Enfermedad trofoblastica
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
DEFINICIÓN Conjunto heterogéneo de entidades
patológicas cuyo común denominador es un incremento en las cifras de PA durante el embarazo, parto o puerperio
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia del 30% según ENSA 2000
• Se presenta hasta en 8% de los embarazos
• 2ª causa de muerte materna
• Preeclampsia en 7% de embarazos
• 70% en nulíparas y 30% en multíparas
FACTORES DE RIESGO
1. MATERNOS Edad: menor a 18 o mayor a 35 Nuliparidad o primigesta Historia familiar o personal de Has o preeclampsia Obesidad Infección materna Enfermedad renal Diabetes pregestacional o RI Hiperandrogenismo Embarazo múltiple Trombofilias Dislipidemia
FACTORES DE RIESGO
2. FETALES Embarazo gemelar Embarazo molar Hidrops fetal
3. PLACENTARIOS Alteraciones en invasión del trofoblasto Alteraciones en arterias espirales Inmunológicas
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
1. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZOA. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SIN PROTEINURIA B. PREECLAMPSIA:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA, DESPUES DE 20 SEMANAS DE GESTACION
- LEVE: PA: 140/90 O PAM: 106 HASTA 126 mmHg
- SEVERA: 160/110 oPAM > 126 mmHg. C. ECLAMPSIA: HIE MAS CONVULSIONES Y/O COMAD. SINDROME HELLP:
HEMÓLISIS, ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS, PLAQUETOPENIA
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
2. HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN ANTES DEL EMBARAZO O ANTES DE
LAS 20 SEMANAS, PUEDE SER: PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA: (RENAL, SUPRARENAL, ETC)
3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON HIE SOBREAÑADIDA: HIPERTENSIÓN CRÓNICA QUE EN LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO SE AÑADE PROTEINURIA Y EDEMA
HALLAZGOS CLÍNICOS HIPERT. CRÓNICA HIPERT. GESTACIONAL PREECLAMPSIA
Inicio hipertensión Menos 20 semanas Normalm. 3er trimestre >- 20 SEMANAS Grado hipertensión Moderada-severa Moderada MODERADA-SEVERA
Proteinuria* Ausente Ausente Normalm. Presente
Ac. Úrico (>5.5 mg/dl Rara Ausente Pte. En todos casos
Hemoconcentración Ausente Ausente ENFER. SEVERA
Trombocitopenia Ausente Ausente ENFER. SEVERA Disfunción hepática Ausente Ausente ENFER. SEVERA * Definida como igual o mas de 1+ en dos muestra al azar, o igual o mayor a 300 mg en orina de 24 horas
Tomado de Sibai BM. Drug Teraphy: treatment of hipertensión in pregnant Women.
DIFERENCIAS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
CLASIFICACIÓN PRE ECLAMPSIA LEVE
Luego de 20 sdg, 2 o mas de los siguientes:
TA sistólica: >140 mmHg o elevación mayor a 30 mmHg sobre lo habitual.
TA distólica: >90 mmHg o elevación mayor a 15 mmHg sobre lo habitual.
TAM: >106 mmHg Proteinuria de 3 gr/24 hrs. Edema persistente de extremidades o cara
CLASIFICACIÓN PRE ECLAMPSIA SEVERA
Luego de 20 sdg, 2 o mas:
TA sistólica: >160 TA distólica: >110 TAM: >126 mmHg Proteinuria mayor a 3 gr/24
hrs Edema generalizado
… o uno de los siguientes: TA sistólica >180 mmHg TA diastólica >120 mmHg TAM >140 mmHg Proteinuria >5 gr/24 hrs Estupor Pérdida parcial o total de
vista Dolor epigástrico en barra Hiperreflexia generalizada
CLASIFICACIÓN ECLAMPSIA
1. Hipertensión arterial2. Proteinuria3. Edema4. Convulsiones5. Estado de coma
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
PREECLAMPSIA:ETAPAS EVOLUTIVAS
ETAPA I: ASINTOMÁTICAMARCADORES :
Biofísicos:Bioquímicos: ac. Úrico, etc
ETAPA II: HIPERTENSIÓN SIN PROTEINURIA
ETAPA III: HIPERTENSIÓN CON PROTEINURIA
ETAPA IV: COMPLICACIONESConvulsiones, rotura hepáticaSíndrome HELLP, edema. etc
GR
AV
ED
AD
TEORÍA FISIOPATOLÓGICA
Invasión incompleta del trofoblasto en endometrio
Disminución de los factores de crecimiento angiogénicos
Incremento de detritus placentarios en circulación materna
Estrés oxidativo Disfunción endotelial Alteraciones hormonas calciotróficas
TEORÍA FISIOPATOLÓGICA
Alt. en inmunotolerancia
placentaria
Vasoespasmo
Isquemia placentaria
Lesión endotelial
Hipercoagulabilidad
Hipoperfusión
Hipertensión
DIAGNÓSTICO
Cefalea frontal Alteraciones visuales Dolor epigástrico y/o en cuadrante superior derecho Edema en sitios declive Hiperreflexia Clonus Papiledema
HIPERTENSIÓN GESTACIONALDIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS• PA: 140/90 A MÁS DESPUES DE 20 SEMANAS• AUSENCIA DE PROTEINURIA• PUEDE HABER: CEFALEA, DOLOR EPÍGÁSTRICO, TROMBOCITOPENIA, RCIU. • REMITE ANTES DE 12 SEMANAS POST PARTO
HIPERTENS. GEST. LEVE• PA: >140/90 : > 20 SEMANAS
Ó• PAM >106 Y < 126 Ó 30
mmHg 15 mm Hg SOBRE LA BASAL
PAS Y PAD RESPECTIVAME.• GESTA > 20 SEMANAS
HIPERTENS. GEST. SEVERA• PA > 160/110 GESTA> 20 SEM.• PAM: >126 O INCREMENTO EN
60 A 30 mmHg PAS O PAD RESPECTIVAMENTE
• GESTACIÓN > 20 SEMANAS
15/04/2023 19
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
PA: 140/90
PAM: > 106 Y< 126
>30 – 15 mmHgSOBRE LA BASALPAS Y PAD RESP.
PROTEINURIA:>300 mg y < 5 G
ORINA 24 HRS.
ALBUMINURIACUALITATIVA:
1 + ORINA AZAR
EDEMAS: CARAEXTREMIDAESDESPUES DE
12 HRS. REPOSO
AUMENTO DE PESO 2 Kg. A >
X MES
500 G XSEMANA
20
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
PA 0 > 160/110PAM: > 126 O
PAD > O = 110PROTEINURIA 5 G/L 24 H, CUALITATIVA
3+
EDEMA: ZONAS NO DECLIVES
GENERALIZADOO ANASARCA
OLIGURIA= 0 < 500CC/24 H.
CREATININA:AUMENTADA:
1,2 mg/dl O MÁS
IINMINENCIA DECONVULSIONES:NEUROLÓGICOS
HÍGADOVISIÓN
OIDONÁUSEAS Y
VÓMITOSESTUPOR –INCOC.
ECLAMPSIA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS EN PACIENTE CON HIE
CONVULSIONES NO RELACIONADAS AL NIVEL DE HIPERTENSIÓN
PUEDEN SER: ANTEPARTO, POST
PARTO E INTRAPARTO
COMA
DIAGNÓSTICOLABORATORIO
Proteinuria mayor a 300 mg/dl en 24 horas Elevación de ácido úrico Hemoglobina alta por hemoconcentración Trombocitopenia Elevación de creatinina Elevación de enzimas hepáticas
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento es la interrupción del embarazo.
El tratamiento expectante se debe considerar de acuerdo a:
Severidad de la enfermedad Estado materno Estado fetal Edad gestacional Condiciones obstétricas
TRATAMIENTO
Reducir 25% la PA en las 2 horas de presentación
Tx IV si TAS ≥180 o TAD ≥110 Mantener TAD ≥90 para perfusión placentaria IECA contraindicados
TRATAMIENTO
1. HOSPITALIZACIÓN /MONITORIZACIÓN CONTINUA2. ABRIR V.E ( CATETER 16-18) CON CLNa 9 %3. EVALUACIÓN CLÍNICA INMEDIATA : MADRE – FETO4. SONDA FOLEY VESICAL5. INTERCONSULTAS: UCI, NEFROL. NEONATOLOGÍA, ETC6. BALANCE HIDROELECTROLÍTICO7. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL (TODAS LAS POSIBLES)8. FONDO DE OJO – ECOGRAFÍA HEPÁTICA – Rx TÓRAX9. EKG. 10. ANALÍTICA: EVALUAR ÓRGANOS BLANCO11. PRUEBA DE COAGULACIÓN
TRATAMIENTOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
1. INDICACIONES MATERNAS Edad gestacional mayor a 38 Disminución progresiva de plaquetas
≤100,000 Deterioro progresivo de la función hepática o
renal Sospecha de abruptio placentae Cambios visuales o cefalea severa
persistente Eclampsia
TRATAMIENTOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
2. INDICACIONES FETALES Restricción del crecimiento intrauterino Oligohidramnios Cualquier situación que ponga en riesgo la
vida del producto
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antihipertensivos.♘ Metildopa: 250 a 1000 mg
c/12 hrs♘ Hidralacina: 50 mg VOc/6
hrs♘ Nifedipino: 10 mg SL
Maduración pulmonar fetal♘ Dexametasona 6 mg IM c/12
hr (4 dosis)♘ Betametasona 12 mg IM
c/24 hr (2 dosis)
Prevención de convulsiones:♘ Sulfato de Mg:
• Impregnación: 6 gr IV diluidos para 15 minutos
• Mantenimiento: 1-2 gr IV x hora
♘ Fenobarbital: 1 amp (0.333 gr) IM c/12 hr
♘ Diazepam: 10-20 mg IV
SÍNDROME DE HELLP
Microangiopatía trombótica con hemólisis intravascular
Eritrocitos fragmentados Deshidrogenasa láctica mayor a 600 UI Alteraciones de la coagulación Enzimas hepáticas elevadas
SÍNDROME DE HELLP
Se subdivide en 4 tipos de acuerdo a cuenta plaquetaria:
a)Tipo 1: <50,000b)Tipo 2: 50-100c) Tipo 3: 100-150d)Tipo 4: aparición durante el
puerperio
SÍNDROME DE HELLP
Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho
Mal estado general
Síntomas similares a infección respiratoria
Nausea y vómito
Alteración en AST y/o ALT Alteración en DHL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antihipertensivos.♘ Metildopa: 250 a 1000 mg
c/12 hrs♘ Hidralacina: 50 mg VOc/6
hrs♘ Nifedipino: 10 mg SL♘ Labetalol: 20 mg IV en bolo,
y luego aumentar de acuerdo a dosis/respuesta
Maduración pulmonar fetal♘ Dexametasona 6 mg IM c/12
hr (4 dosis)♘ Betametasona 12 mg IM
c/24 hr (2 dosis)
Prevención de convulsiones:♘ Sulfato de Mg:
• Impregnación: 6 gr IV diluidos para 15 minutos
• Mantenimiento: 1-2 gr IV x hora
♘ Fenobarbital: 1 amp (0.333 gr) IM c/12 hr
♘ Diazepam: 10-20 mg IV
Transfusión plaquetas en <20,000
Medidas generales