Discapacidad intelectual Discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricasy urgencias psiquiátricas

Alicia Rodríguez de la NuezAlicia Rodríguez de la Nuez

PsiquiatraPsiquiatra

UIB Hospital Universitario Insular de GCUIB Hospital Universitario Insular de GC

Conceptos básicosConceptos básicos Del concepto de Retraso Mental al de Persona Del concepto de Retraso Mental al de Persona

con Discapacidad Intelectualcon Discapacidad Intelectual

Componentes de la inteligenciaComponentes de la inteligencia

Superficialidad del concepto de CISuperficialidad del concepto de CI

Repercusión en la personalidadRepercusión en la personalidad

Capacidades adaptativasCapacidades adaptativas

Conceptos básicos: definicionesConceptos básicos: definiciones Mental Retardation: Definition, Classificaton and Mental Retardation: Definition, Classificaton and

Systems of Supports (AAMR)Systems of Supports (AAMR) 9ª ed. 9ª ed. Cambio de paradigma Cambio de paradigma

10ª ed. 10ª ed. “Discapacidad caracterizada por “Discapacidad caracterizada por limitaciones significativas:limitaciones significativas:

• Tanto en el Tanto en el funcionamiento intelectualfuncionamiento intelectual• Como en la Como en la conducta adaptativaconducta adaptativa expresada en habilidades expresada en habilidades

adaptativas, conceptuales, sociales y prácticasadaptativas, conceptuales, sociales y prácticas• Se origina Se origina antes de los 18 añosantes de los 18 años””

Énfasis en los apoyosÉnfasis en los apoyos

Persona con Discapacidad Intelectual (PCDI)Persona con Discapacidad Intelectual (PCDI)

FUNCIONAMIENTO

INTELECTUAL

I. Capacidades intelectuales

II. Conducta adaptativa• Conceptual• Práctica• Social

III. Participación,interacción y roles sociales

IV. Salud• Física• Mental• Etiología

V. Contexto social• Ambiente• Cultura• Oportunidades

Apoyos• Intermitente• Limitado• Extenso• Completo

Conceptos básicos: causas de la Conceptos básicos: causas de la discapacidad intelectualdiscapacidad intelectual

Trastornos metabólicosTrastornos metabólicos

Trastornos genéticos no metabólicosTrastornos genéticos no metabólicos Trastornos neurocutáneosTrastornos neurocutáneos CromosomopatíasCromosomopatías Alteración en los genesAlteración en los genes

Trastornos adquiridosTrastornos adquiridos Infecciones intraúteroInfecciones intraútero Sustancias tóxicasSustancias tóxicas Problemas tardíos embarazoProblemas tardíos embarazo Enfermedades adquiridas infantilesEnfermedades adquiridas infantiles TraumatismoTraumatismo Pobreza y malnutriciónPobreza y malnutrición Enfermedad mental de la madreEnfermedad mental de la madre

Causas desconocidasCausas desconocidas

Epidemiología. Prevalencia de Epidemiología. Prevalencia de PCDIPCDI

Prevalencia: 1,5 – 4%Prevalencia: 1,5 – 4%

Diferencias entre paísesDiferencias entre países

2,4% institucionalizados en España 2,4% institucionalizados en España (IMSERSO, 1989)(IMSERSO, 1989)

Epidemiología. Problemas salud Epidemiología. Problemas salud mental en PCDImental en PCDI

Prevalencia: 10-50% (20-35%)Prevalencia: 10-50% (20-35%)

3-4 veces más frecte. que población gral.3-4 veces más frecte. que población gral.

Morbilidad oculta (efecto eclipse)Morbilidad oculta (efecto eclipse)

Variabilidad intensa de cuadros psiquiátricosVariabilidad intensa de cuadros psiquiátricos

Prevalencia y sintomatología también variable Prevalencia y sintomatología también variable según grado de discapacidad intelectualsegún grado de discapacidad intelectual

Epidemiología. Situación atención Epidemiología. Situación atención psiquiátrica PCDIpsiquiátrica PCDI

24% institucionalizados en hosp. 24% institucionalizados en hosp. psiquiátricos (Defensor del Pueblo, 1992)psiquiátricos (Defensor del Pueblo, 1992)

Situación tras la reforma psiquiátricaSituación tras la reforma psiquiátrica

Diferencias entre CC.AA.Diferencias entre CC.AA.

Atención psiquiátrica actualAtención psiquiátrica actual

Factores de PCDI que contribuyen a los trastornos Factores de PCDI que contribuyen a los trastornos mentales y al comportamiento desafiantementales y al comportamiento desafiante

BiológicosBiológicos

PsicológicosPsicológicosSocialesSociales

Alto riesgo

* Salvador Carulla L, Novell Alsina R. 2002

• Fortalezas y debilidades cognitivas• Otras alteracionesneurocognitivas• Refuerzo de conductasinadaptadas• Alteraciones en el desarrollodel lenguaje• Baja autoestima• Falta de apoyo emocional• Acontecimientos vitalesadversos• Secuelas psicológicas(imagen corporal, déficitmovilidad)

Del desarrollo• Problemas de relación familiares• Cuidadores con dobles menajes• Cuidadores tensos• Maltrato• Ausencia de oportunidades• Experiencias vitales negativas• No participación actividades cotidianas• Ambiente culpabilizador• Descuido necesidades personales• Presión laboral• Dificultades acceso• Discriminación doble

• Síndromes genéticos• Alteraciones de la funcióncerebral• Enfermedades somáticas• Propensión enf. físicas• Epilepsia grave• Alteraciones sensitivas yfísicas

Que tienes y que no tienes cuando Que tienes y que no tienes cuando eres PCDI*eres PCDI*

* Almudena Martorell

TienesTienes No tienesNo tienes Problemas de saludProblemas de salud AbusosAbusos Cambios en tu vida sobre los que no Cambios en tu vida sobre los que no ejerces ningún controlejerces ningún control Historia de repetidos fracasos Historia de repetidos fracasos escolaresescolares Personas alrededor con actitudes Personas alrededor con actitudes negativasnegativas Separación de la gente que conoces Separación de la gente que conoces y quieresy quieres Familia tensaFamilia tensa La gente te señalaLa gente te señala Sentimientos de ser diferenteSentimientos de ser diferente Dificultades para procesar lo que Dificultades para procesar lo que sucede a tu alrededorsucede a tu alrededor

Integración en la comunidadIntegración en la comunidad Familia fuerte en la que apoyarteFamilia fuerte en la que apoyarte Novio, marido/mujer, compañero/aNovio, marido/mujer, compañero/a AmigosAmigos Compartir casa con la gente que Compartir casa con la gente que hayas elegidohayas elegido Vivir en un ambiente tranquiloVivir en un ambiente tranquilo Abanico de actividades Abanico de actividades interesantes para hacerinteresantes para hacer DineroDinero Libertad para decidir sobre tu vidaLibertad para decidir sobre tu vida OportunidadesOportunidades

Interacción entre diagnósticosInteracción entre diagnósticos

Patología médica desatendida Patología médica desatendida ≠ psicopatología≠ psicopatología

Aislamiento socialAislamiento social

Menor atención psiquiátrica

Mayor psicopatología

Abordaje en urgencias: antes de acudir, Abordaje en urgencias: antes de acudir, recomendaciones para los que consultanrecomendaciones para los que consultan

Llevar informes médicos / psicológicos / Llevar informes médicos / psicológicos / socialessociales

Informar del plan de trabajo si existeInformar del plan de trabajo si existe

Acompañar por cuidadores principales Acompañar por cuidadores principales para informar al médico y tranquilizar al para informar al médico y tranquilizar al pacientepaciente

Abordaje en urgencias: la consulta Abordaje en urgencias: la consulta de urgencias para una PCDIde urgencias para una PCDI

Lugar Lugar inhóspitoinhóspito:: DespersonalizadoDespersonalizado Sin intimidadSin intimidad MasificadoMasificado Abundante en estímulosAbundante en estímulos IncómodoIncómodo Con escasa información sobre lo que sucedeCon escasa información sobre lo que sucede

Estancia del paciente frecuentemente involuntariaEstancia del paciente frecuentemente involuntaria

Sufrimiento del paciente y del acompañanteSufrimiento del paciente y del acompañante

Expectativa de inmediatez vs EsperaExpectativa de inmediatez vs Espera

Tras triage inicial Tras triage inicial atención psiquiátrica diferida atención psiquiátrica diferida

¡¡ALTO ESTRÉS!!

Abordaje en urgencias: recomendaciones Abordaje en urgencias: recomendaciones básicas para los profesionalesbásicas para los profesionales

El objetivo es resolver la crisis y derivar al El objetivo es resolver la crisis y derivar al dispositivo oportunodispositivo oportuno

El diagnóstico definitivo se hará en El diagnóstico definitivo se hará en internamiento o de forma ambulatoriainternamiento o de forma ambulatoria

Si se necesita prescripción o reajuste Si se necesita prescripción o reajuste farmacológico, acompañar de recomendacionesfarmacológico, acompañar de recomendaciones

Evitar en todo caso sobremedicar y la Evitar en todo caso sobremedicar y la polifarmaciapolifarmacia

Abordaje en urgencias: no olvidar Abordaje en urgencias: no olvidar cribaje médicocribaje médico

Evaluar antecedentes orgánicos y su estado Evaluar antecedentes orgánicos y su estado actualactual

Preguntar por tratamiento farmacológico Preguntar por tratamiento farmacológico habitual (efectos secundarios, abstinencia)habitual (efectos secundarios, abstinencia)

Explorar constantes y estado generalExplorar constantes y estado general

Parámetros analíticos (glucemia, estado de Parámetros analíticos (glucemia, estado de hidratación)hidratación)

Abordaje psiquiátrico. Motivos de consulta más Abordaje psiquiátrico. Motivos de consulta más frecuentes en urgencias psiquiátricas para los PCDIfrecuentes en urgencias psiquiátricas para los PCDI

1.1. AgitaciónAgitación2.2. Auto- o heteroagresividadAuto- o heteroagresividad3.3. Trastornos de conductaTrastornos de conducta4.4. Ideas autolíticas. DepresiónIdeas autolíticas. Depresión5.5. Gesto autolíticoGesto autolítico6.6. Síntomas psicóticosSíntomas psicóticos7.7. EstereotipiasEstereotipias8.8. Ansiedad, inquietudAnsiedad, inquietud9.9. OtrosOtros

Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos

para el ambiente de la entrevistapara el ambiente de la entrevista Buscar la comodidad del usuarioBuscar la comodidad del usuario

Buscar un sitio tranquilo y sin interrupcionesBuscar un sitio tranquilo y sin interrupciones

Pedir ayuda de familiares / cuidadoresPedir ayuda de familiares / cuidadores

Dejar al paciente sus objetos de confianzaDejar al paciente sus objetos de confianza

Actitud respetuosa y cordial, respetar espacio personalActitud respetuosa y cordial, respetar espacio personal

Sensibilidad a mensajes no verbales que puedan Sensibilidad a mensajes no verbales que puedan recordarle experiencias traumáticasrecordarle experiencias traumáticas

Mostrar interés por lo que el paciente lo muestraMostrar interés por lo que el paciente lo muestra

Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos Abordaje psiquiátrico: consejos prácticos

para la comunicación en la entrevistapara la comunicación en la entrevista Evitar preguntas directas (respuestas parcas)Evitar preguntas directas (respuestas parcas)

Darle tiempoDarle tiempo

Explicar los procedimientosExplicar los procedimientos

Usar una comunicación efectivaUsar una comunicación efectiva Palabras sencillasPalabras sencillas Usar gestos y dibujosUsar gestos y dibujos Hablar pausado y sin gritarHablar pausado y sin gritar No apabullar con discursosNo apabullar con discursos Reflexionar en voz alta sobre posibles temoresReflexionar en voz alta sobre posibles temores

Abordaje psiquiátrico: tipos de PCDI ante la Abordaje psiquiátrico: tipos de PCDI ante la evaluación psiquiátricaevaluación psiquiátrica

Habilidad verbalHabilidad verbal

AltaAlta BajaBaja

Cociente Cociente intelectualintelectual

>35>35

<35<35

A

C D

B

son los que están más integrados, con menos psicopatología

Las personas situadas en la horquilla son las más difíciles de evaluar

aportan poca información en entrevista, necesitan un “intérprete”. Evaluación conductual

los que más difieren de una exploración psíquica convencional

A

B

D

Abordaje psiquiátrico: problemas en la Abordaje psiquiátrico: problemas en la evaluación psiquiátrica de las PCDIevaluación psiquiátrica de las PCDI

Atribuibles al sujeto / informadorAtribuibles al sujeto / informador

Atribuibles al entrevistadorAtribuibles al entrevistador

Atribuibles al método de evaluaciónAtribuibles al método de evaluación

Atribuibles al sistema diagnósticoAtribuibles al sistema diagnóstico

Abordaje psiquiátrico: contenido de Abordaje psiquiátrico: contenido de la evaluación psiquiátrica urgentela evaluación psiquiátrica urgente

1.1. Función cognitivaFunción cognitiva

2.2. Función adaptativa (nivel de dependencia)Función adaptativa (nivel de dependencia)

3.3. ComunicaciónComunicación

4.4. Funcionamiento social (contacto visual, Funcionamiento social (contacto visual, expresión facial, sociabilidad)expresión facial, sociabilidad)

5.5. Circunstancias residencialesCircunstancias residenciales

6.6. Actividad diariaActividad diaria

Evaluar si su medio y cuidadores entienden lo que Evaluar si su medio y cuidadores entienden lo que le está pasandole está pasando

Diagnóstico de Diagnóstico de patología dualpatología dual(se hará si se da (se hará si se da alguna de estas dosalguna de estas dos circunstancias) circunstancias)

1. Cambio en las conductas durante al menos 1. Cambio en las conductas durante al menos una semanauna semana con con disminución de su nivel de funcionamientodisminución de su nivel de funcionamiento en en dos de las siguientes áreas:dos de las siguientes áreas:

• AutocuidadoAutocuidado• Interés en el trabajo o la escuelaInterés en el trabajo o la escuela• Interés en juegos / ocioInterés en juegos / ocio• Desenvolvimiento socialDesenvolvimiento social• IniciativaIniciativa• Autonomía (necesidad de mayor supervisión)Autonomía (necesidad de mayor supervisión)

oo2. 2. Síntomas psicóticosSíntomas psicóticos un mínimo de un mínimo de 3 días 3 días (difíciles de (difíciles de

identificar si CI < 50)identificar si CI < 50)• DeliriosDelirios• AlucinacionesAlucinaciones• CatatoníaCatatonía• OtrosOtros

Diagnóstico: Diagnóstico: particularidadesparticularidades de algunos de algunos trastornos psiquiátricos en PCDItrastornos psiquiátricos en PCDI

TicsTics Diferenciar de estereotipiasDiferenciar de estereotipias Descartar Gilles de la TouretteDescartar Gilles de la Tourette

HiperactividadHiperactividad Sobre todo en población infantilSobre todo en población infantil Se asocia a daño cerebral constatadoSe asocia a daño cerebral constatado Dificulta aprendizaje e integraciónDificulta aprendizaje e integración Peor respuesta al metilfenidatoPeor respuesta al metilfenidato

Diagnóstico: Diagnóstico: particularidadesparticularidades de algunos de algunos trastornos psiquiátricos en PCDItrastornos psiquiátricos en PCDI

DepresiónDepresión Más frecuente cuanto mayor es el CIMás frecuente cuanto mayor es el CI Polimorfa: inhibición, irritabilidad, agresividad, somatización,…Polimorfa: inhibición, irritabilidad, agresividad, somatización,… Valorar en R.M. grave el cambio en apetito, sueño o conductaValorar en R.M. grave el cambio en apetito, sueño o conducta

AnsiedadAnsiedad Más frecuente cuanto mayor es el CIMás frecuente cuanto mayor es el CI Puede manifestarse como fobias, somatizaciones, miedos, Puede manifestarse como fobias, somatizaciones, miedos,

síntomas obsesivo-compulsivos,…síntomas obsesivo-compulsivos,… Descartar estrés postraumático (maltratos, abusos)Descartar estrés postraumático (maltratos, abusos)

Trastornos de personalidadTrastornos de personalidad

Abuso de sustanciasAbuso de sustancias

Diagnóstico: Diagnóstico: particularidadesparticularidades de algunos de algunos trastornos psiquiátricos en PCDItrastornos psiquiátricos en PCDI

Trastorno bipolarTrastorno bipolar Antecedentes familiaresAntecedentes familiares Componente estacional, hormonalComponente estacional, hormonal Ciclación rápidaCiclación rápida

Esquizofrenia (4% PCDI)Esquizofrenia (4% PCDI) ““Psicosis injertada”Psicosis injertada” Cuadros son más indiferenciados y enmascaradosCuadros son más indiferenciados y enmascarados Delirios compensatorios y puerilesDelirios compensatorios y pueriles Por aquiescencia puede haber una no convicción delirantePor aquiescencia puede haber una no convicción delirante Pero no confundir:Pero no confundir:

• Alucinaciones auditivas con pensamientos primitivosAlucinaciones auditivas con pensamientos primitivos• Delirios megaloides con fantasías desiderativasDelirios megaloides con fantasías desiderativas• Pensamiento fragmentado psicótico por el que se produce en momentos de Pensamiento fragmentado psicótico por el que se produce en momentos de

estrésestrés• Ideas de perjuicio con realidadesIdeas de perjuicio con realidades

Actuación terapéutica.Actuación terapéutica.Agitación / agresividad. Pauta generalAgitación / agresividad. Pauta general

1.1. Manejo de la situación inmediataManejo de la situación inmediata Asegurar la integridad del paciente, cuidadores y evaluadoresAsegurar la integridad del paciente, cuidadores y evaluadores Usar la contención: verbal Usar la contención: verbal farmacológica farmacológica física física

2.2. Valoración orgánicaValoración orgánica

3.3. Cambiar / iniciar medicación. Valorar efectos Cambiar / iniciar medicación. Valorar efectos secundariossecundarios

4.4. Tratar desorden psiquiátricoTratar desorden psiquiátrico Derivación a dispositivo adecuadoDerivación a dispositivo adecuado Dar pautas de manejoDar pautas de manejo Psicoterapia de apoyoPsicoterapia de apoyo Fomentar la integraciónFomentar la integración Aproximación conductista si procedeAproximación conductista si procede Tratamiento farmacológico basal si procedeTratamiento farmacológico basal si procede

Actuación terapéutica.Actuación terapéutica.Agitación / agresividad. Pauta según causaAgitación / agresividad. Pauta según causa

Causa Actuación

Problemas de salud  

  • Dolor / herida Identificar y tratar

  • Enfermedad médica Identificar y tratar

  • Efectos secundarios Revisar medicación

  • Trastornos dentales Revisión odontológica 

Apoyos / expectativas / comunicación  

  • Apoyos o expectativas inadecuados Ident. necesidades, potenciar soporte

 • Dificultad expresión necesidades Enseñar estrategias alternativas

Eventos emocionales (duelo, decepción, adaptación, acoso, etc.)

Identificar estresores, anticiparlos y dar soporte

Trastornos psiquiátricos(manía, esquizofrenia, depresión, trastorno

mental orgánico)

Identificarlos y tratarlos

Trastornos de conductaTrastornos de conducta

Tipos:Tipos: Agresividad verbal / chillidosAgresividad verbal / chillidos Agresividad física / autolesionesAgresividad física / autolesiones Conducta sexual inapropiadaConducta sexual inapropiada Conducta oposicionista / rabietasConducta oposicionista / rabietas Conducta demandanteConducta demandante Hábitos atípicos / excéntricos / repetitivosHábitos atípicos / excéntricos / repetitivos Retraimiento o falta de atenciónRetraimiento o falta de atención

DiagnósticoDiagnóstico La conducta como síntoma.La conducta como síntoma. Alteración no siempre causada por tr. psiquiátricoAlteración no siempre causada por tr. psiquiátrico Es necesario comprenderla en su contextoEs necesario comprenderla en su contexto

Trastornos de conductaTrastornos de conducta

CausasCausas Trastorno médico subyacenteTrastorno médico subyacente Forma de expresión del sujetoForma de expresión del sujeto Fenotipo comportamentalFenotipo comportamental Trastorno psiquiátrico subyacenteTrastorno psiquiátrico subyacente

EvaluaciónEvaluación IndependienteIndependiente ExhaustivaExhaustiva EstandarizadaEstandarizada

Programa de intervenciónPrograma de intervención

Discapacidad intelectual Discapacidad intelectual y urgencias psiquiátricasy urgencias psiquiátricas

Alicia Rodríguez de la NuezAlicia Rodríguez de la NuezPsiquiatraPsiquiatra

UIB Hospital Univ. Insular de GCUIB Hospital Univ. Insular de GC

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