Depresión primaria y depresión secundaria. Depresión endógena y exógena-psicógena, niveles de depresión. Subtipos de depresión mayor (con síntomas catatónicos, melancólicos y atípicos). Depresión crónica y depresión enmascarada.

Depresión primaria y secundaria

En el capítulo anterior nos hemos referido a la división diagnóstica primordial entre la depresión primaria y la secundaria. Nos extenderemos ahora un poco más en conceptualizar las características particulares de la denominada depresión secundaria. Al referirnos a ella debemos tener en presente que la depresión como afecto, estado de ánimo o síndrome, puede acompañar o seguir a casi todas las enfermedades médicas o psiquiátricas.También puede ser la consecuencia de alteraciones bioquímicas temporales, como los efectos de ciertos fármacos, la utilización de alcohol, el cansancio, la falta prolongada de sueño y la nutrición incorrecta. Los síntomas y la fenomenología de las depresiones secundarias son similares, si no idénticos, a los niveles de depresión primaria. Los cambios cognitivos, afectivos, de motivación y vegetativos pueden dominar el panorama clínico, a solas o en combinación, y la depresión secundaria puede parecer una depresión neurótica/reactiva, endógena o crónica tanto en su severidad como en su curso. La presencia de una enfermedad primaria médica o psiquiátrica, de una alteración bioquímica o de una historia de al menos uno de estos precursores es, por tanto, necesaria para establecer un diagnóstico de depresión secundaria.Algunas depresiones secundarias pueden estar clínica y conceptualmente relacionadas con el grupo de las depresiones neurótico/reactivas y podrían denominarse, con más propiedad, depresiones psicógenas secundarias. Estas depresiones secundarias parecen una consecuencia de la reacción del paciente a, o de la valoración de, su enfermedad. Por ejemplo, el paciente que ha perdido su capacidad física a causa de un accidente, o que se ha desfigurado a raíz de un accidente, puede responder a estos cambios con las cogniciones típicas de la depresión neurótica, provocando, por tanto, el estado de ánimo y las conductas propias de la depresión. En esencia, la enfermedad o el problema físico se convierten en el precipitante de la depresión. Otras depresiones secundarias pueden ser puramente endógenas, en el sentido de que han sido causadas por procesos bioquímicos asociados a un proceso inicial de la enfermedad. Probablemente, muchas depresiones están mezcladas en

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lo que respecta a las causas reactivas y endógenas. Un trastorno hormonal o neurológico, que produce biológicamente unos síntomas depresivos secundarios, puede provocar en el paciente una respuesta psicológica tanto a la enfermedad original como al trastorno resultante. Esta respuesta puede exacerbar la depresión si se encuentra entre los parámetros de valoración y cognición depresivas, añadiendo con eficacia un elemento reactivo a la depresión secundaria que tuvo su origen en un proceso endógeno.

Clasificación de los tipos y niveles de depresión

Los síntomas depresivos difieren de una persona a otra en intensidad, gravedad, envergadura y configuración. Sin embargo, cualquier revisión histórica sobre los intentos de denominación y clasificación de los síndromes depresivos no podrá pasar por alto el extenso debate abierto entre quienes piensan que la depresión es un trastorno único o unitario y quienes aceptan dos o más síndromes diferentes y bien definidos que comparten algunos signos y síntomas. La postura unitaria, o de trastorno-único, suele estar ligada al trabajo de Aubrey Lewis en Inglaterra, en los años 1930 (Beck, 1967). Lewis introdujo el concepto “espectro” en el estudio de la depresión, que mantiene que las diferentes presentaciones de la depresión, en términos de envergadura y gravedad, son simples manifestaciones superficiales y variadas de un trastorno subyacente, contínuo y único. La postura binaria, o tipo dos-trastornos, puede trazarse desde el trabajo de Kraepelin (1921), quien identificó dos tipos de depresión diferentes y separados, a los que denominó enfermedad maniacodepresiva y depresión psicogénica.Desde la época de Kraepelin se han aplicado una plétora de dicotomías para describir y nombrar niveles específicos o subtipos de depresión. Beck (1967) distinguió cuatro dualidades principales utilizadas en el contexto de la teoría binaria: depresión agitada frente a retardada, depresión exógena frente a endógena, depresión autónoma frente a reactiva y depresión psicótica frente a neurótica. Rush (1986) amplió todavía más la lista, con las dimensiones de depresión psicótica frente a no-psicótica, depresión primaria frente a secundaria, anérgico-hipoactiva frente a ansioso-agitada, y la tríada de depresión psicótica frente a no-psicótica, depresión primaria frente a secundaria, anérgico-hipoactiva frente a ansioso-agitada, y la tríada de depresión familiar pura frente a el trastorno de espectro depresivo frente a la depresión esporádica.

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Los DSM (Diagnostic and Stastistical Manuals; Manuales diagnósticos y estadísticos) oficiales de la American Psychiatric Association (1952, 1968, 1980, 1987, 1994 y 2000) introdujeron su propia terminología en el marco general de la teoría binaria (dos-trastornos). Las etiquetas diagnósticas específicas utilizadas en este tipo de manuales fueron discutidas anteriormente.En el año 1983, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un extenso estudio internacional sobre la presentación y fenomenología de la depresión, que incluía a 1.209 pacientes de varios centros psiquiátricos de Teherán, Irán; Basilea, Suiza; Montreal, Canadá; Tokio, Japón, y Nagasaki, Japón. Se evaluaba a los individuos a través de una serie de entrevistas y con cuestionarios especialmente diseñados, y se analizaban los datos con varios procedimientos estadísticos multivariados y análisis factorial. Los investigadores de la OMS identificaron tres niveles o tipos diferentes de depresión, que diferían fiablemente entre sí en la historia, los síntomas y la gravedad.Estos tipos se denominaron Depresión endógena, que abarcaba el 57 % de la muestra; Depresión psicógena, aplicable al 37 % de los pacientes, y una tercera depresión que abarcaba el 6 % restante. El grupo de síntomas más típicos de la depresión incluía sentimientos de tristeza, falta de alegría, ansiedad, tensión y sentimiento de culpabilidad; síntomas cognitivos de pensamientos de inutilidad, incapacidad y fracaso, pérdida de habilidad para atender y concentrarse y autocrítica; y síntomas motivacionales de pérdida de energía y de interés por los demás. Las depresiones endógenas se distinguieron a través de una constelación fiable de síntomas adicionales, como despertarse temprano por la mañana, variación diurna del estado de ánimo, retraso del funcionamiento cognitivo, retraso psicomotor y pensamientos suicidas. La depresión psicógena estaba asociada a una mayor frecuencia de síntomas de agresividad e irritabilidad y a la ausencia de la constelación endógena. El análisis factorial multivariable dio como resultado tres factores ortogonales que discriminaban los dos niveles. La depresión endógena parecía estar sobrecargada por un factor etiquetado como anergía/retraso, mientras que la depresión psicógena se inclinaba significativamente sobre los factores de personalidad premórbida anormal y sobre el ánimo abatido. Un análisis de los cuestionarios utilizados en el estudio demostró que la presencia de estrés psicológico contínuo y de una historia de psicopatología en la infancia o adolescencia eran típicos en la depresión psicógena, mientras que los asociados con la depresión endógena se relacionaban con retraso psicomotor, el despertarse temprano por las mañanas y episodios repetitivos pasados de depresión. El grupo de la OMS concluyó que

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estos resultados apoyaban la división tradicional de depresión en los tipos reactivo y endógeno.Rush (1986) revisó y discutió las diferentes dicotomías utilizadas para diferenciar los subtipos depresivos y observó que todavía son más numerosas las preguntas que las respuestas. Observó –por mirar una dualidad tradicional- que no contamos con las evidencias suficientes para concluir que la depresión psicótica difiera en estilo de la depresión no psicótica, y que las depresiones endógena y reactiva no pueden separarse sobre la base de un factor precipitante identificable.

Depresión exógena-psicógena

También conocida como depresión reactiva, depresión leve, neurosis depresiva y depresión neurótica, este nivel de psicopatología depresiva fue identificado y clasificado por primera vez como trastorno individualizado por Kraepelin (1921), quien lo denominó depresión psicógena. Kraepelin excluyó una forma particular de depresión de un grupo de enfermedades depresivas que había estudiado extensamente (trastorno maníaco-depresivo, melancolía involutiva y depresión neurasténica) basándose en una presunta diferencia etiológica. La disforia, desesperanza y los síntomas conductuales asociados a la depresión psicógena eran, según Kraepelin, reacciones y respuestas a experiencias vitales estresantes, defraudantes o frustantes y/o situaciones ambientales. Además, observó que el curso de la depresión psicógena estaba afectado y canalizado principalmente por la experiencia e interacción con el mundo interpersonal y que el estado de ánimo de la persona deprimida podía variar considerablemente, incluso durante los períodos más agudos y graves del episodio depresivo, cuando la atención del paciente se dirigía a otro contexto distinto de su depresión, o se perdía en un tema más neutral o positivo.Beck (1967) observó que, hasta 1950 aproximadamente, el síndrome de la depresión reactiva, exógena o psicógena no estaba específicamente relacionado con el concepto de neurosis. En cambio, muchos clínicos pensaban que las depresiones reactivas o exógenas aparecían en individuos sanos con una estructura de personalidad premórbida, en la que no destacaba la presencia de psicopatología neurótica. En consecuencia, estas depresiones se interpretaban como respuestas aisladas, aunque exageradas, a pérdidas o desilusiones, mientras que el síndrome diferenciado de la depresión neurótica enmarcaba una depresión psicógena en los individuos con una historia, conocida o supuesta, de inadaptación o de trastorno neurótico. Dado que las depresiones reactivas y las depresiones neuróticas eran

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muy similares si no idénticas en cuanto a sintomatología, curso y origen posiblemente psicológico, además de un precipitante ambiental, los dos conceptos se fusionaron gradualmente en uno solo, con varios nombres intercambiables. La primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (Diagnostic and Statistical Manual; DSM), de la American Psychiatric Asociation (1952), denominó “reacción psiconeurótica depresiva” a esta categoría de depresión y la describió como una reacción que tiene como precipitante o estímulo alguna situación actual en la vida del paciente. Esta categoría diagnóstica se designó como equivalente a la “depresión reactiva” y se distinguió de las reacciones psicótico-depresivas por criterios de historia anterior y de ausencia de síntomas malignos.El DSM-II (1968) recalificó el trastorno de neurosis depresiva y lo describió como “un trastorno... que se manifiesta por una reacción excesiva de depresión, debida a un conflicto interno o a un acontecimiento identificable, como la pérdida de un objeto amado o de una posesión muy querida”. Esta descripción extiende el rango de precipitantes posibles a los que se presentan intrapsíquicamente, pero retiene el punto de vista esencial del DSM-I. Es interesante que las dos ediciones del DSM escatiman significativamente descripciones de los signos y síntomas de este (y otros) trastorno, una condición que las otras revisiones debieron rectificar.El DSM-III y su posterior revisión (American Psychiatric Associattion, 1980, 1987) no incluyen una etiqueta diagnóstica que sea estrictamente equivalente o aplicable al nivel de depresión reactiva o neurótica. El diagnóstico de trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido podría ser algo relevante. Esta etiqueta se refiere a una respuesta no adaptativa a un precipitante psicológico conocido, que lleva a una inadaptación social y/o ocupacional, o a síntomas excesivos, como ánimo deprimido, tendencia a llorar y desesperanza. Otra categoría diagnóstica mencionada por algunos autores como similar en cierto sentido a la depresión neurótica/reactiva es el trastorno distímico (se verá en la clase 4).Los terapeutas cognitivos, siguiendo en particular a Beck (1967), identifican los síntomas ideacionales como los principales factores causales de la depresión neurótica/reactiva. Obviando la validez de estas hipótesis, la “tríada depresiva” identificada por Beck (1967) aparece en la fenomenología de casi todas, si no todas, las depresiones neuróticas. Esta tríada incluye evaluaciones negativas del yo, evaluaciones negativas del ambiente y una visión negativa del futuro. Esencialmente, el paciente se castiga y encuentra faltas; percibe al mundo de forma aislante, frustrante, hostil, frío, vacío, amenazante, desbordante e intratable; y puede ver o admitir la imposibilidad de mejorar o cambiar en el futuro. De

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nuevo, muchos depresivos neuróticos/reactivos se muestran más realistas en sus evaluaciones de la vida y el porvenir de los demás y experimentan sus cogniciones depresivas como “ego-distónicas” y poco realistas, pero inevitables y dominantes en sus psicologías.La opinión general es que los pacientes con depresiones neurótico/reactivas están libres de sufrir síntomas somáticos o biológicos más graves, típicos de depresiones más severas. Sin embargo, síntomas como la letargia y la pérdida de energía física son frecuentes, así como cambios incómodos, aunque leves o moderados, en los patrones del sueño y peso. Muchos autores piensan que la separación de este nivel de depresión es artificial y que se basa principalmente en la imposibilidad de estudiar longitudinalmente a los pacientes con depresiones neurótico/reactivas y con procedimientos de validez y fiabilidad suficientes. Fluwiler y Pope (1987), en una revisión de la literatura, concluyeron que las depresiones tipo neurótico/reactivas no podían diferenciarse de las depresiones endógenas. Rush (1986) informó sobre algunos estudios que indicaban que casi todas las depresiones pueden estar relacionadas con un precipitante identificable, inhibiendo, por tanto, uno de los factores discriminativos citados con mayor frecuencia entre las depresiones neurótico/reactivas y las depresiones endógenas. Akiskal y cols. (1979) afirmaban que, en el seguimiento, al menos el 50 % de los pacientes con depresiones neurótico/reactivas desarrollan una depresión más grave y profunda, que encaja con los criterios utilizados para la depresión endógena.

Depresión endógena

Las depresiones, a este nivel de intensidad, envergadura y gravedad han sido etiquetadas y descritas de distintas formas, como fase depresiva de la enfermedad maníaco-depresiva, como depresiones psicóticas, depresiones graves, depresiones endógenas y melancolías involutivas. Kraepelin (1921), en su trabajo pionero, identificó las enfermedades afectivas derivadas más graves, y presumiblemente endógenas, como un único trastorno con tres subtipos. El grupo global de patología lo identificó como la enfermedad maníaco-depresiva e incluyó en este grupo el trastorno mismo, así como variaciones de la melancolía involutiva y de la depresión neurasténica. La teoría de Kraepelin se convirtió en el centro de un importante e intenso debate en la psiquiatría descriptiva, en la que varias facciones discutían a favor o en contra de la agrupación unitaria de las depresiones más graves.La edición original del DSM (American Psychiatric Association, 1952) se desvió de la postura unificadora y ofreció tres posibilidades diagnósticas para las depresiones severas: la

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reacción maníaco-depresiva psicótica, la reacción depresiva psicótica y la reacción involutiva. La segunda edición del DSM (American Psychiatric Association, 1968) mantuvo los dos primeros diagnósticos, mientras que el DSM-III, el DSM-III-R, el DSMIV y el DSM-IV-TR (American Prychiatric Asocciation, 1980, 1987, 1994 y 2000) ofrecen dos posibles categorías diagnósticas para las depresiones graves: trastornos bipolar y depresión mayor. El DSM-IV-TR no incluye una categoría diagnóstica específica para la melancolía involutiva. Presumiblemente, las personas que pudieran recibir este diagnóstico, están encuadrados en los criterios que se aplican hoy día para el trastorno bipolar o para la depresión mayor.A pesar de estas diferencias y consideraciones etiológicas, la consolidación de una terminología para designar estos síndromes es similar a la discutida en el área de la depresión neurótica o reactiva: muchos autores utilizan los términos depresión endógena, depresión severa o depresión psicótica, indistintamente. Con pocas excepciones, de las que hablaremos más adelante, los episodios depresivos en los diagnósticos del DSM-IV-TR para el trastorno bipolar y para la depresión mayor se consideran equivalentes, sobre todo porque los criterios para la depresión son comunes en estos dos trastornos.Arieti y Bemporad (1978) sugirieron que las depresiones de nivel severo o psicótico se tipifican por una tríada clásica e histórica de síntomas psicológicos: afecto melancólico generalizado e intenso; procesos perceptivos y cognitivos alterados y desordenados, en los que el pensamiento se retrasa, embota y bloquea y destaca por un contenido idiosincrático y distorsionado; y retraso psicomotor. Estos autores también destacan que las depresiones de nivel psicótico se tipifican por la apariencia de una variedad de trastornos somáticos severos y porque las depresiones severas o psicóticas son, habitualmente, egosintónicas.El ánimo melancólico en las depresiones de nivel endógeno aparece a veces como una exacerbación gradual de un patrón caracterológico crónico de tristeza, retraimiento y abatimiento; en otros pacientes, esta disforia difiere bastante y se aparta de la norma. La aparición del estado de ánimo sintomático suele estar tipificado por crisis inexplicables y prolongadas de llanto, abatimiento desesperado, melancolía y nostalgia por una felicidad perdida, por los tiempos mejores pasados, y por sentimientos de culpabilidad, de pérdida y de vacío, prolongados y severos. La experiencia interna de este trastorno es descrita con frecuencia por los pacientes con palabras como “muerto”, “gastado”, “enfermizo” y “consumido”, por citar algunas. El paciente se queja de una anhedonia severa y de la sensación de que las personas, las cosas y los objetos que antes eran válidos, han perdido su significado. Probablemente, la ideación suicida es un correlato habitual en este ánimo

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melancólico, y los intentos de suicidio son muy frecuentes. Arieti y Bemporad (1978) afirman que un 75 % de los pacientes que sufren depresiones severas experimentan ideaciones suicidas repetitivas, y al menos un 15 % intentan suicidarse.El ánimo melancólico en las depresiones psicóticas va acompañado de trastornos y síntomas cognitivos profundos e importantes. El contenido de las actividades cognitivas del paciente está dominado por ideas e imágenes de fracaso, muerte y destrucción, y por una visión prolongada de inutilidad, desesperanza y pesimismo. Estas ideas pueden estar precedidas o acompañadas por preocupaciones fóbicas u obsesivas o por rumiaciones sexuales y/o agresivas. A medida que la depresión se hace más profunda, las ideas de perdición, tenebrosidad y fracaso se afianzan y adquieren mayor importancia. La atención y la concentración están alteradas o dañadas, así como la capacidad de la persona para dirigir, guiar y centrar su pensamiento. Leer, escribir, pensar y hablar suelen ser incómodos, lentos o se bloquean completamente y los pacientes sienten que necesitan un gran esfuerzo. Un subgrupo de depresiones endógenas va acompañado de delirios importantes, alucinaciones e incapacidad para examinar la realidad. Brown (1988) observó que diferentes estudios hablaban de una proporción de delirios entre los pacientes psicóticamente deprimidos que oscilaba entre el 5 y 30 %. Normalmente, estos delirios se centran en contenidos de culpabilidad y pecado, ideas de referencia y persecución, enfermedades somáticas, pobreza o nihilismo. Las depresiones severas/endógenas se caracterizan por cambios en la conducta; el cambio más frecuente es el retraso psicomotor o la inactividad. El paciente deja de comportarse tan frecuente y rápidamente como solía hacerlo en su estado premórbido. Hablar y actuar, incluso en las tareas más básicas de la vida (comer, asearse, bañarse) se vuelven más lentas, posponen o abandonan. La persona está letárgica, indiferente y muestra desinterés en las situaciones interpersonales; la frecuencia del habla y la interacción espontáneas disminuye, e incluso puede desaparecer por completo. En los casos más severos puede aparecer lo que se ha denominado estupor depresivo. Los demás síntomas físicos/conductuales relacionados con este trastorno son cambios en los patrones de sueño y apetito, pérdida o aumento de peso y variaciones diurnas del estado de ánimo. La mayoría de las depresiones endógenas van acompañadas de insomnio, despertar temprano por la mañana y pérdida de apetito y peso.La investigación en esta área no es tan conflictiva ni contradictoria como la mencionada en la discusión sobre la depresión neurótica/reactiva. Son pocos los que dudarían de la validez y fiabilidad del diagnóstico de la depresión de proporciones severas y los temas debatidos

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sobre este nivel de depresión están relacionados con cuestiones de precisión más agudizada, tanto diagnóstica como clasificatoria.

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Subtipos de depresión mayor

Además de clasificar los cuadros depresivos según su momento de inicio y/o su patrón evolutivo (con patrón estacional, con ciclos rápidos, de inicio en posparto), el DSM-IV-TR mantiene la tradición de las versiones antecesoras de especificar diferentes subtipos depresivos según las características clínicas particulares de cada episodio afectivo, con el fin de servir para la elección del tratamiento y mejorar la predicción pronóstica. Es así que contamos con la posibilidad de subclasificar el trastorno depresivo mayor, desde la esfera sintomatológica, de la siguiente manera: con síntomas catatónicos, con síntomas melancólicos y con síntomas atípicos. Estas especificaciones pueden aplicarse al episodio depresivo mayor, maníaco o mixto actual en curso de un trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o II. La especificación con síntomas catatónicos se aplica cuando en el cuadro clínico predominan las alteraciones psicomotoras, como inmovilidad marcada (que puede llegar a la flexibilidad cérea o al etupor) o agitación psicomotriz, negativismo, mutismo, manierismos o movimientos estereotipados, ecolalia o ecopraxia. Este subtipo depresivo debe ser especialmente supervisado ya que puede llevar al paciente a la auto o heteroagresión, malnutrición, e hiperpirexia. Se considera que hasta el 50% de los pacientes que padecen catatonía sufren de algún tipo de trastorno afectivo, un 15% se encuentra entre los enfermos con esquizofrenias, y el resto en otras patologías mentales y médicas. El subtipo depresivo mayor con síntomas melancólicos se caracteriza fundamentalmente por la pérdida de interés o placer en todas las actividades y por la falta de reactividad a los estímulos placenteros, el estado de ánimo no mejora ni siquiera momentáneamente cuando sucede algo bueno, los síntomas suelen ser peores durante la mañana, suelen presentar despertar precoz, pérdida de apetito y de peso y culpabilidad excesiva o inadecuada. Este tipo de cuadro suele presentarse entre pacientes que requieren internación y que presentan síntomas psicóticos. Los estudios complementarios que se utilizan para el diagnóstico de la depresión, y que serán descriptos más adelante, como cortisol elevado, test de supresión a la dexametasona (DST), estudios del patrón de sueño, test neuroendócrinos, etc, suelen estar alterados entre este grupo de pacientes.

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La especificación para el subtipo con síntomas atípicos (llamado así en realidad por ser bastante diferente al cuadro clásico de la depresión “endógena”) se caracteriza por presentar una buena reactividad del estado de ánimo a situaciones exteriores positivas, aumento del apetito y del peso, hipersomnia, y abatimiento (por ejemplo, sensación de pesadez en las extremidades) esporádico. La presencia de síntomas del subtipo melancólico o catatónico inhabilitan para el diagnóstico del subtipo atípico. Depresión crónica y Depresión enmascarada

La depresión crónica alude al carácter prolongado del episodio afectivo, en el que se mantienen durante el lapso de por lo menos dos años, y de manera continuada, todos los criterios clínicos para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor. Se calcula que entre un 10% a 30% de los pacientes depresivos mayores pueden sufrir un curso crónico de su enfermedad. Esta entidad nosológica estuvo en algún momento superpuesta con el trastorno distímico, y aunque en la actualidad no exista conflicto entre ellas, posee características clínicas y requiere un abordaje terapéutico específico que serán detallados más adelante. Por otro lado, la idea de que exista un síndrome de depresión enmascarada es un tema cuestionable y filosóficamente difícil para muchos estudiosos de la depresión. Esta denominación, aplicada como sinónimo al diagnóstico de equivalente depresivo, se refiere a los pacientes que presentan síntomas de conducta, psicológicos o somáticos que “enmascaran” y expresan simbólicamente una depresión subyacente. La lista de síntomas, que se piensa como equivalentes depresivos, incluye manifestaciones que se parecen a la angina, la distonía nerviosa, trastornos cardiovasculares, colecistitis, colitis, diverticulitis, alergia a los alimentos, y anemia perniciosa. Diversos autores postulan que los síntomas más comunes de la depresión enmascarada son dolor abdominal generalizado, fatiga, cefaleas, anorexia, insomnio y alteraciones gastrointestinales. Fulwiler y Pope (1987), en una revisión sobre la relación entre la depresión y el trastorno de la personalidad, sugirieron que muchos de los trastornos de personalidad del Eje II del DSM-III, debían ser considerados como “síndromes afectivos parciales” o como reflejos de los que Akiskal (1983) denominaba “enfermedad afectiva subsindrómica”.El concepto de depresión subsindrómica se fundamentó en los resultados obtenidos a partir de una serie de estudios en los que se observó que los depresivos, alcohólicos y los que padecían algún trastorno de personalidad, compartían historias familiares similares de abuso de sustancias, alcoholismo y enfermedades afectivas, y que estos tres grupos a

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menudo respondían de forma equivalente a la medicación antidepresiva. Sin embargo, este concepto y el antiguo concepto de la depresión enmascarada están lejos de estar universalmente aceptados. Las críticas sugieren que este trastorno es un efecto de los problemas metodológicos y de la confusión de los resultados de correlaciones con la causalidad.

Bibliografía recomendada

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