CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA

LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPICA

Y CROHNY CROHNY CROHNY CROHN

Dr. Santiago Mera VelascoBoard Europeo en Coloproctología (EBSQC)

UGC de Cirugía General, Digestiva y TrasplantesUGC de Cirugía General, Digestiva y TrasplantesUGC de Cirugía General, Digestiva y TrasplantesUGC de Cirugía General, Digestiva y TrasplantesHospital Regional Universitario Carlos HayaHospital Regional Universitario Carlos HayaHospital Regional Universitario Carlos HayaHospital Regional Universitario Carlos Haya

Málaga Málaga Málaga Málaga

Y CROHNY CROHNY CROHNY CROHN

INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION

La enfermedad de Crohn fuedescrita por B. Crohn, L. Ginzburgy G. Oppenheimer en 1932

Es una enfermedad inflamatoria crónica del intestinoque compromete más frecuentemente el íleonterminal y el colon (55%).

Su incidencia es de 5-10/100.000/año y su prevalenciade 50-100/100.000

INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION

Su distribución topográfica es variada

I. D. + COLON:

26-48%

I. D. :

11-48%

COLON:

19-51%

ILEO-COLICA:

55%

INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION

El tratamiento quirúrgico seránecesario en aproximadamente el70% de los pacientes.

Entre un 30-70% requerirán múltiples procedimientos yoperaciones repetidas.

DESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA

* Omisión de los segmentos ocultos de la enfermedad y estenosis proximales(capacidad táctil limitada)

* Recurrencia por la disminución de la respuesta inmune secundariaa la laparoscopia.

* Dificultad técnica por fragilidad e inflamación delintestino y mesos

* Adherencias, fístulas y abscesos.

VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA

* Normalización más rápida de la actividad y del régimen dietético.

* Disminución del dolor postoperatorio.

* Menor estancia hospitalaria.

* Mejores resultados estéticos.

* Mejor interacción social y sexual.

VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA

* Uso aceptado en enfermedades colorrectales benignas y malignas.

* Tasa reducida de obstrucción adhesiva del intestino delgado.

* Menor traumatismo fascial y muscular.* Menor traumatismo fascial y muscular.

* Baja incidencia de hernias.

• n = 9 [Nov-91 a Jun-92]•H/M: 1/8 Resecciones íleocecales con

anastomosis extracorpóreas•H/M: 1/8• EM: 36 a (22-63)

•Tiempo: 170 min (150-210)• Peristaltismo: 5º d (4º-6º)• Estancia: 7 d (5-12 d)

anastomosis extracorpóreas

• n = 146 [59 lap, 87 open]• 2002 – 2006• Lap: Más jóvenes (p= 0.001) y delgados (p= 0.008)• Lap: sangraron menos y se transfundieron menos• Estancia menor en lap: 5.5 vs 7 d (p= 0.001)• Estancia menor en lap: 5.5 vs 7 d (p= 0.001)

Contraindicaciones:

• Obesidad• Adherencias• Grandes masas o plastrones• Obstrucciones

• n = 335 [1993-2008]• EM: 39 a• H/M: 46%/54%

Contraindicaciones formales: Poca experiencia en laparoscopia

Aconsejan sutura intracorpórea para evitar twisteado y complicaciones fistulosas

Complicaciones: obstrucción, fístula y sangrado.

OBJETIVOS:Determinar si hay diferencia en los resultados postoperatorios yen las tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedadtras cirugía laparoscópica vs cirugía abierta en Crohn de I.D

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA:Estudios controlados randomizados publicados o no de las siguientes bases de datos electrónicas:Estudios controlados randomizados publicados o no de las siguientes bases de datos electrónicas:-The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2010 issue 2- The Cochrane Database of Systematic Reviews and Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE) 2010 issue 2- The Cochrane Colorectal Cancer Group Controlled Trials Register-Ovid MEDLINE (1990 to 2010)- EMBASE (1990 to 2010)- Health Technology Assessment (HTA) Database (1990 to 2010)

CRITERIOS DE SELECCION

Tipos de Estudios:Estudios controlados

Tipos de Participantes:Adultos > 16 años con cirugía

Tipos de Intervenciones:-Resección íleocólica y anast.Estudios controlados

randomizados que comparen cirugía abierta y laparoscópicapara Crohn de I.D.

Adultos > 16 años con cirugía electiva de Crohn de I.D.

-Resección íleocólica y anast.- Resección I.D.- Estricturoplastia

ANALISIS DE DATOS:Dos revisores independientes (BD y DM). RevMan 5.0.p < 0,10 = estadísticamente significativo

OBJETIVOS PRIMARIOS:OBJETIVOS SECUNDARIOS:

OBJETIVOS PRIMARIOS:-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad

OBJETIVOS SECUNDARIOS:-Dolor postoperatorio-Duración del íleo post-operatorio-Duración de la estancia hospitalaria-Duración de la cirugía-Pérdidas sanguíneas- Mortalidad- Tasas de conversión

N = 120 pacientespacientes

OBJETIVOS PRIMARIOS:-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad

Vía

Convencional

Vía

Laparoscópicap

Infección de herida 9/59 2/61 0,23

Neumonía 1/59 1/61 0,97Neumonía 1/59 1/61 0,97

Infecciones tracto

urinario2/59 2/61 1,00

Fístula 0/59 1/61 0,52

Absceso

intraabdominal2/59 0/61 0,29

OBJETIVOS PRIMARIOS:-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad

Vía

Convencional

Vía

Laparoscópicap

Reoperación en los

30 primeros días2/59 1/61 0,59

30 primeros días

-Adhesiolisis- Necrosis cutánea

-Fístula

OBJETIVOS SECUNDARIOS:-Dolor postoperatorio-Duración del íleo post-operatorio-Duración de la estancia hospitalaria-Duración de la cirugía-Pérdidas sanguíneas- Mortalidad- Tasas de conversión

Vía Vía p

Vía

Convencional

Vía

Laparoscópicap

Dolor p.o.(morfina 1º 24 h. en PCA)

Maartense(2006): 45 mg (18-110) p=0,15 (ME)

Milsom (2001): 1,4 ± 0,6 mg/kg/d

p=0,57 (µ)

Maartense(2006): 28 mg (10-18) p=0,15 (ME)

Milsom (2001): 1,3 ± 0,6 mg/kg/d

p=0,57 (µ)

Duración íleo 5/59 3/61 0,43

Vía

Convencional

Vía

Laparoscópicap

OBJETIVOS SECUNDARIOS:-Dolor postoperatorio-Duración del íleo post-operatorio-Duración de la estancia hospitalaria-Duración de la cirugía-Pérdidas sanguíneas- Mortalidad- Tasas de conversión

Convencional Laparoscópicap

Estancia p.o.Maartense(2006):

7 d (4-12) Milsom (2001):

6 d (4-18)

Maartense(2006): 5 d (3-13)

Milsom (2001): 5 d (4-30)

0,90

Duración cirugía

(más corto Open)

Maartense(2006): 90 min (30-160) p<0,003 (ME)

Milsom (2001): 85 min ± 21p<0,0001 (µ)

Maartense(2006): 115 min (70-255)

p<0,003 (ME) Milsom (2001): 140 min ± 45p<0,0001 (µ)

OBJETIVOS SECUNDARIOS:-Dolor postoperatorio-Duración del íleo post-operatorio-Duración de la estancia hospitalaria-Duración de la cirugía-Pérdidas sanguíneas- Mortalidad- Tasas de conversión

Vía

ConvencionalVía Laparoscópica

ConvencionalVía Laparoscópica

Pérdidas

sanguíneasMilsom (2001):

133 ± 70 mlp=0,25 (µ)

Milsom (2001): 173 ± 123 mlp=0,25 (µ)

Mortalidad 0 0

ConversiónMaartense(2006): 3/30Milsom (2001): 2/33

OBJETIVOS PRIMARIOS:-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad

Vía

Convencional

Vía

Laparoscópicap

Reoperación por

recurrencia11/54 10/57 0,75

recurrencia

Reoperación a

largo plazo (no

recurrencia)

7/54 3/57 0,19

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.- La cirugía laparoscópica de la Enfermedadde Crohn es factible y tan segura como la víaconvencional, permitiendo acceder a losbeneficios de la laparoscopia que conocemos.

2.- Es necesario aplicar los principios de la víaconvencional: exploración de toda la cavidadconvencional: exploración de toda la cavidadabdominal, cirugía reglada habitual y sentidocomún.

3.- Siendo prometedores aunque pococoncluyentes los resultados de la literatura,esperamos nuevos estudios prospectivosrandomizados con seguimientos a más largoplazo.