EL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DEL PSICOANALISTA: LA PRIMERA CONSULTA COMO ENCUENTRO PSICOANALÍTICO

WOLFGANG SCHUBART, FRANKFURT

INTRODUCCION

La primera consulta con el psicoanalista ocupa una posición especial. Como primer encuentro entre el paciente y el psicoanalista, está situada en el punto de divergencia para posteriores, diagnósticos y consideraciones y medidas terapéuticas.. Argelander (1967, 1970) ha enfatizado su importancia en una serie de contribuciones. Para muchos de los pacientes que acuden a nosotros por primera vez, constituye su primera experiencia con el psicoanálisis. Es por esta razón, principalmente, que tiene gran importancia para el paciente. De este encuentro pueden surgir cambios decisivos para el paciente; Si la consulta es conducida en concordancia con los criterios apropiados, puede convertirse en un encuentro psicoanalítico adecuado.

En este artículo, discutiré la esencia de la consulta psicoanalítica. Empezaré con algunas consideraciones sobre este tópico, las que posteriormente serán ilustradas a través de la descripción de una consulta psicoanalítica real. El artículo finaliza con algunos comentarios a modo de conclusiones.

LA ESENCIA DE LA CONSULTA PSICOANALITICALa primera consulta psicoanalítica difiere de una consulta médica común, que implica llevar a cabo una anamnesis o una exploración, y también de una entrevista, en el hecho que se produce un cambio en las actitudes perceptivas. Para citar a Freud en su `Comunicación preliminar' (1893): `en la mayoría de los casos, el simple examen del enfermo no basta para descubrirnos tal punto de partida' [es decir, `el proceso que hizo surgir por vez primera el fenómeno de que se trate'¡ (p. 24) El cambio en la actitud perceptiva representa una concepción modificada, que abre el camino a un encuentro psicoanalítico inicial.

Según Glover(1955), "lo que la, - distingue l la consulta -psicoanalítica).:.de la consulta común es que nosotros permitimos al paciente que cuente su propia historia y lo incentivamos a que lo haga...En la consulta analítica...el primer paso real depende del; paciente y es posible extraer muchas deducciones útiles de su comportamiento;: su afectación y la manera como se va revelando la história'.

El paciente tiene una: participación activa en la determinación de la forma que adoptará la conversación. Su rol en el proceso va mucho más allá de sólo responder las preguntas que se le formulan y extenderse, en sus respuestas. A diferencia de lo que sucede muna entrevista, este encuentro no se basa en el interés del interrogador que desea obtener información específica. Facetas de la transferencia y LA contratransferencia pueden expresarse ya en la primera consulta; psicoanalítica en virtud del hecho que se le ofrece, al paciente un espacio para que ponga de manifiesto su situación interna. El resultado es el desarrollo de una escena inconsciente, cuya importancia puede-ser: investigada. Pueden generarse comprensiones e insights iniciales sobres y para el paciente. De esta manera, el paciente puede ya, en esta etapa, tener una experiencia directa de loquees el psicoanálisis. Desde mi punto de vista, un-,primer encuentro psicoanalítico concebido de esta manera no queda descrito

apropiadamente por el término `entrevista inicial'. Siguiendo a Klauber (1971), me referiré a la "primera consulta psicoanalítica'.

Lorenzer (1970) describe la comprensión escénica de la siguiente manera: `en una palabra, esta comprensión es al mismo tiempo `comprender lo que se ha dicho'' y `comprender a la persona que lo ha dicho' (p. 138). Argelander (1970) llama la atención sobre la importancia fundamental de la escena inconsciente del primer encuentro psicoanalítico. El considera que sólo cuando ésta es tomada en cuenta surge la `situación especial de conversació'.. Los elementos especiales abarcan no sólo las actividades inconscientes del paciente en la representación de la escena inconsciente sino también el rol desempeñado por el psicoanalista en ella. Así, la consulta psi-coanalítica brinda la oportunidad de practicar el psicoanálisis desde el primer encuen-tro. Stekel (1950) adjudica una gran importancia al primer encuentro: `el resultado del tratamiento psicoanalítico con frecuencia queda decidido en la primera sesión'. Dada su importancia y las implicancias que tiene para las etapas posteriores, se concluye de inmediato que todo analista experimentado debe poseer este instrumento del psicoanálisis aplicado.

Klauber (1971) discute el primer encuentro en términos del deseo de realizar undiagnóstico específicamente psicoanalítico, el cual se basa en una compleja evaluación de las defensas y las motivaciones para llegar a una descripción más rica y profundamente significativa de la personalidad, remontándose muy atrás en la historia del paciente. El aspecto más importante es que este diagnóstico tome en cuenta la intensidad de la compulsión de repetir viejos patrones de comportamiento tanto dentro como fuera del análisis (pp. 150-1).

En un encuentro de este tipo, el objeto de nuestro interés científico ya no se limita al paciente con su psicopatología peculiar sino que también incluye al psicoanalista con sus reacciones individuales frente al paciente y las comunicaciones verbales y no verbales de éste. Es un encuentro entre dos personas con diferentes roles y contribuciones en la escenificación y comprensión de la escena inconsciente emergente: Thoma (1984) nuevamente llamó la atención hacia la contribución personal del psicoanalista a la génesis de un encuentro psicoanalítico -una contribución que, unida a un autoanálisis permanente, constituye un prerequisito del aspecto efectivamente psicoanalítico de este encuentro, pero no es su objetivo.

Un objetivo esencial es comprender la escena inconsciente, es decir, la relación de transferencia/contratransferencia. Ella reproduce, como una imagen observada a través de un lente de aumento, los conflictos internalizados del paciente y sus patrones de relaciones objetales. La información sobre la historia del paciente y la actual situación de su vida completan luego el proceso de comprensión, de tal manera que todo se hace obvio. Entonces, se hacen visibles las estructuras de la organización pulsional y defensiva y su dinámica inconsciente, junto con su función de moldeado y diseño en la escenificación.

Eissler (1950) plantea que el objetivo del psicoanálisis es n cambio estructural. Si éste se lograra a través de medios psicoterapéuticos; al margen de su frecuencia y del entorno específico, lo que estaría involucrado en este proceso sería un psicoanálisis. Para Winnicott (1962), el psicoanálisis implica la verbalización del consciente naciente en términos de la transferencia (p, 170). Según mi punto de vista, esto es

aplicable mutatis mutandis a la primera consulta psicoanalítica si, ya desde este primer encuentro, la estructura de comunicación en la relación entre los dos participantes es interpretada en términos de la transferencia, es decir, si la escena inconsciente del aquí y, ahora se convierte en el objeto de nuestro interés y en el foco de-nuestro trabajo de descubrimiento: De esta manera, la estructura de la relación varía, lo que constituye un primer paso importante hacia un cambio estructural en el paciente, cuyo logro requiere de una mayor elaboración a lo largo del análisis. Para garantizar el espacio interno necesario para ésta elaboración, se requiere de una actitud profesional que 'asuma cierta distancia entre el analista y el paciente' (Winnicott, 1960, p. 161). En otras palabras, el analista debe ser capaz de resistir el deseo de satisfacer los deseos inconscientes del paciente y estar decidido a hacerlo.

Los mecanismos de acción, los objetivos y las raíces genéticas de las estructuras sólo pueden ser entendidos parcialmente, incluso en un psicoanálisis prolongado. Esto es aun más cierto en el caso de la primera consulta psicoanalítica. Este límite para nuestra comprensión viene acompañado por otros límites, cuya transgresión puede tener efectos opuestos a los buscados. Tengo en mente, por ejemplo, la advertencia de M. y E. Balint (1961) respecto a que tales discusiones son `[eventos] abruptos y, por lo tanto, es muy probable que resulten más traumáticos de lo que generalmente lo es un tratamiento progresivo'. Klauber también considera que `la consulta psicoanalítica es un evento traumático en la vida de un paciente' (1971, p. 148).

Podemos contrarrestar estos riesgos restringiendo nuestro trabajo interpretativo al contenido inmediato de la conversación y al desplegamiento de la escena en el aquí y ahora. En este procesó debemos tener como guía la interrogante de Balint: `¿en qué punto se inicia la violación injustificada de la integridad de un paciente?'. Es diferente si, después del primer encuentro en una consulta, podemos aceptar a un paciente para llevar a cabo un psicoanálisis o una de sus formas aplicadas -si él puede usar constructivamente las interpretaciones tentativas- o si más bien tenemos que desestimarlo o transferirlo a otro colega. Esto constituye una contribución decisiva a la forma asumida por la escena inconsciente. Nosotros podemos mitigar cualquier efecto traumático que pueda tener la discusión para el paciente si tomamos en cuenta sus expectativas respecto al analista en esta situación, expresando o interpretando, por ejemplo, su deseo no explicitado de un tratamiento más profundo tan pronto corno dicho deseo se haga evidente.

Entonces, existirá mayor probabilidad de que el paciente se sienta comprendido y, si-multáneamente, le será posible movilizar sus defensas de manera suficiente para enfrentar tendencias regresivas posteriores. De esta manera, el psicoanalista logra, desde el primer encuentro, la oportunidad de observar, junto con el paciente mismo, la manera que tiene éste para enfrentar las decepciones y frustraciones, así como la oportunidad de examinarla parcialmente. Esto da copio resultado una profundización de la comprensión; al mismo tiempo, los límites de la conversación deben ser explicitados de esta misma manera lo más pronto posible, de modo que el paciente exprese y examine sus reacciones ante ello mientras todavía esté en la consulta, para así no dejarlo solo posteriormente con estos sentimientos y fantasías tan significativos. Esto nos permitirá comprender en parte la importancia que tiene para el paciente la limitación, la frustración y la separación en la situación en curso y, a partir de ello, sus manifestaciones directas.

Otro beneficio de la conversación para ambas partes es que el paciente puede participar directamente en el proceso de comprensión del significado inconsciente. Queda involucrado en el proceso psicoanalítico desde el inicio; la utilización de sus defensas en el aquí y ahora puede ser reconocida y examinada por ambas partes. Podemos referirnos a estos movimientos defensivos directamente y obtener con ello una observación directa de la rigidez o flexibilidad de la organización defensiva respecto a la situación conflictiva inconsciente activada en ese momento.

En esta relación bipersonal, el psicoanalista oscila entre. una identificación tentativa y actitudes cognitivas. La identificación. inicialmente inconsciente con el paciente, con partes de su personalidad y con sus imagos objetales internalizadas, en la forma de una aceptación inconsciente de los roles (Sandler, 1976), moviliza en el analista afectos, fantasías y movimientos defensivos que podemos utilizar, por lo menos parcialmente, junto con el análisis de nuestra contratransferencia, para el proceso de comprensión.

El análisis solo puede ser captado completamente a través de la experiencia concreta de análisis, pero en este punto el paciente viene solamente para una consulta. Por lo tanto, él tiene que recibir una experiencia de análisis dentro del marco de una consulta. Esta es la esencia de la consulta y el lograrlo constituye un proceso delicado. — una consulta exitosa puede ofrecer suficientes explicaciones e interpretaciones tentativas como para dar al paciente una idea de los procesos emocionales e intelectuales involucrados, sin intentar seducirloexcesivamente (Klauber, 1971, p. 143).

Al mismo tiempo, considero que el encuentro, entendido de esta manera, puede brindar al psicoanalista una impresión adecuada de lo que puede esperarse de un análisis, o de una de sus formas, aplicadas, en el caso de este paciente.

Freud escribió. en 1905: empiezo con cualquier superficie que el inconsciente [del paciente] esté presentando a su atención en ese momento' (p. 12). Cuando este principio se aplica al tema que estamos tratando, el primer encuentro, ello significa que el punto de inicio debe ser la realidad escénica en curso. Esto nos permite 'brindar al paciente una libertad de elección mediante medios racionales lo más completa posible. [Esta] es de hecho la primera manera en la que él vislumbra la naturaleza y el método del psicoanálisis (Klauber, 1971, p. 144). Así, ambos partici-pantes del proceso obtienen mayor conciencia de los conflictos y fuerzas inconscientes involucrados y, en particular, mayor libertad de elección en lo que respecta a los futuros pasos que podrían considerarse.

Un prerequisito para lograr un proceso tan revelador y de tan largo alcance es la aceptación del paciente de que nosotros investiguemos, junto con él, el contexto de significados inconscientes; es decir, un contrato adecuado para una conversación o tratamiento (Hohage y otros, 1981). Por supuesto, no es inusual que una conversación fracase (predominantemente en el caso de psicoanalistas que están menos familiarizados con este campo específico de aplicación) debido a que el contrato -generalmente implícito- no existe, sin embargo el analista se comporta como si dicho contrato para esta conversación con, el paciente existiera. La libertad de elección a este respecto también se relaciona con la motivación del paciente frente a la conversación en curso en la consulta psicoanalítica: Esto significa que si él toma conciencia de su liber-tad de decisión, la decisión que tome puede ir contra la conversación en curso y ello puede constituir un primer paso ¡in portante hacia una acción más autónoma, a pesar de que involucre un acting out. Cuanto más preparados estemos -interna y

externamente- para otorgar esta libertad, menor será 1a, necesidad del paciente de actuar de esta manera, según lo indica mi experiencia.

CASO CLINICO

El siguiente ejemplo clínico busca aclarar estos planteamientos y posibilitar su reconstrucción en la práctica. Atendí al paciente cuando trabajaba como consultor en psicoanálisis de la sección psicosomática de la Deutsche Klinik fur Diagnostik (DKD) 1 Clínica Alemana de Diagnósticos en Wiesbaden. Vino a la clínica como paciente externo para el examen de una serie de síntomas funcionales -en particular, síntomas cardiovasculares funcionales- y una hipertonía claramente idiopática. Después de un examen físico detallado, el especialista en medicina interna lo transfirió a la sección psicosomática para una consulta psicoanalítica conmigo.

Cuando le pregunté qué lo había traído a mi consultorio, me refirió estos síntomas e inmediatamente agregó que el especialista en medicina interna de la clínica, al no haber encontrado ninguna patología orgánica, le había recomendado que conversara con un especialista en enfermedades psicosomáticas; el paciente estaba preparado para tener esta conversación en la medida que se le había urgido que lo hiciera. El paciente era un hombre pálido, de unos cincuenta años, con el cabello ya canoso, de aspecto esmerado, estatura media y contextura delgada. El hecho de que no se le hubiera encontrado ninguna patología orgánica le había dado mucho que pensar, a pesar de todo su perceptible escepticismo y sus reservas respecto a una consulta psicoanalítica. Expresó serias dudas de que realmente pudieran desarrollarse sínto-mas físicos simplemente por razones nerviosas. Todo esto lo decía con un tono agobiado.Podía percibir tangiblemente su apremiante búsqueda de ayuda; una ayuda que, sin embargo,: la medicina física no le podía brindar. Era claro que se encontraba en con-flicto entre su deseo de ayuda y el temor a que el ser transferido donde mí lo estigmatizara. Por lo tanto, inicialmente, había delegado el interés por su salud, y por averiguar lo que le había perturbado, en el doctor de su familia, luego en el especialista en medicina interna y ahora, finalmente, en mí. De esta manera, a partir de su escepticismo iniciaba la conversación dirigiéndome la demanda implícita de mostrarle mi interés en la conversación.

Antes que nada respondí a este conflicto, totalmente expuesto en la superficie, inter -pretando. que debía ser difícil, para él ser transferido donde mí; un psicoanalista, en un momento en que sufría y al mismo tiempo se sentía, más o menos convencido de los resultados favorables de su examen físico, complacido de estar físicamente saludable pese a que tenía dudas de que la causa' de su enfermedad pudiera ser mental, aun cuando había estado reflexionando sobre el origen de sus síntomas.

El objetivo de esta interpretación no era repetir la estructura de relación descrita sino expresarla en palabras como un problema y, de esa manera, romper el círculo vicioso de acting out y reactuación (Kluwer; 1983) en el que había ingresado con los doctores que lo habían visto anteriormente. Yo deseaba inhibir la consumación de la delegación realizada en el acting out y contrarrestarla escisión de la contribución de sus propios motivos para llevar a cabo la conversación, lo cual probablemente se hubiera producido en el caso de una polarización entre un doctor que deseaba convencerlo de la necesidad de una conversación y un paciente que se defendía contra ella, como lo haría contra una intromisión, o se rendía y se sometía ante una fuerza superior. Lo que teníamos

era un. conflicto intrapsíquico, que el paciente estaba intentando mitigar de la manera descrita.

Después de esta interpretación, el paciente mostró ser bastante talentoso para la in-trospección; su manera de enfrentar la interpretación fue perfectamente constructiva, dadas las circunstancias. El respondió diciendo que efectivamente podría ser que su indecisión fuera una manifestación de esto. En realidad, él no tenía ningún problema grave a nivel profesional, financiero, matrimonial o familiar. Sólo una cosa le estaba ocasionando problemas. El había construido una casa que aún no estaba terminada y en la cual todavía tenía que llevar a cabo muchas cosas. Pero resultaba que siempre se encontraba tremendamente extenuado los fines de semana, luego de todo el esfuerzo durante los días-'de trabajo. Así que las cosas siempre se quedaban sin hacer; él podría haber avanzado mucho más. Por otro lado, no podía disfrutar sus momentos de ocio, pues sentía constatemente que la llamada del deber lo presionaba. Pero seguramente algo así no podía estar en la raíz de sus síntomas.

De esta manera, el paciente estaba poniendo de manifiesto un movimiento defensivo intrapsíquico característico. En un momento describía este conflicto entre su deseo de relajarse y su deseo de acabar su casa -cualquiera fuera el significado adicional que esto pudiera tener para él- y en el siguiente nuevamente trataba de delegar un lado de su conflicto, buscando una polarización entre sus intereses y los de su interlocutor:La interpretación de su comportamiento como cuestionándome -¿era capaz de ver en qué dilema se encontraba?- nuevamente permitió avanzar más y brindó otra señal del talento introspectivo del paciente. El dijo que enfrentaba completamente solo estos problemas; ni siquiera su esposa podía entenderlos adecuadamente. El simplemente no podía tomar decisiones. En este punto, cuando sus problemas de ambivalencia habían sido claramente verbalizados, yo traté de demostrarle cómo ellos en un primer momento hablan sido distónicos del yo y cómo estaban estrechamente ligados con su propia falta de comprensión de sí mismo. Refiriéndome a la manera como se había producido la consulta psicoanalítica, le pregunté si una de las razones por las cuales el tomar decisiones como la (le tener una conversación conmigo le resultaba tan difícil pudiera ser porque él sentía que con ello tenía que separarse de algo que al mismo tiempo era importante para él. Me miró sorprendido, claramente emocionado, y me respondió que siempre había sido así. Es decir, desde que tenía 13 años, pues en esaépoca había tenido que luchar para sobrevivir y había tenido que decidir todo por sí mismo -o junto con sus dos hermanos, uno de los cuales era un año mayor y el otro cuatro años menor- ya que su madre había sido secuestrada por los rusos mientras su padre estaba en la guerra. En este punto, con una profunda emoción evidente, pero haciendo todo lo posible por controlarse, describió cómo se las habían tenido que arreglar los tres niños. Los vecinos les habían ayudado mucho, pero, en última instancia, los tres se las habían arreglado por su cuenta. Nunca volvieron a ver a su madre -diez años después escucharon que había muerto al poco tiempo de su secuestro. Sólo años después volvieron a ver a su padre. El detalló este aspecto, luchando por controlarse y protestando finalmente, pues todo ello había pasado hace tanto tiempo.

El movimiento descrito líneas arriba nuevamente se hacía visible. Yo estaba profun-damente conmovido por su historia. A partir de ella comprendí que él necesitaba delegar sus problemas como una protección contra la posibilidad de ser abrumado por sus sentimientos y fantasías. Me parecía que, mediante esta delegación, él buscaba una y otra vez a su madre en el otro, debido a que encontraba insoportable su

desamparo y experimentaba como homicidas su decepción, su ira y su odio hacia ella, hacia los rusos y hacia el padre ausente, pues en esa época literalmente se había tratado de un asunto de vida o muerte.

Le señalé este movimiento diciéndole que empezaba a entenderlo mejor. Parecía expre-sar su búsqueda de compasión. Interpreté además que en todos sus esfuerzos por seguir adelante, en su lucha por sobrevivir, en su interés por terminar su casa e incluso aquí en el examen en la clínica, hasta llegar a nuestra conversación, era claro que él siempre había tenido la sensación de no ser realmente capaz de enfrentar los eventos. No tenía donde refugiarse; carecía de la posibilidad de relajarse y, en última instancia, incíudablemente extrañaba a su madre, quien hubiera podido brindar protección y consuelo al muchacho capaz y casi maduro que entonces era. ;0 si por lo menos su padre hubiera estado allí! El paciente rompió a llorar violentamente. Finalmente pudo decir que no sabía cuando había sido capaz de llorar por última vez.

A medida que continuaba la conversación, en un estado de emoción y turbación profun-das, él tomó conciencia de la magnitud en que todavía estaban activas en la actualidad sus pérdidas y separaciones. Comenzó a comprender que la posible culminación de su casa estaba reviviendo precisamente estos conflictos, pues de esta manera estaba creando un hogar, seguridad y algo maternal, lo que él había perdido cuando su madre fuera secuestrada. Comprendió que la conexión con sus síntomas era algo así: inconscientemente, estaba encontrando nuevamente la pérdida del apoyo de su madre y de su padre, pero experimentaba que el duelo, el dolor y la culpa inconsciente eran abrumadores e incontrolables. Ambos sentíamos que la conexión era evidente. ',Sin embargo, existía otra línea de comprensión decisiva que cobraba gran importancia para la asimilación de esta consulta psicoanalítica luego de que hubiese concluido. La irrupción de las lágrimas y el dolor del paciente y de los sentimientos asociados, inicialmente inconscientes, de ambivalencia hacia su madre, quien en su experiencia inconsciente también había abandonado activamente a los niños, y hacia su padre, quien no había estado allí, era considerada al mismo tiempo por él como una derrota. En su conversación, algo lo había dominado y abrumado -algo que hasta entonces él había sido capaz de controlar y reprimir. Era posible conectar rápidamente este sentimiento con la defensa original observada, de permitirse el ser enviado y delegar sus propios intereses en otros, como ya lo habíamos comprendido al inicio.

Me parecía importante trabajar en esta formación defensiva tan pronto como ella emergiera, pues -como expliqué líneas arriba- ella daba acceso a los contenidos escénicos y verbales inmediatos de la conversación. Si no se analizaba esta defensa el paciente podría fácilmente refugiarse detrás del sentimiento de simplemente haber sido enviado, obligado o seducido a realizar algo que él mismo no quería llevar a cabo. Esta tendencia a refugiarse detrás de lo que ha sido logrado, detrás del insight de que la aparente falta de motivación espontánea, la carencia consciente de motivación, es una estrategia defensiva inconsciente para evitar insights abrumadoramente dolorosos (Schubart, 1985), constituye un aspecto tan importante de la psicodinámica que puede recurrirse a ella fácilmente una y otra vez. También expresa la fuerza de la compulsión de repetir relaciones antiguas en situaciones actuales y en la pro pia consulta (Klauber, 1971). El analizar los motivos inconscientes puede fomentar una motivación consciente y producir in formación adicional, así como una comprensión más profunda.

Al poder ver su indecisión como una manifestación de su ambivalencia -incluyendo la ambivalencia respecto a su propia motivación para el examen y dilucidación del significado de sus conflictos inconscientes o, después de todo, decidirse en contra de analizar sus represiones y lo que subyace a sus defensas`--el paciente, abrumado por sus sentimientos, se torna capaz de tomar una decisión que, dentro de ciertos límites, es consciente. Así', la situación al final difiere de la que fue escénica y dinámicamente relevante al inicio; es decir, la situación en que el paciente nuevamente era enviado, ya sea a un psicoanalista, un psicoterapeuta o un especialista. Después de todo, una recomendación de este tipo hubiera servido para repetir y reforzar la formación defensiva descrita. El paciente podría nuevamente permitir ser transferido sin haber experimentado ni comprendido realmente la compulsión urgente de repetición inherente, precisamente, a dicha situación. De esta manera, nuevamente podía perder el importante terreno ganado en términos de comprensión.

La defensa contra el duelo y el odio había durado mucho tiempo, le había ofrecido, un cierto grado de equilibrio interno, lo había protegido, claramente, de la posibilidad de sentirse abrumado traumáticamente: No podía dejársela de lado sin una nueva posibi-lidad de estabilización, pues en ese caso el paciente probablemente desplegaría esta defensa de manera aun más enérgica, con el fin de impedir, una repetición del trauma, que inconscientemente anticipaba. Por lo tanto, tenía que alcanzarse un equilibrio entre la posibilidad de enriquecer al paciente a través de insights y conocimientos adicionales y el -riesgo de una repetición de la experiencia traumática.

Por lo tanto, para apelar a las partes del paciente que eran capaces de decisiones más maduras y para permitir que la defensa descrita pudiera quizás ser objeto de un examen crítico en términos de su adecuación para el presente -maximizando al mismo tiempo la libertad de decisión del paciente- fue necesario, además de la comprensión pertinente, transmitirle compasión de una manera necesariamente cautelosa y al mismo tiempo sin cera. Precisamente en el caso de un trauma de este tipo, la comprensión inevitable de que una conversación o un tratamiento posterior no podrían resarcir las pérdidas que tan profundamente le habían afectado tenía que ser impartida con particular tacto.

Seguramente es evidente ahora que el efecto potencialmente traumatizante de una consulta psicoanalítica inicial ya estaba presente, como un componente dinámico fundamental, en la manera como había sido transferido. Para realizarla conexión necesaria, no sólo permitiendo al paciente que se refugiara sino también brindándole al mismo tiempo la oportunidad de reexaminar su situación, finalmente interpreté que ahora comprendía que él tenía buenas razones para no buscar por sí mismo esta conversación. El debía haber percibido algo del dolor oculto en su agotamiento y sus síntomas. El paciente respondió con una sonrisa triste y agradecida.

Cuando el paciente preguntó qué resultados había tenido nuestra conversación para él, con respecto a las medidas que deberían tomarse a continuación, yo pude responderle interpretando su deseo de obtener quizás, después de todo, algo del cuidado y devoción de sus padres de los que tan penosamente había carecido. El se mostraba claramente dividido entre este deseo y su exigencia de manejar todo por su cuenta como lo había hecho hasta entonces. Por lo tanto, indudablemente era importante para él poder reflexionar, después de nuestra conversación, respecto a si le sería útil tener la posibilidad de continuar conversando con alguien de esta manera.

Cuando el trauma se hace visible de esta forma, el analista no debe sentirse tentado a coludirse con la defensa del paciente (represión, desconocimiento del afecto a lo largo de muchos años) debido a que desea evitarle el dolor o mitigarlo, como deben haber tratado de hacer los vecinos en este caso en el momento del trauma original. Aquí también, la herramienta apropiada es la interpretación, basada en la compasión por el paciente y por su intenso sufrimiento. Esto nuevamente genera dolor en el paciente, o es posible que en realidad recién pueda ser capaz de experimentar este dolor por primera vez.

El paciente ahora, al final de la consulta, podía decir cuan conmovido había estado y cuan importante le parecía retrospectivamente el haber tenido la oportunidad de con-versar con alguien de esta manera. El analis ta había observado cuan profundamente le había afectado la conversación. No sabía si quería continuar con una conversación así o profundizar aun más las cosas. Por el momento, se encontraba completamente indeciso y esperaba que yo pudiera entenderlo.

DISCUSIÓN

Creo que este caso clínico ilustra adecuadamente el peligro de la generación de un trauma a partir de la consulta psicoanalítica y, en consecuencia, el riesgo de repetir una ruptura en el diálogo. Desde mi punto de vista, la manera más sencilla de evitar una violación injustificada-de la integridad del paciente es tener siempre en mente las expectativas del paciente respecto a la consulta. Me estoy refiriendo aquí al `contrato de tratamiento'. En la primera consulta psicoanalítica, podemos observar desde el- inicio en qué medida existe realmente dicho contrato. No podemos asumir que el hecho de que un paciente acuda a una consulta implica que él nos está otorgando un contrato de tratamiento. Con frecuencia no es así en el caso de pacientes que nos son enviados o transferidos (Schubart, en preparación) o de pacientes que de alguna otra manera carecen de una motivación consciente (Schubart, 1985).

Esto se aplica a la consulta descrita en este artículo. El paciente se mostraba escéptico y crítico; es de preguntarse si él hubiera acudido alguna vez a una consulta psicoanalítica de haber tenido suficiente margen para pensar si realmente quería seguir la recomendación del especialista al respecto. En lo que concernía a la clínica, él era un paciente transferido; su transferencia tenía en este caso consecuencias trascendentales para la consulta. Después de todo, él debe haber pensado que tendría que justificarse ante el especialista si desistía de seguir su recomenda ción. Por lo tanto, inconscientemente se veía enfrentado a dos objetos poderosos en este encuentro psicoanalítico -el especialista y el psicoanalista. Para que el diálogo psicoanalítico entre dos personas fuera por lo menos posible, era necesario darse cuenta (le que esta situación podía haber sido experimentada como abrumadora. Sólo de esa manera podía evitarse al paciente, en la medida de lo posible, la experiencia de sentirse abrumado por los objetos del presente -en ese momento el psicoanalista-, ya que de lo contrario podía producirse una repetición inconsciente de la experiencia traumática.

El hecho de que el paciente fuera abrumado por sus sentimientos en esta conversación ilustra la importancia vital de tomar en cuenta el contrato de tratamiento. Aunque no se puede evitar completamente una repetición traumática, este riesgo puede ser minimizado en las circunstancias pertinentes. El espacio del paciente para la toma de decisiones se maximizó específicamente tratando de manera directa los aspectos evidentes de la consulta y la forma en que fuera transferido, dándole a entender que

en ese momento se estaba llevando a cabo una conversación entre las dos personas directamente involucradas. No se le evitaba la angustia respecto a lo que resultaba abrumador y a ser abrumado. Al mismo tiempo, el tacto utilizado por el psicoanalista mostró que él asumía sus tareas seriamente, incluso cuando estaban involucrados experiencias y recuerdos muy dolorosos. Cualquier intento por evitar sentimientos do-lorosos al paciente habría dado como resultado una prolongación de su `incapacidad para elaborar el duelo' (A. y M. Mitscherlich, 1968). Sólo la interpretación nos brinda la orientación que podemos transmitir. De esta manera, la primera consulta psicoanalítica se convierte desde el inicio en un ensayo de tratamiento psicoanalítico (Schubart, 1985, p. 534).

La interpretación como el impulso para la apertura de un nuevo plano de reflexión tie-ne como un prerequisito el 'no' en calidad de organizador (Spitz, 1957) -la `negativa a actuar en la forma de un acting out o de una reactuación' (Kluwer, 1983). Entonces, entre el paciente y el analista está la actitud profesional del analista, su técnica, el trabajo que realiza con su mente' (Winnicott, 1967, p. 95). La acción reflexiva entre el paciente con sus expectativas y fantasías y el analista se hace posible sólo cuando se opone una inhibición al acto consumatorio de la satisfacción instintiva. Abraham (1924) describe esta área cuando diferencia las fases anales temprana y tardía.

Desde mi punto de vista, la consulta psicoanalítica presentada muestra paradigmáticamente que el experimentar los afectos dolorosos contra los que se han levantado defensas resulta una condición esencial para que el paciente sea capaz, por primera vez en muchos años, de volver a tomar contacto con su `verdadero self y de lograr una auténtica experiencia propia. Precisamente, si el paciente puede experimentar rápidamente la situación en su conjunto y la situación inmediata en el aquí y ahora de la consulta como crueles, violentas o abrumadoras, por ejemplo, en el sentido de que vuelve a sentir inconscientemente que le arrebatan a su madre o que ésta lo abandona, entonces una comprensión cargada de tacto y compasión puede hacer que el paciente avance aun más, sin desconocer la intensa carga que lo agobia pero sin evitarle insights dolorosos. `Y, finalmente, no debemos olvidar que la relación analítica está basada en un amor a la verdad -esto es, en el reconocimiento de la realidad y que esto excluye cualquier clase de, impostura o engaño' (Freud, 1937, p. 568).

Hacia el final, volví al principio, retornando a la conexión con la forma en que había sido transferido, demarcando de esta manera los antecedentes de la-consulta en su conjunto, que contenían una plétora de datos e información personal. Por lo tanto, no era necesario solicitar esta información específicamente, como al llevar a cabo una anamnesis. Las conexiones requeridas para la comprensión son resultado del trabajo de interpreta -ción, comenzando por la superficie que se presenta, la escena inconsciente y el entendimiento de ésta.

Dentro de este contexto, la relación se despliega de tal manera que se minimizan los riesgos descritos y los conflictos inconscientes del paciente pueden ser presentados pri-mero escénicamente y luego también verbalmente. Esto permite obtener y transmitir una impresión de la intensidad de la compulsión de repetir viejos conflictos y relaciones objetales tanto dentro como fuera de la relación. Según mi experiencia, la demostración de la compulsión (le repetición como una fuerza dinámica activa en el aquí y ahora constituye un factor decisivo para fomentar una motivación consciente de

continuar con el psicoanálisis. Esto también se aplica específicamente a pacientes que anteriormente no habían tenido una motivación consciente para tal diálogo o ésta estaba muy oculta.

Además de un diagnóstico en términos de la psicología de la neurosis o de la estructu-ra, que no constituye mi preocupación en la presentación de este caso clínico, llegamos de esta manera a un diagnóstico psicoanalítico integral, brindándole al paciente suficiente experiencia anticipatoria de la esencia del método psicoanalítico. Esta experiencia puede ser impartida de manera muy convincente continuando el trabajo de interpretación hasta el fin de la consulta, punto en el cual el paciente frecuentemente realiza un nuevo intento inconsciente de repetir algo en lugar de conversar al respecto. En el presente caso, este intento toma la forma de la interrogante planteada por el paciente respecto a lo que la experiencia había implicado para él.

Frecuentemente surge una interrogante de este tipo al final de una consulta. Su justificación concreta para el paciente no es cuestionada por el psicoanalista. Por esta razón, fácilmente puede refugiarse, oculto en su interior el acting out de una repetición. Yo considero que esto presenta una oportunidad para permitir que el paciente experimente, por última vez durante la consulta, la frus tración que es inevitable en el psicoanálisis. Esta es una inhibición que representa un atajo conducente a un mayor nivel de desarrollo (Loch, 1981) y al logro de un nivel de reflexión diferente. La frustración lleva consigo la postergación de la satisfacción de un deseo, el desengaño y, por lo tanto, la distancia, que es un prerequisito para una posición reflexiva. Sólo la creación de esta distancia es lo que abre el espacio para la fantasía y para una conciencia incipiente del pensar y el hablar como acciones tentativas.

Junto con el caso clínico presentado, los comentarios sobre la esencia y la importancia del primer encuentro psicoanalítico, planteados al inicio del presente artículo, muestran en qué medida la escena inconsciente influye y determina la acción psicoanalítica. Una de las primeras y más importantes experiencias psicoanalíticas para el paciente es el respeto del analista por su autonomía, el ofrecimiento de un máximo de libertad interna de decisión y de espacio para pensar y fantasear y el reconocimiento de sus experiencias y fantasías profundas sin la intención de cambiaral paciente o de influirlo terapéutica mente. Es una experiencia que puede llevar al paciente a reconocer sus conflictos internos y que estimula las funciones reflexivas del yo para buscar ahora nuevas soluciones para sus viejos conflictos, utilizando para ello sus insights y descubrimientos. Esto ya no tiene lugar desde la posición de un niño sino más bien desde la posición de un adulto que enfrenta los afectos y las fantasías contra los que desde hace tanto tiempo se levantaron defensas, utilizando los nuevos insights y una mayor madurez. Se crea así la oportunidad para un nuevo comienzo.

CONCLUSIONES

De esta manera, hemos delineado algunos de los objetivos de la primera consulta psicoanalítica. Eissler (1950) describe el cambio estructural como un componente decisivo del psicoanálisis. El objetivo del cambio estructural en la primera consulta psicoanalítica tiene que ver, ante todo, con la estructura de la relación y del diálogo, que se da a entender y se hace parcialmente consciente a través de la actitud psicoanalítica, a través del hecho de que el analista se restringe a la preparación de

interpretaciones y, finalmente, a través de las propias interpretaciones. Esta actitud lleva a un cambio en la estructura de la relación que el paciente inconscientemente se esfuerza por imponer mediante sus presentaciones de transferencia y la asignación de roles (Sandler, 1976), pero no necesariamente a un cambio en el paciente.

El cambio en la estructura de la relación mediante la interpretación de la relación en el aquí y ahora, y, por lo tanto, mediante la inhibición del intento inconsciente (le repetir viejos patrones de relación y de satisfacción de deseos, abre el camino desde el primer momento del encuentro para los pasos que surgirán al final de la primera consulta. Así, lo que le espera al paciente y al psicoanalista, si ambos continúan este diálogo o si el paciente lo continúa con otro analista, puede ser experimentado e impartido, por lo menos de una forma rudimentaria, mediante la adopción de una postura psicoanalítica desde el inicio hasta el final del encuentro: De esta manera se involucrará directamente al paciente en la decisión sobre la pertinencia del tratamiento.

Freud escribe en las `Nuevas aportaciones al psicoanálisis' (1933, p. 155) `Sólo después de haberlo estudiado analíticamente durante algunas semanas, o incluso meses, podemos juzgar al paciente sometido a tratamiento o al candidato analítico'. Con ciertas reservas, esto sigue siendo verdad. Después de todo, como se ha señalado, el conocimiento y la comprensión del paciente, y para el paciente, sólo llegan a ser parciales y fragmentarios. Sin embargo, un encuentro psicoanalítico según lo ilustrado puede ofrecer suficiente percepción anticipatoria de lo que puede esperarse de este paciente en un análisis. `Sin embargo, yo creo que con el tiempo y con la capacidad para esperar, es posible en la mayoría de casos que un analista logre, sin un esfuerzo excesivo, suficiente información que le permita una comprensión bastante convincente del problema que se le presenta al paciente en el contexto de su vida desde la niñez hasta la actualidad' (Klauber, 1971, p. 146). Después de una consulta llevada a cabo de esta manera, una recomendación para llevar a cabo un tratamiento no será ya un asunto unilateral sino que podrá basarse en las experiencias comunes durante la consulta y respecto a la misma, las cuales habrán revelado qué es lo que estamos comprando ya no tan a ciegas.

RESUMEN

Se describe la consulta con el psicoanalisti; como un encuentro psicoanalítico siempre que el analista la conduzca desde (,,¡:principio hasta el fin desde una postura psicoanalítica, en la cual el trabajo de interpretación se basa en la escena inconsciente de la relación transferencial-contratransferencia. Esto ofrece tanto al paciente como al analista una experiencia anticipatoria suficiente para predecir dentro de ciertos límites qué podrían esperar ambas partes de un posible psicoanálisis posterior. Esta concepción de la consulta psicoanalítica es ilustrada con un caso clínico detallado.

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