D - Hepatitis B y C 2009

C. S. El Greco

Zaida Caurel SastreR4 MFyC

C. S. El Greco

C. S. El Greco

Cronicidad de la hepatitis BPerinatal 90%Hasta los 5 años 20-50%A partir de 5 años <5%

Prevalencia Alta (≥ 8%) Intermedia (2-7%) Baja (< 2%)

Distribución geográfica

África subsaharianaSudeste de AsiaChina Islas del Pacífico

Cuenca mediterráneaSudaméricaEuropa del EsteAsia CentralOriente medioJapón

Europa occidentalEstados UnidosCanadáAustraliaNueva Zelanda

Edad típica de infección

Perinatal Primera infancia

Primera infancia Adultos

Forma de infección más frecuente

Materno-fetalPercutánea

PercutáneaSexual

PercutáneaSexual

> 1/3 de la población mundial infectada

4 millones de infecciones agudas/año

1 millón de muertes/año relacionadas con VHB

C. S. El Greco

EPIDEMIOLOGÍA VHBEPIDEMIOLOGÍA VHB

Incidence per 100 00000 - 1010 - 5050 - 100100 - 1000No Data

2004

EPIDEMIOLOGÍA VHBEPIDEMIOLOGÍA VHB

España: prevalencia de portadores del 1-2% (baja-media).

a partir de vacunación universal.

Áreas urbanas (1,3%) > rurales (0,6%).

♀ embarazadas españolas: prevalencia AgHBs 0,7%-2%.

VÍAS DE TRANSMISIÓN VHBVÍAS DE TRANSMISIÓN VHB1. Parenteral. Drogas parenterales, transfusiones, acupuntura, tatuajes, etc. Riesgo de contagio postransfusional en España: 1/75.000 unidades

transfundidas (periodo ventana). Trasplante de órganos: no permitidos si AgHBs+. Injertos hepáticos de

donantes AgHBs- pero anti-HBc+, pueden transmitir la infección al receptor.

2. Sexual. Principal forma de transmisión en los países desarrollados.3. Perinatal o vertical. áreas endémicas. En el momento del parto. Riesgo del 90% si la madre es AgHBe+; del 10% si sólo es AgHBs+.4. Horizontal. VHB capaz de sobrevivir fuera del cuerpo humano hasta 7 días (cepillos

de dientes, cuchillas de afeitar, juguetes, cubiertos…). No se contagia por heces, alimentos contaminados, agua, insectos ni

leche materna. En el 35% de los casos no se identifica la fuente de infección.

GRUPOS DE RIESGO VHBGRUPOS DE RIESGO VHB Hijos de madres infectadas. Niños pequeños en guarderías o internados de áreas

endémicas. Familiares convivientes y parejas sexuales. Pacientes y empleados de centros de hemodiálisis. Usuarios de drogas inyectadas (UDI) y que comparten

jeringuillas. Personas que utilizan material médico o de odontología

sin esterilizar. Tratamiento acupuntor o tatuajes sin adecuadas

condiciones higiénico-sanitarias. Personas que viven o viajan a zonas endémicas. Parejas homosexuales o con múltiples parejas sexuales.

PRESENTACIÓN VHBPRESENTACIÓN VHB Periodo incubación: 6-24 semanas (media 60-90 días). 70% infección asintomática. Menos casos:

-Astenia-Anorexia-Náuseas y vómitos-Dolor abdominal-Diarrea

-Coluria-Ictericia (10% niños, 30-50% adultos)-Febrícula-Artralgias

Manifestaciones extrahepáticas 10-20%- Vasculitis aguda necrotizante-Glomerulonefritis membranosa-Acrodermatitis papular de la infancia (sd. Gianotti-Crosti)

SCREENING VHBSCREENING VHB

NO EN POBLACIÓN GENERAL ASINTOMÁTICA

Mujeres embarazadas en primera visita AgHBs. Personas que necesiten recibir vacunación de la

hepatitis B (excepto recién nacidos) AgHBs e IgG antiHBs en los 6 meses previos a la primera dosis.

Nacidos en áreas endémicas. Promiscuidad sexual. UDI. Hemodiálisis. VIH+. Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de

personas infectadas por el VHB.

DIAGNÓSTICO VHBDIAGNÓSTICO VHB

Habitualmente casual. GPT y GOT (>1.000-2.000 UI/l).

Suelen normalizarse en 4 meses. Diagnóstico serológico.

C. S. El Greco

AgHBs Anti-HBS

IgG-HBc

IgM-HBc AgHBe Anti-HBe

DNA del virus B

INTERPRETACIÓN

- + + - - - -Inmunización natural

- + - - - - -Vacunado

+ - + + + - +Infección aguda temprana

- - - + +/- +/- +Infección aguda, periodo ventana

- + + - +/- +/- -Fase de recuperación

+ - + + - + -Infección aguda en resolución

+ - + - - + -Infección crónica con baja infectividad

+ - + - + - +Infección crónica con alta infectividad

SEROLOGÍA VHBSEROLOGÍA VHB AgHBs. Antígeno de superficie. Aparece en el suero al final

del periodo de incubación de la hepatitis B, en la fase aguda. Si evolución favorable, desaparece entre el 2º y 4º mes. Si se detecta más allá del 6º mes paso a cronicidad. Útil para detectar portadores crónicos.

Anti-HBS. Anticuerpos frente al antígeno de superficie. Indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección. Es el último que aparece, después de aclararse el AgHBs (aprox. 6 meses). Persiste durante años único que persiste en vacunados. Niveles < 10 mlU/mL indican inmunidad insuficiente, excepto en vacunados que con el tiempo han sufrido descenso de niveles y sin embargo se les considera inmunes. No es necesaria la monitorización rutinaria de los niveles de este marcador.

SEROLOGÍA VHBSEROLOGÍA VHB Anti-HBc (IgM, IgG). Anticuerpos frente a las proteínas

del core. Primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B y el que más tiempo permanece (años).

◦ Anti-HBc total: infección aguda, convalecencia, infección crónica y curada. Escaso valor diagnóstico, no diferencia entre infección actual o pasada.

◦ Anti-HBc IgM: puede encontrarse en formas agudas y crónicas. Útil para el diagnóstico en estadios tempranos (cuando el AgHBs todavía es negativo: periodo ventana).

DNA-VHB. Infección activa e infecciosidad. Muy útil en la monitorización del tratamiento.

SEROLOGÍA VHBSEROLOGÍA VHB AgHBe. Antígeno e del virus B. Indica replicación viral activa

e infectividad. Si persiste más allá de 6-8 semanas indica paso a cronicidad. Desaparece espontáneamente en un 10-20% de pacientes cada año. Negatividad buen pronóstico. Aparición en portadores crónicos relacionado con desarrollo de cirrosis. Muy útil en indicación y monitorización del tto. en pacientes con enfermedad crónica.

Anti- Hbe. Anticuerpos frente al antígeno e del virus B. Aparecen tras negativización del AgHBe, en la fase de remisión de la enfermedad aguda. Pronostica buena evolución y baja infecciosidad. Si se detecta junto a Anti-HBc confirma el periodo de convalecencia. En hepatitis crónica suele indicar que ha cesado la replicación.

C. S. El Greco

Infección aguda

SEROLOGÍA VHBSEROLOGÍA VHB


Varón, 34 años. Múltiples parejas sexuales en el último año sin métodos barrera. Consulta por coloración amarillenta de piel y mucosas. EF: ictericia + hepatomegalia dolorosa.

GOT 870, GPT 1.230. Serología:

AgHBs +AgHBe +IgM-HBc +


Varón, 25 años de edad, UDI. Consulta por dolor en hipocondrio derecho, astenia y anorexia.

Se solicitan serologías:

Anti-VHA total+Anti-VHA IgM –AgHBs –Anti-HBS +Anti-HBc +Anti-VHC -


Mujer, 50 años. En analítica de rutina se descubre GPT 75.

Se solicita estudio serológico:

AgHBs +Anti-HBS -Anti-HBc +AgHBe –Anti-Hbe +

C. S. El Greco

EVOLUCIÓN HEPATITIS B EVOLUCIÓN HEPATITIS B AGUDAAGUDA

ResoluciónInmunidad natural permanente (Anti-HBs+, AcHBc+ tipo IgG)

Portadores asintomáticosAgHBs+ más de 6

meses

Hepatitis B crónica5%

Seroconversión2%

Infección persistente10% adultos90% niños

SEGUIMIENTO HEPATITIS B SEGUIMIENTO HEPATITIS B AGUDAAGUDA

GPT semanal hasta que empiece a . Tiempo protrombina. AgHBs a los 3 y 6 meses del inicio (descartar infección

crónica).

HEPATITIS B CRÓNICAHEPATITIS B CRÓNICA

AgHBs+ más de 6 meses. Anti-HBc+ tipo IgG. Anti-HBs- (ausencia de respuesta inmune natural). GPT, habitualmente <100 UI/l. alfa-fetoproteína (AFP), >1.000 ng/ml. Biopsia con cierto grado de inflamación.

AgHBe-+

DNA-

AgHBe+

DNA+INFECTIVIDAD

C. S. El Greco

SEGUIMIENTO HEPATITIS B SEGUIMIENTO HEPATITIS B CRÓNICACRÓNICA

Portadores crónicos (AgHBs+) asintomáticos (niveles normales GPT) Bioquímica hepática cada 6 meses [D].

Portadores crónicos (AgHBs+) con GPT Bioquímica hepática más frecuente [D].

Pacientes AgHBe+ y GPT seguimiento analítico de 3 a 6 meses antes de iniciar tratamiento para descartar seroconversión espontánea (Anti-HBe).

Criterios de hepatitis B crónica activa (AgHBs+, IgG-HBc+, Anti-HBs-, DNA+, GPT ) biopsia hepática.

SEGUIMIENTO HEPATITIS B SEGUIMIENTO HEPATITIS B CRÓNICACRÓNICA

Remitir al siguiente nivel asistencial:

◦ GPT x 1,5 veces lo normal.◦ AgHBs+ tras 3 meses del inicio de la enfermedad.◦ Estadíos finales de la enfermedad hepática.◦ Síntomas/signos de hepatitis fuminante.

PRONÓSTICO HEPATITIS B PRONÓSTICO HEPATITIS B CRÓNICACRÓNICA

En 5 años…◦ 12-20% cirrosis compensada.◦ 6-15% cirrosis descompensada.

PRONÓSTICO HEPATITIS B PRONÓSTICO HEPATITIS B CRÓNICA – CRÓNICA – riesgo colangiohepatocarcinoma (CHC)riesgo colangiohepatocarcinoma (CHC)

No screening rutinarioAFP periódica a portadores

de áreas endémicas

ECO anualAFP cada 6-12

meses[D]

ECO cada 6 mesesAFT cada 3-6 meses

[D]

FACTORES DE RIESGO- Varones adultos.- Cirrosis.- Infección en infancia (exposición al virus > 35 años).- AgHBe+.

Pacientes de riesgo

Screening CHC (5% de cirróticos)

Pacientes de riesgo

Sin cirrosisCon

cirrosis

TRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICATRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICA¿Cuándo NO tratar?¿Cuándo NO tratar?

Infección aguda por el VHB. Estadios finales de la enfermedad hepática (albúmina < 0,3g/l,

bilirrubina > 30 mg/l y tiempo de protrombina > 3 s). Hipertensión portal. Enfermedades psiquiátricas. Enfermedades autoinmunes. Embarazo. Usuarios de drogas inyectadas (UDI). Consumo excesivo de alcohol. Enfermedades concomitantes (ICC, DM descompensada, infección

bacteriana activa…). Poco cumplidores o inestabilidad psicosocial.

C. S. El Greco

TRATAMIENTO HEPATITIS B TRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICACRÓNICA

¿Cuándo tratar?¿Cuándo tratar?AgHBe + (más de 6 meses para considerar hepatitis

crónica) AgHBe -

Biopsia BiopsiaTratar Tratar

GTP normal y DNA < 2x104 UI/ml NO INDICADO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO HEPATITIS B TRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICACRÓNICA

INTERFERÓN / LAMIVUDINA / ADEFOVIR

Factores predictores de respuesta positiva:

Niveles GPT previos al tratamiento.Niveles DNA previos al tratamiento.Infección adquirida en el adulto.Histología de hepatitis activa.Sexo femenino.Anticuerpos VIH y VHD negativos.

Respuesta al tratamiento:

3.Normalización enzimas hepáticas.4.Seroconversión (serologías cada 3 meses):

AgHBe- Anti-HBe+ DNA -

VACUNACIÓNVACUNACIÓN OMS, 1991, recomienda por primera vez la inclusión de la

vacuna frente al VHB en todos los programas nacionales de inmunización.

VACUNACIÓNVACUNACIÓNINDICACIONES

Todos los recién nacidos de forma universal [B]. Recién nacidos en zonas de elevada prevalencia [A]. Recién nacidos de madres con infección por el VHB Inmunoglobulina

(IgHB) + vacuna [A]. Niños y adolescentes no vacunados previamente [C]. Parejas homosexuales [A]. Usuarios de drogas inyectadas [A]. Pacientes en hemodiálisis [A]. Pacientes VIH+ [A]. Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas [A].

Comprobar respuesta a la vacuna en [A]:• Recién nacidos de madres con AgHBe+ a los 3 y 9 meses tras vacunación.• Trabajadores de la salud al mes y 6 meses tras vacunación.• Pacientes en hemodiálisis anualmente.• Pacientes VIH+.

VACUNACIÓNVACUNACIÓN

Eficacia aproximada del 90%. Se considera protector un título de anti-HBs ≥ 10 mU/

ml. Inmunidad estimada: mayor de 15 años. No se recomiendan dosis de recuerdo en la población

general (únicamente pueden ser planteadas en pacientes inmunosuprimidos en los que no se detecten niveles de anti-HBs o en inmunocompetentes sin anticuerpos detectables que han tenido contacto percutáneo con inóculos de pacientes AgHBs+).

C. S. El Greco

Todos los pacientes con hepatitis B crónica deberían recibir la vacuna de la hepatitis A (si la serología de VHA es negativa).

Todos los pacientes con hepatitis B crónica deberían ser vacunados frente a la gripe y el neumococo.

VACUNACIÓNVACUNACIÓN

C. S. El Greco

C. S. El Greco

EPIDEMIOLOGÍA VHCEPIDEMIOLOGÍA VHC

Prevalencia mundial población general: 4%

Prevalencia mundial grupos de riesgo: 70-90%

Prevalencia España: 1’2-1’9%

VÍAS DE TRANSMISIÓN VHCVÍAS DE TRANSMISIÓN VHC

1. Parenteral. La más importante. UDI, hemodiálisis, transfusiones (previo a1992), trasplantados, tatuajes,

pinchazos accidentales (prevalencia < 2%).2. Sexual. Prevalencia parejas monógamas: 2-3%; si varias parejas sexuales: 4-6%. 3. Vertical o perinatal. Hijos de madres con anticuerpos anti-VHC: 2%; madres con RNA+ en el

momento del parto: 4-7%.4. Horizontal. Contagio intrafamiliar por uso compartido de cepillos de dientes o

cuchillas de afeitar.

Hasta en un 10-50% de los casos no se identifica la vía de transmisión.

PRESENTACIÓN VHCPRESENTACIÓN VHC Periodo incubación: 4-12 semanas. 85% infección asintomática. Menos casos, clínica inespecífica:

-Astenia-Anorexia.-Náuseas y vómitos.-Dolor abdominal.-Diarrea.

-Coluria.-Ictericia.-Febrícula.-Artralgias.

• 15% de las que son sintomáticas hepatitis fulminante.

SCREENING VHCSCREENING VHC Elevación persistente de GPT. VIH+. UDI y parejas sexuales. Hemodiálisis. Transfusión o trasplante antes de 1992. Hemofílicos que recibieron factores de coagulación

antes de 1987. Múltiples parejas sexuales o ITS. Recién nacidos de madres infectadas.

NO INDICADO DE RUTINA EN POBLACIÓN ASINTOMÁTICA, TRABAJADORES SANITARIOS NI

EMBARAZADAS

DIAGNÓSTICO VHCDIAGNÓSTICO VHC

Pruebas serológicas: anticuerpos anti-VHC. Pruebas virológicas:

◦ Cuantitativas: RNA del virus.◦ Cualitativas: genotipo (en Europa el 70% genotipo 1).

Pruebas para descartar otras infecciones víricas.

C. S. El Greco

DIAGNÓSTICO VHCDIAGNÓSTICO VHC

Sospecha de infección aguda

• Anti-VHC + RNA4-6 semanas post-exposición

• RNA a los 2-3 meses

Anti-VHC repetido con 3-4 meses de intervalo

Solicitar RNARepetir Anti-VHC + RNA4-6 meses post-exposición

Confirmar negatividadRepetir RNA

a los 6-12 meses

INFECIÓN CRÓNICA

60-85%

Valorar tratamiento

Valorar tratamiento

++

++

- -

--

HEPATITIS C CRÓNICAHEPATITIS C CRÓNICA Asintomática hasta cirrosis. Elevación mantenida GPT (hasta 20-40% GPT normal). 20% de hepatitis crónicas cirrosis en 25 años

1-4% riesgo anual CHC.

FACTORES DE RIESGO CIRROSIS Y CHC

- Varones.- Infección con > 40 años.- Ingesta alcohol > 30gr/día ♂ y > 20 gr/día ♀.- Coinfección VIH o VHB.

BIOPSIA HEPÁTICABIOPSIA HEPÁTICA

Indicación polémica Probabilidad elevada de error de muestra; muestras de pequeño

tamaño difíciles de interpretar. Obtención de una foto fija, cuando la fibrosis es un proceso

claramente dinámico. Procedimiento invasivo. Morbimortalidad no desdeñable:

complicaciones graves en el 3% y mortalidad ~ 1/10.000 pacientes. Elevado coste. Desarrollo de técnicas no invasivas más precisas para evaluar el

grado de fibrosis (séricas, radiológicas y elastometría).

Indicada si puede cambiar el diagnóstico o la orientación terapéutica.

- Genotipo 1 para establecer indicación terapéutica.- Puede ser obviada en casos con excelente perfil de respuesta al tratamiento (genotipos 2 y 3).

C. S. El Greco

Estadio

Escala METAVIR Escala ISHAK

0 No fibrosis Bajo

1 Fibrosis periportal Intermedio

2 Lesiones precancerosas e

invasoras

Alto

3 Fibrosis septal sin cirrosis

Fibrosis mayoría de áreas septales y ocasionales puentes

4 Cirrosis Fibrosis de áreas portales con marcados puentes

5 Marcados puentes con nódulos ocasionales

6 Cirrosis

BIOPSIA HEPÁTICABIOPSIA HEPÁTICA

Genotipo 1 con grado Metavir > 2 o Ishak > 3 TRATAMIENTO

TRATAMIENTO HEPATITIS C TRATAMIENTO HEPATITIS C CRÓNICACRÓNICA

INTERFERÓN + RIBAVIRINA

No comenzar hasta 3-6 meses después del diagnóstico. No evidencia de eficacia de profilaxis con INF o Ig

inmediatamente después de exposición al VHC.


¿Cuándo NO tratar?¿Cuándo NO tratar?

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Cirrosis descompensada. Embarazo y lactancia. Inmunosupresión post-trasplante. Enfermedad tiroidea no controlada.CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Trastornos psiquiátricos severos. Enfermedades concomitantes (insuficiencia renal, ICC,

neoplasias…). Enfermedades autoinmunes. Consumo excesivo alcohol y/o drogas.

C. S. El Greco


¿Cuándo tratar?¿Cuándo tratar?

Genotipo 1, 4, 5 ó 6 Genotipo 2 ó 3

Fibrosis >2 Metavir o > 3 Ishak

Evaluar respuesta viral temprana (RNA 12 semanas)

Tratamiento

Valorar suspender

tratamiento

Completar tratamient

o

18-70 añosRNA +GPT

BiopsiaBiopsia opcional

+-G 1, 4, 5, 6 48 sem

G 2, 3 24 sem

TRATAMIENTO DE HEPATITIS C CRÓNICATRATAMIENTO DE HEPATITIS C CRÓNICA

Factores predictores de respuesta positiva:

Genotipos 2, 3, 5 y 6. Niveles RNA previos al

tratamiento. Infección de poco tiempo de

evolución. Inflamación y fibrosis leve. Sexo femenino. Pacientes delgados.

Respuesta viral temprana:

Ausencia de RNA a las 12 semanas de iniciar

tratamiento.

Respuesta viral sostenida:

Ausencia de RNA a los 6 meses de finalizar

tratamiento.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO Hemograma y recuento plaquetario: ◦ cada 15 días durante el primer mes de tratamiento; ◦ cada 1-2 meses durante todo el período de

tratamiento;◦ cada 3 meses tras finalizar tratamiento.

GPT, triglicéridos, creatinina, bilirrubina y ácido úrico:◦ cada 3 meses durante el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Weigand K, Stremmel W, Encke J. Treatment of hepatiis C virus infection. World Gastroenterol 2007;

13:1987-1905.

Zekry A, Patel K, McHutchison JG. Treatment of acute hepatitis C inferction: more pieces of the puzzle? J

Hepatol 2005; 42:293-6.

Zeuzem S, Alberti A, Rosenberg W, Marcellin P, Diago M, Negro F, et al. Review artcle: management of

patients with chronic hepatitis C virus infection and “normal” alanine aminotransferase activity. Aliment

Pharmalol Ther 2006; 24: 1133-49.

Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis,

anagement and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004; 39:1147-71.

Elgouhari HM, Abu-Rajab TI, Carey W. Hepatitis B: A strategy for evaluation and management. Cleveland Clinic

Journal of Medicine 2009; 76:19-35.

Asociación Latinoamericana para el estudio del hígado y Asociación Interamericana de Gastroenteología.

Consenso para el tratamiento de las hepatitis B y C. Gastroenterología y Hepatología 2006; vol 29.

National Advisory Committee on Immunization. Statement on hepatitis B vaccine. CCDR 1993;19-14:104-115.

Shiels MT, Taswell HF, Czaja AJ, Nelson C, Swenke P. Frequency and significance of concurrent hepatitis B

surface antigen and antibody in acute and chronic hepatitis B. Gastroenterology1987;93:675-680.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Sjogren M, Hoofnagle JH. Immunoglobulin M antibody to hepatitis B core antigen in patients with chronic type B

hepatitis. Gastroenterology1985;89:252-258..

DeMedina M, Schiff ER. Hepatitis C: diagnostic assays. Semin Liver Dis 1995; 15:33-40.

United Kingdom National Guideline on the Management of the Viral Hepatitides A, B & C 2008.

Gabriela Muñoz G. Diagnóstico serológico y virológico de la hepatitis C y B: Aspectos prácticos. Gastr Latinoam

2006; 17, Nº 2: 249-252.

Hepatitis B. Department of Commuicable Diseases Surveillance and Response. WHO 2002.

Sagredo J, Suarez T, Estévez JC, Peña E et al. Hepatitis B y C. Guías clínicas Fisterra 2001.

C. S. El Greco

D - Hepatitis B y C 2009

Health & Medicine

Transcript of D - Hepatitis B y C 2009