ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

REA DE LA SALUD HUMANA

Estudiantes :Alverca SthefanyArrobo KatherineCabrera Carlos.

Docente: Dr. Washington OrellanaMDULO VIIPARALELO B4ESOFAGO: DIVERTICULOS, ACALASIA ERGE UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA CARRERA DE medicina humana

1TRASTORNOS NEUROMUSCULARES DEL ESFAGODIVERTCULOS

Alteracin motora primaria o anomala del EES o EEIZonas:Faringoesofgica (D. Zenker)Parabronquial (mesoesofgica)Epifrnica (supradiafragmtica)Divertculos por pulsin-falsos-P. intraluminal elevada-trastorno de la motilidad-mucosa y submucosa se hernian-musculatura esofgica-Divertculos de Zenker y epifrnicos Divertculos por traccin-verdaderos-adherencia de ganglios linf. Mediast. Inflam. Extraesofgicos-cicatrizar y contraerse traccionando del esfago- pared se hernia-evaginacin-divertculoDivertculos verdaderos: mucosa, submucosa y muscularisDivertculos falsos: mucosa y submucosa

DIVERTCULO DE ZENKER (Faringoesofgico)

> 60 aosMerma-elasticidad tisular y tono muscular Localiza-herniando el triangulo de killianAumenta de tamao-estrato mucoso y submucoso diseccionan el lado izq. del esfago hacia el mediastino sup, post- espacio prevertebral.

http://www.youtube.com/watch?v=o675qxlCBJI

5Manifestaciones clnicasCosas-pegadas en la gargantaTos persistenteSalivacin excesivaDisfagia intermitente

Aumenta de tamaoRegurgitacin de material sin digerir y mal olientePersonas mayores: halitosis, cambios de voz, dolor retroesternal e infecciones respiratorias

Complicacin: neumona por aspiracin o abceso pulmonar

DIVERTCULO DE ZENKER

DiagnsticoDIVERTCULO DE ZENKER ESOFAGOGRAFIA DE BARIOAltura-c. cricotiroideo-divertculo lleno de bario y descansando junto al esfagoProyecciones laterales-estructura posteriorNo es necesario-manometra ni endoscopiaTratamientoDIVERTCULO DE ZENKER REPARACIN QUIRRGICA O ENDOSCPICA2 tipos de reparacin abierta: reseccin y fijacin quirrgicaDiverticulectomia- diverticulopexia: incisin-lado izq. del cuello-anestesia general-completan en 1 h.Miotoma- tirofaringeo y cricofaringeo prox y dis. Divertculo pequeo (5cm)-escisin-bolsa herniariaEstancia postoperatoria-2 o 3 das- no puede comer ni beber.

TratamientoDIVERTCULO DE ZENKER TECNICA ENDOSCPICA DE DOHLMANDivisin endoscpica-pared comn entre el esfago y el divertculo-laser o grapadora (> tamao)Riesgo de Miotoma incompleta es > cuando los divertculos < 3cm.Mtodo- divide- m. cricofaringeo distal y se oblitera la bolsa herniaria.Tcnica-extender el cuello al mximo-problemas en pacts mayores con estenosis cervicalIntervencion-via transoral-anestesia general-1 h.P. postoperatorio + corto- pct. puede tomar lquidos al siguiente da.Indicada en divertculos de 2-5cm

Comparacin de resultados: Reparacin abierta y la endoscpicaDIVERTCULOS MESOESOFGICOSAntiguamente- > casos- inflamacin de ganglios linfticos Mediastnicos-inf. tuberculosaRecientemente- aum. Casos- histoplasmosis y mediastinitis fibrosante.Inflamarse-g. linfticos-traccionan de la pared-formacin-divertculo verdadero-esfago medioActualmente-trastorno primario de la motilidad: acalasia, espasmo esofgico difuso o trastorno inespec. de la motilidad esofgica

DIVERTCULOS MESOESOFGICOSMayora- ningn sntomaDetectan-forma casual-estudio de otra anomalaManifestaciones clnicasDisfagiaDolor torcicoregurgitacinDismotilidad primaria subyacenteTos crnica fistula broncoesofgicaOcasiones-hemoptisis-primeros sntomas-erosin infecciosa de g. linfticos hacia los vasos sanguneos > y el rbol bronquial

DIVERTCULOS MESOESOFGICOSDiagnsticoEsofagografia de barioProyecciones laterales-determinar el lado donde protruye el divertculo-aparecen en el lado derecho-sobre abundancia de estructuras-R. mesotorcica del Hemitorax izq.Pcts sintomticos o no- estudio manomtrico- identificar posible trastorno motor primario- especialmente en pcts con disfagia, dolor torcico o regurgitacinEndoscopia-descartar anomalas-ocultarse y pasar desapercibidas en la bolsa-identificar una fstulaTC-posible Linfadenopatia mediastnica-lateralizar la bolsa herniariaDIVERTCULOS MESOESOFGICOSTratamientoDETERMINAR SU ETIOLOGIAAsintomticos-g. Mediastnicos inflamados-TB o histoplasmosis-Tx medico con antituberculina o antifngicosDivertculo < 2cm-bastar con la observacinPaciente progresa y desarrolla sntomas o divertculo > 2cm- Tx quirrgicoDivertculos- boca muy amplia-localizan cerca de la columna-practicar-diverticulopexia-lugar-divertculo pende de la aponeurosis vertebral torcica.

Pcts con dolor torcico intenso o disfagia marcada y anomala motora-esofagomiotoma larga

DIVERTICULOS EPIFRNICOSTercio distal del esfago junto al diafragma a menos de 10cm de la UGEAumento del grosor- musculatura esofgica distal o presin intraluminalDivertculos por pulsin-falsos- asocian a EED, acalasia, TIMEPacientes- no hay Dismotilidad- posibilidad de etiologa congnita o traumticaFrecuentes en el lado derecho-boca amplia

DIVERTICULOS EPIFRNICOSManifestaciones clnicasMayora de pacientes asintomticosDisfagiaDolor torcicoDismotilidadRegurgitacinDolor epigstricoAnorexiaPerdida de pesoTos crnicahalitosisAlteracin avanzada de motilidad-formacin de D. epifrnico-tamao considerable

DIVERTICULOS EPIFRNICOSDiagnstico

ESOFAGOGRAFIA DE BARIO: tamao y proximidad del divertculo al diafragmaManometra- evaluar motilidad general del cuerpo esofgico y EEIEndoscopia- lesiones de la mucosa: esofagitis, esfago de Barrett y cncerDIVERTICULOS EPIFRNICOSTratamientoParecido al D. mesoesofgico: boca muy amplia y descansan cerca de la columna.Divertculos < 2cm pueden pender de la aponeurosis vertebral y no es necesario resecarlosPcts dolor torcico intenso, disfagia o anomala motora- esofagomiotomia larga Hernia hiatal gran tamao-reseca el divertculo+ Miotoma y repara la herniaRiesgo de reflujo posoperatorio-alto- si no se repara la herniaDiverticulopexia- comenzar la Miotoma en el cuello del divertculo y prolonga al EEIDiverticulectomia- grapadora vertical-a travs del cuello y se reseca el divertculo-cierra el musculo sobre el lugar de la reseccin-realiza Miotoma-pared opuesta-desde el divertculo hasta EEI

TRASTORNOS MOTORESTrastornos primarios y secundariosPrimarios: acalasia, EED, esfago en cascanueces, EEI hipertenso y motilidad esofgica ineficaz.Secundarios: progresin de otras enfermedades- colagenosis vascular y trastornos neuromusculares y dan lugar a TIMEAbarcan un espectro continuoHIPOMOTILIDAD -HIPERMOTILIDADCARCTER.NORMALACALASIAACALASIA VIGOROSAEEI HIPERTENSOEEDESOFAGO EN CASCANUECESMOTILIDAD ESOFAGICA INEFICAZTIMESINTOMASningunoDisfagia, comp torcica, regurgitacin

Disfagia, dolor toracicodisfagiaDolor torcico, disfagiaDolor torcico, disfagia

Disfagia, pirosis, dolor toracicodisfagiaDolor torcicoESOFAGOGRAFIAnormalPico de pjaro, esfago dilatado

anormalObstruccin distalEsofago en sacacorchosContracciones prog. normalesTransito lento, vaciamiento incompletoTransito lento, vaciamiento incompleto

ENDOSCOPIAnormalEsofago distendido

normalnormalhiperperistaltismohiperperistaltismoinespecificainespecificaPRESION EEI15-25mmhgHipertensa (>26mmHg)Normal o hipertensaHipertensa (>26mmHg)

Normal o liger. elevadanormalNormal o bajanormalRELAJACION EEIDespues de la deglucionIncompleta, presin residual (> 5mmHg)Parcial o ausentenormalnormalnormalnormalIncompleta, presin residual (> 5mmHg)PRESION DE LA AMPLITUD50-120mmHgDism. (180mmHg)Reducida ( 6s)No transmitidasNo transmi., retrogradas, 3 picos, prolongadas (>6 s)PERISTALTISMOnormalnulonulonormalnuloP. hipertensoanormalanormalCARACTERISTICAS MANOMETRICAS DE LOS TRASTORNOS PRIMARIOS E INESPECIFICOS DE LA MOTILIDAD ACALASIA

IMPOSIBILIDAD DE RELAJARSEEsfnter-tono constante-periodos de relajacinIncidencia-6/100000/ao-mujeres jvenes y hombres de mediana edadCausas: patogenia idioptica, degeneracin neurgena infecciosa-estrs psicolgico intenso, traumatismos, perdida drstica de peso, enf. ChagasAfecta-musculo esofgico y EEITeoras imperantes-lesin primaria-destruccin de los nervios del EEI y la degeneracin de la funcin neuromuscular fenmeno secundario.

Hipertensin del EEI y una imposibilidad-relajarlo-deglucin farngea-presurizacin del esfago, dilatacin esofgica, perdida del peristaltismo

Subgrupo personas-disfagia-acalasia muy vigorosaEEI hipertenso y no se relaja, contracciones simultaneas y aperistlticas Fase precoz-progresan-desarrollar-contracciones anormalesPacientes-fase inicial-no sufren anomalas-observadas-etapas posterioresAcalasia-trastorno premaligno-20 aos-8% probabilidades-carcinoma-epidermoide-resultado de presencia prolongada de niveles hidroareos-irritar la mucosa-metaplasia

SintomatologaTRIADA CLSICADisfagia (lquidos luego slidos)RegurgitacinPerdida de pesoPirosis, asfixia pospandrial, tos nocturnaComida- proceso laborioso-atencin-comen lento y beben grandes cantidades de agua-empujar la comida-estmagoAgua-aumenta presin-dolor torcico retroesternal-intenso-hasta-EEI se abre y dolor remite Frecuente-regurgiten-alimentos sin digerir-huelen mal-avanzar la enfermedad-aspiracin-problema graveAcalasia prolongada-neumona, abcesos pulmonares y bronquiectasiaNo acuden al medico-sntomas avanzados-distensin marcada del esfago

DiagnsticoEsofagografiaManometra (motilidad)ESOFAGOGRAFIAEsfago dilatado con estrechamiento distal: Pico de pjaro-imagen clsica-esfago lleno de barioEspasmo del esfnter, retraso del vaciado a travs del EEI y dilatacin del esfagoAusencia de ondas peristlticas y falta de relajacin del EEIEsofagografia en bipedestacin-ausencia de burbuja de aire del estmago-EEI cerrado-no permite que el aire pase al estmagoFase avanzada-dilatacin masiva del esfago, gran tortuosidad y esfago sigmoideo (megaesfago)

MANOMETRA5 Signos clsicos: 2 anomalas del EEI y 3 del cuerpo esofgicoEEI-hipertenso-presiones >35mmHg-no se relaja durante la deglucinCuerpo del esfago-presin por encima de la lnea basal-evacuacin incompleta del aire, contracciones especulares sin indicios de peristaltismo progresivo y ondas de escasa amplitud-indican ausencia de tono muscular

ENDOSCOPIA-descartar signos de esofagitis o cncer de la mucosaDirigidas-aliviar obstruccin-causada por EEITratamientos paliativos-no corrigen la Dismotilidad del esfagoTratamientoQuirrgicasconservadorasOPCIONES CONSERVADORASAdministracin de frmacos y diversas intervenciones endoscpicasSolucin a corto plazo-afecta de por vidaFase inicial-nitroglicerina sublingual, nitratos o antagonistas del Ca-aliviar en algunas horas la presin torcica antes o despus de comidasdilatacin-bujas-aliviar sntomas-algunos meses-repetir las dilatacionesInyeccin de toxina botulnica-EEI-bloquea liberacin de acetilcolina-impide contraccin del M. liso y relaja esfnter-aliviar durante aos-mitad de casos reaparecen sntomas- al cabo de 6 meses.Diltacion-baln hichable-tipo Gruntzig-eficaz en 60%-riesgo de perforacin-peligro la vida

ESOFAGOMIOTOMIA QUIRURGICAMiotoma laparoscpica de HellerIntervencin abierta o con ayuda de sistema de videos o robotizadosPacientes-miotoma-experimentan sntomas de reflujoCombinacin con intervencin antirreflujo parcial-barrera contra el reflujo y limitar los sntomas postoperatorios-pacientes con problemas importantes para el trnsito esofgico

ESOFAGECTOMIA-pct. asintomtico con megaesfago, esfago sigmoideo, resultado negativo despus de mas de una Miotoma o estenosis por reflujo imposible de dilatar

Reseccin esofgica-elimina riesgo de carcinoma

29ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

DEFINICIN

EPIDEMIOLOGAFACTORES DE RIESGO

CLASIFICACIN

FISIOPATOLOGA Esfnter Esofgico Inferior (EEI)Prevenir el reflujo del contenido gstrico al esfagoLocalizada por encima de la unin gatroesofgica Musculatura Intrnseca del Esfago distal

FISIOPATOLOGASchwartz. Principios de ciruga. Novena edicin. Vol II. Pgs.827-828

Presin del LES en reposoLongitud total

MANIFESTACIONES CLNICAS SINTOMAS TPICOS (esofgicos)

MANIFESTACIONES CLNICAS

EVALUACIN PREOPERATORIA ENDOSCOPIA Capacidad de descartar otras enfermedades (tumores)

Documentar la presencia de lesin esofgica pptica UTILIDAD

SISTEMAS DE CLASIFICACIN ENDOSCOPICA

SISTEMA DE Savary - MillerSISTEMAS DE CLASIFICACIN ENDOSCOPICA

CLASIFICACIN DE LOS NGELES MANOMETRA

Aporta informacin acerca del funcionamiento del cuerpo del esfago y EEI

Descartar transtornos primarios de la motilidad (acalasia)

Mejor planificacin de la intervencin quirrgica (capacidad del esfago para evacuar los alimentos digeridos )UTILIDAD

MANOMETRA Catter inmvil, con puertos radiales en zona de alta presin de EEIPresin Normal

12 13mmHgRetiro del catter por la zona de alta presin a una velocidad de 1cm/s

MANOMETRA

Se evala el cuerpo del esfago para determinar la eficacia del peristaltismo Serie alcuota de 5ml de aguaMotilidad Esofgica Ineficaz

Peristaltismo inferior al 70%Amplitud es 30mmHg

DETERMINACIN DEL pH Medicin del pH durante 24h, para diagnosticar y cuantificar el reflujo cido

Colocacin de catter fino con uno o ms electrodos de estado slido en el esfago Electrodos estn situados cada 5-10cm Registra fluctuaciones en el pH entre 2 y 7Reloj Digital DATOS QUE APORTA

Nmero total de episodios de reflujo (pH