Diagnòstic diferencial de les artritis CEMAR 2012 · – Bursitis – Entesitis – .../... fibra...
-
Upload
truonghanh -
Category
Documents
-
view
227 -
download
0
Transcript of Diagnòstic diferencial de les artritis CEMAR 2012 · – Bursitis – Entesitis – .../... fibra...
Diagnòstic diferencial de les artritis
CEMAR 2012
...., lo decisivo para una terapéutica eficaz es un diagnóstico acertado y, para llegar a éste, lo primero que se requiere es un conocimiento de la semiología y exploración reumatológicas ....
J. Rotés-Querol(Semiología de los
Reumatismos, 1963)
Diagnòstic d’una malaltia reumàtica
Artritis=sinovitis.
• El primer es saber si els signes i simptomesarticulars son deguts a artritis:– Tendinitis– Bursitis– Entesitis– .../...
fibra muscular
hueso
sinovial
tendón
cartílago
Inserción tendinosa
La majoria d’artritis inflamatòries no presenten signes inflamatoris locals com eritema, calor ni augment de la tempteratura
Artritis metacarpofalàngica. Artritis reumatoide
En algunes articulacions es molt díficil apreciar la tumefacció
La importància de l’estudi del líquid sinovial
• Líquid inflamatori: > 1500 cel.lules/mm3
SINOVITIS
• Líquid no inflamatori < 1000 cel.lules/mm3
PATOLOGIA MECANICA
Classificació artritis
• Segons temps evolució: – AGUDA: < 6 setmanes– CRONICA > 6 setmanes
• Potencialment destructives i invalidants (sobretot artritis reumatoide)
• Segons nombre articulacions afectes:– Poliartritis: >4 art.– Oligoartritis/pauciartritis: 2-4 art.– Monoartritis.
poliartritis
Causes de monoartritis• Monoartritis aguda
– Infecció– Microcristalina– Altres
• Monoartritis crònica
– Malaltia reumàtica inflamatòria– Infecciosa (tuberculosi...)– Altres
Artritis (monoartritis) aguda + febre
+ factors de risc.
sospita d’artritis sèptica
Diagnòstic i tractament precoç
Stafilococ aureusStreptococsGram -
Factors que predisponen a l’apariciód’una infecció articular
• GENERALS. • Neoplasia, diabetes mellitus, insuficiència renal,
alcoholisme, terapèutica immunosupresora, ADVP, SIDA.
• LOCALS. • Artropatia previa, traumatismes, pròtesi..
• MIXTES • ARTRITIS REUMATOIDE
L’artritis gonoccòcica ha (gairebé) desaparegut….
1982 - 84. HCP. Brancós et al. Med Clin 1986; 87: 45-48
1981 - 90. HUB (Reu). Rozadilla et al. Med Clin 1992; 98: 527-530
1992-2001. HUB. Nolla et al. Medicine (Baltimore) 2003; 82:
1119-1128
12 %
31 %
1 %
A Urgències......
Davant d’una mono (poli) artritis aguda febril el més important és descartar una artritis sèptica.
. ..els altres diagnòstics poden esperar
Les infeccions poden també causar poliartritis aguda
VÍRICA– parvovirus humà B19.....– Virus hepatitis B i C– HIV– Rubeola, parotiditis, Epstein Barr...
BACTERIANA: – Neisseria (gonococ/meningococ)– Brucella– Streptococ agalactiae– Stafilococ/Gram – en pacients amb artropatia
prèvia.
i les artritis per microcistalls també poden ocasionar poliartritis
• Sobretot en pacients hospitalitzats i factors precipitants
• En el cas de gota: la majoria de vegades amb normouricemia durant la crisi.
Altres causes de poliartritis aguda
• No filiades (viriques)?: autolimitades • Inici reumatisme inflamatori (artritis reumatoide,
artritis psoriàsica, espondiloartropatía, polimialgiareumàtica, LES..etc).
• Altres:– Sarcoïdosi.– Shönlein-Henoch– Neoplasia?– Febre reumàtica??– ../...
Altres dades importants
• Patró afectació (aditiu, migratori, intermitent).
• Presencia d’altres manifestacions– Mucocutànies– Oculars– Digestives– Febre– ../...
Diagnòstic diferencial de les poliartritis cròniques
No totes les artritis cròniquessón artritis reumatoide
Diagnòstic. Criteris de classificació de la ACR 1987
1. Rigidesa matutina >1 hora
2. Artritis de 3 ó més àrees articulares3. Artritis de las articulaciones de les mans4. Artritis simètrica5. Nóduls reumatoides6. Factor reumatoide en sèrum7. Canvis radiològicos: mans i peus
Al menys 4 criteris. Criteris 1 a 4: > 6 setmanes
Nòduls reumatoides: 20-30%Erosions Rx: no en fases inicials
Criteris ACR: poc útils per diagnòstic en fases inicials
Factor Reumatoide
• Inmunoglobulina ( IgM, IgA, IgG) dirigidacontra la fraccció constant de la IgG.
• 60-80 % de pacients.• No específic• Afectació articular y extraarticular més greu.• Técniques d’aglutinació (latex, Waaler-Rose),
ELISA o nefelometría.
Artritis reumatoide evolucionada
Lupus eritematós sistèmic: artropatia de Jaccoud
Hand deformities resembling RA.Durwart BB, Schumacher HR. Arthritis Rheum 1974
Malalties que poden simular una AR
Malalties freqüents que poden simular una AR
• Malalties autoinmunitàries sistémiques– Lupus eritematós sistèmic– Síndrome de Sjögren– Esclerodermia…
• Espondiloartropaties (artritis psoriàsica).• Polimialgia reumàtica• Sindrome RS3PE • Artritis per microcristalls
– Gota– Artropatia per pirofosfat.
• Artrosi• Fibromialgia ?
Malaties infreqüents que podensimular una AR
• Amiloïdosi• Linfadenopatia Angioimmunoblàstica• Endocarditis bacteriana• Febre Mediterrània Familiar• Hemocromatosi• Osteoartropatia Hipertròfica• Malaltia de Lyme • Reticulohistiocitosi multicèntrica• Sarcoïdosi• Febre reumàtica• Hemoglobinopaties• …/….
Modified of Harris ED JR. Kelley’s Textbook of Rheumatic diseases. 2001
Lupus eritematós sistèmic• Poliartritis no-erosiva, “benigna”
– en 15% deformant: Jaccoud.• Manifestacions extraarticulars freqüents
i predominants• Anti DNA i altres autoanticossos (anti-
Sm, anti-Ro..)
Artritis en el LES: pot ser indiferenciable de l’AR en fase inicial
Altres malalties sistèmiques autoimmunitàries
• Poliartritis no erosiva, a voltes deformant.
• Oligo/poliarticular• Mans i genolls• Curs intermitent• Poden precedir a les altres
manifestacions clíniques.• En general bona resposta a
glucocorticoides.
Espondiloartropaties• Artritis perifèrica:
– Assimètrica– Articulacions de membres
inferiors– No erosiva.– Associada a entesitis.
• FR (-). • AntiCCP (-)• HLA-B27 (+)• Afectació axial (sacroilitis
radiològica)
Buscar participació artic. sacroilíaques...
Oligoartritis EEII+entesitis =espondiloartropatia
Artritis psoriàsica• Afectació articular heterogènia.• Artritis pot precedir a la psoriasis
(15%)• Patró poliarticular similar a la AR.
– Factor reumatoide (-) – Anti-CCP (-)– Dactilitis (dit en salsitxa)– Assimetria– Afecció interfalàngiques distals– Afectació axial/sacroiliaca– Erosions+proliferació òssia
juxtaarticular
Polimiàlgia reumàtica• > 60 anys• Inici agut• Artritis espatlles/malucs• VSG alta• Associada a arteritis temporal• Resposta espectacular a dosis baixes de
glucocorticoids.
– Sinovitis canells, genolls– Es pot confondre amb AR del vell (inici pseudopolimiàlgic)
Síndrome RS3PE• Edat avançada• Clínica molt similar a la
Polimiàlgia reumàtica• Edema a mans i peus amb
fòvea• FR (-)• Resposta espectacular a
dosis baixes de glucocorticoïds.
Poliartritis del vell. Resposta molt bona als glucocorticoïds
SíndromeRS3PE
Polimiàlgiareumàtica
“AR” del vell
Gota tofàcia
-Home>dona-Història clínica-Tofus subcutànis-Hiperuricèmia.-Troballesradiològiquescaracterístiques
Artritis per pirofosfat (condrocalcinosi)• Prevalença 10% (> 60 )• Espectre clínic heterogèni
– Pseudogota– Artrosi.– Pseudo artritis reumatoide.
• Condrocalcinosi (radiologia molt típica)
Condro
Artrosi erosiva de mans
Diagnòstic precoç artritis reumatoide
•Dòna de 45•Poliartritis simètricaafectant mans i peus.•Durada 9 mesos•VSG: 54 mm•PCR: 3 mg/dl.•ANA negatius•FR (+): 305 UI/l (NV<20)
Erosions a 5a MTF.
AR sens dubte!!!!
però si no te erosions, FR negatiu i durada malaltia 6 setmanes: Cumpleix criteris AR (ACR 1987) però segurque te una AR?
Percentatge de pacients amb AR en una clínica d’artritis d’inici
AUTOR N.
pacients Durada malaltia Seguiment
% de pacients amb
AR
Tunn et al .1993 112 (65*) < 6 m. 12 m. 26%(44%*)
Gough et al. 1994 177 <22 m 12 m. 68%
Hulsemman et al. 1999 320
(217**) <12 m 24 m. 19%
El-Gabalawy et al. 1999 211 <12 m 8 m. 46%
Balsa et al. 1999 175 < 6 m Fis a 5 anys 34%
Clínica d’artritis d’inici HCP
• 1999-2008
• 225 dones
• Edat: 48 ± 18 anys (interval 18-88)
• Durada mitjana: 5,7 mesos (interval 0-24)
n= 400 pacients
Clínica d’artritis d’inici HCP
30% 2%
30%
9% 8%6%
4%
n= 400 pacients Diagnòstic a l’inici
ArtritisReumatoide
ArtritisIndiferenciada
A. Psoriàsica Espondiloartropatíes
Autolimitada
ReumatismePalindròmic
Altres
3032
54
30
2219
9
3 3
8
05 4
116
0
10
20
30
40
50
60
Indiferenc AR A. Psoriás Espondilo Altres
HCP n=400 Leiden n=233 Hannover n=217
• Després d’un any de seguiment...
21% artritis indiferenciada
Com podem distingir si es tracta de vertaderes AR..?
Artritis inici. n=936
Indeferenciades.n=318
CCP +n=64
CCP –n=249
Diagnòstic ARAls 3 anys
n=6195%
n=6325%
OR per a dx d´ AR als 3 anys de 37.8 95%CI: 13.8-111.9LR: 16.7
Van Gaalen et al. Arthritis Rheum 2004
CCP en artritis d’inici
anti CCPanti-pèptids cíclics citrulinats
• 60-75% de pacients amb AR.• Present en fases preclíniques• Molt específic (especificitat 90-99%). • Positiu en 30% de pacients amb AR i FR negatiu• Marcador de malaltia articular destructiva• Patogenia desconeguda
Pèptids citrulinatsPAD
peptidil arginin deiminasa
CA++
CNH2
NH
NH2+
CH2
CH2
CH2
CHNH C
O
arginina
CO
NH
NH2
CH2
CH2
CH2
CHNH C
O
citrulina
Vossenar ER, Arthritis Res Ther 2004, 6:1-5
Utilitat en el diagnòsticSensibilitat-Especificitat per al diagnòstic d’AR
Sensibilitat 60 - 75 60 - 80
Especificitat 90 - 99 67 - 80
Anti-CCP FR-IgM
% CCP en diferents malalties reumàtiques
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CCP>29UI
74%
7.6%3% 1.2% 2%
AR LES APs HVC Sans
% CCP en diferents malalties reumàtiques
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CCP>29UI
74%
7.6%3% 1.2% 2%
54%
AR LES APs HVC Sans R.Palindròmic
Sinovitis macro i microscòpica:una gran ajuda en un futur proper?
a b
Patró tortuósA. psoriàsica
Patró recteA. reumatoide
Neolinfogenèsi sinovial
Es una probable AR si…
• Poliartritis (> 4 articulacions)• Més de 6-12 setmanes d’evolució• Factor reumatoide i sobretot antiCCP +
Artritis potencialment destructiva, cumpleixi o no criteris de la ACR
Tractament precoç = menor destrucció articularMeta-análisi de 12 estudis prospectius.
Finckh A et al. Arthritis Rheum 2006.
La finestra terapèutica
Davant de l’artritis.....
• Es important el diagnòstic precoç de les formes potencialment destructives (AR)
• Derivació al reumatòleg• La resposta a AINEs o glucocorticoïds
indiquen només que esta en fase reversible.• Unitat d’artritis inici HCP.