad en un Servicio existen algunos

elementos que la experiencia demuestra que mejoran la introducción y su mantenimien-

to.

1. Considerar el liderazgo del responsable del Servicio o Centro de Salud

como motor del programa. Sin ello es difícil su puesta en marcha y mante-

nimiento. Esta condición requiere que el Jefe del Servicio tenga formación en

gestión de la calidad.

Un aspecto que resulta útil es que en las memorias de acceso a los niveles de

responsabilidad de los Servicios, se valore de forma específica su orientación a

la gestión de la calidad. Un jefe de Servicio que presenta un proyecto de este

tipo, es una garantía de su puesta en marcha.

2. Debe existir un compromiso institucional explícito con la mejora de la

calidad: esto se cumple cuando la Dirección Gerencia y los equipos directivos

se implican en el plan de calidad de la organización y lo lideran, estimulan y

asumen como propios los planes de calidad de los Servicios, se apoya la for-

mación metodológica en calidad y se asume que el programa de gestión de ca-

lidad de la organización no es un programa más, sino que trae consigo una

nueva filosofía de trabajo que debe impregnar al conjunto de la organización.

Se debe tener claro que no se trata de un programa coyuntural o cosmético,

que se preocupe más de los síntomas que de las causas.

3. Existencia de un coordinador o responsable de calidad en el Servicio:

designado por el Jefe de Servicio, es el encargado de liderar el grupo de mejo-

ra de calidad, así como por delegación del Jefe de Servicio, establece la coor-

dinación en temas de calidad y gestión de procesos con los otros Servicios y la

Unidad de Calidad.

La experiencia de nombrar coordinadores de calidad mediante votación del

grupo, que es otra opción (probablemente en los Centros de Salud sea más

adecuada), ha llevado a veces a una situación bicéfala en los Servicios con

establecimiento de competitividades directivas, que en el tema de la calidad no

es lo deseable. La calidad es necesariamente una función directiva al más alto

nivel, también en el Servicio. El responsable de calidad representa el mismo

papel que el tutor en el área docente, en que el Jefe de la Unidad Docente si-

gue siendo el Jefe de Servicio.

4. Constitución de un grupo de mejora de calidad: éste es un elemento bá-

sico, no se trata de que sus componentes sean los que trabajen en la calidad

del Servicio, sino que impulsen las tareas. Las funciones del grupo de calidad

se podrían resumir en: a) impulsar el Plan de Gestión de Calidad del Servicio /

Unidad / Centro de Salud, bajo el liderazgo del Jefe de Servicio / Coordinador;

b) centralizar la información sobre situaciones mejorables –identificación y

priorización de problemas y situaciones mejorables- ; c) promover el análisis y

evaluación de los objetivos; d) seleccionar, proponer y monitorizar los indi-

cadores de calidad del Servicio, y e) proponer y realizar un seguimiento de las

actividades de mejora.



151

5. En el grupo de calidad tienen que estar presentes todos los estamen-

tos y niveles que intervienen en la prestación del servicio. En un Servi-

cio clínico estaríamos hablando de personal médico (incluido MIR, si existe), de

enfermería (diplomados y auxiliares), administrativos y celadores. En un cen-

tro de salud se incluirían trabajadores sociales, y otros profesionales de unida-

des de apoyo, etc. Si hablamos de servicios quirúrgicos más complejos habría

que contar con personal de planta, quirófanos, consultas, etc. Es importante

que el grupo de mejora sea operativo, y por lo tanto no sobrepase los 8

miembros.

La constitución del grupo de mejora, junto con el responsable de calidad, es

un hecho de primer orden para el éxito del programa. Es necesario combinar

la publicidad de su constitución y su posibilidad de acceso para los componen-

tes del Servicio, con el acierto en la elección de sus componentes.

Es frecuente encontrar, que en Servicios con un nivel cooperativo bajo, la

constitución de grupos de mejora sirve para impulsar el conjunto del Servicio y

aglutinar intereses y fuerzas.

6. Sensibilización y formación en calidad: el personal del Servicio debe tener

formación básica en mejora de calidad. Habitualmente, esta materia no se

contempla en los contenidos de las diplomaturas o licenciaturas en medicina y

enfermería, con lo que es necesario una formación de postgrado, en tanto no

se cubre el vacío. En el momento actual es muy difícil trabajar en calidad sin

metodología, ya que existen instrumentos específicos, a diferentes niveles de

complejidad, que favorecen y canalizan este trabajo.

La formación debe establecerse para el conjunto del personal del Servicio,

aunque pueda hacerse a diferentes niveles; existe un nivel general que puede

realizarse mediante sesiones del Servicio apoyadas por alguna sesión inicial in-

troductoria, de mayor alcance; estratégicamente puede aprovecharse la pre-

sentación del programa de calidad a todo el Servicio. Las Unidades de Calidad

deben colaborar en este cometido y los equipos directivos tener presencia que

afiance el alcance estratégico del tema.

El personal que vaya a trabajar de forma más concreta en el impulso del pro-

grama de calidad (grupo de mejora), debe recibir una formación de tipo gené-

rico en gestión de calidad. Se debe alcanzar que este determinado grupo de

personas con un mayor liderazgo y compromiso disponga de conocimientos en

el encuadre de la calidad en la organización y sus herramientas de trabajo. El

objetivo es alcanzar en le Servicio una “masa crítica”, capaz de impulsar ini-

cialmente el programa e irse extendiendo, con el paso del tiempo, de tal ma-

nera que el grupo inicial que trabaje en calidad puede llegar a ser reemplazado

al cabo de un periodo de tiempo (de dos a cuatro años).

Los profesionales con formación básica en gestión de calidad deben ir incre-

mentado su nivel de conocimientos en el área, lo que les permitiría encontrar

nuevas áreas de desarrollo: EFQM, ISO, gestión de procesos, estancias inade-

cuadas, gestión de indicadores, etc.

7. Implantación de programas factibles: Los programa de calidad hay que

implantarlos de forma progresiva, en función de la situación inicial de cada

Servicio; deben centrarse en problemas o situaciones mejorables concretas,

cuyas mejoras sean posibles con recursos propios. Por ejemplo, si se ha detec-

tado que no hay sesiones clínicas, que es necesario elaborar información escri-



152

ta para pacientes, que hay que protocolizar alguna patología prevalente, etc. ;

ver que las situaciones mejorables se van solucionando anima al equipo de

trabajo a continuar en la tarea, por el contrario estrellarse en las primeras ac-

ciones produce desencanto y abandono.

El trabajo paulatino ayuda a incorporar metodología y experiencia.

8. Difundir los resultados al conjunto del Servicio: aprovechar espacios co-

munes, o mejor, programar espacios periódicamente para tratar del plan de

calidad y distribuir tareas. Que las soluciones emanen del conjunto mejora su

implicación y cumplimiento.

9. Implantar progresivamente un sistema de monitorización de indicado-

res: el Servicio tiene que llegar a un nivel en el que su producto de calidad sea

medible y susceptible de monitorización.

10. Garantizar la confidencialidad de resultados de evaluaciones: cuando el

análisis afecta a individuos del grupo, cada uno debe saber sus datos, la media

del grupo y el mejor. Evita rechazos innecesarios.

11. Canalizar la participación del usuario: De acuerdo con las características

de cada Servicio, estamos hablando de clientes internos y/o externos. Aunque

los más veteranos de un Servicio manifiesten que conocen perfectamente lo

que los clientes piensan y necesitan de ellos, el universo de las sorpresas es

infinito, cualquier empresa con esta actitud estaría condenada a no sobrevivir;

es necesario establecer canales de información por cualquiera de los mecanis-

mos descritos en este módulo.

3.7.1. Reglamento interno de funcionamiento del grupo de mejora de calidad

Es necesario elaborar un reglamento de funcionamiento del grupo de mejora,

en el que se contemplen al menos: la composición, renovación, organización de

las reuniones, las funciones asumidas y su distribución, las relaciones con el Ser-

vicio, y las normas de elaboración de la memoria anual de calidad del Servicio.

Ejemplo

HOSPITAL UNIVERSITA-

RIO “MIGUEL SERVET”

REGLAMENTO INTERNO DE FUNCIONAMIENTO

DEL GRUPO DE MEJORA DE CALIDAD

Código: Página 1 de….. Versión: 1.0 Fecha aprobación Servi-cio: Fecha aprobación Direc-ción:

SERVICIO/ UNIDAD DE…………………..

1. Funciones del Grupo de Mejora:

El grupo de mejora es el encargado de impulsar el Plan de Gestión de Calidad del Servicio/Unidad, bajo el liderazgo del Jefe de Servicio. Centraliza la información sobre situaciones mejorables –identificación y prio-rización de problemas y situaciones mejorables-, promueve el análisis y evaluación de los objetivos, y propone las actividades de mejora. Selecciona, propone y monitoriza los indicadores de calidad del Servi-cio.

[ Continúa… ]



153

2. Composición:

El grupo de mejora del Servicio/ Unidad de ................. se compondrá de:

- ........ médicos

- ......... DUES

- .......... Auxiliar de Clínica

- ............ Otros: Auxiliar administrativo, Celador, MIR....

El Responsable de Calidad actuará de coordinador del grupo de mejora. Son miembros natos del grupo de mejora el Jefe de Servicio y la Supervisión de enfermería.

Al grupo podrán incorporarse de forma temporal – para una reunión o un tiempo parcial- aquellos miem-bros del Servicio que se encuentran desarrollando proyectos concretos de mejora de calidad y dicho tema figure específicamente entre los asuntos a tratar por el grupo de mejora.

3. Nombramientos y renovación:

El Responsable de Calidad será designado por el Jefe de Servicio, conforme el Reglamento de las Comisio-nes Clínicas y Grupos de Mejora de Calidad del Hospital Universitario Miguel Servet.

El grupo de mejora se configurará preferentemente mediante la presentación voluntaria de sus miembros, procurando que quede formado mediante el consenso del Servicio.

Los miembros se mantendrán durante un periodo mínimo de dos años. Al finalizar el mismo se facilitará la renovación del grupo procurando mediante la renovación parcial combinar la continuidad de los proyectos y la incorporación de nuevos miembros interesados. El Servicio/Unidad de .............. renovará cada dos años el .....% de sus miembros. En el caso de no existir personas interesadas los miembros se renovaran por un periodo de otros dos años.

4. Reuniones:

El grupo de mejora se reunirá al menos con una periodicidad mensual, será convocado por el Responsable de Calidad y tendrá un orden del día prefijado.

Se pondrá en conocimiento del Jefe de Servicio y de la Supervisión de Enfermería del Servicio/Unidad cada reunión formal del grupo de calidad; el responsable de calidad diseñará / pondrá en conocimiento conjun-tamente con el Jefe de Servicio el orden del día de la reunión.

El grupo elegirá un Secretario que elaborara un acta de la reunión, en el acta –que quedara archivada en el Servicio/Unidad- figurará: el número de reunión correspondiente al año, los asistentes a la reunión, la fe-cha y lugar de celebración, la hora de comienzo y finalización, así como los acuerdos fundamentales alcan-zados. Las actas serán firmadas por el Responsable de Calidad y el Secretario, y remitidas al Jefe de Servi-cio/Unidad y la Supervisión de Enfermería de la Unidad, incluso aunque formaran parte del grupo de mejo-ra, así como a todos los integrantes del grupo de mejora.

5. Mecanismos de comunicación con el Servicio/Unidad:

El responsable de calidad informará del contenido de las reuniones del grupo de mejora de forma periódica a todo el Servicio, y conjuntamente con los integrantes del mismo se procederá a la completar los análisis, y fijación de acciones de mejora, así como la distribución de responsabilidades en el Plan de Gestión de Ca-lidad del Servicio.

6. Memoria anual:

De forma anual el Responsable de Calidad elaborará una memoria que será remitida por el Jefe del Servi-cio/Unidad a la Subdirección correspondiente y a la Unidad de Calidad. En ella se incluirá al menos: Los integrantes del grupo de mejora, el número de reuniones desarrolladas por el grupo, y actas elaboradas en el año, el Plan de Gestión de Calidad del Servicio, el resultado de los

objetivos de calidad del contrato de gestión anual, los indicadores de calidad seleccionados y monitorizados por el Servicio/Unidad y sus resultados anuales.



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Hay que finalizar con lo obvio: ningún programa de calidad camina solo, por gravedad;

es muy importante contar con el entusiasmo de las personas, pero se requiere que los

líderes trabajen y den ejemplo, que pongan en práctica esa habilidad directiva de primer

orden que es ilusionar a los colaboradores, y que todas las personas que participan apor-

ten su esfuerzo.

Y ¿el tiempo para reunirse y trabajar en la calidad del Servicio? El tema quedará resuelto

cuando se integre como una actividad más a desarrollar, de gran importancia estratégica,

y no se considere una actividad suplementaria –como una guinda en un pastel-, deben

considerarse las actividades de calidad como una inversión de presente y futuro y no co-

mo algo que consume recursos; si las empresas que compiten en un mercado altamente

competitivo lo consideraran así, seguro que no sobrevivirían.

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