Epidemiología de La Depresión en adulto mayor

DEPRESIÓN EN ADULTOS MAYORES

UN RETO POR ASUMIR

Dr. Eloy González Vera Geriatra – Gerontólogo

Neuropsicólogo Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo

EPIDEMIOLOGIAY PRESENTACIÓN CLINICA

DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOSEN ADULTOS MAYORES

INTRODUCCIÓN

• A principios del presente siglo, la Organización Mundial de la Salud alertaba de los riesgos que podían presentar los trastornos psiquiátricos como causa de discapacidad, y ponía un énfasis especial en los peligros que podía presentar la depresión y la ansiedad en poblaciones frágiles, como los ancianos.

• Sólo una de cada tres personas con depresión recibe un diagnóstico y tratamiento adecuados, y existen indicios bien fundamentados de que esta proporción es incluso menor en el caso de las personas mayores.

INTRODUCCIÓN 2

• En 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS) daba la voz de alarma "los problemas mentales serán la plaga del siglo XXI", modificando los métodos que, hasta ahora, había utilizado para estimar la gravedad de una enfermedad.

• Se introduce así el término DALY (Disability-Adjusted Life Year), vocablo anglosajón que es una forma de medir la calidad de vida o, lo que es lo mismo, los trastornos constantes que una enfermedad provoca en el individuo, la pérdida de la salud, el sufrimiento permanente.

• La depresión, actualmente es la quinta causa de discapacidad, PERO será la segunda en el plazo de 20 años.

INTRODUCCIÓN 3

• La depresión en el anciano, con sus características especiales y su enorme polimorfismo clínico, mostrará su cruel rostro, cada vez con más presencia, en las consultas de Atención Primaria y Especializada.

• Será una compañera, gravosa y frecuente, de ingreso hospitalario y de institucionalización del anciano, cuando no su principal causa.

• Se mostrará como el paradigma de la atención geriátrica en cuanto a la importancia de la prevención, las diferenciasNen la etiopatogenia, la complejidad diagnóstica y terapéutica, y el alto riesgo asociado de incapacidad, con grave afectación de la calidad de vida desde el inicio.

Consecuencias de la depresión en el anciano.

• Aislamiento social. Soledad.• Baja calidad de vida.• Incremento del uso de los servicios de salud.• Deterioro cognitivo.• Riesgo de cronicidad.• Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad.• Riesgo de pérdida funcional y de incapacidad.• Alto riesgo de suicidio.

Depresión en el anciano. Factores de riesgo psicosocial demostrado.

• Muerte del cónyuge o ser querido (riesgo: mayor en el primer año, mantenido 3 años).

• Enfermedad médica o quirúrgica. Mala autopercepción de salud.

• Incapacidad y pérdida de funcionalidad.• Escaso soporte social.

Fármacos relacionados con la aparición de síntomas depresivos.

• Diuréticos • Corticoides • Neurolépticos• Digital • Anticoagulantes orales • Levodopa• Betabloqueantes • AINE• Carbamacepina• IECA • Indometacina • Fenitoína• Antagonistas del calcio• Ibuprofeno • Lovastatina• Metronidazol • Pravastatina

ATENCIÓN PRIMARIA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS.

9,6 10

20,9

11,4

15,9

6,5 7,4

15

0

5

10

15

20

25

Prevalencia

Dinamarca (1996)Liverpool (1993)Brasil (1991)Canadá (1998)Inglaterra (1990)U.S.A. (1999)Chile (1994E.C.A.

Prevalencia

14,1

10

46

10,37,3

5,2

19,6

5,6

0

5

10

15

2025

30

35

4045

50

Femenino Masculino

Canada (1998)Inglaterra (1993)España (1998) Alemania (1998)

Prevalencia según sexo.


PREVALENCIA SEGÚN TIPO DE PACIENTE:

– Ambulatorios:

1 - 5 % Depresión Mayor,

8 - 27 % Síntomas significativos

10 - 45 % Síntomas leves– Hospitalizados: 12- 40 % – Casas de Reposo: 20 - 50 %


40

30

40

50

5

0

10

20

30

40

50

60

Cáncer Diabetes Demencia Enf. Pulmonar Sin enf

% de depresión en pacientes con Enfermedades Crónicas


PREVALENCIA DE DEPRESIÓN EN PACIENTES ENFERMOS

SOMÁTICOS

0 10 20 30 40 50 60

AVE

Parkinson

Cancer

Infartados

Artritis

Diabetes

SIDA

% de pacientes

Cole C et al, 1993 Evans DL et al. Depress Anxiety 1996/1997;4:199-208

Frecuencia y severidad de Sintomas depresivos en el AM. Concepción 1999. (Fuentealba, Quiroga )

FRECUENCIA SEVERIDAD

96 % Ansiedad Psíquica

Ansiedad Somática

92 % Animo depresivo

87 % Fatigabilidad

Quejas corporales

83 % Hipocondría

Pérdida de la libido

79 % Disminución de interes en

trabajo y otras actividades

Dificultad en la atención y

la Concentración

0.97 Insomnio Precoz y Tardío0.72 Quejas corporales difusas

y fatigabilidad0.64 Alteración de la introspec-

ción0.62 Pérdida de la libido

Depresión en la Adultez Mayor Aspectos epidemiológicos

SEVERIDAD

FRECUENCIA

Depresión• comunidad: aprox. 25% (sint significativos)• depresión mayor: 1-5% (comunidad)

• C. Hospit: prev de 25%• R. Geriat: prev de 45%• I. Mental: prev de 60%

Sx. Depresivos:• Dx y tto = RETO

10% - 20%

de los

Adultos mayores

Ptan 1 episod depresivo

después de los 65 años

MGA-02

Depresión en el anciano. Factores de riesgo biológico.

• Sexo: más frecuente en mujeres, después se iguala la proporción y a partir de los 80 años, más frecuente en varón.

• Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofunción de tres sistemas de neurotrasmisión, implicados en la génesis de la depresión:

1. Sistema noradrenérgico2. Sistema serotoninérgico3. Sistema dopaminérgico• Genéticos: suelen existir antecedentes familiares; menos

evidentes en las depresiones de aparición muy tardía.• Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral:

fundamentalmente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral.

CONCEPTOS GENERALES

• La depresión es cuadro clínico psiquiátrico no demencial más

frecuente en los ancianos.

• Es una condición médica tratable

• A menudo subdiagnósticada y subtratada

• No constituye una parte normal de la vivencia de ser anciano.

• Tiene características diferentes a depresión en otras edades

• Es discapacitante

• Puede ser fatal

(Small, 1991)

Características especiales de la depresión en el anciano.

• Acentuación patológica de rasgos premórbidos.• Escasa expresividad de la tristeza.• Tendencia al retraimiento y aislamiento.• Dificultad para reconocer los síntomas depresivos.• Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.• Expresión en forma de quejas somáticas. Hipocondría.• Mayor frecuencia de síntomas psicóticos. Delirio.• Trastornos conductuales posibles. Irritabilidad.• Presencia de comorbilidad. Polipatología.• Enfermedad cerebrovascular frecuente.• Presencia de polifarmacia.

MGA-02

DEPRESION

Tipos de depresionduelo

T. Ajuste

distimiaDepresionmayor

T. bipolar

2rio a otrost. Psiquiatricos:• t. Personalidad• t. Psicoticos• t. Dep a sustancias• otros

2rio a t. Organicos:• demencia• ACV• Parkinson• tumores• otros

DIFICULTADES DE SCREENING

• Condiciones médicas comórbidas

• Polifarmacia

• Deterioro Cognitivo

• Pérdidas Personales

Trastorno adaptativo

• Los criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno adaptativo son los siguientes:

1. Síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estrés identificable que aparecen dentro de los 3 meses siguientes a este estrés.

2. Síntomas que producen malestar mayor de lo esperable en respuesta al factor estresante y deterioro de la actividad laboral o social.

3. La alteración no es un trastorno específico ni es una exacerbación de un trastorno preexistente.

4. Los síntomas no responden a un duelo.5. Una vez desaparecido el estrés o sus consecuencias, los

síntomas no persisten más de 6 meses.

Técnicas para mejorar la comunicación con el anciano deprimido.

1. Abordar al paciente con respeto (por ejemplo, hablarle de usted, recibirle de pie, etc.).

2. Permanecer próximo al paciente.

3. Hablar claro y despacio.

4. Preguntar activa y sistemáticamente por los problemas y síntomas que puedan aparecer.

5. No apresurarse.

6. Prestar atención a la comunicación no verbal.

Comparación de los criterios DSM-IV-TR de trastorno depresivomayor y manifestaciones clínicas frecuentes en la depresión del

anciano.

DSM-IV Cinco o más de los síntomas siguientes debenestar presentes la mayor parte del día durante almenos dos semanas y representan un cambio delfuncionamiento previo:• Ánimo depresivo.• Pérdida del interés o de la capacidad para el

placer.• Pérdida o aumento de peso.• Insomnio o hipersomnia.• Agitación o enlentecimiento psicomotores.• Fatiga o pérdida de energía.• Sentimientos de inutilidad o de culpa.• Disminución de la capacidad para pensar o

concentrarse, o indecisión..• Pensamientos recurrentes de muerte o

suicidio, planes o tentativas de suicidio.

PRESENTACIÓN FRECUENTE EN ANCIANOSLos síntomas siguientes pueden aparecer con mayor

frecuencia en ancianos, llegando a dominar el cuadro clínico:

• Irritabilidad con aumento de discusiones.• Síntomas somáticos, por ejemplo, dolor.• Deterioro cognitivo.• Disminución de la iniciativa y capacidad de

resolución de problemas.• Deterioro del del cuidado personal.• Abuso de alcohol u otras sustancias.• Culpa excesiva.• Síntomas psicóticos (ideas delirantes,

alucinaciones).• Obsesiones y compulsiones u otros síntomas

neuróticos.• Trastornos del comportamiento.• Agitación o retardo psicomotor.• Ansiedad, preocupaciones excesivas.• Acentuación de rasgos anómalos de

personalidad.

DEPRESIÓN: ¿Cómo hacer tamizaje ?

• Instrumento ideal:– Eficaz, corto, fácil de aplicar, sin efectos

adversos, barato.

• Instrumentos existentes:– Cuestionario de Hamilton (24 preg, 0-4 pt c/u)– Escala Beck (21 preg); Escala Zung, CES-D– Escala de Depresión Geriátrica (30-15)– Pregunta única Yale (Chile- MINSAL)

ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA (GDS-30)

1982 Brink y Yesavage

• Reunión de expertos: 100 posibles preguntas útiles para Dx. depresión.

• Prueban las 100 preg. (si/no) en sanos y depresión severa. Correlacionan respuesta item depresión.

• Seleccionan las 30 preg. con > r correlación • Luego, se aplica GDS-30 a un nuevo grupo : normal, depresión

leve y depresión severa.

• Resultados igual a Hamilton y mayor que Zung.

• Sens. 84% Espec. 95 % ( puntaje > 11).• Util en estudios epidemiológicos

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIATRICA- 15

1986 Sheikh y Yesavage

• Similar metodología• Seleccionan las 15 mejor correlaciones

• Conserva eficacia de original

• Sens y Espec igual a GDS - 30• Elimina items de síntomas físicos que podrían inducir a error en

pacienes hospitalizados• Puntaje de corte > 5• Útil en clínica ambulatoria y hospital

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA

1. ¿ Se siente básicamente satisfecho con su vida? SI- NO2. ¿ Se aburre con frecuencia? SI- NO3. ¿ Se siente inútil frecuentemente? SI-

NO4. ¿ Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI- NO5. ¿ Se siente frecuentemente desvalido o que no vale nada? SI- NO6. ¿ Siente que su vida está vacía? SI-

NO7. ¿ Está de buen ánimo la mayor parte del tiempo? SI-

NO8. ¿ Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI-

NO9. ¿ Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI-

NO10. ¿ Ha abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? SI- NO11. ¿ Siente que tiene más problemas de memoria que la mayoría? SI- NO12. ¿ Piensa que es maravilloso estar vivo ahora? SI- NO13. ¿ Se siente lleno de energía? SI- NO14. ¿ Siente que su situación es desesperada? SI-

NO15. ¿Piensa que la mayoría de la gente está mejor que usted? SI-

NO

Factores de riesgo de suicidio identificados en ancianos.

• Síntomas depresivos: altos niveles de desesperanza.• Déficit visual.• Peor autopercepción de su estado de salud.• Mala calidad de sueño.• Limitación funcional.• Soledad y carencia de apoyo social.• Sexo varón, raza blanca. Viudedad.• Enfermedades neurológicas incapacitantes.• Enfermedades oncológicas.• Intentos de suicidio previos.

Con psicosis

Dep mayor cronificada

Depresion doble

Refractaria

C/ t. Severo personalidad

Multiples Dx psiq.

C/conflictiva conyugal

Ideacion - Intento suicida

Depresion y Demencia

DEPRESION. CRITERIOS DE DERIVACION

MGA-02

Farmacoterapia de Trastornos depresivos en A.M.

NoradrenalinaNoradrenalina

DopaminaDopamina

SerotoninaSerotonina

Apatía,Falta de Interés

Apatía,Falta de Interés

Tensión,IrritabilidadTensión,Irritabilidad

AnsiedadAnsiedad

Falta deEnergíaFalta deEnergía

Estado de Animo,

Pensamientos

Estado de Animo,

Pensamientos

Apetito,LibidoApetito,Libido

AnhedoniaAnhedonia

Neurotransmisores y Síntomas Clínicos en Depresión

Pronóstico

•Nihilismo Optimismo prudente

Estudios 4 años de evolución: Clara mejoría = 75%

Similar para sexo y edad

Negativo : > intensidad de síntomas, mayor alteración cognitiva y enf. somática concomitante

(Kivellä y cols, 1994)

Recuperación 90%

Recaída 29% (Abou-Sale, 1998)

Factores de mal pronóstico

• Presencia de deterioro cognitivo• Mayor numero de enfermedades somáticas• Falta de red de apoyo social• Cuadro más grave• Mayor incapacidad funcional• Peor ajuste personalidad premórbida• Comienzo más tardío

Brodaty y cols1995/ Krishnan, 1996

Tratamiento de los trastornos depresivos en A.M.

Tratamiento de los trastornos depresivos en A.M.

Psicoterapéutico Ambiental.Somático.

Psicoterapéutico Ambiental.Somático.

Terapéutica farmacológica depresión en A.M.

• Eficacia• Tolerancia• Seguridad• Potencial de interacciones farmacológicas

Elección de antidepresivo involucra considerarrelación riesgo/beneficio de cada tratamiento, considerando4 factores claves :

Tratamiento Trastornos Depresivos en A.M.

Tratamiento Trastornos Depresivos en A.M.

1.- SOMÁTICO.

Fármacos

Antidepresivos Serotoninérgicos selectivos y no

selectivos

Antidepresivos noradrenérgicos selectivos y no

selectivos

Antidepresivos duales

IMAO reversible

1.- SOMÁTICO.

Fármacos

Antidepresivos Serotoninérgicos selectivos y no

selectivos

Antidepresivos noradrenérgicos selectivos y no

selectivos

Antidepresivos duales

IMAO reversible

Consideraciones en la elección e indicación de fármacos

Bajo perfil de efectos colaterales.

Vida media corta

Sin metabolitos activos

Dosificación única diaria

Mínima interacción con fármacos o alcohol

Errores Comunes en la administración de A.D en A.M.

Dosificación inicial excesiva

Ensayo antidepresivo inadecuado

Dosificación inadecuada

Terapia de mantenimiento demasiado breve en

episodios depresivos

Tratamiento Episodio Depresivo Mayor en A.M.

Inicio Lento.

Dosis recomendada : 1/3 a !/2 dosis para otras

edades.

Titular hasta lograr respuesta. Esperar 6 a 8

Semanas.

Mantener terapia entre 9 meses a un año Terapia

de mantención luego de un segundo episodio.

FARMACOTERAPIA

SEROTONINÉRGICOS SELECTIVOS.

FLUOXETINA • Con tendencia a acumularse, ya que tiene metabolitos activos de vida

media muy larga, +/- 8 días.

• Por ser muy activador puede producir angustia e/o insomnio.

Conclusión

“Es el AD. Serotoninérgico que más efectos colaterales produce”.

Debe usarse cuidadosamente. Se recomienda utilizarla en forma de

jarabe, para poder administrar dosis mínimas.

FARMACOTERAPIA


PAROXETINA• Inhibitoria.• Sedante y Ansiolítica. • Bien tolerada. • Con efecto analgésico en la Neuropatía Diabética.

Conclusión.• Fármaco que puede usarse sin mayores inconvenientes.

• Debe administrarse en la noche.

FARMACOTERAPIA


FLUVOXAMINA • Inhibitorio• De acción hipnótica, debe ser administrada por la noche• Vida media corta, +/- 24 horas • Bien tolerada• Sin efecto analgésico en la Neuropatía Diabética Conclusión.

• Antidepresivo que puede uasrse sin mayores inconvenientes.

• Uso nocturno.

FARMACOTERAPIA


CITALOPRÁN • Antidepresivo tan activador como la fluoxetina, pero mejor tolerado.• Uso matutino.• Vida media de 20 a 40 horas.

Conclusión.

• Muy activador, puede producir angustia e/o insomnio.

• Con buen efecto en el llanto espasmódico.

FARMACOTERAPIA

ESCITALOPRAM

• Escitalopram es un agente antidepresivo, que actúa inhibiendo selectivamente la recaptación de serotonina en la hendidura sináptica interneuronal, incrementando la concentración sináptica de serotonina

• Produce la activación de las vías serotonérgicas neurales.• Mejora los síntomas asociados a la depresión mayor de una forma

rápida. • Algunos de estos síntomas comienzan a mejorar al cabo de una o dos

semanas de tratamiento. • Reduce la incidencia de recaídas en los pacientes recuperados • Ha demostrado que es capaz de mantener los pacientes en remisión

durante periodos de hasta un año.

Uso de ISRS en A.M.

Depresión en viejos diagnosticados y tratados con ISRS

Tratamiento efectivo en 65-75%

Seguros, eficaces y bien tolerados

Efectos secundarios con lento de dosis

A.M. necesitan menos dosis pero tiempo de recuperación es similar

Reynolds Cf Geriatrics 51(10) : 28-34 octubre 1996

FARMACOTERAPIA

SEROTONINÉRGICOS NO SELECTIVOS.

• MIRTAZAPINA • De acción y características semejantes a la trazodona

• VENLAFAXINA • Inhibidor• Puede producir hipomanía ó manía• De vida 1/2 muy corta (5 Hrs.), dosis fraccionadas, 2 a 3 veces al día

Conclusión.• Serotoninérgico, Nor-Adrenérgico, Dopaminérgico.• Puede producir crisis hipertensivas en hipertensos no compensados.• Comparte gran parte de los efectos colaterales de los AD. Serotoninérgicos.

Antidepresivos disponibles en el Perú (2008)

Nombre genérico Nombres comerciales

Amitriptilina Tryptanol

Anfebutamona / Bupropion

Wellbutrin

Citalopram Cipramil, Citopam, Humorap, Hydertan, Zentius

Clomipramina Anafranil, Praminex

Duloxetina Cymbalta

Escitalopram Bivadin, Lexapro

Fluoxetina Neupax, Nodep 20, Prozac, Sostac

Fluvoxamina Luvox

Mirtazapina Ciblex, Mirtapax, Noxibel, Remedrint, Remeron

Moclobemida Aurorix

Nortriptilina (+ flufenazina)

Motival

Paroxetina Paroxet, Paxil, Seroxat, Traviata

Reboxetina Edronax

Sertralina Dominium, Eleval, Emergen, SerlinZoloft

Venlafaxina Anapresin, Efexor XR, Norpilen, Noviser

Pautas de dosificación de los antidepresivos en geriatría

Algunas recomendaciones para uso de antidepresivos en ancianos.

• Pueden requerirse períodos más largos para el inicio de la acción antidepresiva (4-6 semanas).

• Mantener el tratamiento antidepresivo al menos un año tras la resolución sintomática.

• Evitar antidepresivos con efecto anticolinérgico: por ejemplo, tricíclicos.• Se pueden aprovechar las capacidades sedativas de trazodona como

ansiolítico e hipnótico, especialmente en demencia.• Si hay importante anorexia y pérdida de peso: evitar ISRS, en especial

fluoxetina. Recomendable mirtazapina.• Evitar ISRS si hay sintomatología extrapiramidal.• Los ISRS pueden aumentar la digitalemia.• Fluvoxamina puede aumentar la teofilinemia.• Los ISRS pueden disminuir las necesidades de anticoagulantes orales.• Venlafaxina retard puede mejorar las patologías álgicas.• No hay interacciones significativas entre antidepresivos y fármacos para la

enfermedad de Alzheimer (inhibidores de la ACE o memantina).

Técnicas de intervención psicoterapéutica en la edad avanzada.

• Psicoterapias individuales.• De inspiración psicodinámica.• Psicoanálisis.• Psicoterapia psicoanalítica.• Psicoterapia breve o focal.• Psicoterapia de apoyo.• Cognitivas-conductuales.• Reminiscencia. • Interpersonal.• Intervención psicomotriz.• Ergoterapia y fisioterapia.

Técnicas de intervención psicoterapéutica en la edad avanzada.

• Terapias grupales.• Técnicas grupales con inspiración similar a las terapias individuales.• Terapias familiares.• Sistémicas.• Psicodinámicas.• Terapias institucionales.• Grupos institucionales.• Hospital de día.• Socioterapia.• Centros sociales, recreativos, de día, ocupacionales, aulas y

universidadesde tercera edad, etc.

Epidemiología de La Depresión en adulto mayor

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