Crohn final

Enfermedad de Crohn Revisión

Dr. Jaime Cruz

Residente Medicina Interna

Agosto 2014

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Colitis Ulcerosa

• Enfermedad de Crohn

• Colitis indeterminada (5-10%)

• Colitis microscópica

Epidemiología

Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

Incidencia/año (USA)

2,2 – 14,3 /100 mil 3,1 – 14,6/100 mil

Edad 15-30 y 60-80

Etnia Judíos > blancos > negros > Hispanos > Asiáticos

Hombre/mujer 1:1 1:1 – 1,8:1- 1:1,2?

Tabaco Puede prevenir Puede causar

Anticonceptivos Protector No protector

Apendicectomía Protector OR 1,4

Concordancia monocigoto

6% 58%

Etiología

• Desconocida

• Desarrollo es resultado de interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos

Nature Rev Inmunol 2014; 14: 9-23

NEJM 2009 (361): 2066

EII

NEJM 2009 (361): 2066

Enfermedad de Crohn

Manifestaciones Clínicas

• Diarrea (no sanguinolentas)

▫ 4-8 deposiciones al día

▫ Mayor a 6 semanas

• Dolor abdominal cólico (70%)

• Fiebre

• Astenia

• Pérdida de peso (10-20% del peso corporal)

• Otras manifestaciones

▫ Alteraciones orales con aftas, úlceras y dolor

Localización

Malabsorción y esteatorrea Diarrea cuando está activa Baja de peso Sub oclusión 30%

Episodios recurrentes de dolor cólico que precede a defecación y se alivia con ella en FID con diarrea, tumoración palpable, febrícula, leucocitosis. Baja de peso Signos obstructivos 50%

Febrículas, malestar general, diarrea, dolor cólico, hematoquezia Síntomas de obstrucción (4 a 16%) 20% 1/3 perianal

Náusea, vómito, dolor epigástrico Gastritis sin HP Síndrome pilórico 5%

Clasificación de Montreal

A1: <16 años A2: 17 – 40 años A3: > 40 años

The Lancet 2007

Alteraciones Perianales

▫ Fisuras

▫ Abscesos

▫ Apéndices cutáneos

▫ Estenosis

▫ Fístulas

Entero-entéricas

Entero-vesicales

Entero-cutáneas

Manifestaciones extraintestinales

• Artritis ▫ Más frecuente y precoz ▫ Tipo 1: < 5 articulaciones ▫ Tipo 2: poliarticular ▫ Sacroileitis o espondilitis anquilosante.

• Oftálmicas 5% ▫ Epiescleritis, Uveitis, Iritis

• Alteraciones pulmonares ▫ Alteraciones obstructivas e

intersticiales

Rev Med Clin Condes 2008; 19 (4) 331 World J Gastroenterol 2006; 12 (30)

ECCO Jour. Crohn and Colitis 2010; 4: 63

Manifestaciones

extraintestinales

• Dermatológicas ▫ Eritema nodoso (15%) ▫ Pioderma gangrenoso (0,5%)

• Colangitis Esclerosante Primaria 5%

• Colelitiasis • Amiloidosis secundaria • Tromboembolismo venoso y

arterial • Nefrolitiasis 10-20% • Osteoporosis • Deficiencia de B12

World J Gastroenterol 2006; 12 (30)

Colitis Ulcerosa Enf. De Crohn

Rectorragia +++ +/-

Dolor abdominal + +++

Baja de peso + ++

Falla de crecimiento -/+ ++

Fiebre + +

Masa abdominal - +++

Fístulas Infrecuente Frecuente

Abscesos Raro Frecuente

Enfermedad oral/perianal - +

Estenosis intestinal Infrecuente Frecuente

Sitio de compromiso Colon, recto Todo el t. digestivo

Patrón de compromiso Continuo Segmentario

Laboratorio

• Se debe iniciar estudio con:

▫ Hemograma, VHS

▫ Electrolitos

▫ Función renal

▫ Función hepática

▫ Proteína C reactiva

▫ Perfil de Hierro

▫ Vitamina B12

Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7

Laboratorio

• Aumento de VHS, PCR, leucocitosis y trombocitosis

• Anemia microcítica hipocroma (o macrocítica) (60%)

• Hipoalbuminemia • pANCA (-) • Anticuerpos anti Sacharomyces cerevisiae (+)

(ASCA) 60-70% • Calprotectina en heces

Rev Med Clin Condes 2008; 19 (4) 331 Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7

Intern Emerg Med 2013; 8: 101

Exploración radiológica

• Permite

▫ Localizar lesiones

▫ Evaluar complicaciones

▫ Evaluar compromiso transmural

• Enterografía por TAC o Resonancia nuclear magnética

• Cápsula endoscópica

Rev Med Clin Condes 2008; 19 (4) 331 Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7

Can Asoc Radiol Journ. 2014; 65

Colonoscopía

• Distribución en parches ▫ Lesiones mucosas

discontinuas, asimétricas y heterogéneas

• Úlceras focales circundadas por mucosa de aspecto normal.

• Úlceras longitudinales • Transmural en “sacabocados” • Pseudopólipos • Fístulas


Empedrado

Estenosis

Biopsia

• Toma de múltiples muestras por Colonoscopía de colon e íleon de áreas comprometidas y no comprometidas (5)

• Acompañadas de información clínica detallada

• Hallazgos ▫ Granulomas ▫ Lesiones crónicas

discontinuas ▫ Irregularidad en las criptas

ECCO. Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7 Intern Emerg Med 2013; 8: 101

Colitis ulcerosa Enf. Crohn

HISTOLOGÍA

Distribución Difusa En parches

Compromiso Mucosa, submucosa Transmural

Granulomas No Sí, 30-50%

Abscesos crípticos Frecuente (típico) Ocasional

ENDOSCOPÍA

Distribución Difusa En parches

Compromiso rectal 95% 50%

Úlceras Casos graves Subabocados/aftas

Estenosis lumen Infrecuentes Frecuente

Pseudopólipos Frecuentes Infrecuente

Índice de actividad Inactiva: <150 Leve: 150-220 Moderado: 220-450 Grave: >450

363

Definiciones en Enfermedad de Crohn

• Enfermedad Activa

▫ CDAI >220

• Remisión

▫ CDAI <150

• Respuesta

▫ Disminución del CDAI sobre 100 puntos

• Recaída

▫ CDAI >150; incremento en más de 70 puntos


Criterios de Gravedad de la

Enfermedad de Crohn

Leve

• Ambulatorio, sin dificultad para alimentarse, baja de peso <10 Kg • Sin obstrucción, fiebre, deshidratación, sin masa abdominal, sin sensibilidad • PCR normal o levemente elevada

Moderada

• Vómitos intermitentes, baja de peso >10 Kg • Tratamiento para enfermedad leve, inefectivo • Masa abdominal sensible • PCR elevada

Grave

• IMC <18 • Obstrucción y abscesos • Síntomas persistentes a pesar de tratamiento intenso • PCR elevada

Stange et al. Gut 2006; 55. Suppl 1 Rev Med Clin Condes 2008; 19 (4) 331

Pronóstico

Lancet 2012; 380: 1590 Lancet 2007; 369

50% Complicaciones

en 20 años

10% Remisión

prolongada

20% Hospitalización

50% Cirugía 50%

recurren postcirugía

Lancet 2012; 380: 1590 Gut 1994; 35: 651

RR: 3,4 20 años

después del diagnóstico

Fármacos en Enfermedad de Crohn

Fármacos

• 5-aminosalicilatos

• Antibióticos

• Glucocorticoides

• Inmunomoduladores

▫ Azatioprina

▫ 6-mercaptopurina

▫ Metotrexato

• Terapias biológicas

▫ Anti TNF alfa

5-aminosalicílicos

Bacterias en colon

Antibacteriana Antiinflamatoria

• Sulfasalazina 4-6 g/día

▫ Administración en conjunto con alimentos y ácido fólico

• Masalazina 4 g/día

▫ Mejor tolerancia

Uso no basado en la evidencia

5-aminosalicílicos

Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343

Sulfasalazina

Ford et al. Am J Gastroenterol 2011

Riesgo de Fallar en alcanzar remisión RR: 0.83 (IC 95%: 0.69-1)

Corticoides

• Indicación ▫ Inducción de remisión, respuesta en 10 a 14

días (60-70%) ▫ Pacientes que no responder a 5-ASA ▫ No usar en mantención

• Dosis ▫ 40 a 60 mg Prednisona VO 2-4 semans ▫ Graves, Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas

EV, 7-10 días

• Budesonida (cápsulas) ▫ Efecto tópico en íleon terminal y ciego, por lo

tanto solo en colitis derecha de EC ▫ Dosis:

9 mg/día 2-3 meses Dosis de mantención 3 a 6 mg han

demostrado prolongar la remisión de enfermedad por periodos de hasta 1 años


Uso de corticoides • 1. Corticorresistencia

▫ Enfermedad activa ▫ Corticoides > 0,75 mg/Kg/día al cabo de 4

semanas

• 2. Corticodependencia ▫ No se puede reducir dosis de corticoides a dosis

equivalentes a prednisona 10 mg/día después de 3 meses

▫ Recaída luego de 3 meses de detener esteroides

Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Journal of Crohn and Colitis 2010; 4, 7

Inmunomoduladores (tiopurinas)

• Azatioprina 2-2.5 mg/Kg/día

• 6-mercaptopurina 1,5 mg/Kg/día

▫ Azatioprina

6-MP

Ácido tioinosínico

▫ Inhibidor de purina y la proliferación celular

Inmunomoduladores (tiopurinas)

▫ Alteran síntesis de purinas y multiplicación celular

▫ Capacidad inmunosupresora

▫ Uso en corticodependientes o resistentes

▫ EC fistulizantes

▫ No se usan como monoterapia para inducir remisión, acción lenta

Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 AGA. Gastroenterology 2013; 145: 1459

Chande N et al. Cochrane 2013 (4)

Pero…

• Cuando se analiza solamente en 17 semanas después

• Remisión versus placebo

• RR: 1,59 IC 95%: 1,05 – 2,41

• “These results suggest that a period of 17 weeks may be the minimum time period for an adequate trial of antimetabolite therapy”

Chande N et al. Cochrane 2013 (4)

Metotrexato

• Comportamiento similar a Azatioprina

• Dosis 25 mg/Kg, semanales

▫ Remisión en formas leves o moderadas y cortico-dependientes

▫ Acción en 4 a 6 semanas y mantener

▫ No usar como monoterapia

Compromiso neurológico periférico, daño hepático, hematológico

Controlar regularmente transaminasas y hematológicos

Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 AGA. Gastroenterology 2013

Anti TNF

NEJM 2013; 369: 754

Anti TNF • Rápida respuesta, Indicado en:

▫ Corticodependencia, refractariedad a inmunomoduladores, alteraciones perineales y manifestaciones extraintestinales, para inducir remisión y mantención

▫ Complicaciones sépticas deben estar controladas

▫ Usar junto a inmunomoduladores • Dosis Infliximab

▫ Inducción: 5 mg/kg EV en 2 horas, 0, 2 y 6 semanas.

▫ Mantención: 5 mg/Kg EV cada 8 semanas • Alto costo

Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343,

Simian D. et al. Rev Med Chile 2013 AGA. Gastroenterology 2013

Intern Emerg Med 2013; 8: 101

Efectos Adversos Infliximab

• Riesgo de Infecciones

• Neuropatía

• ¿Aumento de riesgo de linfomas?

• Al infundir:

▫ Cefalea, taquicardia, disnea, urticaria, hipotensión

Inducción de remisión Anti TNF

Stidham et al. Alim Pharmacol Ther 2014 (39)

Mantención de la remisión TNF

Stidham et al. Alim Pharmacol Ther 2014 (39)

Otros Beneficios de Anti TNF

• Disminuye riesgo de cirugía

• Disminuye hospitalizaciones

• Mejora calidad de vida

• Disminuye requerimientos de esteroides

• Aumenta la remisión

• Aumenta la cicatrización

Best Practice & Research Clin Gastrol 2014; 28: 473

Antibióticos

• Metronidazol 10 a 20 mg/kg/d

▫ EC leve y perianal

Limitante: mala tolerancia gástrica y polineuropatía

• Ciprofloxacino 1 gr/día

▫ EC leve y moderada


Enfermedad de Crohn

Step-Up V/s Top-Down

Inducción de la remisión

Ileitis o ileocolitis derecha

Leve

• Budesonida • Prednisona.

• Anti TNF / Metotrexato

Moderado

• Budesonida • Antibióticos si presenta complicaciones sépticas

• Anti TNF

Grave

• Corticoides EV • Hidratación + Nutrición • Antibióticos si presenta complicaciones sépticas

• Anti TNF

Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Lancet 2012; 380: 1590

Inducción de la remisión:

Enfermedad colónica

• Leve:

▫ Corticoides VO

▫ Mesalazina - Sulfazalazina 4 g/día

• Moderada-Severa

▫ Corticoides EV

▫ Infliximab si no responden a corticoides


Inducción de la remisión:

Enfermedad extensa de intestino delgado

• Compromiso de más de 100 cms

▫ Impacto nutricional más grave, riesgo de intestino corto si se opera

• Primera línea

▫ Corticoides vía parenteral + Inmunomoduladores

▫ Anti TNF

▫ Terapia nutricional

Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7

• Médico-Quirúrgico

• Antibióticos

• Inmunomoduladores

• Anti TNF


Enfermedad resistente a corticoides

• Azatioprina

▫ Primera elección

• 6-mercaptopurina

• Metotrexato

• Anti-TNF alfa

Tratamiento de Mantención

Lancet 2012; 380: 1590 Lancet 2007; 239: 1627

Tratamiento de Mantención

Remisión inducida por ASA o Corticoides

Remisión Inducida por Anti TNF alfa

• Tiopurinas o Metotrexato

• Anti TNF

+/- Tiopurinas

• Anti TNF

+/- Tiopurinas

• Luego mantener tiopurinas


AGA. Gastroenterology 2013

Yang et al. International Journal of Surgery 12 (2014) 516e522

Otros medicamentos

• Anti integrinas

▫ Bloquea migración de linfocitos a sitio de inflamación

▫ Natalizumab

Relaciondo a leucoencefalopatía

▫ Verdolizumab

Aprobado su uso desde Mayo 2014

Lev-Tzion et al. Cochrane 2014 (2)

Tratamiento quirúrgico

• Falla de Tratamiento Médico ▫ Persistencia de síntomas pese a terapia adecuada o sin

más alternativas médicas ▫ Resección de estenosis/obstrucción ▫ Perforación ▫ Hemorragia ▫ Abscesos (no drenables percutáneos) ▫ Fístulas

Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Tech Coloproctol 2011; 15; S1

Langenbecks Arch Surg 2013; 398:13-27

NO CURA LA ENFERMEDAD

Aliment Pharmacol Ther 2012:16

Manejo Compromiso Extraintestinal

Anemias • Sustitución de Hierro • Eritropoyetina

Artropatías

• Analgesia • Tratamiento de EII

• Metotrexato • Sulfasalazina

Osteoporosis • Calcio + Vitamina D

Lancet 2012; 380: 1590 World J Gastroenterol 2006; 12 (30)


Tratamiento sintomático y de EII

Curaciones avanzadas

1º: Corticoides en altas dosis

2º Inmunosupresores

3º Anti TNF

Lancet 2012; 380: 1590 World J Gastroenterol 2006; 12 (30)


BIOPSIA: NO

World J Gastroenterol 2006; 12 (30) ECCO Jour. Crohn and Colitis 2010; 4: 63

Profilaxis en Hospitalizados

Bibliografía

• Marc Sabatine. Medicina de Bolsillo 5ª Edición. 2014

• Farreras, Rozman. Medicina Interna 17ª Edición 2012

• Harrison’s Principios de Medicina Interna 18ª Edición

• Dr. M. Bufadel. EII. Bases de la Medicina Clínica. Universidad de Chile 2ª Edición 2013

Crohn final

Health & Medicine

Transcript of Crohn final