l.

TRABAJOSORIGINALES

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Dras. G. Bauer, H. González Penna, M. Contreras. D. Fariña, Kga. P. Rodriguez, Enf. C. GiIIi

y Dra. L. Bouzas.

RESUMENEl objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de la evo-lución de los 2 primeros años de la enfermedad respiratoria, elcrecimiento y el neurodesarrollo de niños con displasia bron-copulmonar (DBP). En un período de 3 años, en la Unidad deCiudados Intensivos Neonatales del Hospital Garrahan, 48 pa-cientes tuvieron DBP, 11 fallecieron en la internación. Se inclu-yen en este estudio 31 pacientes, 14 de ellos tuvieron un pesode nacimiento menor de 1000 gr, 7 entre 1000 Y 1500 gr. y 10mayor de 1500 gr. Fueron evaluados 29 pacientes a los 12meses' y 19 a los 24 meses de edad. Al mes de vida el 75.5%de los pacientes tenía DBP grave y el 22.5% moderada. En laevaluación de los 12 meses el 21% de los niños estaba asinto-mático, 65.5% tenía una enfermedad respiratoria leve, 10% mo-derada y 3.5% grave. A los 24 meses el 47% estaba asintomá-tico. La mortalidad en el seguimiento lue de 6.4%. A las 40 se-manas post concepcionales el 71% de los pacientes presenta-ba desnutrición en peso y talla y el 62% tenía valores anorma-les de perímetro cefálico. A los 24 meses el 95% de los niñostuvo peso normal, el 75% talla normal y el 89% perímetrocefálico normal. El 55% de los niños tuvo trastornos motoresresueltos al año, el 20.5% alteraciones neurológicas persisten-tes al año y el 24% alteraciones sensoriales. En la evaluacióndel desarrollo a los 12 meses 16.6% de los pacientes fueronnormales, el 16.6% tuvo un retraso leve, 44.4% retraso mode-radoy 22.2% retraso grave. A los 24 meses disminuyó en lor-ma significativa el número de pacientes con retraso moderado,aumentando a 39% el porcentaje de normales o con retraso leve;no hubieron diferencias en la categoría de retraso grave.

Palabras Clave: DBP, seguimiento de RN de alto riesgo, en-fermedad pulmonar crónica del lactante, complicaciones respi-ratorias.

Medicina Infantil 1996; 111:75 - 83

INTRODUCCION

La displasia broncopulmonar (DBP) descripta porprimera vez por Northway1y colaboradores en 1967,en recién nacidos (RN) pretérmino con sindrome dedistress respiratorio, tratados con asistencia respi-

Servicios de Neumonología, Neonatología,Clínicas Interdisciplinarias y KinesiologíaHospital de Pediatría Juan P. GarrahanRecibido: 1-3-96 - Aceptado: 13-4-96Correspondencia a: Dra. Hebe González PennaServicio de Neumonología - Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCombate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires

ABSTRACTThe aim of this study was to eva/uate the experience during thefirst two years of a clinic devoted to the care of patients withbroncopu/monary dysp/asia at the Neonata//ntensive Care Unitof the Hospita/ de Pediatría J.P. Garrahan. Forty eight babieshad broncopu/monary dysp/asia and 11 died during the initia/admission. /n this study, we inc/uded 31 patientsr 14 of themhad a birth weight /ess than 1000g, 7 weighted from 1000 to15000and 10over 1500.Twentyninepatients were eva/uatedat the age of 12 months and 19 at the age of 24 months. Atone month of age, 75.5% of the patients had severe broncop-u/monary dysp/asia and 22.5% had moderate disease. At 12months of age, 21% of the patients were asymptomatic and65,5% and 3.5% had mild and severe disease respective/y.When patients were eva/uated at 24 months of age, 47% wereasympomatic. Overal/ morta1ityrate during the fol/ow-up periodwas 6.4%. At 40 post-conceptiona/ weeks of age, 71% of thepatients had ma/nutrition and 62% had decreased head circum-ference. At 24 months, 95% of the patients had a norma/ weightand 89% had a norma/ head circumference. Fifty five percen!o( the patients had motor disturbances whichresolved withinoneyear, in 20.5% o( the cases they persisted up to one year ofage and 24% had sensory disturbances. The deve/opmenteva/uation performed at one year o( age showed that 16.6% ofthe patients were normal, 16.6% had a mild de/ay and 44.4 and22.3% had a moderate and severe impairment respective/y.Whenpatients were eva/uated at 24 months of age, 39% hadno or mild impairment but no differences were noted in the se-vere/y impaired group.

Key words: Broncopu/monary dysp/asia, Fol/ow-up of thehighrisk newborn, chronic pu/monary disease of infants, respi-ratory complications.

Medicina Infantil 1996; 11I:75 - 83

ratoria mecánica (ARM) y oxígeno suplementario, eshoy la causa más frecuente de enfermedad pulmo-nar crónica del lactante.

La incidencia de DBP es de aproximadamenteel 20% de todos los RN ventilados y su presenciaestá claramente relacionada con la edad gestacio-nal y el peso de nacimiento (PN).

Presentan DBP el 89% de los RN con PN entre500 y 699 gr.y menos del 5% de los RN con PNmayor de 1500 gr.2.

Displasia broncopulmonar 75

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Sin embargo la prematurez no es condición ne-cesaria para su desarrollo, dado que puede ocurriren RN de término que requieren ARM y altas con-centraciones de oxígeno para el tratamiento de lahipertensión pul manar persistente, aspiración demeconio, y/o.neumonía.

El diagnóstico de DBP engloba una serie de pro-cesos dinámicos que incluyen inflamación resolu-ción remodelación y crecimiento pulmonar, luego deuna injuria aguda y su tratamiento, en un pulmóninmadur03.

Es muy frecuente que además de la morbilidadrespiratoria, los niños con DBP presenten durantesu evolución complicaciones nutricionales, de sucrecimiento y de su neurodesarrollo, relacionadascon la prematurez, muy bajo peso al nacer, la reti-nopatía del prematuro, la hemorragia intracranea-na y con los períodos muy prolongados de interna-ción que necesitaron.

Como en otras enfermedades crónicas y comple-jas, la evolución de esta patología demanda de lasfamilias máximas necesidades de adaptación. Elfuerte impacto que produce asumir tratamientoscomo la oxigenoterapia domiciliaria, la asistencia acentros de rehabilitación y las frecuentes reinterna-ciones, implica un elevado costo emocional y eco-nómico para el medio del niño enfermo.

En el Hospital Garrahan la atención de niños conDBP se basa en la implementación de un progra-ma de seguimiento interdisciplinario, cuyo desafíoprincipal es que estos pacientes puedan lograr unaadecuación a la enfermedad y en lo posible, unarecuperación de la misma.

El objetivo de este trabajo es evaluar y difundirlos resultados de la evolución de los dos primerosaños de la enfermedad respiratoria, el crecimientoy el neurodesarrollo de niños con DBP, dados dealta de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonata-les (UCIN) del Hospital Juan P. Garrahan; se enfa-tiza el enfoque interdisciplinario que requiere la a-tención de estos pacientes.

MATERIAL Y METODOSPara la inclusión de pacientes en este trabajo se

utilizaron los siguientes criterios diagnósticos deDBP4:

Ventilación con presión positiva durante las dosprimeras semanas de vida con un mínimo de 3días.Signos de dificultad respiratoria (taquipnea, re-tracciones) persistentes mas allá de los 28 díasde vida.Requerimiento de oxígeno suplementario paramantener una Pa02 mayor de 50 mmHg másallá de los 28 días de vida.Radiografías de tórax con hallazgos difusos pa-tológicos característicos de DBP.

76 Medicina Infantil Vol. 111N° 2 Junio 1996

Se excluyeron de este estudio pacientes quecumplían con estos criterios pero que ingresaron aUCIN derivados de otras unidades luego de los 28días de vida, pacientes con cardiopatías congéni-tas complejas y los niños con atresia de esófago.

En el períodoentre el 1Q de mayode 1991y el1Q de mayo de 1994 (3 años) sobre un total de 508pacientes que requirieron ARM por distintas causas,la incidencia de DBP fue de 9.4% (48 pacientes).Once de ellos (23%) fallecieron durante la interna-ción inicial. Fueron dados de alta 37 pacientes; 35(94.5%) se incorporaron al Programa de Seguimien-to del Consultorio de RN de Alto Riesgo del Hospi-tal Garrahan. Cuatro de los 35 pacientes en segui-miento se excluyen de este trabajo: 1 niña en la quese diagnosticó Fibrosis Quística,1 niño por alta pro-babilidad de sindrome genético y otros 2 que de-sertaron antes del año. Por lo tanto el grupo anali-zado es de 31 niños (18 varones y 13 mujeres),algunas de cuyas características perinatales semuestran en las Tablas 1 y 2.

TABLA 1: CARACTERISTICAS PERINATALES. PESO DENACIMIENTO

Peso de Pacientes PN BPEG Edad gestacionalnacimiento (PN) (n) (x) en semanas (x)

< 1000 gr.1000-1500 gr.> 1500 gr.

14 860 gr. 27 1160 gr. 2

10 2860 gr. O

27.53037.2

BPEG: Bajo peso edad gestacional.

TABLA 2: CARACTERISTJCAS CLINICAS PERINATALES.

Peso de Pacientes Días de ARM ROP HICnacimiento (PN) (n) (x) Grave Grave

< 1000 gr. 14 59.2 3 51000-1500 gr. 7 44.2 2 O> 1500 gr. 10 44.8 O O

ARM: Asistencia respiratoria mecánica.HIC: Hemorragia intracraneana.ROP: Retinopatía del prematuro.

Hasta el1Q de diciembre de 1995, de los 31 ni-ños en seguimiento, 2 (6.4%) fallecieron antes delaño, 3 pacientes desertaron durante el segundo año(2 por traslado de la familia al extranjero y 1 porgraves dificultades familiares), 8 niños aún no ha-bían cumplido 2 años de edad. En consecuencia seevaluaron 29 pacientes al año y 19 de éstos a los2 años, cuyos datos forman parte de este estudio.

De acuerdo al programa implementado para elseguimiento de Recién Nacidos de Alto Riesgo lospacientes fueron atendidos en controles planifica-dos y al cursar intercurrencias. La modalidad asis-tencial fue interdisciplinaria, participando los pedia-tras del Consultorio de Alto Riesgo, las ClínicasInterdisciplinarias de Maduración y Desarrollo y elServicio de Neumonología; recibieron además con-

--

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,

.,..

troles en los servicios de Oftalmología y Endosco-pía. Para la evaluación de los niños nacidos pretér-mino se corrigió la edad post concepcional hasta los2 años.

Se utilizó la clasificación de severidad de enfer-medad4, basad.a en el compromiso respiratorio,nutricional y la complejidad de los cuidados reque-'ridos (Tabla 3).

TABLA 3: CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE LADlSPLASIA BRONCOPULMONAR

* ARM: asistencia respiratoria mecánica. ** En Kcal/oz en eloriginal. *** SNG: Sonda nasogástrica, SDN: sonda nasoduodenal.

La evaluación respiratoria consistió en examenfísico, controles de oximetría de pulso, radiología ypruebas de función pulmonar en lactantes, por mé-todo de compresión tóracoabdominal rápidas.5. Es-tas últimas se realizaron en el Hospital Francés.

Desde el punto de vista nutricional se realizó an-tropometría (peso, talla y perímetro cefálico) men-sualmente el primer año de vida y trimestralmenteel segundo, expresando los valores como puntajesestandarizados para peso y talla (puntaje "Z"). Seefectuaron controles de laboratorio con el fin de

detectar y en cosecuencia tratar anemias y trastor-nos electrolíticos del metabolismo fosfocálcico.

Las evaluaciones de las mediciones antropomé-tricos se efectuaron a las 40 semanas post concep-cionales, a los 12 y a los 24 meses. La evaluaciónse realizó utilizando los estándares argentinos re-comendados por la Sociedad Argentina de Pedia-tría7.8. Para el peso y la talla se consideraron nor-males los valores de puntaje "Z" mayores o igualesa -2DS del percentilo 50 según edad y sex09. Parael perímetro cefálico se consideraron normales losvalores entre el percentilo 3 y el 97 según edad ysexo.

Se efectuaron exámenes neurológicos y Poten-ciales Evocados Auditivos y Visuales en la mayo-ría de los pacientes.

Todos los niños recibieron evaluación de mo-tricidad. Los trastornos motores se clasificaron entransitorios y permanentes luego del año de e-dad.1O

Se evaluó el desarrollo a los 12 y a los 24 me-ses de edad, con la Escala Mental de las Escalasdel Desarrollo Infantil de Sayley11. Se consideró nor-mal un Indice de Desarrollo Mental (IDM) de 84 omás; retraso leve un IDM entre 68 y 83; retrasomoderado un IDM entre 52. y 67 Y retraso grave unIDM menor de 5212. No se consideraron los datosde 2 pacientes cuyos trastornos sensoriales seve-ros hacen no aplicable la escala. Se evaluaron 29pacientes al año y 18 a los dos años. En el análisisde los datos del desarrollo sólo se consideran los

18 pacientes que fueron evaluados en las dos opor-tunidades.

Los datos del seguimiento fueron almacenadosen una base de datos (Programa DSase III.Plus) yprocesados con el mismo programa. Para el análi-sis de los datos del desarrollo se utilizó chi cuadra-do.

RESULTADOS

Compromiso respiratorioLa Figura 1 muestra la evolución de la enferme-

dad respiratoria. Al mes de vida, momento en quese realiza el diagnóstico de enfermedad, 24/31(75.5%) de los pacientes tenían enfermedad gravey 7/31 (22.5%) moderada. Al año la mayoría de losniños 19/29 (65.5%) presentaba signos de enferme-dad leve y 6 (20.6%) estaban asintomáticos, 3 pa-cientes tenían compromiso moderado y sólo 1

% en casos

100

80---------------------------------------------------

60

40

20

o1 mes 6 meses 12 meses 24 meses

(n=31) (n=31) (n=29) (n=19)

. Graves El Moderados [J Leves O Asintomáticos

Figura 1: Evolución de la enfermedad respiratoria. Seguimientode 31 niños con DPB.

Displasia broncopulmonar 77

Enfermedad Leve Moderada Grave

Requerimiento de No requiere Cánula nasal Cánula nasaloxígeno ::;Fi02 0.4 ::;Fi02 0.4suplementario o 1/2 l/minuto o ARM*

PaC02 >45 mmHg 45-60 rnrnHg >60 rnmHg

Bicarbonato sérico <30 mEqn 30-35 mEq/1 >35 mEqn

Requerimiento Fórmula por Fórmula por Nutriciónnutricional para succión 120 succión o gavage parenteral oprogreso ponderal callKg/dfa >120 cal/Kgldía gastroclisis

15 grJdía** continua

Requerimiento de No Puede requerir RequiereSNG,SND***gastrostomía

Traqueotomía No No Si

Cor Pulmonale No Puede presentar Si, requieretratamiento

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"

(3.5%) persistía grave. De los 19 niños que cum-plieron 2 años, 9 (47.3%) se encontraban asintomá-ticos, igual porcentaje con enfermedad leve y con-tinuaba grave, traqueostomizada y con requerimien-to de oxígenoterapia, la misma paciente antes men-cionada. .

Las complicaciones respiratorias presentadas yel tratamiento requerido durante el primero y el se-gundo año se muestran en las Tablas 4 y 5. En elprimer año la mayoría de los niños 26/31(84%) pre-sentó reiterados episodios de sibilancias que requi-rieron tratamiento con Beta2 inhalados y en algu-nas oportunidades corticoides por v.o. Durante elsegundo año, 11/26 (42.3%) persistieron con estossíntomas; en 8 niños con crisis frecuentes se indi-có tratamiento preventivo con Cromoglicato disódicoinhalado.

.TABLA 4: COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Complicaciones Durante el pl"imeraño (n:31)

Durante el segundoaño (n:26)

Sibilanciasrecurrentes

Neumonía

Reintemaciónpor causarespiratoria

Mortalidadpor causarespiratoria

TABLA 5: TRATAMIENTO REQUERIDO

Tratamiento Durante el pr~eraño (n:31)

Durante el segundoaño (n:26)

Se reinternaron por causa respiratoria 19 de los31 pacientes (61.3%) en el primer año y sólo 3/26(11.5%) en el segundo. La frecuencia de complica-ciones, reinternaciones y requerimientos de oxíge-noterapia no estuvo relacionada con el PN de losniños.

Fallecieron 2/31 (6.4%) pacientes que padecíanenfermedad pulmonar grave y estaban traqueosto-

78 Medicina Infantil Vol. 111N° 2 Junio 1996

mizados, uno a los 8 y otro a los 11 meses de vida;los 2 niños habían tenido un peso de nacimientomayor de 1500 gr.

Las complicaciones de la vía aérea superior y eltratamiento requerido se detallan en la Tabla 6.

TABLA 6: ALTERACIONES DE LA VIA AEREA SUPERIOR

~Estenosjs.I,arigea:'7P. ~i .-4 Graves: 3 traqueostomizádos.

1 split cricoideo.- 3 Leves: evolución favorable sin tratamiento.

.Estenosis Traqueal: lp.o Doble arco aórtico resuelto quirúrgicamente.

Estado nutricional y crecimientoLas Figuras 2, 3 Y 4 muestran la evaluación del

peso, la talla y el perímetro cefálico representandoen dos columnas el porcentaje de pacientes convalores normales y anormales a las 40 semanaspost concepcionales, a los 12 y a los 24 meses deedad. En la Tabla 7 se señala el promedio depuntaje "Z" para peso y talla de la población a igua-les edades.

% en casos

100

80

40

20

O40 semanas

(n=31)

. Peso normal

24 meses(n= 19)

12 meses(n=29)

I!J Peso bajo

Figura 2: Porcentaje de niños con bajo peso y peso normal.

El peso de nacimiento fue adecuado para la edadde gestación en el 87% de los pacientes. A las 40semanas post concepcionales, o sea el momento enel que los niños prematuros hubieran alcanzado eltérmino, la mayoría de los pacientes, 25/31 (71 %),presentaban desnutrición y 19/31 (62%) tenían elperímetro cefálico inferior a lo normal. A los 12 me-ses post término 25/29 pacientes (86%) lograroncompensar el déficit de peso. A los 24 meses sóloun niño persistió con peso anormal. Un menor nú-mero de niños alcanzó una talla normal, 17/29 (59%)a los 12 meses y 14/19 (75%) a los 24 meses.

84 % 42.2%

19.3% 11.5%

61.3% 11.5%

6.4% O

Oxigenoterapiadomiciliaria 32.2% 11.5%

Series de Beta 2agonistas(inhalados) 84 % 42.3%

Diuréticos(Fursemida v.o.) 29 % O

Series cortasde corticoides (v.o.) 29 % 23 %

Tratamiento preventivo(Cromoglicato disódico) 19.3% 7.7%

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,.'~

% en casos

100

40 semanas(n=31)

. Tallanormal

12meses(n=29)

~ Tallabaja

24 meses(n= 19)

Figura 3: Porcentaje de niños con talla baja y talla normal.

% en casos

100

80

60

40

20

o40 semanas

(n=31)

. P.e. normal

12meses(n=29)

24 meses(n=19)

~ P.e. disminuido

Figura 4: Porcentaje de niños con perímetro cefálico normal yanormal.

Todos los niños con peso y talla anormal a los12 y 24 meses tenían el antecedente de peso alnacer extremadamente bajo (menor de 1000 gr).

El perímetro cefálico al año fue normal en 26/29niños (89.6%), 2/19 (10.5%) persistieron con micro-cefalia a los 2 años. Estos 2 pacientes tuvieron unPN menor de 1000 gr. y 1 de ellos hemorragia in-tracraneana grave.

TABLA 7: PROMEDIOS DE PUNTAJE (Z)

Cuatro de los 31 pacientes (13%) requirieronreinternación por causa nutricional. Los 2 pacien-tes que fallecieron durante el seguimiento presen-taban una desnutrición severa.

Los niños que requirieron oxigenoterapia prolon-gada en su domicilio no presentaron trastornos ensu crecimiento, salvo 1 niña con grave compromi-so respiratorio.

Los 4 niños con el antecedente de bajo peso denacimiento para la edad gestacional tuvieron pesoy talla normales a los 12 meses.

Alteraciones neurológicas y evaluacióndel desarrollo

De los 31 pacientes en seguimiento, 6 (20.6%)no tuvieron alteraciones motrices, 17 (55%) presen-taron trastornos motores transitorios resueltos alre-dedor del año y 6, trastornos motores persistentesal año que se detallan en la Tabla 8 junto con lasdeficiencias sensoriales detectadas en 7 niños. Los2 pacientes que fallecieron tenían una hipotoníaglobal severa.

Salvo un niño con PN mayor, el resto de los tras-tornos neurológicos se presentaron en los de PNmenor de 1500 gr.

Respecto del desarrollo, se analizaron los resul-tados de los pacientes que fueron evaluados a los12 y 24 meses de edad. El número de pacientes encada categoría de desarrollo se muestra en la Ta-bla 9 y se grafica en la Figura 5.

A los dos años disminuyó en forma importanteel número de pacientes con retraso moderado (de8 a 1), aumentando simultáneamente el número de

TABLA 8: ALTERACIONES NEUROLOGICAS.

.Trastornos motores transitorios: 17 pacientes

.Hipotonía global severa: 2 pacientes (fallecieron antes del año)

.Trastornos motores persistentes: 6 pacientes- 2 Diplejfa espástica.- I Diplejía fláccida.- 3 Parálisis cerebral severa.

.Deficiencias sensoriales: 7 pacientes-2 Ceguera.- I Remanente de visión.

- I Hipoacusia profunda.- 3 Hipoacusia leve.

TABLA 9: EVALUACION DEL DESARROLLO.

Categoría 12 mesesn 18

24 mesesn 18

Desarrollo normalRetraso leveRetraso moderadoRetraso grave

3384

77I3

p=O.047

Displasia broncopulmonar 79

Edad n Peso TallaPuntaje Z (x) Puntaje Z (x)

40 semanas 31 -2.5 -3.512 meses 29 -1.2 -1.524 meses 19 -1 -1.2

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pacientes en las categorías de retraso leve y nor-malidad (de 3 a 7 en ambas categorías) mientrasque no hubieron grandes diferencias en la catego-ría de retra$o grave. Las diferencias entre las dosevaluaciones fueron estadísticamente significativas.

Normal RetrasoModerado

RetrasoGrave

RetrasoLeve

11I 12 meses . 24 meses

Figura 5: Evolución del desarrollo entre los 12 y 24 meses.

DISCUSIONLa historia de la DBP desde 1967 refleja la me-

joría en el cuidado de los RN pretérmino. La cre-ciente habilidad de los neonatólogos para ventilar,oxigenar y mantener con vida recién nacidos pre-maturos con muy bajo peso al nacer, ha manteni-do estable la incidencia global de DBP a pesar desu franca disminución en los RN con peso de naci-miento mayor de 1500 gr.

Las amplias variaciones en la incidencia de DBP(2.4 a 68%) entre distintos centros refleja las dife-rencias en la población de prematuros asistidos yla calidad de sus cuidados13.14.15.16.En nuestra serie

la baja incidencia de 9% puede ser atribuida al es-caso número de prematuros con muy bajo peso alnacer y a la calidad de los cuidados en la UCIN.

Los signos respiratorios crónicos de la DBP in-cluyen taquipnea con respiración superficial, re-tracciones, tos y sibilancias. A pesar de que la obs-trucción al flujo aéreo y la hiperreactividad bron-quial, son las alteraciones fisiopatológicas promi-nentes, las mediciones de la función pulmonar handemostrado: aumento del espacio muerto, dismi-nución de la compliance, alteración de la relaciónventilación perfusión y aumento del trabajo respi-ratorio17.18.19.Estas alteraciones persistentes de lamecánica pulmonar afectan el intercambio gaseo-so provocando hipoxemia al respirar en aire am-biente y requerimiento de oxígeno suplementariopor largos períodos de tiempo. A medida que losniños con DBP crecen existe una tendencia a la

mejoría de la función pulmonar en los primeros

80 Medicina Infantil Vol. 111N° 2 Junio 1996

años de vida asociada claramente al crecimientode la masa alveolar20.

Debido a que el espectro clínico es muy varia-ble utilizamos para estimar la severidad inicial y suevolución la tabla propuesta por el Bureau of Ma-ternal and Child Development4 que utiliza el reque-rimiento de oxígeno suplementario como paráme-tro de valoración del compromiso respiratorio.

La evolución del compromiso pulmonar, tal comoesperábamos, fue favorable. En la evaluación ini-cia124/31 pacientes tenían enfermedad grave y sólo1 persistía grave a fin del primero y segundo año,traqueotomizado y con requerimiento de oxígenosuplementario.

El aumento de la resistencia de las vías aéreasy la hiperreactividad bronquial definida por la res-puesta a un agente broncoconstrictor o broncodila-tador son habituales en niños con DBP, aparecenen los primeros dias de vida y persisten más alláde la infancia en adultos jóvenes21.

Motoyama y colab.22 demostraron en 1987 enRN intubados, de 12 días de vida y 26 semanas deedad gestacional, mejoría significativa en el flujoespiratorio máximo, medido en curvas flujo-volu-men. Otros investigadores utilizando diferentesmétodos de evaluación de la función pulmonar enlactantes, corroboraron estos hallazgos.

La utilización de broncodilatadores por vía inha-latoria constituye el tratamiento habitual para losepisodios de sibilancias recurrentes en niños conDBP23.24.25.

En nuestra serie 26/31 y 11/26 niños tuvieronsibilancias recurrentes el primero y segundo año devida, respectivamente, y fueron tratados con salbu-tamol por vía inhalatoria con buena respuesta. Ochoniños con episodios frecuentes fueron medicadoscon antinflamatorios por vía inhalatoria (Cromo-glicato de sodio). Si bien su eficacia no ha sido ex-tensamente estudiada en niños con DBP, ha sidosugerida en algunos estudios preliminares, lo queunido a la ausencia de efectos adversos justificóuna prueba terapéutica26.27. En nuestros pacientesla respuesta fue favorable con disminución de lafrecuencia e intensidad de las crisis.

Las infecciones respiratorias recurrentes son lamayor causa de morbimortalidad en los 2 primerosaños de vida en los niños con DBP. En nuestra serieel 61.3% de los pacientes requirió re internacióndurante el primer año, cifra ligeramente superior alo encontrado por otros autores. Se rehospitalizaron11/20(55%) de los seguidos por el grupo de Tau-ssig19 y 33/74 (48%) de los seguidos por Cunnin-gham28. Estas diferencias podrían ser explicadas enparte por el bajo nivel socioeconómico de nuestrospacientes que impide un adecuado control domici-liario durante las exacerbaciones.

En relación a las complicaciones de la vía aé-rea, éstas son producidas por la intubación y la a-

8

7

6

5

4

3

'< I

2

I

o

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J,~ sistencia respiratoria mecánica prolongada en la

etapa aguda de la enfermedad29. La incidencia decomplicaciones en nuestro grupo fue de 26%.

En cuanto a la mortalidad en niños con OSP,varía entre el 30 y el 40%, ocurriendo el 80% delas defunciones. durante la internación iniciapo. Ennuestra serie el 84% de las defunciones se produ-jeron durante la internación en la UCIN. Sólo 2 de31 niños (6.4%) fallecieron durante el seguimiento.Se trataba de pacientes con OSP grave, traqueos-tomizados y con oxígeno suplementario, de modosimilar a lo encontrado por otros autores.

Los trastornos del crecimiento, de la nutrición ydel metabolismo influyen negativamente sobre elpronóstico a largo plazo de la OSP. Los estudiosrealizados en animales demuestran que la desnu-trición afecta el crecimiento y desarrollo pulmona-res31.32.Los mecanismos que contribuyen a las al-teraciones del crecimiento en niños con OSP son

el aumento del consumo de oxígeno, un inadecua-do aporte calórico, los efectos de la hipoxia y elaumento de la estimulación neurohumoral o la com-binación de estos factores.

S.Kurzner y col.33 demostraron que 6 niños conOSP y fallo en el crecimiento tenían un aumentosignificativo del consumo de oxígeno basal con res-pecto a 7 con OSP y crecimiento normal, y que elconsumo de oxígeno presentaba una correlacióninversa con el peso corporal. Otro trabajo del mis-mo grup034 demostró que los mismos 6 niños conOSP y fallo en el crecimiento tenían un significati-vo aumento del gasto metabólico basal con respectoa los controles.

En relación al aporte calórico inadecuado sedeben considerar las dificultades para alimentar alos niños con OSP. Existen evidencias35 de queestos pacientes tienen una inadecuada organizacióny regulación de la conducta, lo que posiblementeguarde relación con los estímulos perjudiciales yrepetidos recibidos en las unidades de cuidadosintensivos neonatales donde permanecieron inter-nados por largos períodos. Resulta dificultoso con-solarlos, tienen picos de mayor exitación que otroslactantes y sus padres manifiestan dificultades pararelacionarse con ellos; todo esto puede generarproblemas en la alimentación.

La asociación entre hipoxemia y alteración delcrecimiento se conoce desde hace mas de 20 años.El mas claro ejemplo de esta asociación fue recien-temente publicado por Groothius y Rosenberg36quienes demostraron que si los niños con OSP sonadecuadamente tratados con oxígeno suplementa-rio para mantener la saturación de 02 mayor a 92%en cualquier situación (durante el sueño y la alimen-tación), la ganancia de peso es similar a la de losRN a término.

Es necesario considerar otros factores que tam-bién pueden afectar la nutrición: reiterados cuadros

de infección respiratoria, restricción parcial del apor-te de líquidos, tratamiento con diuréticos en formaprolongada.

Se han realizado numerosos estudios intentan-do establecer si la enfermedad pulmonar en sí mis-ma justifica los trastornos del crecimiento de los

pacientes con OSP, pero hasta hoy ha sido imposi-ble una conclusión definitiva debido a los múltiplesfactores involucrados: prematurez, desnutriciónpostnatal, trastornos del neurodesarrollo y caracte-rísticas sociales, económicas y culturales.

En la serie de 20 niños con OSP publicada porT.Markestad y colab.37 el 25% presentaba peso ytalla inferiores al percentilo 3 a los 2 años. S. J.Miesels y colab.38 publican resultados de 17 pacien-tes con OSP que a los 2 años presentaron diferen-cia significativa en peso con respecto a 10 contro-les que tuvieron enfermedad membrana hialina perono desarrollaron OSP. S.R.Vohr y col.39 comparan20 pacientes con OSP con 28 sin OSP pero conrequerimiento de oxígeno en la etapa neonatal: los2 grupos presentaron patrones similares de creci-miento en los 3 primeros años de vida.

Podemos concluir que en nuestro grupo de pa-cientes, teniendo en cuenta la importante desnutri-ción postnatal que presentaron, la mayoría (86%)tuvo un crecimiento compensatorio favorable conrespecto al peso y al perímetro cefálico. El creci-miento en talla se encontró más comprometido. Losniños con resultados anormales tenían como ante-cedente común el peso de nacimiento extremada-mente bajo.

Características similares en el crecimiento seobservan en prematuros cuyo período neonatal fuecomplejo pero que no presentaron OSP40. No hubocorrelación entre crecimiento post natal y retardo decrecimiento intrauterino.

Considerando las alteraciones neurológicas, ennuestra serie la mayoría de los pacientes que pre-sentó trastornos motores durante el primer año evo-lucionó favorablemente. Estas anormalidades mo-trices tempranas se relacionarían con una combi-nación de factores madurativos y de insultos neo-natales tales como la asfixia, la asistencia respira-toria mecánica prolongada y la hipoxemia crónicarelacionada con la displasia broncopulmonar; laplasticidad y el poder de recuperación del sistemanervioso central les darían el carácter de transito-

rios41. Sin embargo 6 (23%) Y 4 (15%) de 26 pacien-tes presentaron grave alteración neurológica y sen-sorial, respectivamente, coincidiendo con algunasde las frecuencias publicadas de anormalidades enel exámen neurológico y déficits sensoriales en po-blaciones de pacientes con OSP, las que varíanentre O y 38%42.43.44.45.

En relación al desarrollo,en nuestra serie depacientes hubo una reacomodación en las catego-rías de normalidad, retraso leve y moderaQo a los

Displasia broncopulmonar 81

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dos años, aumentando significativamente el núme-ro de niños normales y con retraso leve, lo quehabla de una compensación (catch-up) en el desa-rrollo. No ocurrió lo mismo con los pacientes quese encontraban en niveles de retraso grave, ya queéstos persistieron con daño neurológico importan-te. Estos datos muestran la influencia limitada delas complicaciones neonatales y del primer año devida. Littman46expresa esta situación diciendo que"para la mayoría de los bebés de alto riesgo, lascomplicaciones fetales y neonatales son insultos yno injurias". Los pacientes que sufrieron insultos asu sistema nervioso central pueden recuperarse,mientras que los que sufrieron injurias tienen me-nores posibilidades de mejoría. Sigman y Parme-lee47no encontraron correlación entre la Escala deComplicaciones Obstétricas, la Escala de Compli-caciones Neonatales y el desarrollo de los niños alos 25 meses de edad. No obstante, el seguimien-to a largo plazo de los pacientes es imprescindible,ya que si bien la mayoría de los niños de alto ries-go evoluciona dentro de la normalidad, pueden apa-recer más tarde problemas sutiles que incidan ne-gativamente en los aprendizajes formales48.49.5o.51.

CONCLUSIONESEn nuestra serie de 31 pacientes la evolución de

la enfermedad respiratoria fue favorable.Tanto lascomplicaciones presentadas como la mortalidadfueron comparables a las de series publicadas.

La evolución del crecimiento en peso y en perí-metro cefálico fue satisfactoria. El crecimiento entalla se encontró mas comprometido y se asoció albajo peso de nacimiento.

La mayoría de los pacientes que presentarontrastornos motores en el primer año, evolucionófavorablemente. La frecuencia de alteraciones neu-rológicas graves y de déficits sensoriales coincidecon las publicadas en pacientes con DBP.

El desarrollo de los niños mostró una mejoríasignificativa a los 24 meses.

La alentadora evolución de la mayoría de losniños con displasia broncopulmonar justifica los es-fuerzos brindados tanto en el período neonatal co-mo durante su seguimiento.

Los avances en el tratamiento de los RN de pre-término han mejorado su sobrevida. Sin embargo,la incidencia de DBP sólo podrá ser disminuída conla prevención de los nacimientos prematuros, me-jorando la atención perinatal y logrando derivacio-nes adecuadas y oportunas a las unidades de cui-dados intensivos neonatales, para evitar así un ma-yor deterioro de los recién nacidos enfermos. Mien-tras esto no se cumpla, el manejo de la DBP conti-nuará siendo un desafío que sólo puede ser resueltopor equipos interdisciplinarios cuyo objetivo princi-pal sea ayudar al niño y su familia a transitar losdifíciles primeros años de su vida.

82 Medicina Infantil Vol. 11IN° 2 Junio 1996

REFERENCIAS1. Northway,WH; Rosan,R.C; Poter,D.Y: Pulmonary Disease lollow-

ing respirator therapy 01 HMD.N Eng J Med,1967;276:357-368.2. Avery, M.E.;Tooley,W H;Keller,J B.et al:ls chronic lung disease in

low birth weight inlants preventable? A survey 018 centers. Pedi-atrics, 1987;79:26-30.

3. Silverman,M: Chronic lung dissease 01 prematurity:Are we toocautions mites steroids? Eur.J Pediatr,1994;153:30-35.

4. Guidelines lor the care 01 children with chronic lung disease. Bu-reau 01 maternal and child health and resources Development.Pediatr Pulmonol1989;3 (3): 1-11.

5. Taussig,LM;:Maximal expiratory flows at lunctional residualcapacity:A test 01 lung lunction lor young children.Am Rv RespirDis,1977;116:1031-1038.

6. Tepper,RS;Morgan,WJ;Cata,K:PArtial expiratory flow-volume curvein inlants and young children.Pediatr PUlmonol,1988;5:232-243.

7. Lejarraga,H.; Fustiñana,C.; Estandáres de peso, longitud corporaly perímetro celálico. Arch. Arg. Pediatr.,1986;84:211.

8. Lejarraga,H.; Orfila,G; Estandáres de peso y estatura para niñasy niños argentinos desde el crecimiento hasta la madurez.Arch.Arg.de Pediatr.,1987,85:209.

9. Lejarraga,H; Anigstein,C; Desviaciones estandar del peso para laedad de los estandáres argentinos desde el nacimiento hasta lamadurez. Arch.Arg de Pediatr.1992,90:239.

10. Clasilicación de trastornos motores.Taller de seguimienlo depremaluros de alto riesgo.CEFEN.Sociedad Argentina de Pediatríaa publicarse.

11. Bayley,N. Manual lor the Bayley Scales 01 inlants development.New York. The Psychological Corporation. 1969.

12. Pape,K;Galil,A.Follow-up 01 the high risk inlanl.MelhodologicalProblems.En Pape-Wiggleworth (Eds) Perinalal Brian Lesions.TheBlackwell Scienlific Publications.1989.

13. Abman,S H; Bancalari,E: Aspen conlerence in BPD. Pediatr Pul-monol,1987;3: 185-196.

14. Sinkin,RH;Cox,C;Phelps,DC:Predicling risk lor BPD: Seleclion cri-leria lor clinical trials.Pedialrics,1990;86:728-736.

15. Alpert,B;Allen,N;Shildow;N:BPDin HillmanB (ed):Pediatric Respi-ralory Dissease. WB Sannders,1993.

16. AlwardJ P,Peiffer,S I;Weight,A el al :Oulcome sludies 01 low birthweight inlants publised in the last decade:A meta-analysis.J Pedi-atr,1989; 115:515-520.

17. Gherardl,T;Hehre,D;Feller,R et al: Serial determination 01 pulmo-nary lunction in inlants wilh chronic lung dissease. J. Pediatr.1987;110:448-456.

18. Goldman,SC;Gerhardl,T;Sonn,R el al: Early prediclion 01 chroniclung dissease by pulmonary funclion testing.J.ol Pediatr.1983;102:613-617.

19. Tepper,RS; Morgan,WJ; Cola,K.; Taussig,LM: Eexpiratory flow limi-talion in inlanls wilh BPD.J.Pedialr.1986;109:1040-1046.

20. Morrat,JP;Fox,WW;Kellrick,RG;Downes,JJ : Improvement in lungmechanics in a funclion 01 age in Ihe inlant wilh severeBPD.Pediatr.Res.Dis.1982;16:290-294.

21. Northway,WH;Moss,RB;Cartise,KB; el al:Late pulmonary secuelae01 BPD.New Engl J Med,1990;323(26):1793-99.

22. MOloyama,EK;Fort,MD;Klesh,KW et al: Earty onset 01 airway re-activity in premature inlanls with BPD.Am Rev Resp Dis,1987;136:50-57.

23. Tepper,RS:Airway reactivity in inlants: A positive response tometacholine and metaproterenol.J Appl Physiol,1987;62:1155-1159.

24. Rotschild,A;Solimano,A;Puterman,M et al:lncreased compliance inresponse to salbutamolin premalure inlants with developing BPD.JPediatr,1989; 115:984-991.

25. Densean,A;Guimaraes,H;Migdal,M et al.Dose related bronchodi-latador response to aerosolized salbutamol in ventilator dependentpremature inlants.J Pediatr,1992;120:974-979.

26. Davis,JM;Sinkin,RA; Aranda,JB et al:Drug therapy lor BPD.PediatrPulmonol, 1990; 8:117-125.

27. Rush,MG;Hazinsky,TA:Current therapy 01 BPD.Clin Perinalol,1992;19:563-590.

28. Cunningham,CK;Mc Millan,JA;Gross,SJ:Rehospitalization lor res-piratory iIIness in inlants less than 32 weeks gestation. Pediat-rics,1991 ;88:527-532.

29. Fan,LL;Flynn,JW;Pathak,DR:Risklactors predicting laringeal injuryin intubated neonates.Crit Care Med,1983;11:431-433.

30. Gibson,RL;Jackson,JC;Twiggs,GA et al:BPD:Survival after pro-longed mechanical ventilator.Am J Dis Child,1988;142:721-725.

31. Gaultier,C:Malnulrition and lung growth.Pedialr Pulmonol, 1991;10:278-286.

http://www.medicinainfantil.org.ar

32. Frank,L: Antioxidanls,nulrition and BPD.Clin Perinalol,1992;19:541-562.

33. Kurzner,S;Garg,M; Baulisla,D;Sargenl,C;Bowman,M; Keens,T.Growlh lailure in Bronchopulmonary Displasia: Elevaled melabolicrales and pulmonary mechanics.J.Pedialr., 1988; 112:73-80.

34. Kurzner,S; Garg,M; Baulisla,D; Bader,D; Russell,J; Warburton,D;Keens,T.Growlh Failure in inlanls wilh Bronchopulmonary Dis-plasia: Nulrilion and elevaled resling melabolic expendilure. Pe-dialrics,1988;81 :379-384.

35. Als,H; Lawhon,G.; Brown,E.; Gibes,R.; Duffy,F; Me Anully,G. Blick-man,J. Individualized Behavioral Enviromenlal Care lor Ihe very lowweighl al righ risk 01 Bronchopulmonary Displasia: Neonalal inlen-sive care unil and developmenlal oulcome.. Pedialrics,1986;78:1123-1132.

36. Groolhius,JR;Rosemberg,AA:Home oxygen promols weigh gain ininlanls with BPD.Am J Dis Child,1987; 141 :992-995.

37. Markeslad,T;Filzhardinge,P.Growlh and development in childrenrecovering lrom bronchopulmonary dysplasia.J.ol Pedialr.1981: 98;597-602.

38. Meisels,S;Plunkell,J;Roloff,D;Pasick,P;Slielel,G.Growlh and Devel-opmenl 01 prelerm inlanls wilh Respiralory Dislress Syndrome andBronchopulmonary Dysplasia. Pedialrics1986;77:345-352.

39. Vohr,B;Bell,E.;Oh,W. Inlanls wilh Bronchopulmonary Displasia.Growth paltern and Neurologic and Developmenlal oulcome. AmJ Dis.Child 1982;136:443-447.

40. Bouzas,L;Novali,L;Sepúlveda,T: Follow up sludy 01 oul born verylow birth weighl inlanls.Pedialr.Res,1993;1518:256-261.

41. Vohr,B;García ColI,C;Mayfield,S;Brann,B;Shaul,P;Oh,W.Neurologicand Developmenlal Slalus relaled lo Ihe evolulion 01 Visual-M olor

abnormalilies lrom Inlravenlricular Hemorrhage J.ol Pedialr.1988;115: 296-302.

42. Sauve, R.; Singhal,N.Long-Tem Morbidily 01 Infants wilh Bronchop-ulmonary Dysplasia. Pedialrics1985,76:725-733.

43. Sell,Ej;Luick,A;Poisson SS.;HiII,S.Oulcome 01 very low birth weighlinlanls. Neonalal behavior 01 188 inlanls. Dev. Behav. Pedí-alr.1980:1 (2):78-85.

44. Merril,T; Northway,W. jr; Baynlon,NR. Growth and Neurodevelop-menlal oulcome 01 Inlanls who had Bronchopulmonary Dysplasia.Sell,E.; Vaucher,Y. Blackwell Scienlilic Publicalion. Boslon,1988.

45. Goldson,E.,Severe Bronchopulmonary Dysplasia in Ihe Very LowBirth Weighl Inlan!: lis relationship lo developmenlal oulcome.JDBP Augus11984; 5,(4):165-68.

46. Liltman,B;Parmelee. A. Medical correlales 01 Inlanl Development.Pedialrics.1978;61: 470-474.

47. Sigman,M, Parmelee. A.H. Longill,ldinal Evalualion 01 Ihe High RiskInlant. In Inlanls Born al Risk. T.M. Field, A.M.Soslek, S. Golbergy H.Shuman (Eds). Speclrum. New York 1979.

48. Drillien,C.M.The incidence 01 Menlal and Physical Handicaps inSchool-Age Children 01 Very Low Birth Weiglh. Pediatrics, 1961 ;27:452-464.

49. Klein,N,Hack,M;Gallagher,J;Fanaroff,A. Preschool PerformanceChildren wilh Normal Inlelligence who were Very Low BirthWeight.Pedialrics,1985;75:531-537.

50. Blackman,J;Brellhauer,J. Examing Ihe high-risk children lor learn-ing problems in Ihe health care selling.Pedialrics,1990;86:398-404.

51. Scholhorsl,P, Van Engeland,H. Long lerm seculae 01 premalurily.JAm Acad Child Adolesd Psychialry,1996;33: 175-183.

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