Detalles Del Tratamiento Específico de La Fobia Social

7/18/2019 Detalles Del Tratamiento Específico de La Fobia Social

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Detalles del tratamiento específco de la Fobia Social·Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposición, es decir, acudir a lassituaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que hacer y entrenandopara no evitar la ansiedad.

Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades socialesnecesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que las básicas son lassiguientes:

Habilidades Sociales.!niciar y mantener conversaciones".#ablar en p$blico%.&xpresión de agrado, amor y a'ecto(.)e'ensa de los propios derechos*.Pedir 'avores+.echa-ar peticiones.#acer cumplidos/.0ceptar cumplidos1.&xpresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo

2.&xpresión 3usti4cada de molestia, desagrado o en'ado.)isculparse o admitir ignorancia".Petición de cambios de la conducta de otros%.0'rontamiento de las cr5ticas.&valuación del problemaPersonas moduladoras0migos del mismo sexo0migos del sexo opuestoelaciones 5ntimas 6pare3a7Padres8amiliaresPersonas con autoridad

Compa9eros de traba3oContactos de consumidorPro'esionalesi9osCaracter5sticas particulares del problema#abilidades de comunicación;erbalesParaling<isticos : ;olumen, &ntonación, 8luide-, =iempo de hablaContenido:#abla egoc>ntrica,!nstrucciones,Preguntas.Comentarios,Charla in'ormal,&xpresiones e3ecutivas,Costumbres sociales 6saludos, despedidas, etc.7,&xpresión de estados emocionales,?ensa3es latentes.0propiadoe'or-anteo verbales&xpresión 'acial: @onrisas. &xpresión y exposición.Corporales: ?ovimientos de las manos Postura Pies 0utomanipulaciones )istancia Contacto

'5sico 0pariencia personal ?ovimientos de cabe-a.;o-:;olumen, tono, timbre, claridad, velocidad, >n'asis, Auide-, uhms, ehs, pausas y vacilaciones?iedo a los s5ntomas

=iene una gran !mportancia el miedo a los s5ntomas de ansiedad para la permanencia de la'obia social.



=ragar@udarubor

=embloresProblemas con la vo-

=artamudeo =emblores

)is'on5as.Problemas circulatorios 6rubor7 o importa que se le vea o no, si lo siente. 6Cara rara7

=rastornos cognitivos. !deas irracionales.0tribución a la personalidad en lugar de a la situación. 6&spectador7:La ansiedad les lleva a estar muy atentos a ella para intentar evitarla y no se enteran de loque se les dice lo que implica un mal desempe9o social. @on espectadores de s5 mismos.&3emplos

;an a darse cuenta de que estoy nervioso@i se dan cuenta de que estoy nervioso, se van a preguntar por qu>.;an a pensar que soy un tipo raro

;an a comentar con el resto del grupo mi nerviosismo?e van a recha-ar a causa de mi 'alta de naturalidad?i problema siempre es el peor y 3usti4ca el recha-elación con otros trastornos:

=rastorno de la personalidad por evitación&s indistinguible de la 'obia social generali-ada seg$n lo de4ne el )@?B!!!B

=rastorno de personalidad esqui-oide@e di'erencia del trastorno de la personalidad por evitación porque la evitación no es debida aansiedad, el equi-oide no está interesado en relacionarse con los demás.

tros trastornos con componente de ansiedad social

)ismor'o'obias: Los demás tambi>n recha-an el propio cuerpo.

&n casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un aspecto social,como la agora'obia, el trastorno obsesivo compulsivo. )e hecho la terapia interpersonal tratacon >xito muchos trastornos como depresión, anorexia, bulimia, etc. actuando solamentesobre las relaciones interpersonales.

=>cnicas aplicadas en el tratamiento&xposición en vivo y en la imaginación&ntrenamiento en habilidades socialesela3ación aplicable en situaciones socialeseestructuración cognitiva

=ratamiento en grupo;enta3as:Comprueban que no son $nicos @e de3an de ver raros socialmente,0prendi-a3e vicario!ndependencia del paciente, es >l quien se resuelve los problemas no tiene que esperar lagu5a personali-ada del terapeuta.Compromiso p$blico para el cambio. &xiste la presión grupal al cambio.?otivación al cambio por el >xito de los demás. Les ayuda a creer en las t>cnicas que seemplean.&s un laboratorio de las relaciones sociales. @e puede interrumpir y anali-ar un pensamiento ouna acción.

Dene4cio de que hay otras personas para crear situaciones sociales diversas.Permite por e3emplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para la habituación@e puede mantener el recha-o o el hecho de reconocer el s5ntoma de ansiedad que no se daen la situación social. Casi nunca a nadie se le dice te has puesto colorado en una situaciónsocial.

=ratamiento en grupo



=EC!C0@ &?PL&0)0@&xposición a situaciones temidas&nsayo de conducta para aprender habilidades sociales?odelado

=>cnicas cognitivaseestructuración!noculación al estr>s

esolución de problemas&tc.

=>cnicas de mane3o de ansiedad&ntrenamiento en aceptación, muy conveniente para saber como en'rentarse a la ansiedad yal miedo.

=0&0@ & C0@0F0!G0C!H )&L FIPEstructurado:@e reali-an una serie de sesiones con contenido 43ado para entrenar en determinadosaspectos. 6elación entre los pacientes muy controlada7.Semiestructurado:

&l contenido de las sesiones se adaptan los e3ercicios a las necesidades concretas de losparticipantes.No estructurado:@e establece una relación parecida a la de un grupo de amigos. 6Comidas, cenas, tomarca9as, ...7

F0!G0C!H )& I0 @&@!H )& FIP@emanal de .* horas

=res tiempos:

&ntrenamiento en rela3ación aplicada a situaciones sociales

evisión de tareas para casa&3ercicios concretospara apoyar las tareas en casaPara en'rentar o entrenar alg$n aspecto en particular0plicación

)ise9o particular en cada sesiónConcepto de exposición como riesgo de que pase algo.Fraduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena 'uente de in'ormación@eguimiento;enta3as

Fenerali-an a situaciones 'uera del grupo)an autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del grupo&nsayo de conducta

&3emplos de e3ercicios en grupo: exposición a situaciones di'erentes

&l encuentro con extra9os.&l contacto con personas que tienen atractivo sexual para ti.@ituaciones en las que hayas cometido un error.@ituaciones en las que te sientes criticado.!nteracciones con 4guras de autoridad.

@ituaciones en las que te sientes herido o alguien se ha en'adado contigo.@ituaciones en las que corres el riesgo de recha-o o 'racaso.Conversaciones con padres o con alguien que puede mostrar desaprobación.&l problema y la solución con todo detalle&n esta página has encontrado el tratamiento de la 'obia social tal y como lo reali-an lospsicólogos de Psicoterapeutas.com. @omos conscientes de que se trata de un tratamiento



comple3o porque se re4ere a uno de los trastornos psicológicos más comunes hoy en d5a ymás di'5ciles de tratar.Con el a'án de hacer asequibles a todo el mundo los medios terap>uticos más avan-ados delos que se disponen, hemos publicado un peque9o libro 6/+ páginas7: J&ntiende y mane3a tuansiedadJ en 'ormato electrónico a un precio muy asequible 6",11K7, tambi>n está en 'ormatopapel. Lo que contiene sobre la ansiedad y su mane3o está aplicado en concreto a la ansiedadsocial. &mplea en la explicación del problema, de su solución y de lo que no son soluciones losmedios más e4caces de comunicación: las metá'oras, acompa9adas, además, de magn54cas

ilustraciones que las hace más e4caces y 'áciles de leer y recordar. Para el mane3o de laansiedad social propone e3ercicios experienciales que concretan los expuestos en esta página.

=iene tambi>n inter>s para los pro'esionales porque muestra una 'orma de involucrar alpaciente en el tratamiento y para entienda lo que le ocurre y cono-ca con detalle los e3erciciosexperienciales que le ayudarán a solucionarlo. Consulta el libro enhttp:MMM.gestopsicologia.comentiendeNmane3aNansiedad.html.

0ctuali-ado el ""/"2%

?etá'ora terap>utica de la semana&l uso de las metá'oras en la terapia

Por cortes5a del Centro de Psicolog5a Cl5nica y Psicoterapia&l cuento de la lechera =odos conocemos el cuento de la lechera, que iba al mercado con un cántaro de leche yempe-ó a 'antasear con lo que iba a ganar con el dinero que conseguir5a vendi>ndola. =antose alegró con su 'antas5a que se puso a saltar de contenta y el cántaro se le cayó rompiendotodas sus ilusiones.&l problema de la lechera no 'ue imaginarse todo lo que iba a hacer con lo que ganar5a, nialegrarse demasiado por ello, porque si hubiera 'antaseado en la cama en lugar de por elcamino, el cántaro no se hubiese roto. &l problema 'ue actuar como si sus pensamientos ya sehubieran cumplido y ponerse a bailar de alegr5a. &s decir, de3arse llevar por el impulso que leprovocaron sus 'antas5as.osotros podr5amos comportarnos como la lechera pesimista, o realista como le gusta que la

llamen. !ba a ir al mercado con el cántaro y, antes de salir, pensó que se le pod5a caer y nosolamente iba a perder la leche, sino que la gente se iba a re5r de ella, a llamarla cabra loca ysus padres la iban a castigar. @e sintió tan mal, que decidió quedarse en casa para evitarlo, yair5a al d5a siguiente acompa9ada por alguien. Pero al d5a siguiente la leche se hab5a agriado ytuvo que tirarla.)e nuevo el problema consistió en que la lechera realista actuó como si sus pensamientos'ueran la realidad.



. TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA FOBIA SOCIAL POR EL DSM-IV

A. Un temor acusado a una o más situaciones sociales o de actuación en público en las que la personase ve expuesta a gente desconocido o al posible escrutinio por parte de los demás. El sujeto temeactuar de alguna manera (o mostrar síntomas de ansiedad) que pueda se umillante o embara!osa

". #a exposición a la situación social provoca ansiedad$ que puede tomar %orma de ataque de pánicosituacionalmente determinado o asociado

&. #a persona reconoce que el temor es excesivo o poco ra!onable

'. #as situaciones sociales o de actuación en público se evitan o soportan con ansiedad intensa

E . #a evitación a las situaciones sociales la ansiedad o pánico asociado inter%ieren de manerasigni%icativa en el %uncionamiento psicosocial

. En los individuos menores de *+ a,os la duración es de al menos + meses

-. El temor o evitación social no se debe ni se explica mejor por otro trastorno mental$ consumo desustancias psicoactivas o en%ermedad mdica

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL: EL MODELO DE BECK (1985)

El sujeto abría desarrollado esquemas cognitivos re%erentes a signi%icados valores amena!antessobre el eco de ser desaprobado$ criticado o reca!ado por su actuación en una situación social. Esosesquemas se activarían en las situaciones sociales producirían distorsiones cognitivas como/

A- Vii!" #$%$%&!'i#$: El sujeto maximi!a abstrae selectivamente de modo anticipatorio el peligropotencial de la situación social (p.e reca!o$ crítica) sin tener evidencia para esa predicción.

B- M$ii*$#i!": El sujeto in%ravalora u olvida sus estrategias de manejo de las situaciones sociales.0ambin puede in%ravalorar su capacidad para adquirir determinadas abilidades sociales.

D- P+&,"$i*$#i!": El sujeto es especialmente sensible a relacionar la conducta de otros$ sinevidencia su%iciente$ con su conducta social percibida como inadecuada.

A su ve! estas distorsiones cognitivas interaccionarían con los círculos viciosos 1sintomáticos1 detipo %óbico (ig.23)

-MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL- (FIG.2)

4560785A 'E A98E:'5;A<E = A&078E6 "57#>-5&76 (*)????? E6@UEA6 &7-:505B76 (3).Amena!as o temor de ser desaprobado$ criticado$ o reca!ado por incompetencia social opor actuar de determinada manera

650UA&57:E6 67&5A#E6 A&0UA#E6 A&05BA'78A6 (2)????? '56078657:E6 &7-:505BA6(C).Bisión catastró%ica.aximi!ación del peligro.inimi!ación de la seguridad

.9olari!ación

&58&U#7 5:0E8A&05B7 8E6U#0A:0E (&58&U#7 B5&5767) (D)9ensamiento (&ometer errores$ Autocrítica$ 8eca!o$ &rítica)??A%ecto (Ansiedad)??&onducta(Evitación$ :o asertividad)



. OB/ETIVOS TERAP0UTICOS

#os objetivos teraputicos en la %obia social son/

*) #ograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando sutendencia a experimentar ansiedad conductas de evitación en las mismas.

3) 'esarrollar en el sujeto competencias cognitivas?conductuales que le permitan a%rontar lassituaciones sociales evitadas.

2) 4acer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales$ modi%icando su tendencia a procesar demodo amena!ante las situaciones sociales sus actitudes (esquemas) acia las mismas.

'e este modo los objetivos están re%eridos a los principales componentes del problema %óbico/ elsituaciónal?conductualF al cognitivo o valorativo las abilidades sociales de a%rontamiento social(&ottraux$ *GGH).

. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN

Están dirigidos a identi%icar cuanti%icar los componentes de la %obia social. Algunos cuestionariosse re%ieren a la identi%icación de situaciones %óbicas el grado o intensidad de ansiedad evitaciónexperimentadas en ellas$ otros se dirigen a detectar cogniciones dis%uncionales implicadas en esassituaciones por último otros tienen como %in valorar el grado tipo de abilidad social del sujeto en elmanejo de esas situaciones. &omo muestra de cuestionarios re%eridos a esas tres áreas mencionamos/

13) E#$$ 4+ F,i$ S,#i$ (Li+,6i%*7 198): &ontiene 3C items re%eridos a situaciones que son%recuentemente evitadas por los %óbicos sociales. El paciente las valoras en dos dimensiones/ miedo oansiedad que generan ('esde HI:inguno a 2I-rave) evitación ante ellas ('esde HI:unca la evito a2I6iempre la evito). Además los 3C items están divididos en dos categorías/ ansiedad de rendimiento(reali!ación de tareas en situaciones sociales$ p.e$ trabajar siendo observado$ tele%onear en público)

ansiedad social (relaciones sociales$ p.e$ ablar con personas poco conocidas o ir a una reunión). Estopermite al evaluador obtener cuatro subvaloraciones/ ansiedad social$ ansiedad de rendimiento$evitación al rendimiento evitación social.

23) C+%i,"$&i, 4+ $ii4$4+ ,#i$+ 4+ (M. +;&$7 1982): 8ecoge 3H tipos de situacionessociales que son descritas a modo de relato como si el sujeto estuviera implicado en ella (p.e$ 14a una%iesta usted entra con la intención de presentarse1). se le da tres alternativas de respuesta ellas$entre las que el sujeto elige la que mejor describa su %orma de actuar ante ellas. El evaluadorcategori!a las respuestas en tres apartados/ conducta adecuada o asertiva$ inibición conductual conducta inadecuada (por ansiedad o inabilidad). Esta categori!ación puede servir de guía para laintervención (p.e entrenamiento asertivo en el caso de la inibición$ exposición en el de ansiedad entrenamiento de abilidades sociales en el caso de inabilidad).

3) C+%i,"$&i, 4+ <+"$i+"%, +" i%$#i,"+ ,#i$+ (M. +;&$7 1982): &onsta de CDitems re%eridos a pensamientos típicos dis%uncionales en situaciones sociales (p.e$ 16iento que meobservan1$ 1e van a reca!ar1$ etc). El sujeto evalúa la %recuencia de su aparición ('esde nada a%recuentemente).

3) E#$$ 4+ $+&%i=i4$4 4+ R$%: &onsta de 2H items que el paciente valora desde 1mucaracterístico en mi1 (2) a 1mu opuesto a mis características1. 6e re%iere a conductas donde el sujetotiene como objetivo expresar opiniones$ peticiones o negación ante determinadas presiones de otros(p.e 14e dudado en concertar citas o aceptar citas por causa de mi timide!1$ 1&uando no es de miagrado la comida que me sirven en un restaurante me quejo al camarero1). (8atus$ *GJ*).

53) C+%i,"$&i, 4+ $+&%i=i4$4 4+ B,6+&: En la misma línea del anterior$ pero categori!ando lasrespuestas en tres apartados/ situaciones donde el sujeto no se comporta de %orma asertiva$ personascon las que no se comporta de %orma asertiva objetivos deseados en las situaciones donde no secomporta de %orma asertiva. ("oKers$ *GJ+)



>3) Li%$ 4+ <,i#i,"+ %&$4i#i,"$+ +&&!"+$ (D$=i ? #,.7 1982): Es un listado de&reencias que violan los derecos legítimos del individuo a comportarse asertivamente (auto?a%irmarsepersonalmente). El terapeuta puede presentarla al sujeto para que evalúe sus creencias en ellas.0ambin ese listado adjunta su contraparte de &reencias en ellas. 0ambin ese listado adjunta sucontraparte de &reencias asertivas$ que pueden ser utili!adas como objetivos teraputicos.

3) U, 4+ &,-<$?i";: El terapeuta puede pedir al paciente que sobre una situación socialrepresentada en la consulta$ ejecuta en vivo una determinada conducta (p.e 1:egarse a comprar ante

un vendedor a domicilio1) evaluar así distintos aspectos de esa conducta. Así mismo puede utili!arescalas de valoración para codi%icar distintos aspectos de esas conductas (p.e Escalas de valoración deabilidades sociales de LilMinson &anter$ *GN3).

5. EL PROCESO DE INTERVENCIN

&omo en otros trastornos$ el proceso sigue una secuencia del siguiente tipo/

13 E=$$#i!" ? #,"#+<%$i*$#i!" 4+ , <&,+$. Especial atención al componente situacional$cognitivo conductual/ 6ituaciones sociales evitadas$ cogniciones amena!antes de no a%rontamiento conductas (asertiva$ inibición$ evitación).

23 S,#i$i*$#i!" %+&$<+@%i#$: Explicación de la relación pensamiento?a%ecto? conducta$ objetivos dela terapia procedimiento de autorregistro.

3 M,4i'i#$#i!" 4+ $ i"%+&$##i,"+ <&,+%i#$: abilidades cognitivas conductuales pararomper o inter%erir el círculo vicioso.

3 M,4i'i#$#i!" 4+ , <+%, <+&,"$+ + $#+" ="+&$+ $ +%,. Alteracionescognitivas?conductuales.

53 T+&i"$#i!": 9revención seguimiento.

>. T0CNICAS DE INTERVENCIN

>.A. T0CNICAS COGNITIVAS:

1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES (SUPUESTOS PERSONALES): Utili!ando los principiosde la 8.E.0. (Ellis$ *G+3) (&apítulo 3) el terapeuta modela el como el paciente puede debatir lascreencias dis%uncionales que están a la base de su trastorno (p.e$ &reencia irracional detectada/1:ecesito de la aprobación de la gente importante para mi para ser %eli!1 &reencias secundariasrelacionadas/ 1:o puedo soportar que la gente me desapruebe1$ 1Es orrible si la gente me reca!a1 16i la gente me reca!a o no valgo1

? &uestionamiento/ O@u le obliga a otra gente a darme la aprobación que espero de ellosP$ OA que

me expongo si para %uncionar personalmente tengo que tener antes la aprobación de alguienP$ O'ondeestá la prueba de que cuando me reca!aron %ue el %in del mundoP$ O'ónde está escrito que mi valordependa de la opinión de otrosP...etc.

? -enerar alternativas racionales/ 1e gustaría tener la aprobación de la gente que me importa pero nome es absolutamente necesaria1$ 16i me reca!an es malo$ pero no el %in del mundo1$ 1Balorarme porla opinión de otros o por un criterio es absurdo pues es imposible encontrar un criterio total para medira una persona$ mejor es aceptarme con mis de%ectos virtudes e intentar cambiar mis de%ectos$ sipuedo)

? Alternativas conductuales para desarrollar las creencias racionales/ Arriesgarse exponerse asituaciones sociales a posibles críticas$

entrenamiento asertivo para a%irmar las propias opiniones ante otros$ etc).

2- BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS Y ALTERNATIVAS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Y SUPUESTOS PERSONALES:'escatastro%i!ación de consecuencias anticipadas (p.e O4asta qu punto sería de grave que lereca!aranP. O9odría acer algo si llegara a ocurrirP$ O@u probabilidades reales a de que sucedieran

http://www.redsanar.org/drfobia/Terapias/manual2.htm




esas consecuenciasP$ O&uánto durarían los e%ectos de esas consecuenciasP$ 6uele pensar que va aocurrir Q$ O= cuántas veces a ocurrido realmenteP)F "alance de ventajas? desventajas (9ensar eso Odeque le sirveP)$ -enerar pensamientos alternativos creíbles (O9odríamos ver esa situación desde otrospuntos de vistaP)$ 9etición de evidencias (O@u pruebas tiene para pensar esoP$ O= qu pruebas encontraP)..etc. 'espus el terapeuta puede modelar estos mtodos para que los realice el paciente(Ber capítulo 3). #os supuestos personales pueden ser puestos a pruebas mediante experimentospersonales otros mtodos (9.e O9odíamos comprobar la valide! de su regla personal/ 19ara acer algotengo que tener el visto bueno de la gente1).

3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: Ber capítulo presente re%erente a la %obia simple

>.B. T0CNICAS CONDUCTUALES:

6u %inalidad es proporcionar experiencias correctoras a las cogniciones dis%uncionales bienmodi%icando las atribuciones evaluaciones e incompetencia social (1:o se como manejarme en lassituacionessociales1$ 1e pongo nervioso no se que decir1..) o descon%irmando las expectativas catastro%istas la conducta de evitación relacionada (1:o puedo soportar que me miren1$ 16i me pongo nervioso metengo que ir1$ 16i me critican no podr soportarlo1...)

1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: 5ndicado sobre todo en casos donde el sujetono tiene abilidades para a%rontar situaciones sociales que re%uer!an las cogniciones deincompetencia personal. El terapeuta identi%ica las situaciones relacionadas donde el sujeto se muestraincompetente$ la representa con el sujeto$ modela alternativas que va reproduciendo el paciente leva dando %eedbacM al respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se identi%ican lascogniciones asociadas a la conducta incompetente las posibles cogniciones alternativas al ensao denuevas abilidades. El rol?plaing$ el modelado$ el ensao conductual$ las tcnicas cognitivas autoinstruccionales las tareas para casa suelen %ormar parte de un entrenamiento en abilidadessociales cognitivo? conductual.

2- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Es un tipo de abilidad social indicada en casos de inibición social(el sujeto sabe como acerlo pero lo evita por miedo a las consecuencias) de incompetencia social.

6u %inalidad última es que el sujeto exprese sus opiniones$ deseos sentimientos (positivos negativos) de modo persistente$ pero respetuoso con otros (no agresivo). A nivel cognitivo se trata de1descentrar1 la dependencia del sujeto a criterios de valoración externos autoa%irmarse en lospersonales. 9uede ser útil previo al entrenamiento asertivo$ presentar las creencias que mantienen laconducta no asertiva las creencias que apoan los derecos personales$ revisar con el paciente susimplicaciones. Esto puede evitar que la conducta asertiva sea disonante a un valor personal (p.e que1siempre a que anteponer los deseos ajenos a los personales1). (p.e. &ottraux$ *GGHF Ellis$ *GNG).

3- EPOSICIÓN !RADUAL A SITUACIONES EVITADAS: 9ara que el sujeto?paciente perciba que suconducta social es e%ectiva (expectativa de autoe%icacia descon%irme su cognición amena!ante$ sueleser necesario que se exponga a las situaciones previamente evitadas. El terapeuta puedeacordar tareas asignadas acia acercamientos mas o menos graduales a estas situaciones.

. CASO CLNICO (T+&$<+%$: /$" /. Ri* S"#+*7 199)

.1. ISTORIA CLNICA:

1) D$%, 4+ i4+"%i'i#$#i!":. 4ombre de *G a,os soltero estudiante de &.7.U. 8esidente en 8us (<an).. 'erivado por el mdico de cabecera al E.6..'?Rbeda.

2) M,%i=, 4+ #,"%$:

. 1@uiero cortar de%initivamente con los problemas que e tenido siempre/ inseguridad$ timide!$ miedoa llevar una relación normal con la gente. e cuesta muco trabajo conocer a una persona ablar enclase. Anota tengo amigos mas estables sinceros. 'e peque,a me pegaban muco los compa,eros declase. 4e estado mu mimado sobreprotejido por mi %amilia$ sobretodo por una tía abuela. 0engo uncomplejo de in%erioridad en cuanto a la gente$ no me valoro nada$ pienso que no valgo nada1.


http://www.redsanar.org/drfobia/Terapias/manual12c.htm


http://www.redsanar.org/drfobia/Terapias/manual12c.htm



. A,ade que en su casa discute muco con su padre por cualquier tema. 0ienen opiniones muopuestas en casi todo. #e gusta discutir sobre quien lleva la ra!ón en un tema. En clase le da miedoablar ante otros. #e cuesta ablar con las cicas acer nuevas amistades. 'ice ser mu descon%iado.0oca en la banda municipal del pueblo le ocurre lo mismo con sus compa,eros$ 1no me gustadestacar1$ a,ade.

) Si"%,$%,,;$:

. &ognitiva/? #levar la ra!ón en un tema (1alacia de ra!ón1).? 9iensa que le observan en clase (1personali!ación1).? 1:o vo a saber responder$ me pondr mu nervioso1 (1Bisión catastró%ica1).? 16o poco enrollado con las cicas$ no les vo a gustar1 (Etiquetación sobregenerali!adora1 e15n%erencia arbitraria1).? :o esto a la altura de las circunstancias1 (1Abstracción selectiva1).? Autocríticas rumiadoras/ 19odía aberlo eco mejor1

. A%ectiva/? 5rritable al discutir. &ulpa posterior.? Ansioso ante la exposición en clase$ cicas desconocidos.

. otivacional/? #e gustaría tener mas %acilidad para relacionarse socialmente.

. &onductual/? 'i%icultad para expresarse socialmente.? Evitación de ciertas situaciones sociales (p.e iniciar una conversación con una cica).? 'iscutir para que se le recono!ca.

. isiológica/? 0ensión muscular. #e tiembla la vo!. #e sudan las manos.

) i%,&i$ 4+ <&,+$ ? %&$%$i+"%, $"%+&i,&+:

. 6u madre que acude a la primera entrevista in%orma que su ijo siempre a tenido problemas pararelacionarse. A los + a,os cuando tenía que ir al colegio se ponía mu nervioso$ lloraba devolvía locomido. #os padres insistían asta que lograba ir. &ontinúa su madre in%ormando que desde peque,oera mu tímido$ le pegaban muco en clase$ no le dejaban en pa!. Al comen!ar a estudiar * "U9 enRbeda$ sus compa,eros se reían de l. :o quería ir al instituto$ su madre abló con los pro%esores sesolucionó este problema.. 4a recibido 2 veces tratamiento con psiquiatras. A los J a,os en tratamiento por 1terrores nocturnos1$la segunda ve! a los *C a,os la tercera a los *+ a,os$ siendo diagnosticado de 1neurosis reactiva1.'espus$ de manera ocasional a reali!ado alguna consulta a psiquiatras. Actualmente toma10epa!epam1 un comprimido$ cuando está más nervioso$ audándole algo a tranquili!arse (recetado porel mdico de cabecera). El paciente a,ade/ 1En las consultas con los psiquiatras me daban medicación me decían que pusiera de mi parte ra!onara mejor las cosas. Eso me audaba poco$ a me lodecían mis padres$ o mismo1.

5) i%,&i$ <+&,"$ ? '$ii$&:

. Embara!o normal$ aunque el parto %ue algo tardío. 'esarrollo %ísico? psicomotor normal. Escolari!adodesde los + a,os. #os estudios le van bien en cuanto al rendimiento (notas). 6e libró del servicio militarpor problemas en la columna asta ace poco a llevado un cors puesto (casi un a,o medio). :otiene pareja no a mantenido asta el momento relaciones sexuales.

. &onvive con sus padres. El padre de CJ a,os$ trabaja en una %ábrica de coces. 6u madre de C+ a,os$ama de casa. 0iene dos ermanos$ uno de *N a,os$ varón que trabaja en la venta ambulante$soltero. El otro ermano$ de N a,os$ varón$ estudia 2 E.-.". #a abuela materna suele pasar el día ensu casa la noce en su domicilio. Un tío materno abstuvo en tratamiento psiquiátrico por depresión$ace dos a,os. 'escribe a su %amilia como 1mu nerviosos1.



>) Di$;"!%i#,:. obia social.. 8asgos de personalidad de evitación (%óbico).

.2 ANHLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO CONCEPTUALIJACIN DE LOS PROBLEMAS:. 6e detectaron dos problemas / (*) Ansiedad problemas de asertividad en 6ituaciones sociales (3)0endencia a discutir para imponer su ra!ón. 8elacionados con estas conductas se detectaron distintosaspectos cognitivos/ (*) Evaluaciones inadecuadas de los ecos/ 10engo que evitar cometer errores1

('eberías?9er%eccionismo)$ 1i %amilia siempre quieren que aga lo que me dicen1(6obregenerali!ación)$ (3) Atribuciones inadecuadas (1is problemas se deben a mi introversión timide!)$ (2) Expectativas irrealistas/ 16i me preguntan no vo a saber responder me pondr munervioso1 (Bisión catastró%ica$ 6obregenerali!ación)$ (C) Autoevaluaciones inadecuadas/ 1=o tengo laculpa de mis problemas1$ 16o poco enrrollado$ no le vo a gustar a la gente1 (D) 6upuestos personales(ipótesis)/ 10engo que acer las cosas mu bien$ no cometer errores para tener el reconocimientode los demás1. Estos componentes cognitivos interactuaban con su ansiedad social$ no asertividad tendencia a discutir$ ira culpa.

.. PROCESO DE INTERVENCIN:

S+i!" "31:

? 4istoria clínica.? Análisis %uncional?cognitivo conceptuali!ación de los problemas.S+i!" "32:? 9resentación del modelo A?"?& de la 8.E.0 de Ellis.? 'etectamos 1&reencia irracional1 del tipo 10engo que ser mu competente evitar cometer errorespara ser aprobado socialmente1(5nsigt n* de la 8.E.0).? 9resentación de los mtodos de re%utación. 8egistro.? 0areas para casa/ 8egistro de eventos (A) relacionados con miedos sociales discusiones. 'etecciónde consecuencias emocionales conductuales (&). 'etección de creencias irracionales ("i). 8e%utación(') nuevas consecuencias emotivas?conductuales (E). (9otenciar 5nsigt n3 2).

S+i!" "3*? 4a reali!ado la re%utación con algunas di%icultades/ p.e.A? 6ituación.En la clase de literatura ablando sobre astrología con unos compa,eros.

&? Estado. :ervioso (J)

"? 9ensamientosSExigencias.Ansia de reconocimiento por los demás. A%án de recompensa.

'? &uestionamiento.. O@u pruebas a %avorP.

? :o quedar bien$ ponerme nervioso$ no me gusta ser el centro de atención.. O@u pruebas en contraP.? 0odos los de la clase ablan en público no les pasa nada.

. O@u es lo peor si no se cumpleP.? e vo a sentir %rustrado.3? Explico que se queda a nivel de los pensamientos iniciales que es conveniente seguir preguntandosobre ellos (p.e$ O@u es lo peor si me %rustroP$ O@u obliga a otros a que me recono!canP). 9areceentender el proceso (%eedbacM). 'i%erencia &r.racSirrac.2? Explico tcnica de exposición entrenamiento asertivo. 8eali!amos rol? plaing 1&omo responder alas críticas1 ('isco reado$ "anco de :iebla).C? 0areas para casa/

. 8e%utación cognitiva ('?E). ismo %oco (A).. Exposición en la imaginación/ Escena donde se burlan los cicos de l en clase. 4acerlo asta lograrun tiempo de autoexposición de 3H minutos (objetivo).. Asertividad/ En C ocasiones buscar un tema con un cierto desacuerdo con un amigo usar banco deniebla disco raado en ve! de discutir.



S+i!" "3

*? 4a llevado a cabo mas correctamente la re%utación 8.E.0$ con bene%icios maores sobre su ansiedadinterpersonal e ira. 9or ejemplo/A? 6ituaciónEn el pub$ una cica me pidió que me sentara con ella.

&? Estado (H?*H)

5nseguro (+). Ansiedad (+)

"? 9ensamientosSExigencias.'ebo de caerle bien.

'? &uestionamiento.:o necesito caerle bien para continuar el día con otras satis%acciones. :ada me exige que tenga quecaerle bien a todo el mundo.

E? 8esultado.

:ervioso e inseguro (2)

??????????????

A? 6ituación'iscusión con mi madre padre en el salón de estar. 0arde.

&? Estado (H?*H)

En%ado (N).

"? 9ensamientosSExigencias.

8econocimiento. 0ienen que estar de acuerdo conmigo.

'? &uestionamiento.

:o necesito realmente que me den la ra!ón. 9uedo encontrar otras satis%acciones.

E? 8esultado.

En%ado (2).

3? 4a aplicado con xito la tarea asertiva$ aunque con un amigo no le a resultado tan di%ícil. #aexposición la a reali!ado C veces sin problema alguno. 8e%uer!o su colaboración.

2?9resento un listado de derecos personales. Tl identi%ica cuales suele de%ender no acerlo en otroscasos?derecos. 0ambin se presentan analogías de que derecos tendría en el caso de que %uera1Acusado de un crimen1 (respuesta?tener un abogado$ poder aportar pruebas$ que se me escuce..)$16er un ni,o1 (respuesta?que no me digan las cosas con brusquedad$ poder de%enderme)$ 1Estar novio1(respuesta?consideración a mi punto de vista) 1Entrevista de empleo1 (respuesta?que se me evalúebien). Está de acuerdo con los derecos identi%icados.

C? 0areas para casa/? 6eguir re%utación 8.E.0.

? Asertividad/ 'ecirle algo positivo a una cica (aspecto$ ropa$ etc).? "iblioterapia. .6mit? 1&uando digo no$ me siento culpable.

S+i!" "35 $ : 5dem a las anteriores con tareas asertivas más di%íciles gradualmente (p.e invitar a unca% a una compa,era de clase poco conocida$ etc...).? 5gualmente comien!a terapia de grupo$ paralela$ con dos cicas en nuestro servicio. Este grupo está



dirigido a la asertividad. 6e emplea rol?plaing$ modelado$ ensao conductual$ 8.E.0. tareas paracasa. Esas dos cicas$ igualmente presentan problemas de asertividad (un caso de problema depresivo asertividad$ un caso de trastorno por ansiedad?rasgos de personalidad dependientes).

S+i!" "38 $ 15: 6e trabaja igualmente con mtodo &.0 ("ecM) para en%ocar problema relacionado(15nseguridad. iedo al %uturo1). 6e desarrolla la línea anterior.

R+%$4,

*) 'esaparición de los miedos a ablar en clase.3) 'esaparición de los temores a relaciones con las cicas.2) 8educción de las discusiones con su %amilia.C) odi%icación cognitiva/? 'i%erencia deseo de aprobación de exigencia de aprobación.? Acepta la imposibilidad de una seguridad absoluta respecto al %uturo.1&uando lleguen los problemas los en%rentar$ no vo a adelantaracontecimientos1.



12.2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PHNICO: (TRASTORNO POR ANGUSTIA)

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DEL TRASTORNO DE PHNICO POR EL DSM-IV

A. Ataques de pánico inesperados recurrentes. Al menos uno de ellos a sido seguido por un periodoigual o superior a un mes de uno o más de los siguientes síntomas /

a. pensamientos persistentes en relación con nuevos ataquesb. preocupaciones sobre las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (p.e ataque al cora!ón)c. un cambio signi%icativo en la conducta debido a los ataques de pánicod. Un periodo discreto de intenso miedo o malestar en el que al menos cuatro de los siguientessíntomas aparecen súbitamente alcan!an el máximo de intensidad en los die! minutos siguientes /*.9alpitaciones o taquicardias3.6udoración2.0emblor o estremecimientoC.6ensación de aogo o %alta de respiración (disnea)D.6ensación de atragantarse+.'olor o molestias en el pecoJ.:áuseas o molestias abdominales

N. areo$ vrtigo$ inestabilidad o desvanecimientoG. 'espersonali!ación*H.iedo a volverse loco o perder el control**.iedo a morir*3. 9arestesias (entumecimiento o sensaciones de ormigueo)*2. Escalo%ríos o so%ocos

". Ausencia de agora%obia

&. #os ataques no se deben al consumo de sustancias psicoactivas o a una en%ermedad mdica

'. #os ataques de pánico no se explican mejor por otro trastorno mental

2. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PHNICO: EL MODELO DE CLARK (1988)

El modelo cognitivo de &larM (*GNN) sobre el trastorno de pánico es %undamentalmente un modeloatribucional. El paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivosobre amena!as potenciales (prdida de control$ in%arto$ aogo$ volverse loco...etc)$ de modo quedistorsiona cognitivamente el valor amena!ante de tales sensaciones (pensamientos automáticoscatastro%istas)F esas interpretaciones catastro%istas aumentan el nivel de ansiedad las sensacionescorporales iniciales$ que vuelven a ser interpretados de modo catastró%ico (círculo vicioso)$ asta quevá aumentando la aprensión asta un nivel en que se produce una iperventilación un decremento delanídrido carbónico$ aumento del 94 en sangre$ que desencadena el ataque de pánico. (ig.2H).

-MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PHNICO- (FIG.) -

4560785A 'E A98E:'5;A<E = A&078E6 "57#>-5&76 (*)?????? E6@UEA6 &7-:505B76(3).Amena!as / prdida de control personal$ in%arto$ aogo$ volverse loco..etc

E60U#76 5:0E8:76 = EQ0E8:76A&05BA'78E6 (2)?????????????????????????????????????? '56078657:E6 &7-:505BA6 (C).Bisión catastró%ica (aprensión del da,o)

. inimi!ación / de su predicción control

&58&U#7 5:0E8A&05B7 8E6U#0A:0E (D)9ensamiento?????????????????????A%ectoSActivación %isiológica???????&onducta.5nterpretaciones catastro%istas .Angustia .5nmovili!ación conductual.Aprensión creciente a sensaciones



2) E#$$ <$&$ $ +=$$#i!" 4+ ',i$7 <"i#, ? $"i+4$4 ;+"+&$i*$4$ 4+ C,%%&$ ?#,$,&$4,&+ (1985): #leva una subescala re%erida a los principales síntomas de pánico que elpaciente evalúa en intensidad de H a N su presencia (65S:7).


El terapeuta suele recorrer una lista en su intervención que va desde la explicación al paciente de loque es un trastorno de pánico asta la modi%icación de los signi%icados catastro%istas ante la presencia

de los estímulos elicitadores (&larM$ *GNNF aldonado$ *GGH)/

13 E=$$#i!": "ásicamente consiste en detectar las respuestas de pánico (cognitivas$ a%ectivas$%isiológicas conductuales)$ los estímulos internos externos elicitadores los pensamientosautomáticos?signi%icados asociados (p.e temor a volverse loco).

6e suelen detectar tres tipos de pensamientos automáticos de tipo catastro%istas (aldonado$*GGH)/. 'e vulnerabilidad (1=o so dbil..1).. 'e escalación (1Una ve! que empie!a va a peor1).. 'e %alta de control (1:o puedo evitarlo1).

23 S+ +<i#$ $ +%, , #&#, =i#i,, 4+ $%$+ 4+ <"i#, <,"i+"4, +<+#i$ "'$i+" $ #,;"i#i,"+ #$%$%&,'i%$7 #,"#+"%&$#i!" +" +"$#i,"+ i"%+&"$ ? 4+#,"%&,&+<i&$%,&i,. 6uele ser útil inducir una peque,a iperventilación (p.e mediante respiración rápida$aguantar la respiración un minuto$ usar los pensamientos negativos..) para mostrar lo explicado.5gualmente suele ser útil presentar la di%erencia entre psicosis ataque de pánico (a que es común eltemor a la locura).

3 A<&+"4i*$+ 4+ %#"i#$ #,;"i%i=$-#,"4#%$+ para modi%icar los círculos viciosos su basecognitiva. Ensao en consulta práctica en casa (p.e casetes)/ 0cnica básica de 9revención cognitiva.


>.1 T0CNICAS COGNITIVAS:1- REATRIBUCIÓN DE SENSACIONES INTERNAS: El sujeto aprende a buscar explicaciones másrealistas a sus interpretaciones iniciales negativas (p.e 1:o se trata de un ataque cardiaco sino de unsíntoma de ansiedad1).2- DESCATASTRO"I#ACIÓN: El sujeto cuestiona sus predicciones negativas en base a la evidencia(17tras veces pens que me moría no sucedió1).

>.2 T0CNICAS CONDUCTUALES:1- DISTRACCIÓN: Entrenamiento en relajación$ visuali!ación de escenas agradables$ parada cambiode pensamiento$ distracción con estímulos externos...2- "OCALI#ACIÓN SENSORIAL: Aprender a prestar atención a sensaciones internas agradables (p.emediante relajación$ meditación$ etc).3- CONTROL RESPIRATORIO: Ejercicios graduales para aumentar la respiración abdominal.$- INDICACIONES EDUCATIVAS: 9or ejemplo las 1die! reglas para en%rentarse al pánico1 deateKs cols. (*GN*)/ quedarse en el lugar$ sentarse$ respirar lentamente$ autoinstruirse calma..etc.%- EPOSICIÓN: 5maginando las sensaciones internas elicitadoras$ las cogniciones signi%icadosasociados So incrementando la alteración respiratoria (p.e respiración rápida o parada respiratoriavoluntaria).

. #a tcnica básica combina elementos cognitivos conductuales es la PREVENCIN COGNITIVA:

* &on los ojos cerrados se le induce al sujeto que se imagine sintiendo las sensaciones internas

elicitadoras (p.e mareo$ taquicardia$ etc) externas (p.e 1Estar en la pla!a1).3 6e a,aden a esa imaginación la autoinducción de cogniciones negativas personales (1e va a dar unin%arto1$ 1Bo a morir1$ p.e)2 6e puede incrementar la tarea pidindole al sujeto que a intervalos regulares aguante su respiracióno la aga más rápida.C 6e puede incluir al %inal autoinstrucciones de descatastro%i!ación$ retribución$ control respiratorio



prevención de respuestas de escape.D 6e va incrementando gradualmente los pasos * a C (intervalos de exposición temporales) asta queel sujeto los maneja (disminuendo su ansiedad evaluativa p.e en una escala de H a *HH).+ El sujeto puede practicar en casa en momentos de maor calma (p.e casete). 6e trata%undamentalmente de prepararse a los ataques (de abituarse descon%irmar los estímulos internos externos catastró%icos e incontrolables).J Baloración de apoo medicamentoso (p.e primeras %ases).

. CASO CLNICO (T+&$<+%$ /$" /, Ri* S"#+*7 199)

.1. ISTORIA CLNICA:

*) 'atos de identi%icación personal/. ujer de *D a,os. 6oltera estudiante de 3 "U9. 8eside en Rbeda (<aren).

. 'erivada por el mdico de cabecera al E.6..'?Rbeda.

3) otivo de consulta/

. 'esde ace 3 meses se siente nerviosa$ con sensación de aogo. 4ace una semana volvió a sentirsensación de aogo opresión en el peco$ rompiendo a llorar en esa situación. 6e despiertabruscamente con los músculos contraídos$ estando ese momento imposibilitada para moverse$angustiándose muco.

. A,ade que es mu sensible a las discusiones entre sus padres$ además se siente in%erior a suermana en cuanto a los estudios. 6us padres la comparan continuamente con aquella$ sintindose ellairacunda por pensar que la tratan injustamente. 9or otro lado$ dice$ que los padres están muocupados con su trabajo 1no me acen ni caso1.

2) 6intomatología/

. &ognitiva/? &ree que su %amilia le presta poca atención.? Apreensión/ expectativa de morirse ante los aogos (1Bisión catastró%ica1).? 6e cree in%erior a su ermana (19ersonali!ación1)? 9esadillas re%erente a la muerte los muertos (conocidos$ %amiliares)

. A%ectiva/? 9eriodos de ira.? Ansiedad constante.? 9eriodos de triste!a$ pasajeros.? #lanto ocasional.? iedo a la muerte a morir.

. otivacional/? iedo. Expectativas de morir.

. &onductual/? 8isa compulsiva (por no llorar).? 'espertar asustada tras pesadillas.? #lorar con di%icultad.? 5nquietud motora.? Evita ablar con su %amilia de sus problemas.? 8epite curso. Esto no lo ve como problema.

. isiológica/? 6ensación de aogo 1espontánea1.? 'olor en el peco.? 'olor abdominal.? 5nmovilidad muscular.? 'isnea.



? 'espertar brusco?ansioso.? 9arestesias en manos pies.

C) 4istoria del problema tratamientos anteriores/

. 'ice que su problema comen!ó ace 3 meses a raí! de la muerte inesperada de un vecino$ joven$ porin%arto$ que ella conocía. Esto le i!o recordar la muerte de su abuela por in%arto$ aí comen!aron susataques de 1aogo1. 0ambin la tensión discusiones que tienen sus padres por el trabajo la ponen

nerviosa.. El mdico de cabecera le prescribió 0ranMima!in arcen$ mejorando la paciente inicialmente astarecaer nuevamente en los 1aogos1.

D) 4istoria personal %amiliar/

. Este curso a repetido * "U9 le an suspendido matemáticas.enarquía a los *2 a,os. :o tratamientos anteriores (ecepto el del mdico de cabecera). :oantecedentes psíquicos %ísicos relevantes.

. Bive con los padres ermana/ 9adre CD a. panadero. adre CD a. ama de casa ermana de *N a.quiere estudiar en%ermería en -ranada.Rltimamente a discusiones %recuentes entre los padres por motivo de ampliación de la panadería gastos relacionados.

+) 'iagnóstico/ 0rastorno por crisis de angustia (0. 9ánico).

.2 ANHLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO CONCEPTUALIJACIN DE LOS PROBLEMAS:

. 6e conceptuali!an dos problemas/? &risis de angustia.? 8elaciones %amiliares/ 1&elos1 de la ermana 1%alta de a%ecto1 de los padres. Estado de ansiedadrelacionado.

. 6e detectan como situaciones internas externas implicadas en las crisis de angustia/a) 8ecuerdos de gente conocida que a muerto de in%arto.b) 5nterpretar las sensaciones de ansiedad como alarma de que se aoga.c) Expectativas de que vaa a peor no mejore.

. 6e detecta como situaciones externas e internas de los problemas relacionales estado de ansiedadgeneral asociado/a) &omparaciones de los padres respecto a la ermana.b) 9resenciar discusiones de los padres.c) @ue su madre le pregunte con quin a estado$ que a eco (16e cree vigilada controlada1).d) 1i madre no me escuca debería acerlo1. e tiene en un pu,o1.

e) 16o un cero a la i!quierda para mis padres en comparación a mi ermana1.

. 4ipótesis/ #os problemas parentales$ las relaciones con ellos (no asertivas)$ los recuerdos de muerte$su valoración de 1injusticia1 1personali!ación comparativa1 genera un estado de ansiedad general$sobre la que la paciente aplica un esquema de amena!a (0emor a morir de in%arto) produciendo lascrisis de angustia.


6esión n*/ 4istoria clínica evaluación de los problemas.

6esión n3/ 'evolución de la ipótesis. Explicación de la relación 9?A?& autorregistro. 8elajación.

6esión n2/ Explicación de la 1Bisión &atastró%ica1 las interpretaciones o atribuciones erróneas de lassensaciones corporales. 9revención cognitiva como tarea básica entre sesiones autorregistro de latarea.

6esión nC Análisis de progresos seguimiento de e%ectos de prevención cognitiva.



6esión nD a *J/ 5dem a nC manejo de la 1personali!ación1 comparativa respecto a su ermana$manejo de la ira cogniciones de 1injusticia1/ cambio de pensamientos automáticos rolplaing?modelado?ensao conductual de diversas modalidades de conducta asertiva (1'isco raado1$1"anco de niebla1 etc).

'atos de evolución?resultados/

6E65>: : / * 3 2 C D + J N G *H ** *3 *2 *C *D *+ *J

."'5 *H G G *H J J + D J J 2 3 H H H H H

.E.A.; C+ CD C2 CC C3 CC CD C3 CC C3 C3 3+ 3G 3N 2* 3J 33

.:&85656 2 C 3 C * 3 H C * C 3 H H H H H Hintersesiones

:ota/ 3* puntos es la puntuación mínima en el E.A.;

R+%$4,: #a crisis abían desaparecido$ la paciente no las atribuía a una en%ermedad cardiaca sinoa sus expectativas erróneas$ se creía capa! de manejar su ansiedad se mostraba más asertiva con su%amilia otros.



RATAMIENTO DE LA FOBIA ESPECIFICA

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA FOBIA ESPECIFICA POR EL DSM-IV

A. iedo notable persistente que es excesivo o poco ra!onable$ provocado por la presencia oanticipación de un objeto o situación especí%icos.

". #a exposición al estímulo %óbico suele provocar una respuesta de ansiedad$ que puede adoptar la%orma de un ataque de pánico situacionalmente predispuesto o asociado

&. #a persona reconoce que el miedo es excesivo o poco ra!onable e relación al peligro o situacióntemida

'. #a situación %óbica se evitan o soportan con una ansiedad o malestar intenso

E . #a evitación o ansiedad %óbica inter%iere signi%icativamenteel %uncionamiento psicosocial

. En los individuos menores de *N a,os la duración es de al menos + meses.

-. #a evitación o ansiedad %óbica los ataques de pánico asociados no se explican mejor por otrotrastorno mental

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA ESPECIFICA: EL MODELO DE BECK (1985)

El modelo cognitivo de las %obias ("ecM Emer$ *GNDF &ottraux ollard$ *GNN) postula que laansiedad %óbica está asociada con una predisposición en el procesamiento de in%ormación re%erente alpeligro?amena!a que implica determinado objeto o situación. :o es el objeto$ evento o situación lo queel sujeto teme$ sino la anticipación de las consecuencias que puede tener la situación.

9or ejemplo ("ecM$ *GND) una paciente con %obia a los doctores ospitales abía tenido unincidente traumático en el consultorio. 6u mdico abía practicado una incisión en su garganta antes deque ella estuviera completamente anestesiada su miedo a los ospitales estaba directamenterelacionado con la creencia de que$ a pesar de estar bajo el cuidado del mdico$ ella podía aberdejado de respirar.

Es importante tener en cuenta las cogniciones especí%icas asociadas con la anticipación de lasconsecuencias. #a misma situación %óbica puede no evocar los mismos pensamientos e imágenes endi%erentes individuos. Esa predisposición constituida por esquemas de peligro ante situacionesespecí%icas pueden desarrollarse a partir de experiencias traumáticas$ modelado social o miedospreparados %ilogeneticamente (p.e 6eligman$ *GJ*). Este esquema cognitivo se relacionaría con unaserie de distorsiones cognitivas/

1- I"'+&+"#i$ $&i%&$&i$-Vii!" #$%$%&!'i#$: El sujeto anticipa la ocurrencia de ecosamena!antes en una situación determinada$ sin tener evidencia para ello.

2- S,&+;+"+&$i*$#i!": El sujeto a partir de una situación donde anticipa una amena!a$ relacionaotras situaciones similares donde podría ocurrir amena!as similares$ todo ello sin evidencia su%iciente.

- M$ii*$#i!"-Mi"ii*$#i!": El sujeto exagera los peligros de la situación minusvalora loselementos de seguridad de la situación o su abilidad para a%rontarla.

- P+&,"$i*$#i!": El sujeto se compara con cuando no tenía ese miedo su evitación actual odependencia de otros para superarlo$ autocriticandose por ello. (ás %recuente en las %obias socialesque en las simples.).

A continuación representamos el modelo (ig.2*).



-MODELO COGNITIVO DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS- (FIG.1)

4560785A 'E A98E:'5;A<E= A&078E6 "57#>-5&76 (*)???????????????????? E6@UEA6 &7-:505B76 (3).Amena!as anticipadas a determinadas situaciones

650UA&57:E6 E69E&55&A6 A&05BA'78A6 (3)?????????? '56078657:E6 &7-:505BA6 (2).Bisión catastró%ica.6obregenerali!ación.aximi!aciónSinimi!ación.9ersonali!ación

&58&U#7 5:0E8A&05B7 8E6U#0A:0E (C)9ensamiento (Aprensión)??????A%ecto (Ansiedad$ miedo)?????&onducta (Evitación$ uida)


Estos son/*? #ograr que el sujeto deje de experimentar ansiedad ante la situación %ónica.

3? #ograr que el sujeto se exponga a la situación evitada no la evite.

2? #ograr que el sujeto modi%ique sus cogniciones anticipatorias respecto a la situación %óbica.


encionaremos solo 2 de los cuestionarios utili!ados en la evaluación de las %obias por representar

prototipos típicos de los usados más %recuentemente/

1) E #+%i,"$&i, 4+ i+4, 4+ ,<+ ? L$"; (19>): &onsta de *33 items re%erente a distintosobjetos situaciones potencialmente %óbicas que el sujeto evalúa desde * (:inguna molestia) a D(ucísimo). El terapeuta agrupa las respuestas conceptuali!a los miedos a la base.

2) E#$$ 4+ +=$$#i!" 4+ $ ',i$7 <"i#, ? $"i+4$4 ;+"+&$i*$4$ 4+ C,%%&$(1985): &ontiene una subescala re%erente a las %obias. El sujeto anota sus dos principales %obias valora el grado de evitación asociada a cada una de 7 (:o experimento ningún malestar jamás laevito) a N(Experimento un malestar extremo siempre la evito).

) T+% 4+ +=i%$#i!" #,"4#%$ (B.A.T) 4+ L$"; ? L$*,6i# (19>5): El terapeuta expone alsujeto a la situación real %óbica anota en una escala de H a D el grado de evitación.


En lineas generales sigue el mismo proceso que la &.0 general. 6in embargo$ destacamos lossiguientes puntos/

13 E=$$#i!": undamentalmente se trata de detectar el tipo de situación(es) %óbicas$ el tipo deconducta de evitación el componente cognitivo mediador (anticipaciones negativas)$ así como elgrado de ansiedad asociado (componentes situacionales?cognitivos?a%ectivos? conductuales).

23 S,#i$i*$#i!" 4+ +%, +" + ,4+, 4+ %&$$,: relación pensamiento? a%ecto?conducta$ papelde las anticipaciones conducta de evitación como %orma de no contrastar sus predicciones.



3 P&+<$&$& $ +%, <$&$ +"'&+"%$& $ i%$#i,"+ +=i%$4$ así poder modi%icar suspredicciones de anticipación de consecuencias negativas no control. 9apel de los 1experimentospersonales1.


>.A. T0CNICAS COGNITIVAS:

1- DISTRACCIÓN: 9arada cambio de pensamientos negativos$ uso de tarjetas con listado derecuerdos positivos o características positivas del sujeto.

2- DESCATASTRO"I#ACIÓN: &ambio de pensamientos negativos$ comprobación de evidencias búsqueda de soluciones.

3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: El terapeuta identi%ica los diálogos internos del sujeto antes?durante?despus de en%rentarse a la situación %óbica su conexión con el a%ecto conducta en cada %ase.El terapeuta suguiere pasos alternativos para modi%icar las cogniciones?a%ectos?conductas implicadasen las %ases previas?situaciónal postsituacional entrena al sujeto en esas alternativas$ para que estedespus las practiques en ellas.

"ásicamente consiste en la elección de autoinstrucciones pertinentes$ respuesta de relajación prevención de la respuesta de evitación. 6e suele comen!ar en%rentando las %ases de modo imaginativo(p.e usando casetes en casa tras las consultas) despus directamente (la maoría de las veces demodo gradual).

$- IDENTI"ICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta suele utili!ar la llamada#E&4A 'E6&E:'E:0E para detectar los signi%icados asociados a las anticipaciones negativas (p.e10engo miedo a la oscuridad1? O= qu ocurriría si está en un lugar oscuroP? 16e me corta la respiración temo morir1). A veces es útil 8A608EA8 el origen istórico de esos signi%icados para ganarautocomprensión motivación para el cambio.

>.B. T0CNICAS CONDUCTUALES:1- ENTRENAMIENTO EN RELA&ACIÓN: 6e ense,a al sujeto a manejar distraerse de su ansiedadmediante el aprendi!aje de respuestas incompatibles con la ansiedad (distensión muscular$ respiraciónadecuada$ etc)$

2- TÉCNICAS DE EPOSICIÓN: Es la tcnica básica para el manejo de las %obias simples. &onsiste en jerarqui!ar las situaciones %óbicas en exponer al sujeto a ellas (gradualmente o no$ imaginativamenteSo en vivo) de modo que se prevengan las respuestas de evitación asta que disminua la ansiedaden ellas. 'esde un punto de vista cognitivo se presentan como 1experimentos personales1 paracomprobar las anticipaciones catastro%istas de incontrolabilidad.

' CASO CLNICO (T*+,*./,: C0//+,. 14) (A5,/,6789: &.,9 & R.7 12)

.1. ISTORIA CLNICA:

*) 'atos de identi%icación personal/

. ujer de *G a,os.

3) otivo de consulta/

. iedo a la presencia de los pájaros. Este miedo (%obia) es mu invalidante pues la lleva a tenerdi%icultades para salir de casa encontrarse con pájaros. Ella no puede aproximarse a un pájaro menos

de D metros de distancia$ solo puede pasar rápidamente cerca de un pájaro a 3?2 metros.

2) 6intomatología/



. &ognitiva/? onólogo interiores re%eridos a encontrarse con un pájaro.? 5nsoportabilidad valorada del eco anterior.

. A%ectiva/? AnsiedadSmiedo a las situaciones de encuentro con los pájaros.

. isiológica/

? 0emblor.? 0aquicardia.

. otivacional/? 'eseos de uida?evitación.

. &onductual/? Evitación. @uedarse en casa.

C) 4istoria del problema tratamientos anteriores/

. Ella sitúa el inicio de su trastorno cuando tenía tres a,os. Entre sus antecedentes destacan que susdos padres tenían 1depresiones1. Ella a tenido varios intentos suicidas vive en un ambiente conugalperturbado. . A los 2 a,os su madre %ue ingresada en un sanatorio por tuberculosis. Ella %ue llevada acasa de su abuela que tenía pollos. 6us primos la perseguían con plumas de pájaros$ o bien excitabanlos pollos contra ella. Ella atribue el inicio de su %obia a la separación de su madre a esta situaciónvivida en casa de su abuela.

. &on *J a,os %ue tratada de una embolia grave con apendicetomía.

. El a,o pasado %ue tratada de su %obia con relajación de 6cult! durante cuatro meses sin resultadoalguno.

D) 'iagnóstico/ obia simple

.2. ANHLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO CONCEPTUALIJACIN DE LOS PROBLEMAS:

. #as variables implicadas en la %obia eran/

. 6ituacionales/ encontrarse con pájaros.

. &ognitivas/ expectativas de da,o (ser picada por los pájaros) abstracción selectiva de recuerdosin%antiles (separación de los padres trauma por los pájaros?recuerdos in%antiles).. A%ectivas/ ansiedad ante los pájaros.. &onductuales/ 8educción de la ansiedad por evitación de situaciones de posible encuentro con lospájaros.


S+i!" "31:. #a situación %óbica %ue clasi%icada en una escala subjetiva de malestar ansiosa que iva de H a *HH. Apartir de esa escala se construó una jerarquía de estímulos$ de maor a menor grado de ansiedadevocada.

*HH? Atravesar una pla!a con pájaros.*HH? Ber 1#os pájaros1$ película de A.4itccocM.*HH? 0ocar una pluma de pájaro.*HH? Ber un pájaro a menos de D metros.NH? Ber un pájaro disecado.

JH? #eer una descripción ornitológica.JH? Ber un pájaro enjaulado.DH? irar una %oto de un pájaro.DH? Ber una pluma de pájaro a *D?3H cm.CH? Ber un pájaro volando.2H? Ber un pájaro lejos en el cielo.



3H? Ber un pájaro de plástico.*H? 7ír la palabra 1pájaro1.

. 6e explicó la relación situación?cognición?a%ecto?conducta la tcnica de exposición. 6e procedió ae%ectuar una exposición en imaginación despus en vivo.A? Exposición gradual en imaginación/ 'espus de D minutos de relajación la paciente participó en *Dminutos de exposición en la imaginación. 'os escenas sucesivas se presentaron (imaginar una plumanegra a DH cm sin tocarla e imaginar cogiendo una pluma tocándola).

"? Una sesión de exposición en vivo desarrollada inmediatamente/ 'e acuerdo con el paciente unapluma es situada a un metro cincuenta sobre la mesa del terapeuta. Al principio la ansiedad subjetivaes de D (escala de H a N). A los D minutos la ansiedad subjetiva era de 3.&? Al %inal de la sesión el terapeuta la paciente acordaron una tarea a domicilio/ reproducir la sesiónen imaginación$ cada día asta que la ansiedad subjetiva decreciera al menos un DHV.

:ota/ Aunque el terapeuta abía construido una jerarquía de *H a *HH$ que podía aber utili!ado mugradualmente ('esensibili!ación sistemática)$ optó %inalmente por un mtodo de exposición$comen!ando por niveles altos de ansiedad subjetiva (eligiendo la situación de tocar una pluma depájaro). El resultado positivo de la primera sesión le i!o seguir con esta tcnica.

S+i!" "32:

. Exposición en imaginación/? &oger tocar una pluma.? eter la pluma en su bolso.? Ansiedad inicial/ D? Ansiedad a los *H minutos/ 3. Exposición en vivo/ tocar una pluma.? 6e sitúa una pluma a 3 metros de la paciente. Ella debe de aproximarse cada ve! más a ella meterla en su bolso. #a ansiedad es mu elevada (+$ de H a N)$ ella expresa un sentimiento intenso derepulsión$ llora grita. Entonces ella cuenta un episodio in%antil donde sus primos la perseguíancon unas plumas para acerla llorar. Ella tambin teme de que el terapeuta le arroje las plumas(durante 3H minutos).

. 0area a domicilio/ 8eproducir la sesión en imaginación simplemente.

S+i!" "3:. Ella dice estar deprimida nerviosa pero tambin aliviada de tener acceso a la situación temida. Ellapasó a *H m. de un papagao en la ciudad. 'e nuevo la sesión consiste en una exposición enimaginación seguida de una en vivo a tocar una pluma metida en el bolso.. 0area para/ 0ransportar la pluma en su bolso.

S+i!" "3 $ "39: Exposición en vivo consistente en tocar un pájaro enjaulado.0areas de generali!ación/ #levar una pluma en su bolso$ atravesar pla!as públicas$ tener un pájaroenjaulado en casa tocar la jaula.

P,%-#&$:. #a paciente es vista un mes despus de la última sesión de tratamiento. 6u pájaro a muerto. Ellalleva siempre una pluma en su bolso. Ella aora no evita los pájaros.. A los N meses es nuevamente revisada$ tiene dos %aisanes en su jardín$ va al gallinero. Ella a visto1#os 9ájaros1 de A. 4itccocM$ pero detesta las películas de terror que aprecia tanto su marido.

6e evalúan psicometricamente los resultados /

'A076????????????????????98E0E60?????????????9760E60????????????9760&U8A A #76 + E6E6

.obia principal (H?N) N H H

.9ánico H H H

.Ansiedad general 3 H H



.&uestionarios de miedos?obia total 3+ 3 H

?Ansiedad depresiva 3 H H

?95 (inimult) :ormal :ormal :ormal



TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO POR EL DSM-IV

A. 9resencia de obsesiones de%inidas por/*.9ensamientos$ impulsos o imágenes recurrentes persistentes que se experimentan como intrusase inapropiadas que causan notable ansiedad o molestia

3.#os pensamientos$ impulsos o imágenes no son únicamente preocupaciones excesivas sobreproblemas de la vida real2.#a persona intenta de neutrali!ar esos pensamientos$ impulsos o imágenes con algún otropensamiento o acciónC.#a persona reconoce que los pensamientos$ impulsos o imágenes son productos de su propia mente$no impuestos desde %uera como en la inserción del pensamiento

#as compulsiones se de%inen por /*.&onductas (p.e lavarse las manos$ ordenar$ comprobar) o actos mentales (p.e orar$ contar$ repetirpalabras en silencio) repetitivos que la persona se siente empujada a reali!ar en respuesta a unaobsesión o de acuerdo con reglas que debe aplicar de %orma rígida3.#as conductas o actos mentales intentan reducir o evitar un acontecimiento temido$ pero son

excesivos o no conectados realistamente con ese temor

" .#a persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o poco ra!onable

& .#as obsesiones compulsiones inter%ieren de manera signi%icativa en el %uncionamiento psicosocial

' .6i a otro trastorno del eje 5$ las obsesiones compulsiones no se explican por el mismo leexceden

E .#as obsesiones compulsiones no se deben a los e%ectos de una sustancia psicoactiva o en%ermedadmdica

2. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO: EL MODELO DESALKOVSKIS ARRICK (1988)

El sujeto a lo largo de su desarrollo aprende una serie de esquemas cognitivos relacionados conreglas re%erentes a la conducta correcta a la responsabilidad. Estos esquemas se activan a partir deciertos eventos críticos o especí%icos con ellos relacionados$ que llevan a que el sujeto desarrolle unaobsesión normal acerca de su responsabilidad en esos eventos (preocupaciones$ rumiaciones que alpersistir disparan una serie de pensamientos automáticos negativos (relacionados tambin con laresponsabilidad). Esos pensamientos negativos intenta de ser neutrali!ados por el sujeto$ produciendocomo resultado las obsesiones So compulsiones (ig.2C).



-MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (FIG.)-

4560785A 9E867:A# =A&078E6 "57#>-5&76(*)?????????????????????????????????? E6@UEA6 &7-:505B76 (3).9roblemas castigos por 1no tener .8eglas estrictas la conducta correcta o moralidadsu%iciente cuidado con lo que se ace1 .8eglas estrictas sobre la conducta responsabilidad

EBE:076 A&0UA#E6 A&05BA'78E6 (2)??????????????? '56078657:E6 &7-:505BA6 (C).5ncidente crítico .'eberíasS&ulpa

&8&U#76 5:0E8A&05B76 8E6U#0A:0E69ensamiento???????????????????A%ectoSActivación %isiológica???????????????????&onducta.&ulpaS8esponsabilidad .Ansiedad .&onducta de evitación .0rastorno del sue,o .8itualesS&ompulsiones.1:EU08A#5;A&5>:1 .&ambio en %unciones corporales .7"6E657:E6 .'epresión$ etc?8ituales cognitivosS8umiacionesSEtc


#os objetivos de la psicoterapia cognitiva respecto a las obsesiones?compulsiones son/

* 8educir o eliminar la intensidadS%recuencia de los síntomas obsesivos So compulsivos el malestarasociados a ellos.

3 'esarrollar en el sujeto una serie de abilidades cognitivas?conductuales para que este a%ronte susobsesiones?compulsiones.

2 odi%icación o %lexibili!ación de las reglas rígidas sobre la moralidad responsabilidad subacentes que acen vulnerable al sujeto a este trastorno (esquema cognitivo).


8e%erimos algunos ejemplos/

1) I"=+"%$&i, 4+ #,"4#%$ ,+i=,-#,<i=$ $ M$4+? (MOCI ,4;," ? R$#$"719): &ontiene 2H items que el sujeto contesta en %unción de su presencia o ausencia (siSno).9ermite una puntuación global$ por cuatro subescalas re%erentes a los cuatro tipos de obsesiones?

compulsiones más %recuentes/ comprobación$ lavado$ duda lentitud.

2) Li%$ 4+ #++ 4+ $#%i=i4$4 #,<i=$ (CAC Pi<,%%7 195): 0iene una escala de cuatropuntos para cada items$ se re%iere exclusivamente a conductas compulsivas.

) I"=+"%$&i, 4+ ,+i,"+ 4+ L+?%," (C,,<+&7 19): &ontiene +G items. 9ermite evaluar lossíntomas obsesivos la presencia de rasgos obsesivos de personalidad.

5. PROCESO DE INTERVENCIN

6egún 6alMovsMis LarricM (*GNN) A. aldonado (*GGH) el proceso teraputico de las obsesionescompulsiones seguiría las siguientes %ases/

13 E=$$#i!" ? #,"#+<%$i*$#i!" 4+ , <&,+$:1.1) Evaluación de las obsesiones:A? &laves externas?7bjetos o situaciones productoras de malestar."? &laves internas?. 5mágenes$ pensamientos o impulsos molestos.



. 6ensaciones corporales de malestar. Ansiedad.&? &onsecuencias anticipadas de las claves internasSexternas/. Amena!a percibida.') uer!a del sistema de pensamiento/ grado de certe!a subjetiva de que lo que se teme sucederá.E) Evaluación de posible estado depresivo asociado.

1.2) Evaluación del sistema de evitación conductual:A) Elaboración de una lista exaustiva de rituales el grado de ansiedad que generan o eliminan cada

uno de ellos (jerarquía de rituales).") 'etectar conductas de evitación pasiva/ conductas que el sujeto desarrolla para evitar la apariciónde un da,o.&) 'etectar las relaciones entre las claves de miedo las conductas de evitación/ #as amena!as oda,os que cree evitar con las mismas.

23 S,#i$i*$#i!" %+&$<+@%i#$: 6e le explica al sujeto la relación entre el pensamiento (obsesiones expectativa amena!ante o1temor1)$ la conducta (rituales So otras conductas de evitación) el estado emocional (p.e ansiedad)Flos objetivos de la terapia$ el procedimiento general el autorregistro.

El autorregistro típico suele distinguir cuatro elementos/ (*) #os pensamientos intrusivos

(obsesiones)$ (3) los pensamientos negativos subacentes o expectativas de amena!a (10emores1)$ (2)la conducta de evitación pasiva (C) los rituales. 9or ejemplo/

650UA&5>: Antes de acostarme

9E:6A5E:07 .6e escape el gas explote

5:08U6B7 = -8A'7 .Ansiedad?G'E A#E60A8 (7?*H)

9E:6A5E:07 .:o esto tranquilo:E-A05B7 7 0E78 .6eria mi culpa

"W65&7

&7:'U&0A 'E .'ejar las ventanas abiertasEB50A&5>: .#evantarme cerrar D veces la espita del gas mu despacio9A65BAS850UA#

3 I"%+&=+"#i!": El tratamiento medio suele constar de unas *D sesiones. 6e pueden distinguir dos %ases en elmismo/

FASE INTENSIVA: #o ideal es tener 2 sesiones por semana de CD minutos a 2 oras de duraciónF donde

se emplea la exposición en vivo o encubierta. El periodo suele durar 2 semanas (G sesiones).FASE DE DESARR!!: 6e continúa con un tratamiento semanal$ pre%eriblemente en un %ormatogrupal$ para trastornos secundarios (+ sesiones). Estas sesiones se dedicarían a modi%icar el estilo devida rígido del sujeto$ tras desaparecer los síntomas$ a trabajar otros problemas asociados amantener los logros (exposiciones a nuevos problemas).

6iendo el componente %undamental del tratamiento la exposición$ cabría preguntarse/ O@u aportala terapia cognitiva a las tcnicas conductuales (exposición?prevención de respuestas)P. #a respuestaseria (A. aldonado$ *GGH)/

* #a postulación de un sistema cognitivo subacente a las obsesiones? compulsiones$ que explicaríansu desarrollo la vulnerabilidad del sujeto a padecer este trastorno.

3 acilitar el empleo de las tcnicas conductuales.2 0rabajar las resistencias al tratamiento.C 0ratamiento de estados depresivos asociados o ideación.D acilitar la reevaluación cognitiva de las predicciones de amena!a.+ odi%icación de los supuestos personales mas comunes (p.e responsabilidad$ seguridad..)J 0rabajar con las obsesiones puras.




>.A. REGLAS TERAP0UTICAS PARA EL TRABA/O CON OBSESIONES:

1- CUESTIONAMIENTO LAS PROBABILIDADES DEL TEMOR: El sujeto suele con%undir laposibilidad (posible en general) con la probabilidad (baja). El terapeuta explica la di%erencia la utili!a(1O@u probabilidad a de que eso ocurraP$ 1#o piensa mucas veces$ O cuantas ocurrióP). El sujetose ace la misma pregunta como tarea.

2- CONSECUENCIAS DE MANTENER EL TEMOR: 1O#e auda en algoP1$ 1#e da muca importancia$O la tiene realmenteP1.3- TÉCNICAS DISTRACTORAS: 6e ense,a al sujeto a parar sus obsesiones pensar en otras cosas(p.e parada de pensamiento uso de tarjetas con pensamientos o imágenes alternativas).$- REATRIBUCIÓN DE LA CULPA: 1O6ería el único responsableP$ O9odrían aber otros %actores queintervinieranP1.%- REESTRUCTURAR LAS RA#ONES DE"ENSIVAS DE RESISTENCIA A LA INTERVENCIÓN TERAPEÚTICA: 9or ejemplo$ uso de ventajas e inconvenientes.'- EMPLEO DE LA "LECHA DESCENDENTE PARA DETECTAR SUPUESTOS PERSONALES (Berapartado de la agora%obia).;- EPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTAS: 6e utili!a la exposición encubierta relatandoescenas relacionadas con los componentes obsesivos (se puede utili!ar la in%ormación de los

autorregistros). 6e ace que el sujeto adopte una postura relajada se va describiendo la escena.&ada D minutos puede preguntársele por el nivel de ansiedad (p.e de H a *H). 5ntervalos de exposiciónin%eriores a 2H minutos más. 6e puede grabar la sesión de exposición como tarea para casa. #aprevención implica no evitar la escena. Es la tcnica esencial a emplear con las obsesiones.

>.B. REGLAS TERAP0UTICAS PARA EL TRABA/O CON COMPULSIONES:

1- IDEM A LO ANTERIOR CON OBSESIONES Y2- PREVENCIÓN DE RESPUESTA: En las situaciones que elicitan los rituales$ prevenir la respuesta$impidiendo el ritual. 6e anota los niveles de ansiedad subjetivaF p.e cada D minutos. 5gualmente losintervalos superiores a 2H minutos son los más e%ectivos para lograr una maor abituación de laansiedad asociada.

3- IMPEDIR LAS EVITACIONES PASIVAS: 6e sigue el mismo procedimiento anterior.$- NORMAS TPICAS PARA LA PREVENCIÓN DE RESPUESTAS:C.*. &7987"A'78E6/ solo se permite una pregunta o comprobación.C.3. #impiadores/ solo se permite durante el tratamiento$ una duca semanal un lavado de manoscorto$ antes de cada comida.

>.C. MANE/O DE DIFICULTADES FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO:

1- NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES: 6e pide al sujeto que explique NJ) los motivos (ra!ones) estas se reestructuran (p.e petición de evidencias$ balance de ventajas?desventajas$ etc) o se corta eltratamiento en un punto de terminado (p.e si el sujeto tiene otras prioridades).2- SUSTITUCIÓN DE SNTOMAS: #o más común es la aparición de nuevas conductas de evitación

pasivas. Estas suelen ser/ (*) 9edir grandes seguridades al terapeuta$ (3) Alargar las sesiones comomedida de aseguramiento$ (2) Aparición de nuevas conductas pasivas. El terapeuta puede indicar queesas maniobras responden a un incremento de la necesidad de seguridad las desventajas deresponder a ellas. 5gualmente puede reestructurar las ra!ones asociadas a esas maniobras.3- APARICIÓN DE NUEVAS OBSESIONES: 6e presta atención a una reactivación de los supuestospersonales. #o indicado es trabajar en la modi%icación de los mismos.$- SISTEMA "AMILIAR ALTERADO EN RELACIÓN AL PROBLEMA: 6e trabaja paralelamente con lapareja o %amilia.%- SU&ETO ASINTOMÁTICO PERO CON ESTILO DE VIDA RI!IDI"ICADO: 6e trabaja conincrementos graduales de modi%icación de actividades (p.e actividades de dominio agrado$reestructuración del tiempo ocio?trabajo$ etc..).

>.D. TRABA/ANDO CON LAS DISTORSIONES LOS SUPUESTOS PERSONALES:

1- SUPUESTOS PERSONALES TPICOS: Es común a estos sujetos la búsqueda de la seguridad responsabilidad absolutas. Un sistema de pensamiento sin límites %in en su alcance. #a %inalidad delterapeuta es ense,ar al sujeto/a) 5mposibilidad de seguridad absoluta sobre cualquier acontecimiento %uturo.

http://www.redsanar.org/drfobia/Terapias/manual12e.htm






b) #a improductividad e inutilidad de la culpa$ así como el empleo de la reatribución causal en todo actono intencionado.

2- MAIMI#ACIÓN CATASTRO"ISTA: El sujeto da una excesiva importancia a pensamientosparticulares despus cae en la trampa cognitiva de buscar su origen (9.e 16e me pasa por la cabe!amatar a mi ijo$ X:o puede serY...O9or qu pensar estoP. 9odría ser...Oo podría ser por...P1. Elterapeuta in%orma al sujeto que la mente contiene corrientes de estos tipos de pensamientos$ que esalgo 1natural1 que apare!can alguna ve!$ que no tiene sentido buscar su origen.

2?987E&A6 AU07&U9#5'78A6/ El sujeto está a las expectativas de posibles amena!as. &omoocurren acontecimientos desagradables$ de ecoF el sujeto rea%irma su actitud de 1estar pendientesde ellos1. El terapeuta explica al círculo se,ala que la alternativa es aceptar la inseguridad %utura.

>.E. CAMPO DE APLICACIN DE LA TERAPIA COGNITIVA:

1- "ACILITACIÓN DE LA EPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTAS: 6e emplea una serie detcnicas cognitivas para explicar al paciente su problema (p.e relación pensamiento?a%ecto?conducta) %acilitar así que rompa los 1círculos viciosos1 mediante la exposición?prevención de respuestas.

2- EPOSICIÓN CON PACIENTES CON IDEAS SOBREVALORADAS: 9rimero se detectan laspredicciones cognitivas del paciente se contratan con la tarea de exposición?prevención de 86 (A

modo de 1experimento personal1).

3- "ACILITACIÓN Y REEVALUACIÓN DURANTE LA EPOSICIÓN: 'urante la exposición lospensamientos intrusivos van siendo cuestionados.

$- TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN ASOCIADAS (Ber capítulos sobreestos temas).

%- TRABA&O CON LOS ESQUEMAS CO!NITIVOS: 6e emplea sobretodo la reatribución causal lasalternativas cognitivas (predictivas$ interpretativas)

<- "ACILITACIÓN DEL TRABA&O CON RUMIACIONES: 6e emplea la 98EBE:&5>: &7-:505BA. 6eprovocan voluntariamente las rumiaciones$ utili!ando una jerarquía de menor a maor malestarasociado$ el sujeto va cuestionando los pensamientos automáticos asociados empleandoalternativas conductuales (p.e prevención de 86). 6e emplea la %leca descendente. 9or ejemplo/

CADENA DE RUMIACIONES-ANSIEDAD ASOCIADA (-1) ALTERNATIVAS

. 6e expone el caso de una paciente (mdico) con rumiadores obsesivas re%erente a su temor a lacontaminación radiactiva. (8ui!$ *GG*)

0emores obsesivos (leca descendente)?????????????????????????????? Alternativas*. 1#os alimentos del supermercado están *. 1#a cantidad de radiación es mínima1(2) contaminados al

pasar por la clula %otoelctrica1 (D)

.1O@u pasaría su %uese asíP1

3. 8espuesta/ 19odría contaminar a mi %amilia1(+) 3. 14asta aora no tengo pruebas de esto1(3)

.1O@u pasaría si %uese asíP1

2. 8espuesta/ 19odrian en%ermar tener 2. 15dem a anterior. #o pienso pero no ocurre1(3) queospitali!arse1 (N)

.1O@u pasaría si %uese asíP1C. 8espuesta/ 19odrian morir1(G?*H) C. 5dem (3)

.1O@u pasaría si %uese asíP1



D. 8espuesta/ 1=o seria la responsable. 6o D. 1=o no puedo acerme cargo de dominar todos mdico debo de cuidar de la salud de mi los acontecimientos$ ni eso es posible. i %amilia. 6i no lo ago %allo ami %amilia1(*H) no es un grupo de críos1 (C)

:ota/ #a paciente estudió medicina para complacer a su padre$ a ella no le gustaba

. CASO CLNICO

.1. ISTORIA CLNICA:

1) D$%, 4+ i4+"%i'i#$#i!":

. ujer de 32 a,os. &on%eccionista. 6oltera/ 8eside en Rbeda (<aen).

. 'erivada por el mdico de cabecera para tratamiento en el E6'?Rbeda.

2) M,%i=, 4+ #,"%$:

. 'esde que an comen!ado las relaciones con su pareja actual$ ace dos meses se planteacontinuamente dudas de si lo quiere realmente. 4ace unos días se enteró de que su novio padecíaataques epilpticos$ aumentando sus dudas.

'ice querer a su novio$ pero que le vienen a la cabe!a dudas que le atormentan continuamente que considera absurdas (16e le va a caer el pelo1$ 16e va a poner gordo1). 9rolija$ tiene que contarlotodo para quedarse tranquila 'emanda algún consejo por nuestra parte$ 1por que me tranquili!a1.5nquietud interna$ ansiedad. 16e me a metido la manía de la guapura la %ura1. &uando está con sunovio compara el aspecto %ísico de este el suo propio con el de otros. 1A veces como dos personas$una quiere pensar en eso otra no 1ucas veces tengo molestias en la cabe!a cuando pienso en eso1.

) Si"%,$%,,;$:

. &ognitiva/? 5mágenes de la cabe!a del novio con poco pelo.? 5mágenes de su novio calvo$ con barriga ella poco 1%otognica1 en una %oto de ambos.? 8umiación$ casi todo el día$ 16i tuviera mas pelo1.? #e importa el aspecto %ísico$ pero ve absurdo pensar en esas cosas casi todo el día.

. A%ectiva/? 0riste!a. 9eor cuando tiene la idea repetitiva.? Ansiedad en relación a la rumiación.? &ulpa por desear que el novio %uera más guapo.

. otivacional/

? Be absurdo pensar en sus rumiaciones desea no acerlo$ sin conseguirlo.

. isiológica/? Ulcera.? -astralgia.? atiga en piernas.

. &onductual/? 9regunta muco a su %amilia si lo que le pasa es normal. Ellos le tranquili!an pasajeramente$dicindole que no.? 'iscordias con sus padres. 16on mu antiguados. 9or ejemplo$ no quieren que salga con el %uera deRbeda.

? 9roblemas con su je%e por reivindicaciones sindicales.

) i%,&i$ 4+ <&,+$ ? %&$%$i+"%, $"%+&i,&+:

. Anteriormente tuvo un novio (ace D a,os) con el que decidió romper las relaciones al enterarse deque era diabtico. Una amiga le dijo que vivir con una persona diabtica era mu di%ícil. Ella



experimentó una intensa ansiedad pensando en lo que podía pasar. #a ansiedad %ue tan intensa querecurrió al servicio de urgencias ambulatorio. A pesar de este miedo ella continuó las relaciones$ pero aldecirle un día su pareja que abía tenido una bajada de a!úcar$ se despertó en ella una 1obsesión1 deque podía ocurrirle algo malo a su pareja encerrándose en casa sin querer verle. 0enía un con%lictodecisional/ 9or un lado 1lo quería1 por el otro 1pensaba que no quería estar así (con un diabtico) todala vida1.

#e dijo a su pareja que quería cortar los motivos de ello. 6u pareja 1no encajó1 bien esta decisión$

aunque la ruptura se produjo. Ella se sintió culpable deprimida por esta decisión. A partir de estemomento estuvo cuatro a,os en tratamiento con diversa medicación antidepresiva asta ser derivada anuestro servicio.

. 0ratamiento anterior con psiquiatra privado con medicación. El a,o pasado en tratamiento en nuestroservicio por problema depresivo? obsesivo$ recibiendo tratamiento por una compa,era psicóloga. #osresultados de este periodo le llevaron a recuperarse de su estado depresivo a disminuir la intensidadde sus obsesiones. 9osteriormente$ el caso lo continu por redistribución interna de la demanda en elservicio.

. 0ratamiento %armacológico anterior$ en nuestro servicio$ junto al psicológico$ con/ Ana%ranil JD (*S3?H?*S3)$ 4iali!an (*?*?*). Al iniciar la consulta actual sin medicación.

5) i%,&i$ <+&,"$ ? '$ii$&:

. Embara!o parto desarrollo psicomotor normal. Escolari!ada desde los cinco a los quince a,os.0erminó E-" %ormación pro%esional de secretariado con buenas notas. enarquía a los *3 a,os.. 0iene novio desde ace dos meses. 6u novio es viajante está en un puesto laboral %ijo. "uenasrelaciones de pareja exceptuando las obsesiones). Antes tuvo otra pareja (ver istoria del problema).. 9adece ulcera de estómago.. Bive con sus padres. El padre de DD a,os$ alba,il. :o a tenidoantecedentes somáticos o mentales relevantes. 6u madre de D* a,os$ ama de casa$ sin antecedentesrelevantes$ aunque 1algo nerviosa1. 0iene dos ermanos/ una ermana de 3N a,os$ casada que viveen Rbeda un ermano de *2 a,os que estudia "U9 vive con ellos. 0ambin vive con ellos su abuelo

materno. 'iscusiones ocasionales con sus padres por 1costumbres1 respecto al novia!go/ los consideramu antiguados.. 0rabaja en una %ábrica de con%ección. 4a solido representar a las trabajadoras en sus reivindicacioneslaborales$ lo que le a llevado a tener ciertos problemas con su je%e.

>) Di$;"!%i#,: 0rastorno obsesivo. :o componente compulsivo.

.2. ANHLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO CONCEPTUALIJACIN DE LOS PROBLEMAS:

.En relación al problema obsesivo se detectó/? 4istoria personal/ ruptura con la pareja anterior con atribución interna total de eco$ valoradocomo 1inmoral1 (culpa). Amb. %amiliar 1moralista.

? 6ituaciones desencadenantes %recuentes de las obsesiones/ (*) Externas/ despertarse por lasma,anas$ descansos en el trabajo$ despus de las comidas$ ver al novio tras el día anterior$ ver aalguien gordo So calvo. (3) 5nternas/ pensar en el %uturo de la relación de pareja.

? 'istorsiones cognitivas pensamientos automáticos/ 16e va a poner gordo. 6i se pone gordo opodría dejar de quererlo1 (Bisión catastró%ica). 1= si me ocurre otra ve! lo mismo$ le dejo (como alotro)1 (Bisión catastró%ica). 1:o debería pensar en eso1 ('eberíaS&ulpa). 16i miro a otros ombres$Oeso quiere decir que puede no querer a mi novioP1 (9olari!ación? 5n%erencia arbitraria?aximi!ación).

? Esquemas cognitivosS6upuestos personales (4ipoteti!ados a partir de la 1%leca descendente1 desde

los pensamientos automáticosF p.e Oqu pasaría si l se pusiera gordo tú le dejarasP)/. 10engo que estar mu segura de que no me van a suceder cosas malas. 6erá orroroso quesucediesen. 6i suceden es por mi culpa. 0engo que estar mu atenta a los consejos de peligros que medicen otros1.




S+i!" "31 ? "32:? 4istoria clínica. Análisis %uncional?cognitivo conceptuali!ación de problemas.? Explicación de como %unciona el problema/ 5deas obsesivas?#uca contra ellas para olvidarla?8educción pasajera?5deas obsesivas mas %uertes temores asociados (pensamientos automáticos).? Explicación de exposición$ modalidad 1Ampliación1 (#a!arus$ *GNH)/ 1&uando le venga la ideaobsesiva imagínese$ en ve! de evitarla$ que la barriga de su novio sigue creciendo$ se rompe la correa$

ocupa una abitación$ revienta las paredes$..ocupa el universo1. 6e reali!a un ensao$ terminarindose.? 0area para casa/ Ampliación.

S+i!" "3:? 8e%iere encontrarse mejor con la ampliación.? Abordamos catastro%ismo culpa por aber dejado a su pareja anterior. Utili!amos desdramati!ación retribución de culpa.? :uevo ensao en consulta de ampliación.? 0areas para casa/ ampliación$ retribución de culpa para recuerdos pasados.

S+i!" "3:

? 6e sigue encontrando mejor con la ampliación. enos obsesiones.? enores niveles de ansiedad en autorregistros tras ampliación.

S+i!" "35:? 5dem a sesión anterior.? 0area para casa/ ampliación en presencia del novio.

S+i!" "3>:? :o acude a la cita.

S+i!" "3:? 8e%iere aberse encontrado bien con la ampliación. 9ero despus se incrementan las obsesiones trasver a su novio 1una papada1.? 8elato de istoria anterior con la otra pareja. 0ema de la culpa temor a la desaprobación.8eintrodu!co retribución. 0.casaIampliación retribución .

S+i!" "38:? Evolución %avorable.? 9reocupada con que su novio no entienda la tarea asignada. &on%eccionó una carta para esterogándole su colaboración.? 7tros temas/ 0emor a la desaprobación (críticas de su novio por su relación anterior de sus padrespor sus salidas %uera de sus normas. Utili!amos 5maginación?8acional?Emotiva/ 5maginar la escena decrítica$ respuesta de ansiedad intensa$ detectar cognicionesF idem de imaginar escena perorespondiendo solo con preocupación$ detectar cogniciones.'istinguimos catastro%i!ación por serdesaprobada de malestar por lo mismo (en la línea 8.E.0 de Ellis).? 0. casaIAmpliación$ retribución e 5maginación racional emotiva. (5.8.E)

S+i!" "39:? 9ersiste evolución %avorable.? 5dem sesión anterior.

S+i!" "31:? 5dem sesión anterior.? 5ncluimos tcnicas distractoras tras ampliación.

S+i!" "311:? -rabamos estímulos pensamientos obsesivos para exposición en casete.? 0. casaI7bsesiones espontáneas?ampliación$ preparación?exposición programada en casete.8etribución e 5.8.E.



S+i!" "312:? 5dem a anterior.

S+i!" "31:? 8ecaída. 8ecuerdos de cuando su novio estaba mas grueso.? 5ntroducción de 1%leca descendente1 cuestionamiento (desde los temores catastro%istas a la 5deade seguridad absolutaSculpa).? Aparecen insomnio de conciliación/ indico control de estímulos (si tarda mas de *D minutos en

conciliar el sue,o$ salirse de la abitación$ leer no volver asta tener sue,o).

S+i!" "31:? 9ersiste la recaída. 'esesperan!a respecto a la evolución de su problema. Utili!amos datos deevolución anterior. 19roceso de recaídaS5ntervalos maores$ aora1.? 6e le prescribe Ado%en *?H?H (apoo).? 0. casaI5dem.

S+i!" "315:? 9ersiste recaída. recuentes ideas obsesivas.? 8epaso tcnicas cognitivas.? Exposición encubierta. 9eriodos de CD minutos mínimo. &asete.

S+i!" "31>:? Evolución %avorable.? 16o capa! de estar cerca de mi exnovio sin tener ansiedad1.? Abordamos 6upuesto personal. 5mposibilidad de seguridad total.? 0. casaI5dem. 8evisión en un mes. 4a dejado la medicación.

S+i!" "31:? Evolución mu %avorable. 0an solo en un mes un día experimentó un ligero malestar.? 'esea el alta. &ree poder manejar su problema.? 8epasamos posibles situaciones de riesgo (p.e ruptura de pareja)$ ella acepta la inseguridad comoparte de la relación la corresponsabilidad mas que la responsabilidad única. Alta.

Detalles Del Tratamiento Específico de La Fobia Social

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