HEPATITIS BHEPATITIS BEpidemiologiaEpidemiologiaFormas de transmisiónFormas de transmisiónFormas clínicasFormas clínicasMarcadores serológicosMarcadores serológicosDiagnóstico molecularDiagnóstico molecularTratamientoTratamientoVacunaVacuna

Clasificación Taxonómica Clasificación Taxonómica de HBVde HBV

• Familia: HEPADNAVIRIDAEFamilia: HEPADNAVIRIDAE• Género: ORTHOHEPADNAVIRUSGénero: ORTHOHEPADNAVIRUS• Sitio de replicación primaria: Sitio de replicación primaria:

Hepatocitos.Hepatocitos.

Hepadnavirus: Hepadnavirus: propiedades comunespropiedades comunes

• Virus envueltos: genoma 3.2 kbVirus envueltos: genoma 3.2 kb• DNA circular,laxo,parcialmente DNA circular,laxo,parcialmente

doble cadenadoble cadena• Polimerasas asociadas que reparan Polimerasas asociadas que reparan

los fragmentos faltantes en el los fragmentos faltantes en el virus.virus.

Infección por el virus Infección por el virus de la Hepatitis Bde la Hepatitis B• Distribución mundialDistribución mundial• 300 millones de portadores 300 millones de portadores

crónicoscrónicos• 250.000 muertes por año250.000 muertes por año• Causa frecuente de Causa frecuente de

cirrosis,hepatocarcinoma y cirrosis,hepatocarcinoma y transplante hepáticotransplante hepático

Formas de transmisiónFormas de transmisión• ParenteralParenteral• SexualSexual• Vertical(en el momento del Vertical(en el momento del

nacimiento-rara intraútero)nacimiento-rara intraútero)• Contacto persona-Contacto persona-

persona.Convivencia.persona.Convivencia.

Concentración de HBV en distintos Concentración de HBV en distintos fluidos corporalesfluidos corporales

AltaAlta ModeradaModerada BajaBaja

sangresangre semensemen orinaorina

Secreción Secreción vaginalvaginal

hecesheces

salivasaliva sudorsudor

lágrimaslágrimas

Leche maternaLeche materna

Prevalencia de HBV en el mundoPrevalencia de HBV en el mundo

Significado de los marcadores Significado de los marcadores serológicos de HBVserológicos de HBV

• HBsAg: InfecciónHBsAg: Infección• Anti-HBc: ExposiciónAnti-HBc: Exposición• Anti HBs: Resolución/InmunidadAnti HBs: Resolución/Inmunidad• HBeAg: Replicación viral solamente HBeAg: Replicación viral solamente

en infectados con cepa salvajeen infectados con cepa salvaje• IgM HBc: Infección agudaIgM HBc: Infección aguda

Tipos de infección por HBVTipos de infección por HBV• Aguda Aguda • CrónicaCrónica• OcultaOculta

Infeccion aguda por HBVInfeccion aguda por HBVDiagnostigo Bioquimico Diagnostigo Bioquimico

ALTALTDiagnostico serologico Diagnostico serologico IgM IgM

Anti-HBcAnti-HBc

HBsAg positivo o negativoHBsAg positivo o negativo

¿Porqué el Ig M anti-HBc y ¿Porqué el Ig M anti-HBc y no el HBsAg?no el HBsAg?Infección aguda B con HBs Ag(-)Infección aguda B con HBs Ag(-)• Hepatitis severa o fulminante-Hepatitis severa o fulminante-

Necrosis hepática masiva(no hay Necrosis hepática masiva(no hay hepatocitos viables).hepatocitos viables).

• Determinaciones tardía del HBs Ag Determinaciones tardía del HBs Ag (ventana) (ventana)

Infección aguda Infección aguda Perfil Perfil de Ags. Y Acs.de Ags. Y Acs.

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52Semanas luego de exposición

Título

HBsAg

antiHBcAg Total

antiHBcAg M antiHBsAg

HBeAg antiHBeAg

Síntomas

Características clínicas de la Características clínicas de la infección aguda por HBVinfección aguda por HBV

Infección aguda por HBV

Asintomática o anictérica (70 %)

Ictérica 30 %

Colestásica

Fulminante (0.5 %)

Síntomas extrahepáticos (Artralgias-artritis)

Manejo de una Hepatitis aguda Manejo de una Hepatitis aguda BB

• Seguimiento bioquímico (ALT)Seguimiento bioquímico (ALT)• Los estudios de biología molecular Los estudios de biología molecular

(HBV DNA) no son necesarios.(HBV DNA) no son necesarios.• Biopsia hepática no necesaria.Biopsia hepática no necesaria.

Evolucion de la infeccion agudaEvolucion de la infeccion aguda

Infeccion aguda por HBV

Resolucion ( 4-8 semanas)

Muerte (0,1-0,5 %)

Hepatitis cronica (+ 6 meses)

Hepatitis prolongada (2-6 meses)

Infección crónica por HBVInfección crónica por HBV• DefiniciónDefinición: positividad del HBs Ag : positividad del HBs Ag

por más de 6 mesespor más de 6 meses• Portador inactivoPortador inactivo (previamente (previamente

denominado “portador sano”)denominado “portador sano”)• Infección ActivaInfección Activa (sinónimo de (sinónimo de

hepatitis crónica)hepatitis crónica)

Infección crónica Infección crónica Perfil Perfil de Ags. Y Acs.de Ags. Y Acs.

antiHBcAg Total

HBsAg

antiHBcAg IgM

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52

Semanas luego de exposición Años

título

Portador inactivo de HBVPortador inactivo de HBV• AsintomáticoAsintomático• Transaminasas reiteradamente Transaminasas reiteradamente

normalesnormales• Hbe Ag (-) y anti Hbe (+)Hbe Ag (-) y anti Hbe (+)• HBV DNA (-) o <10.000-100.000 HBV DNA (-) o <10.000-100.000

copiascopias

Infección activa por HBVInfección activa por HBV• Asintomático o sintomáticoAsintomático o sintomático• Transaminasas elevadas en forma Transaminasas elevadas en forma

permanente o intermitentepermanente o intermitente• HBeAg (+) o (-) (sepa salvaje o HBeAg (+) o (-) (sepa salvaje o

mutante precore)mutante precore)• Hepatitis histológicaHepatitis histológica

El riesgo de cronicidad depende El riesgo de cronicidad depende de la edad de la infecciónde la edad de la infección

0

20

40

60

80

100

Riesgo %

Neonato Lactante Niños Adultos

Genotipos de HBV en donantes de Genotipos de HBV en donantes de sangre en Argentinasangre en Argentina

Genotipo A

Genotipo F

57%

Genotipo D

Genotipo C

18%

22%

3%

Infección oculta BInfección oculta B• HBV DNA positivoHBV DNA positivo• HBsAg negativoHBsAg negativo• Anti HBc positivo o negativoAnti HBc positivo o negativo La infección oculta B es más La infección oculta B es más

frecuente en pacientes con frecuente en pacientes con hepatitis Chepatitis C

Patrón serológico: anti HBc Patrón serológico: anti HBc aislado –aislado – Situaciones posiblesSituaciones posibles

antiHBcHBsAg

antiHBsup

Período de ventana: IgM anti HBc

Infección pasada: la concentración de anti HBs es menor que de anti HBc:VACUNA

Falso (+): ver RP y repetir

Infección oculta B: HBV DNA

Diagnóstico molecular-HBV DNA Diagnóstico molecular-HBV DNA cualitativocualitativo• Marcador directo de replicación Marcador directo de replicación

viralviral• Se debe informar: Método Se debe informar: Método

utilizado,límite de sensibilidad y la utilizado,límite de sensibilidad y la región del HBV amplificadaregión del HBV amplificada

• El método cualitativo (HBV DNA) es El método cualitativo (HBV DNA) es más sensible que el cuantitativo más sensible que el cuantitativo (carga viral).(carga viral).

HBV DNA cuantitativo(viremia)HBV DNA cuantitativo(viremia)

• Marcador directo de replicación viral.Marcador directo de replicación viral.• Para la correcta interpretación de Para la correcta interpretación de

informarse: el método utilizado,las informarse: el método utilizado,las unidades y sensibilidad.unidades y sensibilidad.

• Valor de corte provisorio: 100.000 Valor de corte provisorio: 100.000 copias /ml. Nivel de HBV DNA copias /ml. Nivel de HBV DNA límite,debajo del cual la hepatitis es límite,debajo del cual la hepatitis es inactiva.inactiva.

HBV DNA cuantitativo: viremiaHBV DNA cuantitativo: viremia

• Los resultados entre las diferentes Los resultados entre las diferentes técnicas no son equivalentes,por lo técnicas no son equivalentes,por lo que las determinaciones seriadas que las determinaciones seriadas deben investigarse siempre por el deben investigarse siempre por el mismo método,hasta que se defina mismo método,hasta que se defina un estándar universal expresado un estándar universal expresado en UIen UI

Diagnóstico molecular - TécnicasDiagnóstico molecular - Técnicas

• Amplificación por PCR (Roche)Amplificación por PCR (Roche)• Amplificación de señal (Bayer)Amplificación de señal (Bayer)

Mutaciones más frecuentesMutaciones más frecuentes

MutaciónMutación ConsecuenciasConsecuencias

Gen core/precoreGen core/precore Falta síntesis HBeAg Falta síntesis HBeAg

Gen polGen pol Resistencia al Resistencia al LamivudineLamivudine

Gen S/pre SGen S/pre S Escape anticuerpos Escape anticuerpos de superficiede superficie

El Tratamiento - IndicacionesEl Tratamiento - Indicaciones

• Elevación de transaminasasElevación de transaminasas• HBV DNA detectable en HBV DNA detectable en

suero(HBeAg positivo o negativo)suero(HBeAg positivo o negativo)• Biopsia hepática con hepatitis Biopsia hepática con hepatitis

crónicacrónica

Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento

• Interferón alfaInterferón alfa• PEG-Interferón alfaPEG-Interferón alfa• Análogos nucleósidos (Lamivudine)Análogos nucleósidos (Lamivudine)• Análogos nucleótidos (Adefovir)Análogos nucleótidos (Adefovir)• Tratamiento combinado (IFN + Tratamiento combinado (IFN +

antivirales orales o combinación de antivirales orales o combinación de antivirales orales)antivirales orales)

Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento

Inhibición de la replicación viral (HBV DNA)

Seroconversión de HBeAg a anti HBe

Seroconversión de HBsAg a anti HBs

Normalizacion de transaminasas-Mejoría histológica (inflamación y fibrosis) – Detención de la progresión de la enfermedad.

VacunaVacuna• Compuesta por HBsAg recombinante Compuesta por HBsAg recombinante

altamente purificadoaltamente purificado• Agunas incluyen regiones preS1 y preS2Agunas incluyen regiones preS1 y preS2• Esquema: 0,1 y 6 meses.Esquema: 0,1 y 6 meses.• Nivel protectivo: anti HBs: 10 Nivel protectivo: anti HBs: 10

mUI/mlmUI/ml• Una forma efectiva de prevenir el Una forma efectiva de prevenir el

hepatocarcinoma.hepatocarcinoma.

Muchas Gracias