EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL EN NIÑOS Y.pdf

8/18/2019 EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL EN NIÑOS Y.pdf

1/24

Psicología Conductual, Vol. 11, Nº 3, 2003, pp. 599-622

EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES: UNA REVISIÓN META-ANALÍTICA

José Olivares Rodríguez1, Ana Isabel Rosa Alcázar1,Vicente E. Caballo2, Luis Joaquín García-López3,

Mireia Orgilés Amorós1, y Cristina López-Gollonet21Universidad de Murcia; 2Universidad de Granada;

3Universidad «Miguel Hernández» de Elche (España)

Resumen

Se presentan los resultados de un estudio meta-analítico sobre la eficaciade los tratamientos psicológicos y farmacológicos de la fobia social en niños yadolescentes. Se localizaron 13 investigaciones que dieron lugar a 26 estudios

independientes, 20 grupos de tratamiento y 6 grupos de control. Participaronen el meta-análisis 430 niños de aproximadamente 14 años de edad media, conpredominio del género femenino (66,6%). La eficacia de los tratamientos fue altatanto en el postest (d + = 1,52), como en el seguimiento (d + = 1,68), consiguiendolos mayores logros terapéuticos el paquete de intervención IAFS (d + = 1,90). Sealcanzan los mejores resultados cuando las sesiones de tratamiento están distri-buidas con intervenciones grupales e individuales, se llevan a cabo en los centroseducativos por terapeutas de alta experiencia y en los niños de mayor edad y degénero femenino. Finalmente, se discuten los resultados y se proponen indicacio-nes de cara a la investigación futura.PALABRAS CLAVE: Fobia social, ansiedad social, tratamientos, niños, adolescentes,

metaanálisis.

Abstract

The results of a meta-analytic study on the effectiveness of psychologicaland pharmacological interventions with children and adolescents under socialphobia are presented. Thirteen scientific reports were identified and led to 26independent studies, 20 treatment groups and 6 control groups. Four hundred

Correspondencia : José Olivares, Dpo. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos,Facultad de Psicología, Universidad de Murcia, P.O. Box. 4021, 30080 Murcia (España). E-mail:

[email protected]: Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda de la Fundación Séneca al Proyecto PI-54/

00864/FS/01.


2/24

600 OLIVARES, ROSA, CABALLO, GARCÍA-LÓPEZ, ORGILÉS Y LÓPEZ-GOLLONET

and thirty children with an average age of 14 and predominantly girls took part(66.6%). The treatment was highly effective (d + = 1.52) with an improvementcontinuing in the follow-up (d + = 1.68). The treatment package IAFS obtained

the best results (d +

= 1.90). Results were better when treatment sessions weredistributed with group and individual interventions, carried out in educationalcenters by experienced psychologists, and with older and female children. Finally,results are discussed, and lines in future research proposed.KEY WORDS: Social phobia, social anxiety, children, adolescents, treatments, meta-analysis.

Introducción

Ha transcurrido ya un siglo desde que, por primera vez, fue utilizada por Janet

(1903) la expresión «fobia de las situaciones sociales» para describir a sujetos quetemían hablar en público, tocar el piano en público o escribir mientras les observa-ban. Y hubieron de transcurrir todavía 63 años más para que Marks y Gelder (1966)delimitaran tal expresión de modo que incluyera «temor a beber, comer, rubori-zarse, escribir o desmayarse en presencia de otras personas», todo ello impregnadopor «el miedo a parecer ridículo» mientras se realiza una tarea en presencia de otraspersonas. Y tres años más para que el propio Marks (1969) propusiera formalmenteel concepto de fobia social que sería formalmente adoptado once años más tardepor la APA (1980) e incorporado dentro de los trastornos de ansiedad en el DSM-III.Esta demora entre el reconocimiento de la existencia del problema y su asunción

por la comunidad científica es lo que llevó a autores como Liebowitz, Gorman, Fyery Klein (1985) a catologar la fobia social como «el trastorno de ansiedad olvidado».Ahora bien, desde la publicación de esta afirmación en el trabajo de Liebowitz etal . (1985) hasta el momento de la redacción del presente artículo han transcurridoya dieciocho años y, por lo tanto, se han producido muchos y notables avances enla evaluación y tratamiento de los trastornos de ansiedad en general y de la fobiasocial en particular. Nos obstante, como veremos, tal avance ha sido desigual entreel mundo de los adultos y el de los niños y los adolescentes.

Entre las razones que pueden permitir entender la tardanza para reconocer estaentidad como un problema de salud se hallan: el desconocimiento por parte de los

profesionales y de la población general de la existencia de tratamientos eficaces;la renuencia a relacionarse con extraños y por tanto con los terapeutas, que hacenque las personas que lo sufren no acudan a servicios clínicos para ser tratados; laescasa atención de la clase médica a este problema y las estrategias de afrontami-ento que desarrollan los individuos con fobia social, las cuales, a menudo, les llevana adaptar su estilo de vida al trastorno (Caballo y Mateos, 2000).

En el campo de la infancia y la adolescencia ha habido que esperar hasta 1995para que vea la luz el primer trabajo sobre el tratamiento de la fobia social en ado-lescentes (Albano, Marten, Holt y Barlow, 1995), a pesar de que determinados estu-dios (Hayward, Killen, Kraemer y Taylor, 1998; Lewinsohn et al., 1993; Wittchen,Stein y Kessler, 1999) indicaban una prevalencia de este problema que oscilabaentre un 1,6% y un 4% en niños, y entre un 5% y un 10% en adolescentes, ade-


3/24

601El tratamiento de la fobia social en ni ños y adolescentes

más de subrayar las graves consecuencias que podía generar su interferencia en elproceso de adaptación del sujeto. Así, de entre estas últimas, podemos destacar losefectos directos del trastorno en el bajo rendimiento académico, con el consiguiente

riesgo de abandono escolar (Beidel y Turner, 1998), el desarrollo de otros trastornosde ansiedad o del estado de ánimo (Essau, Conradt y Petermann, 1999; Francis,Last y Strauss, 1992; Ingram, Ramel, Chavira y Scher, 2001; Olivares y García-López,2001; Stein et al., 2001) o la mayor vulnerabilidad para iniciarse en el consumo dealcohol u otras sustancias tóxicas (Clark y Kirisci, 1996; DeWit, McDonald y Offord,1999); sin olvidar que su persistencia también conlleva la consolidación y genera-lización de sus efectos en la vida adulta, con el consiguiente sufrimiento para elsujeto y la familia, así como los efectos que generan el progresivo aislamiento delgrupo cultural de referencia, el deterioro de las relaciones sociales y laborales (en sucaso) o la dependencia económica de la familia, que muchas veces contribuye de

forma decisiva a que el sujeto desarrolle un cuadro depresivo grave y a los intentosde suicidio.

El niño o adolescente con fobia social suele presentar miedo a hablar, a leer, acomer, a escribir en público; miedo a jugar, a usar servicios públicos, a hablar a figu-ras de autoridad y a relacionarse en situaciones formales (Beidel, Turner y Morris,1999). Las reacciones emocionales desadaptativas suelen ser severas e incluyendolor de cabeza y de estómago, ataques de pánico ocasionales, llantos, respuestasde escape y evitación, etc. Los casos más tempranos que cumplen los criterios parael diagnóstico del trastorno presentan una edad que se sitúa entre los 8 y los 12,3años (Beidel y Turner, 1998), encontrándose el mayor número de casos entre los

14 y los 16 años en los estudios epidemiológicos realizados (así Clark et al ., 1994).Estos datos ponen de relieve la importancia que puede tener en esta fase de la vidauna estrategia de detección e intervención temprana para este trastorno, de cara aminimizar sus efectos tanto en el momento presente como en el desarrollo futurode los niños/adolescentes. Las primeras publicaciones que informan de resultadospositivos de tratamientos psicológicos o farmacológicos en las edades que nosocupan son muy recientes, tanto las producidas por equipos de investigadores deotros países (Albano et al., 1995; Beidel, Turner y Morris, 1997, 2000; Chavira yStein, 2002; Compton et al ., 2001; Hayward et al ., 2000; Mancini, Van Ameringen,Oakman, y Farvolden, 1999; Masia, Klein, Storch y Corda, 2001; Masia et al .,

2003; Spence, Donovan y Brechman-Toussaint, 2000) como de españoles (Olivaresy García-López, 2001; Olivares, Rosa y Piqueras, 2003; Ramos, 2003; Ruiz, 2003)o por grupos de distintas nacionalidades (García-López et al., 2002; Olivares et al., 2002). Los tratamientos multicomponentes que han utilizado estos investigadoresson el CBT, Cognitive Behaviour Therapy (Spence, Donovan y Brechman-Toussaint,2000), CBGT-A, Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescents (Albano et al., 1991), el IAFS, Intervenci ón en Adolescentes con Fobia Social (Olivares y García-López, 1998), el SASS, Skills for Academic and Social Success (Masia et al., 2001),el SET-Asv, Social Effectiveness Therapy for Adolescents-Spanish version (Olivares,García-López, Beidel y Turner, 1998) y el SET-C, Social Effectiveness Therapy for

Children (Beidel, Turner y Morris, 1998).


4/24


Como puede observarse, nos encontramos ya con un número suficiente detrabajos en relación con el tratamiento de la fobia social, en el contexto infanto- juvenil, como para hacer posible y necesaria una revisión específica de la eficacia y

eficiencia de sus efectos, así como de las variables responsables de éstos, máximesi tenemos en cuenta que hasta ahora sólo se ha llevado a cabo una revisión cua-litativa (Greco y Morris, 2001) y otra cuantitativa (Olivares et al., 2002), acerca delos problemas de relación social en general en niños y adolescentes, y no hemosencontrado ninguna de orden cuantitativo que se haya centrado únicamente enesta población (adolescentes o niños fóbicos sociales). En cambio, para los trata-mientos de la fobia social aplicados a los adultos son ya varias las revisiones cuan-titativas que se han realizado sobre su eficacia tanto en el orden psicológico comofarmacológico, presentando resultados no siempre coincidentes. De los hallazgosde estas revisiones se desprende que las técnicas más utilizadas son la exposición,

seguida del entrenamiento en habilidades sociales y de la reestructuración cognitiva(Heimberg y Juster, 1995; Mattick, Page y Lampe, 1995; Rosa, Sánchez, Olivares eInglés, 2002), alcanzando todas ellas resultados positivos. En otras se concluye queel procedimiento más eficaz es la exposición y su combinación con la reestructu-ración cognitiva (Feske y Chambles, 1995; Gould et al., 1997; Marks, 1995; Otto,1999); conclusiones puestas en entredicho por autores como Mersch (1995) quesostiene que la terapia cognitiva no añade nada a la exposición u otros trabajoscomo el de Méndez, Sánchez y Moreno (2001) que no hallan en su estudio meta-analítico diferencias en los efectos generados por los tratamientos centrados en laexposición, la reestructuración cognitiva o las habilidades sociales. En otros casos

los hallazgos constatan un aumento de la mejora de los resultados entre el postesty el seguimiento no sólo en la variable ansiedad social, sino también en depre-sión, autoestima, asertividad, etc. (Moreno, Méndez y Sánchez, 2000; Rosa et al., 2002)., así como mayores tamaños del efecto, mayores porcentajes de mortalidadexperimental y menor calidad metodológica de los diseños cuasi-experimentales(Olivares et al., 2002), hallándose también que algunas variables como la historiadel problema, la edad y el sexo del sujeto, el lugar donde se lleva a cabo el trata-miento, el tipo de grupo de control y el tipo de instrumento de medida influye en laeficacia de los tratamientos (Rosa, Sánchez, Olivares y López, 2002). Finalmente, enel caso específico de los adolescentes, otros hallazgos también informan una mayor

eficacia del formato grupal frente al individual y la mayor eficacia del tratamientocuando se aplica a las chicas adolescentes que a los chicos de edad equivalente(Barret, 1998; Olivares et al ., 2002; Otto, 1999).

Respecto de los tratamientos psicofarmacológicos empleados en el tratamientode sujetos adultos, los estudios informan del uso de fármacos inhibidores de lamonoaminooxidasa (IMAO) tanto reversibles como irreversibles, betabloqueantes,benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS),etc., destacando la mayor eficacia de los IMAO frente al resto de los psicofármacos(Lydiard, Brawman-Mintzer y Ballenguer, 1996). Los estudios que se han centradoen la combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos son muy escasos.

En el meta-análisis de Gould et al. (1997) no se encontraron diferencias entre losefectos generados por la terapia cognitivo-conductual y los de los tratamientos


5/24


farmacológicos, destacando de entre los últimos los ISRS y las benzodiacepinas; enun estudio posterior Heimberg et al., (1998) concluyeron que la fenilzina (IMAO) semostraba tan eficaz como la terapia cognitivo conductual e incluso podía ser superior

a ésta. No obstante, los resultados no son claros y es preciso realizar nuevos estudiosque investiguen la interacción entre fármacos y terapia cognitivo-conductual.

Centrándonos ya en el presente estudio, nuestro objetivo general es analizar laeficacia de las intervenciones psicológicas y farmacológicas utilizadas en el trata-miento de la fobia social en niños y/o adolescentes. Como objetivos específicos nosplanteamos: (i) estudiar las variables moderadoras responsables de la eficacia dife-rencial entre los diferentes estudios, variables tanto de interés teórico como relativasal tipo de tratamiento o las características de los sujetos; (ii) analizar la mejora en lostrastornos de la conducta que presenten los sujetos (depresión, ansiedad, inadap-tación social) y las variables de sujeto que puedan aparecer relacionadas con este

problema, fundamentalmente autoestima y asertividad; (iii) comparar los resultadosde este meta-análisis con los hallados en otras revisiones realizadas con estudioscentrados en población adulta que padece este problema, y (4) plantear líneas deinvestigación futura.

Método

Selecci ón de los estudios

Los criterios conceptuales y metodológicos que nos permitieron incluir con rigorun informe de investigación fueron los siguientes: a) referirse al tratamiento deniños y adolescentes con fobia social utilizando procedimientos diagnósticos reco-nocidos internacionalmente (DSM y/o CIE, en cualquiera de sus versiones); b) aplicaralgún tratamiento psicológico o farmacológico; c) incluir medidas pretest y postest,y algún seguimiento opcionalmente; d) ser un diseño de grupo/s, excluyéndose losdiseños de caso único; e) aportar datos estadísticos suficientes para el cálculo deltamaño del efecto; f) estar escrito en inglés, castellano o francés; y g) estar publi-cado entre 1980-2002.

Bú squeda de la bibliograf í a

Como procedimientos de búsqueda de los estudios se utilizaron fuentes formalese informales. En primer lugar, se realizaron búsquedas computerizadas en las basesPsycLIT, CSIC —ISOC—, MEDLINE y Dissertation Abstracts Online, comprendiendolos años 1980-2002, con las palabra-clave «fobia social», «ansiedad social», «ado-lesc*», «niñ*», «tratamiento», « social phobia», «infan*» , «child*» , «adolescen*» ,«treatment » buscadas en el título y en el abstract. En segundo lugar, se escribieroncartas a investigadores de reconocido prestigio solicitándoles el envío de trabajos,

publicados o no. En tercer lugar, se revisaron las referencias de los meta-análisis yapublicados sobre el tema (Allen, Hunter y Donohue, 1989; Chambles y Gillis, 1993;


6/24


Feske y Chambles, 1995; Gould et al ., 1997; Méndez et al ., 2001; Moreno et al .,2000; Taylor, 1996; Olivares et al., 2002; Rosa et al., 2002). En cuarto lugar, sepresentó en una página web un anuncio en la lista de interés sobre niños y adultos

con trastornos de ansiedad. Finalmente, se revisaron las referencias de los estudiosrecuperados.

El proceso de búsqueda supuso la consulta de más de 150 referencias, que nospermitieron identificar y recuperar un total de 13 informes que cumplieron con loscriterios de selección, lo que supuso un total de 26 estudios independientes, 20 delos cuales fueron grupos de tratamiento y los 6 restantes grupos de control. Losartículos seleccionados estaban escritos en inglés y castellano (y procedían de trespaíses: USA (46,1%), España (38,5%) y Australia (15,4%). En total, el meta-análi-sis recogió datos de 502 sujetos en el pretest (tratados y de control) que, con unamortalidad media en torno al 8,64%, se redujeron a 430 en el postest y a 291 en el

seguimiento a más largo plazo.

Codificaci ón de los estudios

Las variables moderadoras codificadas fueron clasificadas atendiendo al criteriode Lipsey (1994) en variables sustantivas (de tratamiento, de sujeto y de contexto),variables metodológicas y variables extrínsecas.

Dentro de las variables de tratamiento se codificaron: a) tipo de tratamiento(psicológico, farmacológico o combinación de ambos), b) tipo de tratamiento psi-

cológico (modelo conductual vs. modelo no conductual —dinámico, educativo yecléctico—). Para caracterizar las intervenciones cognitivo-conductuales, se llevó acabo una doble clasificación, una más molecular, centrada en las técnicas de inter-vención (relajación, exposición, modelado, técnicas cognitivas, manejo de contin-gencias, habilidades sociales y otras técnicas psicológicas), así como otra más molarreferente al tipo de programa y manual de tratamiento (CBGT-A, IAFS, SET-Asv,SET-C, CBT, CBT-PI y SASS); c) homogeneidad del tratamiento; d) tareas para casa;e) programa de seguimiento; f) modo de intervención (indirecto, directo o mixto);g) tipo de entrenamiento (grupal, individual o mixto); h) soporte de entrenamiento(oral —directo, diferido o mixto—, escrito o mixto); i) dosis de tratamiento: dura-

ción del tratamiento en semanas, intensidad en horas por semana y total de horasde tratamiento; j) empleo o no de agentes externos (padres, profesores). Con res-pecto a las caracter í sticas de los terapeutas se codificó la formación, la experiencia,el género y el número de terapeutas por grupo de tratamiento. Respecto de lostratamientos farmacológicos se codificaron: k) tipo de principio activo (antidepre-sivo y ansiolítico); (l) tipo de antidepresivo (IMAO, ISRA, ISRSA); (ll) la duración deltratamiento (número de semanas) y (m) la dosis media (en mlgr/día).

Las caracter í sticas de sujeto codificadas fueron las siguientes: a) edad mediade la muestra en años; b) género de la muestra (% de hombres); c) curso escolar;d) tipo de fobia social (específica, generalizada o mixta); e) historia del problema

(número medio de años de padecimiento del problema en la muestra o su cro-nificación); f) tratamientos anteriores; g) raza (blanca, afroamericana, hispanos y


7/24


Tabla 1Criterios de calidad metodológica

ÍTEMS CATEGORÍAS Valor

1. Asignación aleatoria de los participantes • No, y sin control de variables confundentes 0 • No, pero con control de variables confundentes 0,5 • Sí 1

2. Tipo de diseño • Pre-experimental 0 • Cuasi-experimental 0,5 • Experimental 1

3. Tamaño muestral del grupo tratado en • n < 6 0

el postest • 6 ≤ n ≤ 9 0,5 • n ≥ 10 1

4. Mortalidad experimental del grupo tratado • Igual o mayor del 30% 0 en el postest • Menor del 30% 0,5 • No hubo mortalidad 1

5. Seguimiento • Menor de 6 meses 0 • Entre 6 y 11 meses 0,5 • 12 ó más meses 1

6. Medida de las mismas variables • No se presentan todas 0 dependientes en el pretest y en el postest • Sí, excepto una de ellas 0,5 • Sí se presentan todas 1

7. Calidad de los instrumentos de evaluación • Se utilizan pruebas sin garantías psicométricas 0 • Se utilizan pruebas con garantías psicométricas 0,5 • Como el anterior, pero se utiliza al menos un

instrumento objetivo 1

8. Uniformidad del tratamiento • Los sujetos no reciben el tratamiento en lasmismas condiciones 0

• Los sujetos reciben el tratamiento en lasmismas condiciones 1

9. Ceguera de los evaluadores y participantes • No existe ciego 0 • Simple ciego 0,5

• Doble ciego 1

birracial) h) comorbilidad (trastorno de pánico, pánico y agorafobia, agorafobia,fobia específica, estrés postraumático, obsesión-compulsión, depresión, distimia,abuso de sustancias tóxicas, mutismo selectivo, trastorno de personalidad por evi-

tación, trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, rechazo escolar, etc.). Porlo que respecta a las caracter í sticas contextuales se codificaron: el país y el lugar de


8/24


la intervención (universidad, clínica, centro de salud, colegio o instituto). Tambiéncodificamos el tipo de instrumento utilizado para el diagnóstico (entrevista, infor-mes de terceros, autoinformes, observación directa, autoobservación, CIE-9, CIE-

10, DSM-III, DSM-IV).Dentro de las caracter í sticas metodol ó gicas se incluyeron: el tipo de diseño, el

tipo de grupo de control, el modo de reclutamiento, el seguimiento más largo, lamortalidad y la calidad metodológica del diseño, medida en una escala de 0 a 9puntos (véase la tabla 1).

Por último, se registraron las siguientes variables extr í nsecas: la formación delprimer autor, la fecha de publicación y la fuente de publicación (publicado vs. nopublicado).

Caracter í sticas de los estudios

Las tablas 2 y 3 presentan las características descriptivas de las variables codifi-cadas en los estudios. Se reclutaron 502 niños y adolescentes, de 8 a 17 años, con14 años de edad media, y una proporción de 2 chicas por 1 chico. La mitad de lossujetos presentaban algún trastorno asociado, destacando, de mayor a menor fre-cuencia, el trastorno de personalidad por evitación, el trastorno de ansiedad gene-ralizada, la fobia escolar, depresión mayor y distimia. Los participantes se redujerona 430 en el postest y a 291 en el seguimiento más largo de un año (para la correctainterpretación de este dato hemos de tener en cuenta que 9 estudios no llevaron a

cabo seguimiento). La duración promedio de los tratamientos fue de 12 semanas,a razón de 1,7 horas semanales. El programa más frecuentemente utilizado fue elIAFS (Olivares y García-López, 1998), aplicado en los centros de enseñanza por psi-cólogos con experiencia en este tipo de problemas. La calidad metodológica de losestudios fue media-alta, siendo mayoritario el uso de diseños pre-experimentales.Los informes científicos fueron en su mayoría, artículos cuya fecha pone de relieveque los ensayos clínicos controlados en este campo son muy recientes.

Los principales instrumentos utilizados en los diferentes estudios son lossiguientes: «Entrevista para el trastorno de ansiedad social, DSM-IV» en diferen-tes versiones ( Anxiety Disorders Interview Schedule, ADIS-IV ; Di Nardo, Brown y

Barlow, 1994; Anxiety Disorders Interview Schedule-for DSM-IV: Child and ParentInterview Schedule, ADIS-IV-CP ; Silverman y Albano, 1997), «Inventario de ansie-dad y fobia social» (Social Phobia and Anxiety Inventory , SPAI en su versión original—Turner, Beidel, Dancu y Stanley , 1989— y en su versión en español —Olivares etal ., 1999—), «Inventario de ansiedad y fobia social para niños (Social Phobia and Anxiety Inventory for Children; SPAI-C; Beidel, Turner y Morris, 1995), «Escala deansiedad social para adolescentes (The Social Anxiety Scale for Adolescents; SAS- A; La Greca y López, 1998), «Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo para Niños»(State-Trait Anxiety Inventory for Children, STAIC ; Spielberger, 1973), «Inventario deDepresión Infantil» (Children´ s Depresi ón Inventory, CDI ; Kovacs, 1992) «Escala de

Autoestima» (Society and Adolescent Self Image, EA; Rosenberg, 1965).


9/24


Tabla 2Principales variables cualitativas

Variable Categorí as Frec. Porc

1. Psicológico 18 90%Tipo de tratamiento 2. Farmacológico 1 5%(k = 20)a 3. Mixto 1 5%

Tratamiento 1. IAFS 9 45%(k = 20) 2. CBGT-A 3 15% 3. SASS 2 10% 4. SET-A 1 5% 5. SET-C 1 5% 6. CBT 1 5% 7. CBT-PI 1 5%

8. Educativo + Farmacológico 1 5% 9. Farmacológico 1 5%

Aplicación del tratamiento 1. Grupal + Individual 11 55%(k = 20) 2. Grupal 7 35% 3. Individual 1 5% 4. Sin información 1 5%

Programa de seguimiento 1. Sí 14 93%(k = 15) 2. No 1 7%

Coterapeutas 1. Padres 4 20%(k = 20) 2. Profesor 1 5%

3. Otros 1 5% 4. Sin coterapeutas 14 70%

Experiencia del terapeuta 1. Alta 6 30%(k = 20) 2. Media 5 25% 3. Sin información 9 45%

Raza de los sujetos 1. Blanca 13 65%(k = 20) 2. Mixta 3 15% 3. Sin información 4 20%

Lugar de entrenamiento 1. Escuela 13 65%(k = 20) 2. Universidad 3 15%

3. Clínica 1 5% 4. Centro de Salud 1 5% 5. Sin información 2 10%

Tipo de diseño 1. Pre-experimental 5 38%(k = 13) 2. Cuasiexperimental 4 31% 3. Experimental 4 31%

Tipo de grupo 1. Tratamiento 20 77%(k = 26) 2. Control 6 23%

Tipo de grupo de control 1. Lista de espera 3 50%(k = 6) 2. Sin tratamiento 2 33%

3. Otro tratamiento 1 17%

Nota: a número de estudios


10/24


Tabla 3Principales variables cuantitativas

Variable k a Mí n. Máx. Media DT b

Duración de la intervención en semanas 19 8,00 16,00 12,42 1,71Cantidad de intervención en horas 17 18,00 42,00 21,06 6,00Intensidad de intervención en horas por semana 16 1,38 3,50 1,70 0,51Edad media de los participantes en años 26 8,00 17,00 14,21 1,90Género de los participantes en % de varones 26 0,00 78,6 33,44 17,54Seguimiento en meses 17 6,00 12,00 11,75 1,51Mortalidad experimental en % de sujetos 26 0,00 0,35 0,11 0,11Calidad del estudio de 0 a 9 26 4,00 8,50 6,80 1,18

Nota:a

número de estudios;b

desviación típica

C álculo del tamaño del efecto

Se utilizó como índice del tamaño del efecto la diferencia media tipificada(Hedges y Olkin, 1985). Debido a la ausencia de grupos de control en bastantesde los estudios recuperados, se optó por definir como unidad de análisis el grupoy se calculó la diferencia media tipificada entre las medias del pretest y del postest,dividida por la desviación típica del pretest; es decir:

,

siendo c(m) = 1-3/(4n-5). Valores positivos indicaron una mejora del grupo, mien-tras que valores negativos supusieron un empeoramiento de los sujetos. El índice d se obtuvo a partir de las medias y desviaciones típicas reportados en los estudios, obien a partir de los resultados de las pruebas estadísticas aplicadas (Glass, McGawy Smith, 1981; Sánchez y Ato, 1989). Cuando el estudio aportó alguna medida deseguimiento también se calculó el índice d comparando la media del pretest y la

media del seguimiento más largo.Los estudios presentaron de forma rutinaria múltiples variables de resultado.

Para cada una de ellas se calculó el índice d y, a continuación, se promediaron enfunción de los siguientes criterios de clasificación: (a) por el tipo de constructo psico-lógico medido (fobia social, ansiedad, depresión, habilidades sociales y competen-cia social, autoestima y otros problemas), (b) por el tipo de fuente de información(niño/adolescente, padre/profesor, experto), (c) por modo de registro (autoinforme,autorregistro, entrevista, informe de terceros y registros de observación) y (d) por elinstrumento de medida (SPAI-SPAI-C, ADIS-V, SASA, STAI-C, CDI). En consecuencia,de cada estudio pudieron obtenerse hasta un máximo de 14 índices d en el postest

y otros 14 índices en el seguimiento que, al ser dependientes entre sí, se analizaronpor separado.


11/24


12/24


Tabla 4Eficacia del tratamiento de la fobia social

GRUPOS DE TRATAMIENTO

POSTEST SEGUIMIENTO

Medida k d+ I. C. al 95% k d+ I. C. al 95%

Li Ls Li Ls

Global 20 1,32 1,14 1,49 14 1,57 1,31 1,8Fobia social 20 1,52 1,34 1,71 14 1,68 1,41 1,95Ansiedad general 5 0,45 0,12 0,81 3 1,28 0,22 2,35Habilidades Sociales 11 0,84 0,64 1,03 9 1,40 1,11 1,70Depresión 3 0,40 -0,34 1,14 1 1,02 0,80 2,89

Autoestima 10 0,67 0,47 0,87 10 0,77 0,53 1,00Otros problemas 2 0,37 -1,72 2,50 - - - -Niño/Adolescente 20 1,24 1,07 1,41 14 1,50 1,25 1,75Padre/Profesores 5 0,82 0,45 1,19 2 0,79 -1,82 3,41Experto 12 1,41 1,14 1,67 6 2,16 1,57 2,74Entrevista 9 2,47 2,06 2,88 5 2,22 1,57 2,87Autoinforme 20 1,21 1,05 1,38 14 1,52 1,27 1,77Informe terceros 7 0,94 0,64 1,24 2 0,79 -1,82 3,41Autorregistro 1 0,99 0,55 1,43 - - - -Observación terceros 5 0,52 -1,15 1,89 1 1,13 -0,77 3,05SPAI/SPAI-C 16 1,80 1,57 2,03 11 2,13 1,77 2,49

ADIS-IV 9 2,47 2,06 2,89 5 2,22 1,57 2,87SASA 12 1,84 1,57 2,12 10 1,99 1,63 2,35STAI-C 2 0,09 -2,06 2,23 1 0,89 -0,81 2,58CDI 4 0,51 0,01 1,00 1 1,02 0,13 1,91

Nota: k : número de estudios; d +: tamaño del efecto medio; Li y Ls: límites confidenciales inferior y superior del inter-valo de confianza al 95% en torno al índice d +

reveló que los grupos tratados habían mejorado significativamente en comparacióncon los no tratados (QB(1) = 81,87; p = 0,00).

En el tabla 6 se presentan los 26 estudios con los tamaños del efecto hallados enel postest y seguimiento y los porcentajes de mejora en ambos momentos tempo-rales. Observamos que los tamaños del efecto en todos los grupos de tratamientoson positivos, lo cual indica que se produce una mejoría tras el tratamiento; esteresultado también coincide para la mayoría de los grupos de control, excepto parael estudio 18. Destaca el estudio de Olivares y García-López (2001) con un altotamaño del efecto (d + = 6,46) en el que el programa de tratamiento utilizado es elIAFS.


13/24


Tabla 5Eficacia de los grupos de control en la fobia social

GRUPOS DE CONTROL

POSTEST SEGUIMIENTO

Medida k d+ I. C. al 95% k d+ I. C. al 95%

Li Ls Li Ls

Global 6 0,19 -0,08 0,47 3 0,45 -0,20 1,11Fobia social 6 0,25 -0,02 0,53 3 0,57 -0,10 1,24Ansiedad general 2 0,09 -2,26 2,44 - - - -Habilidades Sociales 4 -0,04 -0,47 0,38 2 -0,06 -2,52 2,39Depresión - - - - - - - -

Autoestima 2 1,10 -2,96 2,12 2 0,22 -2,24 2,67Otros problemas 1 -0,10 -0,58 -0,38 - - - -Niño/Adolescente 6 -0,07 -0,19 0,34 3 0,49 -0,29 1,27Padre/Profesores 2 0,25 -2,10 2,60 - - - -Experto 5 0,34 -0,00 0,69 1 1,33 0,59 2,06Entrevista 5 0,46 0,11 0,80 1 1,33 0,59 2,06Autoinforme 6 0,04 -0,23 0,31 3 0,44 -0,20 1,09Informe terceros 3 0,07 -0,58 0,73 - - - -Autorregistro 1 0,60 -0,08 1,11 - - - -Observación terceros 2 0,15 -0,44 0,74 - - - -SPAI/SPAI-C 4 0,28 -0,13 0,70 3 0,38 -0,29 1,05

ADIS-IV 5 0,46 0,11 0,80 1 1,33 0,59 2,06SASA 2 0,65 -2,02 3,33 2 1,08 -1,93 4,11STAI-C 1 0,22 0,21 0,23 - - - -CDI 1 -0,10 -0,58 -0,38 - - - -

Nota: k : número de estudios; d +: tamaño del efecto medio; Li y Ls: límites confidenciales inferior y superior del inter-valo de confianza al 95% en torno al índice d +

Variables que influyen en los resultados del tratamiento

La heterogeneidad encontrada entre los tamaños del efecto en la variable fobiasocial (QW (19) = 33,84; p = 0,01) se explica porque los estudios son diferentes entresí en una serie de características que pueden influir en el nivel de eficacia alcanzado.Para comprobar si los distintos programas de tratamiento obtenían diferentes resul-tados se realizó un análisis de varianza ponderado cuyos resultados se muestran enla tabla 7 y en la figura 1.


14/24


T a b l a

6 .

P r i n c i p a l e s c a r a c t e r í s t i c a s

y r e s u l t a d o s d e l o s e s t u d i o s

e m p í r i c o s

A u t o r / e s

A ñ o

E d a d

N

%

T i p o f o b i a

E s t u d i o s e m p í r i c o s

d +

d +

% m

e j o r a

% m

e j o r a

v a r o n e s

s o c i a l

p o s t .

s e g .

p o s t .

s e g

A l b a

n o e t a l .

1 9 9 5

1 4 , 4

5

6 0

G e n e r a l i z a d a

1 .

C B G T - A

0 , 4

4

1 , 1

3

-

-

( 1 3 - 1 7 )

B e i d e l e t a l .

2 0 0 0

1 0 , 5

5 0

4 0


2 .

S E T - C

1 , 5

7

-

6 7 %

-

( 8 - 1 2 )

3 .

T e s b s b u s t e r ( c o n t r o l )

0 , 3

1

-

5 %

-

H a y w

a r d e t a l .

2 0 0 0

1 5 , 8

3 5

0

N o

4 .

C B G T - A

1 , 7

4

0 , 9

1

4 5 %

6 0 %

( 1 4 - 1 7 )

e s p e c i f i c a d a

5 .

N o t r a t a m i e n t o

0 , 7

4

0 , 3

4

4 %

4 4 %

S p e n

c e e t a l .

2 0 0 0

1 0 , 6

5 0

1 9

N o

6 .

C B T n i ñ o s

1 , 2

6

1 , 4

9

5 8 %

5 3 %

2 0 0 0

( 7 - 1 4 )


7 .

C B T p a d r e s

0 , 9

8

0 , 9

7

8 7 %

8 1 %

8 .

L i s t a e s p e r a

- 0 , 0

3

-

7 %

-

C o m

p t o n e t a l .

2 0 0 1

1 3 , 5

7

1 4

5 7

N o

9 .

F a r m a c o l ó g i c o

1 , 1

3

-

6 4 %

-

( 1 0 - 1 7 )


( s e r t r a l i n a )

M a s i a e t a l .

2 0 0 1

1 5 , 2

6

5 0

N o e s p e c i f i c a d a

1 0 .

S A S S

2 , 3

6

-

1 0 0 %

-

( 1 4 - 1 7 )

O l i v a

r e s y G a r c í a - L ó p e z

2 0 0 1

( 1 4 - 1 6 )

1 1

2 7


1 1 .

I A F S

6 , 4

6

-

1 0 0 %

-

1 5 , 1

C h a v i r a y S t e i n

2 0 0 2

1 3 , 4

2

8

1 2


1 2 .

E d u c a t i v o +

1 , 8

6

-

8 3 , 3

%

-

( 8 - 1 7 )

f a r m a c o l ó g i c o

O l i v a

r e s e t a l .

2 0 0 2

1 5 , 9

5 9

2 2


1 3 .

S E T - A s v

2 , 1

3

2 , 3

5

7 1 %

7 8 %

( 1 5 - 1 7 )

1 4 .

C B G T - A

1 , 0

6

1 , 1

4

5 3 %

4 7 %

1 5 .

I A F S

2 , 3

2

2 , 7

3

6 7 %

7 3 %

1 6 .

S i n t r a t a m i e n t o

0 , 7

2

1 , 1

3

1 3 %

7 %

M a s i a e t a l .

2 0 0 3

1 4 , 7

3 5

2 2 , 2

%

M i x t a ( e s p e c i f i c a y

1 7 .

S A S S

1 , 7

4

-

9 4 , 4

%

-

( 1 3 - 1 7 )

g e n e r a l i z a d a )

1 8 .

L i s t a d e e s p e r a

- 0 , 3

8

-

1 1 , 8

%

-

O l i v a

r e s e t a l .

E n

1 5

3 4

2 9 , 4


1 9 .

I A S F c o n

p r e n s a

( 1 4 - 1 6 )

r e t r o a l i m e n t a c i ó n

a u d i o v i s u a l

2 , 1

5

3 , 4

4

1 0 0 %

1 0 0 %

2 0 .

L i s t a d e e s p e r a

0 , 1

5

0 , 5

7

0 %

0 %

R a m o s , V .

2 0 0 3

1 5 , 3

6 8

3 4


2 1 .

I A F S c o n r e t r o a l i m e n t a c i ó n

( 1 4 - 1 7 )

a u d i o v i s u a l e n m a y o r n ú m e r o d e

s e s i o n e s

2 , 1

4

2 , 6

2

1 0 0 %

1 0 0 %

2 2 .

I A F S c o n r e t r o a l i m e n t a c i ó n

a u d i o v i s u a l e n m e n o r n ú m e r o d e

s e s i o n e s

1 , 9

0

2 , 9

8

9 3 , 1

%

1 0 0 %

2 3 .

I A F S s i n r e t r o a l i m e n t a c i ó n

a u d i o v i s u a l

1 , 7

0

2 , 5

9

9 6 %

9 6 %

R u i z ,

J .

2 0 0 3

1 5 , 0

5

5 5

1 8 , 2

%


2 4 .

I A S F g r u p o p e q u e ñ o

1 , 4

2

1 , 4

8

5 0 %

5 0 %

( 1 4 - 1 7 )

2 5 .

I A S F g r u p o m e d i a n o

1 , 5

5

1 , 3

1

7 6 %

5 5 %

2 6 .

I A S F g r u p o g r a n d e

2 , 1

1

2 , 3

3

9 4 %

8 6 %


15/24


Tabla 7Tamaños del efecto en función del programa de tratamiento

I. C. al 95%

Programas k D+ Li Ls Qwj p IAFS 9 1,90 1,58 2,21 11,06 0,19 CBGT-A 3 1,12 -0,05 2,29 2,20 0,33 SASS 2 1,78 -2,78 6,35 0,21 0,64 CBT (con o sin padres) 2 1,10 -1,86 4,07 0,35 0,55 SET-Asv 1 2,13 1,04 3,22 - - SET-C 1 1,07 0,85 1,28 - - Educativo + farmacológico 1 1,86 0,62 3,09 - - Farmacológico 1 1,13 0,37 1,89 - -

Nota: k : número de estudios; d +: tamaño del efecto medio; Li y Ls: límites confidenciales inferior y supe-rior del intervalo de confianza al 95% en torno al índice d +; Q: prueba de homogeneidad de los tamañosdel efecto en torno a su media; p: nivel crítico de probabilidad asociado a la prueba Q, asumiendo unadistribución chi-cuadrado de Pearson con k -1 grados de libertad.

Teniendo en cuenta los programas que contienen más de un estudio, se puedecomprobar la existencia de diferencias significativas entre los diferentes tamañosdel efecto medios, destacando los resultados del IAFS (d + = 1,90), seguido del SASS(d + = 1,78). Algunas de las características más relevantes de los programas aquíincluidos son los que se recogen en la tabla 8.

Además de los diferentes programas y tratamientos analizados, se aplicaronanálisis de varianza y de regresión (por mínimos cuadrados ponderados) para deter-minar el papel que otras variables moderadoras, de las múltiples que codificamos,pudieran jugar en la heterogeneidad entre los tamaños del efecto. Como resultados

Figura 1Tamaños del efecto medios


16/24


más interesantes y siguiendo con las variables relacionadas con la implementaciónde los programas, cabe destacar que la combinación de la exposición en vivo juntoa la audiovisual y la utilización de sesiones grupales e individuales llevadas a caboen colegios mejoran la eficacia de los tratamientos. Por otro lado, la intensidad y lamagnitud de los tratamientos presentan una relación negativa con la efectividad;por tanto, a menos sesiones de tratamiento y cuanto más espaciadas sean (prácticadistribuida), mejores resultados. En cuanto a las características de los terapeutas,mencionar que la magnitud del efecto fue mayor cuando se trataba de psicólogos

con alta experiencia.Respecto de las características de los sujetos, nuestros resultados indican que lamayor efectividad de las intervenciones se da en mujeres frente a varones; mujeresde mayor edad y de raza blanca cuyo inicio del trastorno es reciente.

Finalmente, los estudios cuyo diseño es cuasiexperimental realizado en fechasrecientes, alcanzan mejores resultados. La calidad del diseño y la mortalidad noafectan a los resultados.

Estudio del sesgo de publicaci ón

Debido a que el sesgo de publicación es una de las principales fuentes de inva-lidez del meta-análisis, calculamos el «índice de tolerancia a los resultados nulos»

Tabla 8Características más relevantes de los programas de tratamiento

IAFS CBGT-A SASS CBT SET-Asv SET-C

Duración tratamiento 12 semanas 14 semanas 14 semanas 12 semanas 16 semanas 12 semanas

Núm. sesiones 12 16 14 12 28 24

Sesiones en grupo Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Sesiones individuales Sí Sí No No Sí Sí

Algunos componentes

Educativo Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Entrenamiento en habilidades sociales Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Exposición Sí Si Sí Sí Sí Sí

Técnicas cognitivas Sí Sí Si Sí No No

Práctica programada Sí No No especificado Sí Sí Sí

Entrenamiento en solución de problemas No Sí No Sí No No

Prevención de recaídas Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Nota: IAFS: Intervención en Adolescentes con Fobia Social. Diseño inicial (Olivares y García-López, 1998);CBGT-A: Cognitive behavioral Group Therapy for Adolescents (Albano et al., 1991); SASS: Skills forAcademic and Social Success (Masia et al ., 2001); CBT: Cognitive Behaviour Therapy (Spence, 1995);SET-Asv: Social Effectiveness Therapy for Adolescents-Spanish version (Olivares et al., 1998); SET-C: SocialEffectiveness Therapy for Children (Beidel et al ., 1998)


17/24


(Orwin, 1983), determinando que debían encontrarse archivados en las editorialesde las revistas o en otros lugares 130 estudios para que los resultados fueran anu-lados. Considerando improbable la existencia de este número de estudios no publi-

cados y no localizados, se concluye que el sesgo de publicación no representa unaamenaza para la validez de los resultados (Rosenthal, 1991).

Discusión y conclusiones

La evidencia que se desprende de esta revisión meta-analítica es clara. En pri-mer lugar, constatamos que los resultados muestran la eficacia global tanto deltratamiento psicológico y del farmacológico respecto de la fobia social, comoen problemas que pueden aparecer relacionados con ésta tales como los déficit

en habilidades sociales, la depresión, la autoestima, etc., aunque con un efectodesigual en éstas últimas. Como era de esperar, y coincidiendo con los resultadosalcanzados en el meta-análisis de Feske y Chambless (1995), la intervención hainfluido más en variables que pueden estar muy relacionadas con la fobia social,tales como las habilidades sociales, que en otras variables clínicas como la depre-sión donde su impacto es menor. Estos datos refuerzan la hipótesis de los efectosespecíficos de la terapia, lo que permitiría explicar el porqué se alcanzan mejoresresultados en aquellas variables que aparecen más directamente relacionadas con elconstructo de fobia social.

En segundo lugar, el paquete de tratamiento que mejores resultados han mos-

trado en la reducción/eliminación de la fobia social generalizada ha sido el IASF ensu diseño inicial (Olivares y García-López, 1998), aplicado en nueve ensayos clínicoscontrolados. Su eficacia es alta tanto al finalizar el tratamiento como en las medidasde seguimiento. Este programa, compuesto a partir del análisis de los componen-tes del SET-A y CBGT-A, incluye instrucciones de cara a la prevención de recaídas,haciendo especial hincapié en identificar las situaciones de alto riesgo en las quelos sujetos pueden experimentar ansiedad y dar respuestas de escape o evitación.Consta de 12 sesiones de tratamiento en grupo, de 90 minutos de duración cadauna, que se aplican con una periodicidad semanal. Al finalizar las sesiones en grupose proporciona tareas para casa a los sujetos, consistentes en exposiciones en vivo

ante contextos naturales y relativas al contenido de la sesión que se hubiera traba- jado. Junto a esto, los sujetos disponen semanalmente de un horario de consultasindividuales en donde pueden planificar tareas de autoexposición, resolver dudaso ahondar en la comprensión de los contenidos vistos en las sesiones de entrena-miento en grupo. Ramos (2003) analiza el efecto de la «retroalimentación audiovi-sual» en la eficacia del IAFS comparando su efecto cuando se hace un uso generalde ésta (se aplica desde la tercera a la doceava sesión, ambas incluidas), parcial (sólose utiliza en las sesiones relativas al entrenamiento para hablar en público, sesiones9, 10, 11 y 12) o sin retroalimentación (se desarrolla el tratamiento sin retroalimen-tación audiovisual), concluyendo que la modalidad en la que la retroalimentación

audiovisual se lleva a cabo en la mayoría de las sesiones alcanza mayores tamañosdel efecto. No obstante, este dato hay que contemplarlo con cautela ya que no


18/24


existen más estudios que repliquen estos resultados. Para profundizar en el estudiode este paquete, Ruiz (2003) ha estudiado en qué medida el número de sujetosque integran un grupo de tratamiento puede influir en los resultados; es decir,

analiza si la eficacia del tratamiento varía cuando los sujetos son tratados en gruposformados por 3-4, 6-7 ó 9-10 sujetos. La conclusión a la que llega es que el grupode 9-10 sujetos alcanza mayores resultados que los grupos de 3-4 y 6-7 sujetos,probablemente debido a que el número de sujetos presentes durante la sesión detratamiento potencia el efecto de la exposición. No obstante, tal como ya hemosindicado, es necesario que se realicen más estudios con este objetivo para poderllegar a conclusiones más fiables.

No nos ha resultado posible analizar la eficacia diferencial de los distintos com-ponentes de los programas porque la mayor parte de los informes experimentalesestudiados no proporcionan esta información. A pesar de ello, lo que si pudimos

realizar fue un análisis sobre la influencia de la existencia de las diferentes técnicasen el tamaño del efecto global, observando que la exposición en vivo y audiovisualera la más utilizada y la que mayores resultados alcanzaba en eficacia. Este resul-tado es coincidente con otros estudios previos sobre el tema (Feske y Chambles,1995; Gould et al., 1997; Heimberg y Juster, 1995; Mattick et al., 1995; Marks,1995; Rosa et al., 2002)

Otro resultado relevante ha sido el que indicaba que la combinación de sesio-nes grupales e individuales alcanzaba los mejores resultados, quizás debido a quelas intervenciones grupales suponen una maximización de la exposición a estímu-los fóbicos, lo cual permite una potenciación del efecto de la propia intervención

que incrementaría la habituación y, en consecuencia, la reducción de la ansiedadsocial del sujeto. Por otro lado, las sesiones individuales harían el programa mássensible a las necesidades del propio sujeto y ello podría generar una mayor impli-cación de éste tanto en las sesiones de entrenamiento grupal como respecto dela confianza en el terapeuta. Este resultado también es, en parte, coincidente conel alcanzado por Olivares et al . (2002). Así mismo, los resultados obtenidos mues-tran que la práctica distribuida es mejor que la masiva, y que los programas conmenor número de sesiones (12) son más eficaces que los de mayor número. Noobstante, es importante tener en cuenta el posible influjo del tipo de programa enestas variables, análisis que no hemos podido realizar debido al número reducido

de estudios.Aunque pretendíamos comparar la eficacia entre la terapia cognitivo-conduc-

tual y los tratamientos farmacológicos, no fue posible realizar tal análisis debido aque tan sólo hallamos un estudio que combinaba tratamiento educativo y farma-cológico (Chavira y Stein, 2002) y otro que utilizó un tratamiento farmacológico(Compton et al ., 2001).

Otro de nuestros objetivos fue analizar la eficacia de los tratamientos aten-diendo al subtipo de fobia social. Éste no pudo llevarse a cabo por falta de datos enlos estudios empíricos.

Respecto del lugar donde se llevó a cabo el tratamiento, hemos podido compro-

bar que, al igual que en estudios anteriores (Rosa et al., 2002), éste influye en los


19/24


resultados alcanzando los mayores tamaños del efecto la aplicación del tratamientoen el ámbito educativo.

De igual modo, hemos podido constatar tanto una mayor frecuencia de ocu-

rrencia de la fobia social en las chicas como una mayor eficacia del tratamientocuando se aplica a éstas tal como ocurría en los trabajos de Barret (1998), Olivareset al . (2002) u Otto (1999), así como un aumento de la mejora de los resultados delpostest al seguimiento no sólo en la variable ansiedad social, sino también en habili-dades sociales, depresión, autoestima, etc, como también ocurría en los trabajos deMoreno et al . (2000) o Rosa et al . (2002). Ello parece indicar que las estrategias deenfrentamiento que los sujetos tratados practican en su medio social se muestraneficaces a la hora de mantener las mejoras en la fobia social, de ahí la importanciade las «tareas para casa». Otras variables relevantes han sido el momento de iniciodel problema y la edad de los sujetos tratados, concluyendo que a menor cronicidad

del problema y mayor edad de los sujetos, mejores resultados. Estos datos tambiéncoinciden con los hallados en meta-análisis previos (Rosa et al ., 2002). Respecto delos terapeutas, observamos que los sujetos tratados por psicólogos con gran expe-riencia alcanzan mayores mejorías.

En cuanto a los instrumentos de medida, hemos observado que los autoinfomesque medían directamente la fobia social alcanzan los mejores resultados, aunque elresto de instrumentos muestran una eficacia media. Este dato apoya los resultadosantes mencionados en los que se constataba el efecto directo del tratamiento dela fobia social sobre este constructo, así como en relación con la mejora indirectade otras variables tanto clínicas como de personalidad relacionadas con él. No obs-

tante, es la entrevista el instrumento más sensible a los cambios, quizás debido aque los investigadores miden con mayor detalle la mejora de los sujetos que estosmismos (autoinformes) o que sus familiares (informes de terceros).

Por lo que concierne a los aspectos metodológicos de los estudios, cabe destacarque los diseños cuasi-experimentales alcanzan mayores tamaños del efecto, lo cualse puede explicar porque éstos no sustraen de la estimación del tamaño del efectola voluntariedad del reparto de los sujetos a los tratamientos (Olivares et al., 2002).

Perspectivas de futuro

De cara a investigaciones futuras, consideramos que sería necesario tener encuenta las siguientes indicaciones:

(i) En primer lugar, consideramos importante que los programas de trata-miento que han probado ser eficaces en diferentes poblaciones fueran traducidosy adaptados al contexto español a fin de aprovechar sus ventajas y contribuir a suverificación mediante la replicación. En el caso de IAFS, realizado por investigadoresespañoles (Olivares y García-López, 1998) consideramos igualmente necesaria sureplicación por otros grupos de investigación y en otros ámbitos culturales.

(ii) En esta misma línea, pensamos que el uso de manuales o protocolos de

tratamiento presentan ventajas que debieran ser tenidas en cuenta por los clínicosa la hora de llevar a cabo la intervención con los sujetos (sistematización, claridad y


20/24


concreción para su aplicación, facilitación de su replicación, etc.), por ello las inves-tigaciones deberían de estar descritas de forma operativa en formatos tales comolos indicados y remitir al lector a una dirección en la que pudiera acceder a ellos, a

fin de hacer posible la réplica de la investigación. En relación específicamente a lasintervenciones en fobia social sería interesante estudiar con mayor detenimientolos beneficios de incluir en tales protocolos componentes como la implicación delos padres y las sesiones de generalización con iguales en aquellos estudios conniños más pequeños tal como ha sido hecho por Beidel et al. (2000) o Spence et al .(2000).

Respecto del IASF, consideramos que se debería seguir investigando sobre elmismo, analizando el papel de la tutoría (libre u obligatoria) en la eficacia del pro-blema; la utilización de feedback audiovisual frente al feedback proporcionado porlos compañeros; la utilización de diferentes tipos de grupos de control (placebo

activo —tratamiento educativo, técnicas de estudio, etc.— o placebo inactivo); elgrado de efectividad atendiendo a si la fobia social es leve, moderada o gravementegeneralizada, etc.

También queda pendiente el estudio de las relaciones entre tratamiento psicoló-gico y psicofarmacológico para los problemas objeto de este meta-análisis, pues tansólo hemos encontrado un estudio que utilizara tratamiento farmacológico y otroestudio que combinara ambos tratamientos, no pudiendo hacer comparacionesentre ellos.

En cuanto a los instrumentos de medida, es importante que los estudios futurostengan en cuenta los tipos de instrumentos con los que medir los resultados de sus

intervenciones, dado que, como hemos podido constatar, unos se muestran mássensibles a los cambios terapéuticos que otros. Así mismo, entendemos importantela tarea de seguir adaptando instrumentos ya utilizados por otros investigadores,que midan los diferentes aspectos de estos problemas en población de habla espa-ñola, porque de este modo podremos no sólo comparar los efectos de nuestrasaplicaciones con las realizadas en otros lugares sino también hacer posible la comu-nicación de nuestros hallazgos y su réplica en otros contextos culturales. Es tambiénuna tarea pendiente, en un campo emergente como el que nos ocupa, el diseño yvalidación de nuevos instrumentos que puedan mejorar los parámetros psicométri-cos de los existentes.

Finalmente deseamos resaltar la importancia de elaborar programas preventivospara niños y adolescentes potencialmente vulnerables, que promuevan el desarrollode habilidades de afrontamiento de las situaciones sociales y modifiquen factoresambientales de riesgo.

Referencias

(Los estudios precedidos con un asterisco fueron incluidos en el metaanálisis.)American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (3ª edición). Washington, DC: Autor.


21/24


Albano, A. M., Marten, P. A. y Holt, C. S. (1991). Therapist ’ s manual for cognitive-behavioral group therapy for adolescent social phobia. Unpublished manuscript.

*Albano, A. M., Marten, P. A. y Holt, C. S., Heimberg, R. G. y Barlow, D. H. (1995). Cognitive-

behavioral group treatment for social phobia in adolescents. Journal of Nervous andMental Disease, 183, 649-656.Allen, M., Hunter, J. y Donohue, W. (1989). Meta-analysis of self-report data on the

effectiveness of public speaking anxiety treatment techniques. CommunicationEducation, 38, 53-76.

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorder(3ª edici ón). (DSM-III). Washington, D.C.: Autor.

Barret, P. M. (1998). Evaluation of cognitive-behavioral group treatments for childhoodanxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 27 , 459-468.

Beidel, D. C. y Turner, S. M. (1998). Shy children, phobic adults. Nature and treatment of social phobia. Washington, DC: APA.

Beidel, D. C., Turner, S. M. y Morris, T. M. (1995). A new instrument to assess childhood socialanxiety and phobia: The Social Phobia and Anxiety Inventory for Children. Psychological Assessment, 1, 73-79.

Beidel, D. C., Turner, S. M. y Morris, T. M. (1997). Social Effectiveness therapy for children.Paper presented at The Annual Meeting of the Anxiety Disorder Association of America. New Orleáns: March.

Beidel, D. C., Turner, S. M. y Morris, T. M. (1998). Social Effectiveness Therapy for Children: A treatment manual . Unpublished manuscript, Medical University of South Carolina.

Beidel, D. C., Turner, S. M. y Morris, T. L. (1999). Psychopathology of childhood social phobia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 38, 643-650.

*Beidel, D. C., Turner, S. M. y Morris, T. L. (2000). Behavioral treatment of childhood socialphobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1072-1080.

Caballo, V. y Mateos, P. (2000). El tratamiento de los trastornos de ansiedad a las puertas delsiglo XXI. Psicologí a Conductual, 8, 173-215.

Chambles, D. y Gillis, M. (1993). Cognitive therapy of anxiety disorders. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 61, 248-260.

*Chavira, D. y Stein, M. (2002). Combined psychoeducation and treatment with selectiveserotonin reuptake inhibitors for youth with generalized social anxiety disorder. Journalof Child and Adolescent Psychopharmacology, 12, 47-54.

Clark, D. B. y Kirisci, L. (1996). Postraumatic stress disorder, depression, alcohol use andquality of life in adolescents. Anxiety, 2, 226-233.

Clark, D. B., Turner, S. M., Beidel, D. C., Donovan, J. E., Kirisci, L. y Jacob, R. G. (1994).Reliability and validity of the Social Phobia and Anxiety Inventory for adolescents.Psychological Assessment, 6, 135-140.

*Compton, S., Grant, P., Chrisman, A., Gammon, P., Brown, V. y March, J. (2001). Sertralinein children and adolescents with social anxiety disorder: An opel trial. Journal American

Academic Child Adolescent Psychiatry, 40, 564-571.Cooper, H. y Hedges, L. V. (dirs.) (1994). The handbook of research synthesis. Nueva York:

Sage.DeWitt, D. J., MacDonald, K. y Offord, D.R. (1999). Childhood stress and symptoms on drug

dependence in adolescence and early adulthood: Social phobia as a mediator. American Journal of Orthopsychiatry, 69, 61-72.

DiNardo, P.A., Brown, T.A. y Barlow, D.H. (1994). Anxiety Disorders Interview Schedule forDSM-IV. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Essau, C.A., Conradt, J. y Petermann, F. (1999). Frecuency and comorbidity of social phobiaand social fears in adolescents. Behaviour Research and Therapy, 37, 831-843.


22/24


23/24


Lydiard, R.B., Brawman-Minstzer, O. y Ballenger, J.C. (1996). Recent developments in thepsychopharmacology of anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology,64, 660-668.

Mancini, C., Van Ameringen, M., Oakman, J. M. y Farvolden, P. (1999). Serotonergic agentsin the treatment of social phobia in children and adolescents. A case series. Depressionand Anxiety, 10, 33-39.

Marks, I. (1969). Fears and phobias. London: Heinemann.Marks, I. M. (1970). The classification of phobic disorder. British Journal of Psychiatry, 116,

377-386.Marks, I. M. (1995). Advances in behavioral-cognitive therapy of social phobia. Journal of

Clinical Psychiatry, 56, 25-31.Marks, I. M. y Gelder, M. G. (1966). Differents ages of onset in varieties of phobia. American

Journal of Psychiatry, 123, 218-221*Masia, C., Klein, R., Dent, H., Albano, A. y Guardino, M. (2003). School-based intervention

for soical anxiety disorder in adolescents: Results of a controlled study . UnpublishedManuscript.*Masia, C., Klein, R., Storch, E. y Corda, B. (2001). School-based behavioral treatment for

social anxiety disorder in adolescents: results of a pilot study. Journal American AcademicChild Adolescence Psychiatry, 40, 780-786.

Mattick, R. P., Page, A. y Lampe, L. (1995). Cognitive and behavioral aspects. En M.B. Stein(dir.), Social phobia: Clinical and research perspectives. Washington, D.C.: AmericanPsychiatric Press.

Méndez, F., X., Sánchez, J. y Moreno, P. (2001). Eficacia de los tratamientos psicológicos parala fobia social: un estudio meta-analítico. Psicologí a Conductual, 9, 39-59.

Mersch, P. P. (1995). The treatment of social phobia. The differential effectiveness of exposurein vivo and an integration of exposure in vivo, Rational Emotive Therapy and social skillstraining. Behaviour Research and Therapy, 33, 259-269.

Moreno, P., Méndez, F. X. y Sánchez, J. (2000). Eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales para la fobia social: una revisión meta-analítica. Psicothema, 12, 346-352.

Morris, S. B. (2000). Distribution of the standardized mean change effect size for meta-analysis of repeated measures. British Journal of Mathematical and Statistical Psychology,53, 17-29.

Olivares, J. y García-López, L. J. (1998). Intervenci ón en Adolescentes con Fobia Social.Diseño inicial . Manuscrito mimeografiado: Facultad de Psicología, Universidad deMurcia.

*Olivares, J. y García-López, L. J. (2001). Un nuevo tratamiento multicomponente paraadolescentes con fobia social generalizada: Resultados de un estudio piloto. Psicologí aConductual, 9, 247-254.

Olivares, J., García-López, L. J., Beidel, D. C. y Turner, S. M. (1998). Social EffectivenessTherapy for Adolescents-spanish versi ón. Manuscrito no publicado.

*Olivares, J. García-López, L. J., Beidel, D. C., Turner, S. M., Albano, A. M. e Hidalgo, M.D. (2002). Results at long-term among three psychological treatments for adolescentswith generalized social phobia (I): Statistical significance. Psicologí a Conductual, 10,147-164.

Olivares, J., García-López, L. J., Hidalgo, M. D., Turner, S. M. y Beidel, D. C. (1999). The SocialPhobia and Anxiety Inventory: Reliability and validity in a Spanish adolescent population.The Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 21, 67-78.

*Olivares, J., Rosa, A. I. y Piqueras, J. A. (aceptado para su publicación). Detección tempranay tratamiento de adolescentes con fobia social generalizada. Psicologí a Conductual .


24/24


Olivares, J., Rosa, A. I., Piqueras, J. A., Sánchez, X., Méndez, X. y García-López, L. J.(2002). Timidez y fobia social en niños y adolescentes: un campo emergente. Psicologí aConductual, 10, 523-542.

Orwin, R. G. (1983). A fail-safe N for effect size in meta-analysis. Journal of EducationalStatistics, 8, 157-159.Otto, M. W. (1999). Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: Model,

methods, and outcome. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 14-19.*Ramos, V. (2003). El efecto de la retroalimentaci ón audiovisual en la eficacia del IAFS . Tesis

doctoral no publicada, Universidad de Murcia, Facultad de Psicología, Murcia.Rosa, A. I., Sánchez, J., Olivares, J. e Inglés, C. (2002). El tratamiento de la fobia social y su

repercusión en variables clínicas y de personalidad: una revisión meta-analítica. Análisis yModificaci ón de Conducta, 28, 749-777.

Rosa, A. I., Sánchez, J., Olivares, J. y López, J. A. (2002). Tratamientos psicológicos yfarmacológicos de la fobia social en Europa: un estudio meta-analítico. Revista de

Psicologí a General y Aplicada, 55 , 625-639.Rosemberg, M. (1965). Society and the Adolescent Self Image. Princeton: PrincetonUniversity Press.

Rosenberg, M.S., Adams, D.C. y Gurevitch, J. (2000). MetaWin 2.0: Statistical software formeta-analysis. Sunderland, MA: Sinauer Assoc.

Rosenthal, R. (1991). Meta-analytic procedures for social research (edición revisada).Newbury Park, CA: Sage.

*Ruiz, J. (2003). Efecto del tamaño del grupo en la eficacia del IAFS . Tesis doctoral nopublicada, Universidad de Murcia, Facultad de Psicología, Murcia.

Sánchez, J. y Ato, M. (1989). Meta-análisis: Una alternativa metodológica a las revisionestradicionales de la investigación. En J. Arnau y H. Carpintero (Coords.), Tratado de

psicologí a general. 1: Historia, teor í a y método (pp. 617-669). Madrid: Alhambra.Silverman, W. y Albano, A. M. (1997). The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children

(ADIS-C/P). San Antonio, TX: Psychological Corporation.Spence, S. H. (1995). Social Skills Training: Enhancing social competence with children and

adolescents. Windsor, U.K.: NFER-Nelson.*Spence, S. H., Donovan, C. y Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of childhood

social phobia: The effectiveness of a social skills training based cognitive-behavioralintervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology andPsychiatry, 41, 713-726.

Spielberger, C. (1973). STAI-C preliminary manual . Palo Alto, CA: Consulting PsychologistsPress.

SPSS 11.0 (2001). Statistical Package for the Social Sciences. SPSS Inc.Stein, M.B., Fuetsch, M., Müller, N., Hötler, M., Lieb, R. y Wittchen, H. U. (2001). Social

anxiety disorder and the risk of depression. A prospective community study of adolescentsand young adults. Arvhives of General Psychiatry, 58, 251-256.

Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitve-behavioral treatments for social phobia. Journalof Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 27 , 1-9.

Turner, S. M., Beidel, D. C., Dancu, C. V. y Stanley, M. A. (1989). An empirically derivedinventory to measure social fears and anxiety: The Social Phobia and Anxiety Inventory.Psychological Assessment, 1, 35-40.

Wittchen, H. U., Stein, M. B. y Kessler, R. C. (1999). Social fears and social phobia ina community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors andcomorbility. Psychological Medicine, 29, 309-323.

EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL EN NIÑOS Y.pdf

Documents

Transcript of EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL EN NIÑOS Y.pdf