Desnutrición

Miriam LanatiClínica Médica

HEEP- 2015

Desnutrición

Estado mórbido secundario a una deficiencia o exceso, relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales (Jellife, 1966)

Estado nutricional deteriorado, subnutrición, más comúnmente encontrado a nivel hospitalario, o cualquier otra alteración nutricional (enfermedades carenciales de países en desarrollo o hasta la realidad del mundo occidental, donde la obesidad representa un estado de desnutrición)

Desnutrición

Mal alimentado, enflaquecido (diccionario)

Es la resultante de una ingesta inadecuada asociada a problemas infecciosos banales (OMS, 1980)

Deficiencia a nivel celular de la provisión de nutrientes y/o energía para que el organismo se mantenga en buen estado, pueda desarrollar actividad, crecer y reproducirse (Malher, 1980)

Desnutrición

Primaria o Marásmica:

Ingesta deficiente de nutrientes o alteración de su metabolismo para ahorrar energía

Desnutrición

Secundaria o Kwashiorkor:

Deficiencia metabólica nutricional resultado de una disfunción orgánica inicial.

INANICIÓN + INFLAMACIÓN

Desnutrición

Mixta Kwashiorkor-Marasmo:

Pacientes con Marasmo que desarrollan estrés catabólico

Gasto de energía en condiciones normales

20% 30%

10%

5%35%

Los cambios que se suscitan son una estrategia de adaptación y supervivencia para conservar la energía y los órganos vitales el mayor tiempo posible…

INANICIÓN: interrupción de la ingesta de alimentos total o parcial

INANICIÓN CRÓNICA (HIPOMETABÓLICA)

INANICIÓN AGUDA (HIPERMETABÓLICA)

Inanición simple: temprana <72 hs

INSULINA

GLUCAGÓN Y CATECOLAMINAS

glucogenolisis

lipólisis

↑↑GASTO METABÓLICO en 48 hs comienza a disminuir

Inanición simple: tardía > 72 hs

INSULINA

GLUCÓGENO

GLUCONEOGÉNESIS

Inanición simple: tardía > 72 hs

Gluconeogénesis

Aminoácidos Glicerol

cadena carbonada amino

Urea- excreción

Cuerpos cetónicos(acetona-acetoacetato

Y β-hidroxibutirato )

Inanición simple prolongada

Conservación de la proteína

Utilización de cuerpos cetónicos

Se realizó un estudioen 32 jóvenes voluntarios de sexo masculino que consumieron una dieta que aportaba dos tercios de sus requerimientos durante 24 semanas.

(Keys y col, The Human Starvation, Minneapolis, University of Minnesota Press, 1950)

Inanición Simple Prolongada

PERDIERON 23% del PESO CORPORAL TOTAL

71% MASA ADIPOSA

24% MASA CELULAR CORPORAL

GASTO METABÓLICO 40%

Inanición Simple Prolongada

El tiempo de SUPERVIVENCIA depende de la tasa de reducción de la

ingesta y de los depósitos de energía

preexistentes

INANICIÓN POR ESTRÉS o Kwashiorkor 1

Citoquinas

permeabilidad vascular

Difusión al extracelular:

H20electrolitosproteínas

INANICIÓN POR ESTRÉS o Kwashiorkor 2

AldosteronaAntidiurética Na y H2O

edema

INANICIÓN POR ESTRÉS o Kwashiorkor 3

EpinefrinaGlucagónCortisol

LipólisisGluconeogénesis

ProteolisisResistencia a la

Insulina

Hiperglicemia

Glucosa Hepática

aumentada

INANICIÓN POR ESTRÉS o Kwashiorkor 4

GLUTAMINAx proteolisis

↓ Función inmune↓ Capacidad cicatrización heridas

↓ Permeabilidad intestinal

INANICIÓN POR ESTRÉS o Kwashiorkor 5

Citoquinas:IL 1FNT

Catabolismo proteico↑↑ GE en reposo

↑Pérdida masa celularSDRI

Paradoja de la respuesta metabólica a la injuria:

Si bien brinda los sustratos necesarios para la sobrevida, por otro lado…

Su función puede estar tan alterada y la pérdida tisular ser tan importante como para poner en peligro la vida…

INANICIÓN CRÓNICA

INANICIÓN AGUDA

Albúmina Normal BajoParámetros infl

Normal Aumentados

Peso corporal Disminuido N o AGrasa corporal T

Disminuido Disminuida

Proteína corporal

Lenta Disminución Rápida disminuición

Agua extracelular

Aumentada ++ + Aumentada

Nitrógeno Negativo +++ NegativoEnfermedades Anorexia nerviosa,

malabsorciónInflamación severa, sepsis, quemaduras, lesiones craneanas

Gasto Energético

Disminuido Aumentado

DESNUTRICIÓN:

EFECTOS SOBRE FUNCIONES

FISIOLÓGICAS

“Consecuencias de la Desnutrición” .Giner et al 1996, Mora 1997, Marcos et al 1999

1.- Funciones mentales

Aumenta la ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

2.- Función cardiovascular y renal

Disminución masa miocárdica: ↓ gasto cardíaco, bradicardia e hipotensión ICC

Desequilibrios electrolíticos originan arritmias

Disminución flujo plasmático renal y filtrado glomerular

3.- Función respitaroria

Depleción proteica > 20% Fatiga respiratoria Difícil expectoración de secreciones Sobrecrecimiento bacteriano(EFHTIMIOU J, 1988)

Disminución masa muscular diafragmática Ventilación voluntaria máxima Disminución fuerza muscular respiratoria Difícil destete

4.- Tracto gastrointestinal

Atrofia mucosa y de las criptas Alteración de la absorción lípidos,

disacáridos y glucosa (Van der Hulst, 1998)

Menor secreción gástrica, pancreática, biliar malabsorción

Colon: disminución de agua y electrolitos: diarrea (Roediger, 1994)

5.- Termorregulación

Hipotermia: por vasoconstricción

6.- Sistema inmunológico

Alteración inmunidad celular: menor resistencia a infecciones, depleción de linfocitos

Disminución de citoquinas, Il-1 disminuye el índice de reproducción linfocitaria

Defecto Sistema de Complemento: altera fagocitosis, quimiotaxis, destrucción intracelular de bacterias.

7.- Cicatrización

En un grupo de 66 pacientes quirúrgicos adultos, con desnutrición leve, tuvieron heridas cicatrizales con velocidad significativamente más lenta (Haydock, 1986)

Otro estudio de 41 pacientes hospitalizados por amputación de extremidades inferiores, 94% de los NO DESNUTRIDOS, tuvieron buena cicatrización, 44% de los desnutridos tuvieron un retardo significativo.(Kay 1987)

8.- Morbimortalidad

IBRANUTRI: 3 veces superior la tasa de mortalidad en DESNUTRIDOS (Correia, 2000)

HEEP: mayor mortalidad de desnutridos en primer trimestre pos internación.

9.- Estancia Hospitalaria

HEEP: permanecieron 9.3 días (DE ± 9.2) vs normonutridos 6 días (DE ± 4.1)

IBRANUTRI: los desnutridos 16.7 días ( DE ± 24.5), los normonutridos 10.1 días (DE ± 11.7)

¿¿POR QUE ES IMPORTANTE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA??

50% DE PREVALENCIA EN LOS

PACIENTES HOSPITALIZADOS

Desnutrición Hospitalaria 1936: H. STUDLEY

67% pacientes para cirugía programada de úlcera péptica perdieron 16 al 43% del peso corporal.

Pérdida de peso preoperatoria

Mortalidad quirúrgica

> 20 % 33.3%

< 20 % 3.5%

Desnutrición Hospitalaria

1974: Charles Butterworth “EL ESQUELETO EN EL ARMARIO DE

HOSPITAL”

DESNUTRICIÓN IATROGÉNICA

DESNUTRICIÓN INDUCIDA POR LOS MÉDICOS

Ausencia de score

Soporte Nutricionaltardío

Indicaciones nutricionalesInsuficientes/inadecuadas

Pérdida de comidaspor prácticasdiagnósticas

Dificultad en la evaluación de la ingesta

Dilución de responsabilidades

Falta registro antropométrico

CAUSAS DECAUSAS DE DHDH

DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

Pérdida de peso previa:

LEVE 5-10%

MODERADA 15-25%

SEVERA 25%

Prevalencia de desnutriciónPrevalencia de desnutriciónPREVALENCIA DE PREVALENCIA DE

DESNUTRICION EN DESNUTRICION EN PACIENTES PACIENTES HOSPITALIZADOSHOSPITALIZADOS

Autor:Autor: Buncuga, Lanati, Bagilet. Buncuga, Lanati, Bagilet. OBJETIVOS:OBJETIVOS:Determinar la prevalencia de Determinar la prevalencia de

desnutrición en pacientes desnutrición en pacientes ingresados al servicio de ingresados al servicio de Clínica Médica del Hospital Clínica Médica del Hospital Escuela “Eva Perón” (HEEP).Escuela “Eva Perón” (HEEP).

MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOSEvaluación Global Subjetiva (EGS) Evaluación Global Subjetiva (EGS)

durante las primeras 24 horas durante las primeras 24 horas de su internación.de su internación.

RESULTADOSRESULTADOSEl 52,7% de los enfermos estaban El 52,7% de los enfermos estaban

normonutridos (categoría A), normonutridos (categoría A), el el 47.2% estaban en riesgo de 47.2% estaban en riesgo de desnutrición o desnutridos desnutrición o desnutridos (categorías B o C) y de éstos (categorías B o C) y de éstos el 15,4% presentaban el 15,4% presentaban desnutrición severa (categoría desnutrición severa (categoría C). Las patologías halladas con C). Las patologías halladas con más frecuencia fueron: más frecuencia fueron: infecciosa (30%), digestiva infecciosa (30%), digestiva (15%), cardiovascular (11%), (15%), cardiovascular (11%), respiratoria (10%), neurológica respiratoria (10%), neurológica (8%) y oncológica (8%). (8%) y oncológica (8%).

Total Total pacientes (N)pacientes (N)

Desnutridos Desnutridos totales (%)totales (%)

Desnutridos Desnutridos severos (%)severos (%)

HEEP (2004)

245 47 9

AANEP (1999) 1000 47.3 11.2

IBRANUTRI (2001)

4000 48.1 12.5

ELAN (2002) 9348 50.2 11.2

HEEP

53% 47%

9%

NORMONUTRIDOS DESNUTRIDOS

HEEP: Desnutridos

40% MUJERES, 60% VARONES 50.8 años edad media (DE ±16.2) 12% de los desnutridos eran mayores a

65 años más de 21 días de internación para los

desnutridos, vs 7 días para normonutridos

Mortalidad

0

10

20

30

40

Alta Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12

n

NNT DNT

Ocho pacientes desnutridos fallecieron durante la internación, 20 a los

3 meses del alta, 10 a los 6 meses, 5 a los 9 meses y 4 a los 12 meses

HEEP

Desnutrición Hospitalaria Se presenta en un % elevado de ingresos

hospitalarios Hasta un 78% se sigue deteriorando durante la

internación Países desarrollados prestan atención a

problemas relacionados con la SOBRENUTRICIÓN:

OBESIDAD, HIPERLIPEMIA, DBT, HTA…

Desnutrición Hospitalaria DETECCIÓN PRECOZ INICIO DE SOPORTE NUTRICIONAL TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO

INFORMARSE Y FORMARSE!!!

Muchas gracias !…