Tema 3_1- Fobia Específica

7/17/2019 Tema 3_1- Fobia Específica

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TEMA 3.1:TRATAMIENTOS BASADOS EN

LA EVIDENCIA PARA LAS

FOBIAS ESPECIFICAS

CONCEPTOS Miedo: experiencia muy común con importante valor

adaptativo para la supervivencia de la especie.

Miedo adaptativo: conjunto de sensaciones que seponen en marcha como respuesta normal ante peligrosreales (Marks, 1987)*.

Fobia: cuando estas sensaciones se experimentan ensituaciones que no representan una amenaza real.

La clasificación más ampliamente aceptada distingue 3grupos:- Fobias específicas.- Fobias sociales.- Agorafobia.



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FE: DEFINICIÓNBajo la denominación de FE se incluyen todas

aquellas FOBIAS en las que:

la reacción de miedo está circunscrita ofocalizada en objetos o situacionesconcretos (pej! perros! alturas o espacioscerrados"

el rango de estímulos capaces de e#ocar lareacción de miedo fó$ico es limitado y muc%omás estrec%o que en otros tipos de fo$ias

FOBIS ESPEC!FICS

Las fobias son uno de los trastornos de ansiedad conmás frecuencia en la población general*.

Las FE son las que afectan a un mayor número decasos.

Cifra similar en niños y adolescentes (Öst, Svensson,Hellström y Lindwall, 2001).

Consideradas globalmente son más prevalentes enmujeres que en hombres* (Burns, 1980; Boyd et al,1990).



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FOBIS ESPEC!FICS Tasa de prevalencia global es alta, alrededor del

7.2% y 11.3% en población general (APA, 2000).

60-80% que padecen fobia nunca buscantratamiento (Essau, Conrad, y Petermann, 2000;Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle y Kessler,1996).

Un 25% lo rechazan cuando son informados delprocedimiento que se va a seguir (García-Palacioset al., 2007; Marks, 1978, 1992).

45% de abandonos durante el tratamiento deexposición en vivo para el tratamiento de fobiasespecíficas en adultos (Choy et al., 2007).

Criterios para el diagnóstico de F40.2Fobia Específica [300.29]

A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej.,volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre).

B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedadinmediata.

C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o

ansiedad intensa. D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea

el objeto o situación específica y al contexto sociocultural.

E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamenteseis o más meses.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamentesignificativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes delfuncionamiento.



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Criterios para el diagnóstico de F40.2Fobia Específica [300.29]

G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastornomental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadasa síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como en laagorafobia); objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en eltrastorno obsesivo-compulsivo); recuerdo de sucesos traumáticos (como enel trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación de lasfiguras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación); osituaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social).

Especificar si:

Codificar basándose en el estímulo fóbico:

300.29 (F40.218) Animal (p. ej., arañas, insectos, perros) 300.29 (F40.228) Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua) 300.29 (F40.23x) Sangre-inyección-herida (p. ej., agujas, procedimientos

médicos invasivos)

Nota de codificación: Seleccionar el código CIE-10-MC específico

como sigue: F40.230 miedo a la sangre; F40.231 miedo a las inyecciones ytransfusiones; F40.232 miedo a otra atención médica; o F40.233 miedo a unalesión.300.29 (F40.248) Situacional (p. ej., avión, ascensor, sitios cerrados)

&onsideraciones so$re los criterios

- Miedo adaptativo. Miedo excesivo reconocido.

- Diagnóstico diferencial TP.

- Reconocimiento irracionalidad.

- ¿Evitación? Importante el malestar.- ¿Interferencia? Ej. Miedo a los alacranes, ardillas,

…

- Criterio tiempo: 6 meses (miedos infancia yadolescencia).



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&onsideraciones so$re los criterios

- Miedo a la suciedad asociada a las cucarachas portemor a la contaminación. ¿Miedo a las cucarachas?

- Evitación de estímulos asociados a un acontecimientoaltamente estresante, como por ejemplo habersequedado cerrado en un ascensor o intento de violación¿Claustrofobia?

- Evitación de ir a la escuela separación padres ¿fobia

escolar?- Alguien con miedo a ascensores piensa que está siendo

saboteado y quiere ser encerrado ¿Trastorno delirante?

FOBI "OS NI#"ES 'iedos aislados a animales tales como pájaros! perros!

atos! serpientes! ara)as! a$ejas! a#ispas

Supone miedo y e#itación de los animales en s* mismos y notanto asco o miedo a contaminarse

El miedo alcanza su punto má+imo cuando los animales seencuentran en mo#imiento

,ormalmente la persona teme a un tipo de animal y no aotras especies diferentes

Sólo una minor*a muestra miedo por el da)o que le puedacausar el animal

-a mayor*a temen al pánico que pueden llear ae+perimentar y a las consecuencias neati#as que ello puedatener



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FOBI " SN$%E & 'E%IDS .istinta respuesta psicofisiolóica que en el resto

de fo$ias

/atrón de respuesta cardio#ascular $ifásico:

En un primer momento se produce un $re#e yliero aumento del ritmo card*aco y de la presiónarterial

Seuido de una importante desaceleración#aso#aal del ritmo card*aco y de la presiónarterial

0odo ello acompa)ado de náuseas! sudor! palidez

y! en ocasiones! desmayo

/arece que la ansiedad se relaciona más con laanticipación de un posi$le des#anecimiento que con elest*mulo fó$ico

FOBIS SIT(CION"ES

A$arcan un conjunto #ariado de situaciones

-as más representati#as son: fo$ia a los a#iones! fo$ia aconducir! fo$ia a luares muy concurridos! fo$ia a losespacios cerrados! alturas y puentes

El aspecto más distinti#o es que suele presentarse tantoen solitario como formando parte del 0/A ('ar1s! 2345!2364"

Alunos autores suieren que podr*an considerarse unaforma moderada de aorafo$ia (7imle et al! 2363"



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Diagnostico di)erencial Fo$ia Social

0rastorno de /ánico

0rastorno de estr8s postraumático

0O&

Evaluación

Entrevistas diagnósticas estructuradas:Entrevista para los trastornos de ansiedadADIS-IV (Di Nardo, Brown y Barlow, 1994)



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Cuestionarios y Autoinformes

Cuestionarios generales de miedos Algún cuestionario centrado en la fobia específica

que presenta el paciente Termómetro de miedos Cuestionario de conductas objetivo Cuestionario de interferencia Tests de evitación o de aproximación

comportamentales Tácticas de observación directa

EvaluaciónEntrevistas diagnósticas estructuradas: Entrevista para los trastornos de

ansiedad ADIS-IV (Di Nardo, Brown y Barlow, 1994)

Al menos contemplar: Situaciones temidas y evitadas Conductas problema a nivel cognitivo (expectativas), motor (conductas de evitación o

de escape), autonómico (palpitaciones) y emocional (miedo). Analizando laintensidad, la frecuencia y la duración. Moduladores del problema Variables situacionales y/o personales que pueden agravar o mantener el problema Interferencia del problema Historia y curso del problema Intentos realizados para superar el problema y resultados obtenidos Motivación, expectativas hacia el tratamiento Objetivos de terapia Recursos y limitaciones del paciente



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FE: EVALUACIÓN Escalas de auto-informe

FSS: Fear Survey Schedule (Inventario de miedos) Animales:

Serpientes, Arañas, Perros (Cuestionario de miedo alas arañas- FSQ; adaptado de Szymanski yO’Donohue, 1995).

Natural/ambiental Acrofobia (Cuestionario de Acrofobia-AQ- Cohen, 1977)

Sangre. Inyecciones-daño Medical Fear Survey; Blood-Injection-Symptom Scale

Situacionales Claustrofobia (Cuestionario de claustrofobia-CLQ-

Rachman y Taylor, 1993; Miedo a volar (Cuestionariode miedo a volar-QPV-Bornas, Tortella-Feliu, García dela Banda, Fullana y Llabrés, 1999)

Otros: Ir al dentista

FE: EVALUACIÓN Test Conductuales:



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MODELOS EXPLICATIVOSFOBIAS ESPECÍFICAS

TEORIAS COGNITIVO-CONDUTUALES



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Condicionamiento Clásico (Watson y Rayner,1920)

EI (nocivo) ⇒ EC (neutro)⇓ ⇓

RI (miedo) ⇒ RC (miedo)

La Ansiedad es una RC emocional.

Condicionamiento Clásico (Watson y Rayner,1920)

EI (ruido fuerte) ⇒ EC (oscuridad)⇓ ⇓

RI (miedo) ⇒ RC (miedo)

La Ansiedad es una RC emocional.



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Modelo bifactorial-mediacional (Mowrer, 1930,1960)

MIEDO EVITACIÓNDEL EI

EL MIEDODISMINUYE

LA EVITACIÓNSE REFUERZA

Modelo de la preparación de Seligman(1970 ) No todos los estímulos tienen la misma

probabilidad de adquirir propiedades fóbicas:reptiles, insectos, perros frente a muebles,pijama, una flor, un árbol, etc.

Estímulos que filogenéticamente hanrepresentado una amenaza para lasupervivencia.

Explica las 4 propiedades básicas de lasfobias:

Selectividad Fácil adquisición Resistencia a la extinción Irracionalidad



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TEORÍAS DE CONDICIONAMIENTO Y PROCESOS

COGNITIVOS:

Expectativa de ansiedad de Reiss (1980):diferencias entre expectativa de peligro yexpectativa de ansiedad.

Teoría del esquema de Beck y Emery (1976, 1985) Predisposición a ansiedad fóbica: esquemas de peligro ante

situaciones específicas que pueden desarrollarse a partir deexperiencias traumáticas, modelado social o miedos preparadosfilogenéticamente.

No es el objeto, evento o situación lo que el sujeto teme, sino laanticipación de las consecuencias que puede tener la situación.

Cogniciones específicas asociadas con anticipación de lasconsecuencias: la misma situación fóbica puede no evocar losmismos pensamientos e imágenes en diferentes individuos.

TEORÍAS BASADAS EN ELPROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN



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TEORIAS INTEGRADORAS Barlow: interacción de factores biológicos,

psicológicos y sociales.

Prediposición: vulnerabilidad, estiloatribucional, etc..

Se perpetua creando un círculo cerrado entrelos síntomas de alarma y las reaccionesfrente a los síntomas.

TRATAMIENTO

¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?

Tratamientos empíricamente validados(basados en la evidencia)



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TRATAMIENTO DE ELECCIÓN:Exposición

La exposición es la autopista para el manejode la ansiedad. La relajación, la tensiónmuscular en algunos casos, la respiración,etc. son otras carreteras secundarias (Marks,1991)

Exposición

Hallazgos empíricos sobre el tratamiento de lasFobias Específicas Los tratamientos basados en la exposición son eficaces

para reducir temores específicos.

Fundamentos teóricos de la exposición Habituación

Extinción

Factores cognitivos

Procesamiento emocional



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(Antony y Barlow, 1997)

HABITUACIÓN (Lader y Wing, 1966)

Proceso de familiarización con el objetotemido.

Parece afectar más a Rs. fisiológicasque a subjetivas.


EXTINCIÓN: Debilitación de una RC por la eliminación del

refuerzo.

Entraña un nuevo aprendizaje (cambios en laforma en que se procesa la información)

Cambios más duraderos (con exposicioneslargas)



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FACTORES COGNITIVOS YCONDICIONAMIENTO: Control percibido. Expectativas.

PROCESAMIENTO EMOCIONAL DEL MIEDO(Foa y Kozak, 1986): Foa y Kozack (1986) han enfatizado el papel del

procesamiento emocional en la reducción del miedo.Dos condiciones: a) activar la estructura de miedo; y b)proporcionar información incompatible con algunos delos elementos que existen en la estructura del miedo.

Exposición

El modo en que se lleve la exposición puede influir en sueficacia: Grado de implicación del terapeuta Duración de la exposición La inclusión de estrategias adicionales en el tratamiento

(relajación, reestructuración cognitiva) La intensidad de la exposición La frecuencia de las sesiones El número de sesiones Las señales estimulares a las que se expone el individuo

(internas vs . externas) El tipo de exposición (imaginación, in vivo, virtual)



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Exposición Grado de implicación del terapeuta: Puede ser de utilidad al principio para que el

paciente cobre ánimos y aprenda a hacer laexposición.

Se tiende a llevar a cabo tácticas de auto-exposición.

Siempre procurar que sea exposición auto-dirigida

Exposición

Espaciamiento y duración de las sesiones: Sesiones más largas mayor eficacia Mejor si las sesiones no están muy distanciadas ¿Cuándo terminar la sesión?. Los modelos de miedo

predicen que la exposición funcionará mejor si se impideque la persona escape de la situación antes de que eltemor haya disminuido.

Pero, resultados contradictorios según estudios: Terminar la sesión cuando se observe que el miedo ha

disminuido Terminar cuando el sujeto informe de mayor sensación de

eficacia personal



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Exposición Distracción durante las sesiones:

Los modelos teóricos del miedo predicen que la distraccióndebería interferir en la eficacia de la exposición. Pero, losresultados en los estudios resultan contradictorios.

Distraer si la ansiedad resulta excesiva y puede producirseescape

Volver a la situación en cuanto sea posible. Concentrar la atención del paciente en lo que está

sucediendo: "Conocer el estímulo temido"

Exposición

Exposición en vivo vs. Exposición enimaginación: La exposición en vivo es más eficaz.

Se recurre a la exposición en imaginación si lasituación temida es peligrosa (ser atracado),impracticable (los monstruos), o difícil (volar, lastormentas) no se puede acceder de otra forma alestímulo temido.

Ahora, ya disponible la exposición virtual



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Exposición Combinación de otras estrategias con la

exposición. Ciertos tipos de fobia puedentratarse de forma eficaz con una combinaciónde procedimientos

Combinación de exposición con tensión en el caso de fobiaa la sangre

Combinación de exposición con relajación oreestructuración cognitiva

Modelado (si es posible, participativo y gradual)

Contexto lúdico de la aplicación de las técnicas en losniños

Programa para el tratamiento cognitivo-conductual

Evaluación inicial

Educación acerca del problema: Ansiedad, miedos y fobias- Proporcionar información y corregir creencias erróneas

- Entrenamiento en el manejo del objeto o la situación temidas (ej. los

gatos, el agua)- Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo a los síntomas(ej. el miedo al desmayo en la fobia a la sangre)

Presentación del tratamiento: Conductas de evitación Señales de seguridad Exposición sistemática



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Programa para el tratamiento cognitivo-conductual Preparación de las prácticas de exposición

- La escala de niveles subjetivos de ansiedad

- La noción de auto-eficacia personal

- Los moduladores

- La jerarquía

- Las sutiles conductas de evitación

Llevando a cabo las prácticas de exposición (dependerá delproblema)

La actitud del terapeuta: animar, sostener, apoyar, reforzar

Las prácticas entre sesiones

La utilización de coterapeutas

Otras estrategias de tratamiento

Estrategias cognitivas: corregir información errónea sobre elobjeto o situación temida.

Búsqueda de información sobre el objeto temido. Identificar pensamientos ansiosos poco realistas y cambiarlos por

otros más realistas: Sobreestimación de la probabilidad de que lo que se teme ocurra Sobreestimación de las posibles consecuencias negativas. Pensamientos catastróficos.

La exposición interoceptiva: la sensibilidad a la ansiedad

Tensión muscular aplicada Fobia a la Sangre. Objetivo: Elevar la presión sanguínea para impedir el desmayo.

Mantenimiento de los logros terapéuticos: Prestar atención a: Estrés elevado Largos períodos sin exposición a la situación temida Qué hacer? Continuar exponiéndose tras finalizado el

tratamiento.



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Tensión Muscular Aplicada (Öst,Fellenius y Sterner,1991)

Propósito es enseñar al paciente un procedimiento detensión que le ayudará a:

Aumentar la presión sanguínea

A reconocer los primeros signos de caída de lapresión sanguínea que se produce en algunaspersonas en respuesta a la presencia de estímulos

relacionados con sangre o daño.

Al aplicar la técnica de tensión en esas situaciones elpaciente será capaz de alterar la disminución de lapresión sanguínea e impedir el desmayo.

Tensión Muscular Aplicada (Öst,Fellenius y Sterner,1991)

Procedimiento:

1. El paciente debe tensar los músculos de brazos, pecho y piernas ymantener la tensión hasta que aparezca una sensación de calor(aproximadamente de 10-20 segundos).

2. Soltar los músculos y volver al nivel inicial de tensión durante 20 a 30segundos (pero no profundizar más la relajación).

3. Repetición de la secuencia 5 veces.

4. Se le pide al paciente que, como tarea para casa, repita el ejerciciocompleto 5 veces al día.

Es importante hacer consciente al paciente de los signos de bradicardia yde la necesidad de automatizar el movimiento de tensión, ya quemanteniendo la tensión no descenderá la tasa cardíaca ni la presiónsanguínea y se evitará el desmayo.



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POSIBLE PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL PARA LA FE (I)(Antony y Barlow, 1997)

EVALUACIÓN INICIAL Y PRESENTACIÓN DEL TRATAMIENTO: Ansiedad, miedos y fobias. Ansiedad adaptativa vs. desadaptativa. Distintas manifestaciones de la ansiedad. Modelo de FE (naturaleza y posibles causas de la fobia) Conductas de evitación. Señales de seguridad. Conductas protectoras en exceso. Exposición sistemática como método para superar el problema.

PREPARACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN: Determinar los moduladores. La noción de auto-eficacia personal. La jerarquía de exposición.

LLEVANDO A CABO LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN: Duración y número de sesiones (dependerá del problema). Empezar por los ítems más fáciles y progresar hacia los más difíciles. Métodos para ayudar a superar situaciones difíciles. ¿Qué hacer si el paciente rechaza realizar una determinada tarea?

POSIBLE PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA LA FE (II)


LAS PRÁCTICA ENTRE SESIONES: Animar a los pacientes para que practiquen la exposición entre sesiones. Uso de coterapeutas (familiares o amigos).

OTRAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Estrategias cognitivas: corregir información errónea sobre el objeto temido.

Búsqueda de información sobre el objeto temido. Identificar pensamientos ansiosos poco realistas y cambiarlos por otros más

realistas: Sobreestimación de la probabilidad. Pensamiento catastrófico.

Exposición interoceptiva. Tensión muscular aplicada.

Fobia a la Sangre. Objetivo: Elevar la presión sanguínea para impedir el desmayo.

Mantenimiento de los beneficios del tratamiento. Prestar atención a: Estrés elevado. Experiencia traumática en la situación temida. Largos períodos sin exposición a la situación temida. ¿Qué hacer? Continuar exponiéndose tras finalizado el tratamiento.

Tema 3_1- Fobia Específica

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