Eval Psic Demencia 1 Handout

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE DEMENCIA 1: LO BÁSICO (BASIC STUFF) Y ALGO MÁS

Junio 2011

Jorge A. Montijo, Ph.D.

Introducción

Esta presentación de procedimientos psicológicos para detectar demencia sigue un orden jerárquico, de menor a mayor complejidad.En primer lugar deseo familiarizarles con procedimientos breves pero muy útiles en el cernimiento de demencia, en los cuales aspiro a seguir adiestrando psicólogos, médicos y otros profesionales de la salud. Les sigue una escala ómnibus para detectar y determinar el progreso de demencia y una prueba de memoria y esfuerzo fácil de administrar y corregir y altamente sensitiva a procesos de demencia. Más adelante discutiremos las medidas neuropsicológicas más “heavy” que integran mi batería para MCI.

Mi Batería Actual (“Evidence-Based)”

Medidas RegularesMini-Cog (algoritmo)Cernimiento Rápido de Demencia (Dementia Quick Screen; recom de autores)X MMSE (Mini-Mental Status Examination; clasificaciones recomendadas por autores)X Montreal Cognitive Assessment (MoCA; recom autor)DRS-2 (Dementia Rating Scale-2; MOANS; manual y normas robustas)Repetición de Dígitos y Dígitos Fiables (Neuronormas españolas)-atención/memoria operativa verbalRV-WMS (Russell Version-Wechsler Memory Scale; normas HRNES)-recuerdo reciente de cuentos y figurasCVLT-II Standard (California Verbal Learning Test-II; análisis computarizado)-aprendizaje repetitivo de palabrasWMT (Word Memory Test-Windows Version; análisis computarizado)-aprendizaje de palabras y esfuerzoRastreo A y B (Trailmaking; Neuronormas) rapidez psicomotora y para alternar conceptosClaves (Digit Symbol o Coding; manual WMS-III y HRNES)COWA (Controlled Oral Word Association)-Nombrar Animales, Letras F y P, Nombrar Acciones (Neuronormas españolas; HRNES; Woods y colegas, 2005)-lenguaje y funciones ejecutivasGDS (Geriatric Depression Scale)Mini MultOraciones IncompletasX Opcional

Procedimientos AdicionalesHistorialInformación colateral

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ObservacionesCDR

Medidas OcasionalesMSVT (Green’s Medical Symptom Validity Test)- aprendizaje de palabras y esfuerzoNV-MSVT (Non Verbal Medical Symptom Validity Test) aprendizaje visual de objetos comunes y esfuerzoMCI (Green’s Memory Complaints Inventory) quejas y esfuerzoShort Version/ California Verbal Learning Test-IICalifornia Verbal Learning Test-II/Alternate VersionLetter Number Sequences (Neuronormas)-memoria operativa verbalShort Version/Boston Naming Test (SBNT; sin normas)-capacidad de nombrar y agnosia visualBoston Naming Test (BNT; HRNES)Rey Complex Figure Test (RCFT; Neuronormas)-destrezas ejecutivas y espaciales; memoria visual remotaGrooved Pegboard Test (HRNES)-agilidad motora finaWIS Block Design (HRNES)-destrezas visuoespaciales

Áreas a medirse: Atención sencilla y compleja; orientación; memoria y aprendizaje verbal recientes; memoria visual; memoria operativa; rapidez para procesar información; destrezas visuoespaciales; razonamiento

Antes que nada,Psicometría, Ciencia y Metodología Clínica

Algunos Principios

Las pruebas psicométricas no diagnostican. Diagnosticamos los clínicos. No pueden sustituir el juicio clínico, sino ayudar a sustentarlo.

Repito Advertencias de Mitrushina, Boone y D’Elia (1999):

1. Los resultados de los exámenes nunca proveen por sí solos una base suficiente para emitir un juicio clínico adecuado sobre el funcionamiento cognitivo o emocional. Las interpretaciones clínicas deben tomar en consideración la mayor cantidad posible de fuentes de información: entrevistas a pacientes y allegados, observaciones, historial, hallazgos médicos, motivaciones, actitudes y expectativas tanto de pacientes como de familiares. Además,

2. Para mejorar nuestra capacidad diagnóstica debemos conocer nuestros prejuicios. El mío es encontrar indicios de demencia, el de otr@s puede ser negarlos.

3. El método científico requiere la posibilidad de falsificación. Si no se puede probar lo contrario no hay ciencia. La actitud científica es cuestionar constantemente nuestras impresiones. El mayor error consiste en insistir en probar nuestras hipótesis. Debemos tratar de desprobarlas.

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Cada caso es único. Pero la experiencia nos provee una base comparativa cada vez más amplia.

Mis equivocaciones me enseñan a ser humilde y desconfiar de mis certezas.

La importancia de la consistencia interna: explicaciones alternas cuando los datos no cuadran (y aún cuando cuadran).La importancia de reexaminar.Ver cada caso como un experimento, o como una indagación detectivesca.Poder decir “No sé” o “Tengo dudas”.


Características Generales de las Pruebas a Discutirseen Mayor Detalle

El “Mini-Cog” parece tener alta especificidad para procesos de demencia. También puede sugerir un proceso de demencia aun cuando el “Mini Mental State Examination” resulte negativo. Es muy breve y de fácil administración, corrección e interpretación. Ha demostrado utilidad aún en poblaciones culturalmente distintas que sufren desventajas socioeconómicas.

El Cernimiento Rápido de Demencia o CRD (“Quick Dementia Screen”) pudiera describirse como el “Mini-Cog” Plus. Añade sensitividad a Deterioro Cognitivo Leve o MCI mediante una medida cognitiva adicional.

El Dibujo del Reloj o CDT (“Clock Drawing Test”) puede por sí solo ofrecer indicios claros de posible deterioro cognitivo (aparente alta especificidad).

La Evaluación Cognitiva Montreal (“Montreal Cognitive Assessment” o MoCA) representa una mejoría cualitativa de instrumentos como el MMSE. Además de ser sencilla de administrar es fácilmente accesible, y contrario a la gran mayoría de las pruebas de cernimiento de demencia también es altamente sensitiva a MCI.

El Mini Mental State Examination (MMSE) es de uso universal, se administra muy fácilmente, y ayuda a ubicar a los pacientes en casi toda la gama de funcionamiento cognitivo, desde lo normal hasta la demencia severa. Sus guías de administración propician su mejor uso.

La Escala de Demencia Mattis (DRS o “Dementia Rating Scale-2) es un instrumento idóneo para determinar etapas de demencia. Es relativamente breve, y su administración y corrección son bastante sencillas. Sus nuevas “normas robustas” la hacen aún más sensitiva a MCI y a demencias incipientes. Además permite una comparación detallada con pacientes diagnosticados con Alzheimer. Su interpretación requiere adiestramiento en psicología clínica geriátrica y supervisión.

El Test de Recuerdo de Palabras-Versión para Windows (WMT o “Green’s Word Memory Test”) se administra y corrige mediante el uso de computadora. Permite aquilatar la influencia de factores no fisiológicos, como el grado de esfuerzo, sobre el desempeño en medidas cognitivas. Además permite comparación con una diversidad de grupos clínicos y experimentales, particularmente con muestras en proceso o en etapas

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francas de demencia. Su administración es sumamente sencilla pero su interpretación requiere adiestramiento en psicología clínica geriátrica y supervisión.

La GDS es una excelente medida de estado de ánimo elaborada específicamente para viej@s. Muchos casos que presentan deterioro mental también presentan trastorno anímico, y es importante cuantificarlo.

El Mini Mult es una versión muy breve del MMPI que permite tener una idea general de la autopresentación de pacientes (defensiva, dramatizada) y de distintas manifestaciones de psicopatología

Mini-Cog: Medida de “Signos Vitales” Cognitivos Comparable a la toma de presión arterial, temperatura, etc. (pero mucho menos precisa-más

falsos negativos)

Publicación Original

Borson S, Scanlan J, Brush M, Vitaliano P, and Dokmak A. (2000). The mini-cog: a cognitive 'vital signs' measure for dementia screening in multi-lingual elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15,1021-1207.

Propósito

Cernimiento ultrarrápido de demencia usando una clasificación binaria: demencia o no demencia

Fuente ComercialNinguna

Cualificaciones Profesionales

Puede administrarlo cualquier persona adiestrada para trabajar con personas con deterioro cognitivo que esté debidamente familiarizada con los procedimientos de administración y anotación. Una sesión de adiestramiento con un/a usuari@ experimentad@ debe ser suficiente para producir consistencia entre evaluadores/as. Se precisa una evaluación diagnóstica completa llevada a cabo por un/a profesional debidamente cualificada/o para tomar decisiones basadas en los resultados del Mini-Cog que no sean meramente referir para una evaluación más detallada.

Descripción

Instrumento de 3 minutos para cernir para trastorno cognitivo de ancian@s a nivel de cuidado primario.

Se pide el recuerdo de 3 palabras antes y después del dibujo del reloj (‘Clock Drawing Test’, o CDT) y se clasifican los resultados a base del algoritmo adjunto.

El CDT ayuda a aclarar el sentido de las puntuaciones cuando el recuerdo tras distracción no es nulo (0/3) pero es imperfecto (<3/3): déficits en el recuerdo de las 3 palabras y un CDT anormal = Memoria + 1 = (posible) Demencia.

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Resultados de Investigaciones

El Mini-Cog fue igual o más efectivo que pruebas de cernimiento bien establecidas, tanto en un estudio epidemiológico típico como con una población multiétnica y multilingüística con much@s participantes de estatus socioeconómico bajo: 124 de las 249 personas no hablaban inglés.

Se comparó su sensitividad a la del MMSE y a otra prueba de cernimiento (CASI). El Mini Cog mostró la más alta sensitividad (99%) y clasificó correctamente al más alto porcentaje (96%) de las personas. Más importante aún, su valor diagnóstico no se vio afectado por preparación académica ni por lenguaje, contrario a las otras 2 pruebas.

Hubo algunos falsos positivos, pero resultó muchísimo más efectivo en detectar demencia en etapas más tempranas en comparación con el juicio clínico de médic@s de cuidado primario (PCP), y mucho más efectivo aún en pacientes “minoritarios”, particularmente los que no hablaban inglés o tenían baja escolaridad.

Su tasa de sensitividad fue de 85 a 100% a través de la gama de diagnósticos de demencia, posiblemente por incluir una medida de disfunción ejecutiva. L@s PCP detectaron demencia en el 60% de los casos de Alzheimer, pero eran menos efectivos en detectar otros tipos de demencia.

Aunque no está diseñado para detectar Deterioro Cognitivo Leve o “MCI” ocasionalmente lo hace, y la combinación con entrevistas a colaterales puede aumentar su poder diagnóstico.

Ha sido validado en una muestra aleatoria de 1119 USAmericanos ancian@s. Se midió una sensitividad de 75% y una especificidad de 89% en esa población, en la cual la frecuencia de demencia se calcula entre 6 y 7%. El cálculo de posibilidad positiva (LR+ = la posibilidad de un resultado positivo en una persona que tiene la condición, dividida por la posibilidad de un resultado positivo en una persona sin la condición (la sensitividad dividida entre 1 menos la especificidad) es de 6.9, con una probabilidad de demencia de alrededor de 40%. Se calcula que instrumentos con valores LR+ entre 5 y 10 son moderadamente buenos, mientras que aquellos con puntuaciones sobre 10 se consideran convincentemente buenos. En práctica clínica esto significa que sólo 4 de cada 10 personas atendidas en un centro de cuidado primario donde se administra esta prueba mostrarán deterioro cognitivo y recibirán tratamiento inmediato o serán referidos a una clínica de memoria. Seis de 10 serán clasificados como normales. El reto al usar esta prueba es detectar los falsos negativos que no son detectados ni tratados hasta que su demencia progresa a un grado más severo.

Desempeño en mi Clínica

En una muestra reciente de casos consecutivos sólo el 32% de los pacientes con probable deterioro cognitivo o demencia (no inciertos) da positivo en el Mini-Cog. Sólo el 6% de los casos con CDR 0.5/demencia incierta da positivo. Mi impresión es que resultados positivos en el Mini-Cog son altamente específicos a procesos de demencia, pero que no es sensitivo a MCI.

Recomendación

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“Enriquecer” el Mini-Cog añadiéndole Nombrar Animales-lo convierte en el CRD o “Quick Demencia Screen”

Referencias Mini-Cog

Borson S, Scanlan J. (2002). Detection of milder cognitive syndromes: Mini-Cog versus primary physicians' judgments. Program and abstracts of the American Association for Geriatric Psychiatry 15th Annual Meeting, February 24-27, Orlando, FL.

Borson S., Scanlan J.M., Chen P., and Ganguli M. (2003). The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. Journal of the American Geriatrics Society, 51,1451-1454.

Brodaty, H., Low, L.F., Gibson, L., and Burns, K. (2006). What is the best dementia screening instrument for general practitioners to use? American Journal of Geriatric Psychiatry, 14, 391-400.

Lourenco R.A., Filho Ribeiro S.T (2006). The accuracy of the Mini-Cog in screening low-educated elderly for dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 54, 376-377.

Cernimiento Rápido de Demencia o CRD (“Quick Dementia Screen): Aparentemente Una Mejor Medida de “Signos Vitales” Cognitivos, pero sin una literatura que apoye su uso

Propósito

Cernimiento ultrarrápido de demencia usando una clasificación binaria: demencia o no demencia

Fuente ComercialNinguna


Puede administrarlo cualquier persona adiestrada para trabajar con personas con deterioro cognitivo que esté debidamente familiarizada con los procedimientos de administración y anotación. Una sesión de adiestramiento con un/a usuari@ experimentad@ debe ser suficiente para producir consistencia entre evaluadores/as. Se precisa una evaluación diagnóstica completa llevada a cabo por un/a profesional debidamente cualificada/o para tomar decisiones basadas en los resultados del CRD que no sean referir para una evaluación más detallada.

Descripción

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16460402&query_hl=2&itool=pubmed_DocSum

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Instrumento de 4 minutos para cernir para trastorno cognitivo de ancian@s a nivel de cuidado primario

Se pide el recuerdo de 3 palabras de inmediato y tras una interferencia de unos minutos Se pide nombrar animales en un minuto. Se pide el dibujo del reloj (‘Clock Drawing Test’, o CDT). Se cuentan los errores (<2/3 palabras, CDT imperfecto (números, problemas de

ubicación/espacio, o colocación/tamaño de manecillas) y <15 animales distintos Cualquier error (>0/3) representa mayor riesgo de demencia


Desconocidos por mí hasta ahora.

Desempeño del CRD en mi Clínica

En una muestra reciente de casos consecutivos con probable deterioro cognitivo o demencia (no inciertos) el 85% rinde resultados positivos, lo cual parece reflejar una sensitividad adecuada. En casos CDR 0.5/demencia incierta sólo 44% rinde resultados positivos, lo que concuerda con la impresión diagnóstica de incertidumbre. El total agregado rinde un 73% de casos positivos. Siendo una prueba tan breve parece ser sensitiva a MCI.

Recomendación

El CRD representa un enriquecimiento muy notable del Mini-Cog. Es la medida muy breve más poderosa que haya yo usado. Cualquier positivo amerita mayor evaluación.

Referencias

De la Torre J.C. (2004). Is Alzheimer’s disease a neurodegenerative or a vascular disorder? Data, dogma and dialectics. Lancet Neurology, 3, 184-190.

Gauthier S.J. (1997). Alzheimer disease: current knowledge, management and research. Canadian Medical Association Journal, 157, 1047-52.

Regional Geriatric Programs Ontario (no date). Dementia screening and assessment. rgps.on.ca/giic/GiiC/pdfs/1b%20Dementia%20screening%20overview.pdf

Siu A . (1991). Screening for dementia and investigating its causes. Annals of Internal Medicine, 115, 122-132.

Dibujo del Reloj, o CDT

Propósito

Cernimiento ultrarrápido de demencia

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Fuente Comercial

Ninguna

Otras Fuentes

Es parte de la Batería CERAD (Consortium to Establish a Registry of Alzheimer’s Disease), de la Prueba de 7 Minutos, del Mini-Cog y la QDS. También de la CAMCOG, y la Batería Espacial Cuantitativa en el Examen Diagnóstico de Afasia Boston o BDAE.

Descripción

Es uno de los instrumentos de mayor uso para el cernimiento de demencia, y compara favorablemente con otros instrumentos de cernimiento como el MMSE. Tiene más de 12 versiones distintas. La que promovemos es la versión libre que sólo requiere de papel y lápiz y el ofrecimiento de instrucciones verbales. También tiene múltiples métodos de corrección. Usamos uno de los más sencillos, que sólo otorga 4 puntos, y también un método binario: 4/4 = normal <4/4 = anormal. Fallas groseras en el CDT son rarísimas en normales.


Sirve para diferenciar ancian@s normales de pacientes con Demencia Alzheimer, Parkinson y Huntington. También puede detectar deterioro cognitivo leve. Distintos métodos de puntuación identifican demencia mejor que el azar. También parece tener utilidad para documentar la severidad del deterioro cognitivo y para predecir deterioro cognitivo subsiguiente.

Desempeño del CDT en mi Clínica

En una muestra reciente de casos consecutivos con probable deterioro cognitivo o demencia (no inciertos) el 47% rinde resultados positivos. En casos CDR 0.5/demencia incierta sólo el 25% rinde resultados positivos. Mi impresión es que en una clínica de memoria resultados positivos en el CDT son altamente específicos a procesos de demencia, pero que no es sensitivo a MCI.

Referencias CDT

Blair, M., Kertesz, A., McMonagle, P., Davidson, W., and Bodi, N. (2006). Quantitative and qualitative analyses of clock drawing in frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 159-165.

Cahn, D.A., Salmon, D.P., and Monsch, A.U., et al. (1996). Screening for dementia of the Alzheimer type in the community: The utility of the Clock Drawing Test. Archives of Clinical Neuropsychology, 11, 529-539.

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Freedman, M., Leach, L., Kaplan, E., et al. (1994). Clock drawing: A neuropsychological analysis. New York: Oxford University Press.

Schulman, K.I. (2000). Clock-Drawing. Is it the ideal cognitive screening test? International Journal of Geriatric Psychiatry, 15, 548-561.

Strauss, E., Sherman, E.M.S, and Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests (3rd

ed.). New York: Oxford University Press.

Fluidez Verbal-Nombrar Animales y Artículos de SupermercadoMedidas Lingüísticas de Funciones Ejecutivas y de Acceso a la Memoria Semántica

Publicación originalNinguna en específico. Se derivan de la Asociación Controlada de Palabras (“Controlled Oral

Word Association” o COWA de Thurstone, 1938).

Propósito

Evalúan la producción espontánea de palabras bajo condiciones controladas de búsqueda mental. Son medidas de fluidez semántica, lo que significa que se procura la producción de palabras bajo unas categorías específicas (Ej., frutas, vegetales, alimentos, etc.)

Fuente Comercial

Ninguna para Nombrar Animales. Nombrar Artículos de Supermercado es parte de la subprueba de Inicio/Perseveración en la Escala de Demencia Mattis o DRS.

Descripción

“Animales” son la categoría más común en pruebas de fluidez semántica y la que mayor utilidad ha demostrado en la detección de procesos de Alzheimer. Se le pide a la persona examinada que nombre todos los animales distintos que pueda en el curso de un minuto. En “Artículos de Supermercado” se le pide que nombre todo lo que pueda encontrar o comprar en un supermercado en un minuto.

Demuestran capacidad para agrupar (“clustering”) y para cambiar de subcategoría (“switching”), destrezas ejecutivas asociadas a los lóbulos frontales, así como la accesibilidad del acervo semántico o de los significados.

Instrucciones

L@s examinadores/as deben estar preparad@s con papel, lápiz o bolígrafo y cronómetro. Usan instrucciones semejantes a las de abajo:

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AnimalesAhora le voy a dar un minuto para que me diga todos los animales distintos que le vengan a la mente, pero hay ciertas reglas: No puedo aceptar los nombres propios de mascotas. Tampoco puedo aceptar que me repita el mismo animal. Por ejemplo, si el animal tiene un nombre para el macho y uno para la hembra, ese es el mismo animal. Y si me nombra un animal y sus crías sólo le puedo contar uno, ya que son el mismo animal. Puede nombrar toda clase de animales, seres vivientes. ¿Tiene alguna pregunta?

Artículos de SupermercadoAhora quiero que me diga todas las cosas que usted puede encontrar o comprar en un supermercado. Le voy a dar un minuto para que me diga todos los artículos distintos que le vengan a la mente. ¿Tiene alguna pregunta?

Cuando la persona esté lista se le pide que comience y se empieza a anotar todo lo que nombre, animales, artículos o cualquier otra cosa. Detenga el cronómetro al minuto preciso. Deténgalo inmediatamente si la persona interrumpe la tarea para pedirle más aclaraciones, y continúe tan pronto esté lista.

Tome nota de las repeticiones y de las violaciones de regla, como nombrar macho y hembra. Tome nota también de las categorías, como “peces” o “pájaros”. Las categorías (Ej., carnes, vegetales) pueden afectar mucho el nombrar artículos de supermercado, ya que la persona puede inhibirse de dar ejemplares específicos.

La puntuación es la suma de todas las palabras admisibles no repetidas. Se otorga un punto por cada respuesta correcta, un animal o un artículo distinto. Si la persona nombra una categoría y luego un animal bajo esa categoría (Ej., “peces, tiburón”) no puede contarse la categoría. Igual “vegetales, lechuga” en artículos de supermercado.

EdadLa fluidez verbal disminuye notablemente con mayor edad, particularmente después de los 60 años. Acevedo y colegas (2000): Personas “normales” de habla hispana de 50 años o más fluctúan entre 18 y 15.4 (varones) y 16.6 a 16.7 mujeres. Con preparación académica de 8 años o más, de 16.3 a 17.1 animales los varones y de 15.6 a 18 las mujeres.

Numeros@s autores/as confirman que la fluidez semántica disminuye progresivamente con el envejecimiento. Algun@s, citad@s en Strauss y colegas, que indican que hay una mayor disminución de la fluidez semántica que la fonémica (nombrar palabras comunes y distintas que empiecen con cierta letra).

IQ/Preparación AcadémicaEstá asociada al logro académico: a mayor el logro, mejor la fluidez semántica. En un estudio en particular (Crossley y colegas, 1997) encontraron que las personas viejas saludables con los mayores logros educativos (13 o más años) producían más de el doble de las palabras de personas de similar edad pero con la preparación académica más baja (0-6 años). Debe tomarse

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en consideración, sin embargo, que la baja escolaridad es de por sí un factor de riesgo para demencia y que el mayor número de personas en una etapa prodrómica de demencia debe contribuir a la magnitud de la diferencia.

Nivel de lecturaMuestra una correlación baja con la fluidez para nombrar animales (r = .26; Jonson-Selfridge y colegas, 1998).

“Raza”/Origen ÉtnicoAlguna evidencia de que poblaciones distintas a USAmericanos blancos se desempeñan a un nivel más bajo

Hallazgos Clínicos en DemenciaHay evidencia de que la fluidez semántica es útil en la detección de demencia. Se ha recomendado incluir medidas de fluidez verbal para aumentar la sensitividad de pruebas como el Mini-Cog y el MMSE. Diversos estudios indican que en la Demencia Alzheimer la fluidez semántica se afecta proporcionalmente más que la fluidez fonémica (Ej., Murphy y colegas, 2006). Puntos de corte recomendadosNombrar Animales: <15 Clasifica 90% de los casos de Alzheimer correctamente; sensitividad = .87 y especificidad + .86 (Duff Canning y colegas, 2004)Nombrar Artículos de Supermercado: 20, el punto de “ejecución máxima” en la DRS.

NormasProfesionales con la debida preparación psicométrica pueden valerse de normas corregidas por edad y preparación académica como las Neuronormas españolas (Peña Casanova y colegas, 2009). Son bastante estrictas.

Desempeño al Nombrar Animales en mi Clínica

El promedio para Nombrar Animales en una muestra con probable deterioro cognitivo o demencia es de 12.9/min. El 64% obtiene puntuaciones por debajo del punto de corte < 15/min. Apenas el 23% de los casos inciertos es positivo.

Desempeño al Nombrar Artículos de Supermercado en mi Clínica

Promedio de 19.0. El 54% de una muestra con probable deterioro cognitivo o demencia rinde resultados positivos (< 20/min.) El 76% de los casos inciertos es positivo,

con un promedio de 24.2/min.

Recomendación

Enriquecer Nombrar Animales al hacerlo parte del CRD o “Quick Demencia Screen”

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Referencias Nombrar Animales

Fuente principal: Strauss, E., Sherman, E.M.S, and Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests (3rd ed.). New York: Oxford University Press.

Acevedo, A., Lowenstein, D.A., Barrer, W.B., Harwood, D.G., Luis, C., Bravo, M., Hurwitz, D.a., Agüero, H., Greenfield, L., and Duara, R. (2000). Category fluency test: Normative data for English- and Spanish-speaking elderly. Journal of the International Neuropsychological Society, 6, 760-769.

Cummings, J.L. (2004) Editorials: The one-minute mental status examination. Neurology, 62, 534-535

Duff Canning, S.J., Leach, L., Stuss, D., Ngo, L. and Black, S.E. (2004). Diagnostic utility of abbreviated fluency measures in Alzheimer disease and vascular dementia. Neurology, 62, 556-562

Murphy, K.J., Rich, J.B., and Troyer, A.K. (2006). Verbal fluency patterns in amnestic mild cognitive impairment are characteristic of Alzheimer’s type dementia. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 570-574.

Peña-Casanova, J., Quiñones-Úbeda, S., Gramunt-Fombuena, N., Quintana-Aparicio, M., et al., for the NEURONORMA Study Team (2009). Spanish Multicenter Normative Studies (NEURONORMA Project): Norms for Verbal Fluency Tests. Archives of Clinical Neuropsychology, 24, 395 - 411.

Evaluación Cognitiva Montreal o MoCA (“Montreal Cognitive Assessment”)


Nasreddine y colegas, 2005. Véase la bibliografía.

Propósito

Detectar Deterioro Cognitivo Leve o MCI mediante un instrumento breve y de fácil administración. Su uso va en aumento, particularmente por neurólogos.

Fuente Comercial

Ninguna. Disponible para uso amplio en www. mocatest.org

Traducciones

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Treinticuatro traducciones oficiales disponibles en la página de la red, tanto de las instrucciones como de la hoja de contestaciones y de datos de validez. 2011: el autor informa de 2 nuevas versiones en inglés para evaluaciones repetidas.

Tiempo de Administración

10-15 minutosCualificaciones Profesionales

Puede administrarlo cualquier persona adiestrada para trabajar con personas con deterioro cognitivo que esté debidamente familiarizada con los procedimientos de administración y anotación que aparecen en las instrucciones. Específicamente puede ser administrado por médic@s, estudiantes de medicina, psicólog@s, técnic@s en psicología, enfermer@s, estudiantes de enfermería, trabajador@s sociales e investigadores/as.

Generalmente una sesión de adiestramiento con un/a usuari@ experimentad@ es suficiente para aumentar la consistencia entre evaluadores/as. Se precisa una evaluación diagnóstica completa llevada a cabo por un/a profesional debidamente cualificada/o para tomar decisiones basadas en los resultados del MoCA que no sean referir para una evaluación más detallada.

Origen

Se desarrolla a base de la intuición clínica del Dr. Ziad Nasreddine sobre las áreas de impedimento que comúnmente aparecen en MCI y su mejor adaptación a una medida de cernimiento. En sus 5 años de desarrollo se modificó para darle el mayor peso en las puntuaciones a las áreas que mejor distinguían entre lo normal y MCI.

Áreas Cognitivas que Pretende Cubrir

Orientación Atención/concentración Memoria Lenguaje Funciones Ejecutivas Cálculo Habilidad espacial (“construcción”)

Estudio de Validez

En una clínica comunitaria y un centro académico se seleccionó a 94 pacientes que reunían los criterios de MCI a base de medidas psicométricas (MCI); 93pacientes con demencia Alzheimer leve (DA; MMSE X = 17) y 90 viejos saludables como grupo de control (CON). Se les administró el MoCA y el MMSE a todos los participantes, y se evaluaron la sensitividad y especificidad de ambas medidas para la detección de MCI y DA leve.

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Con un punto de corte de 26, el MMSE demostró una sensitividad de 18% para detectar MCI, mientras que el MoCA detectó correctamente el 90% de los participantes con MCI. En el grupo de DA leve el MMSE demostró una sensitividad de 78%, mientras que el MoCA detectó correctamente el 100%. La especificidad fue excelente tanto para el MMSE como para el MoCA(100% and 87%, respectivamente). El estudio demuestra la utilidad del MoCA para detectar MCI en pacientes que ejecutan normalmente en el MMSE.

Composición Factorial(qué verdaderamente mide)

Desconocida

Sensibilidad Diferencial de los Reactivos

Desconocida

Luce que tanto normales como con demencia cometen más errores en el recuerdo diferido de las 5 palabras, restar series de 7, repetir frases y en medidas de destrezas espaciales.

Desempeño en el MoCA en mi Clínica

El promedio en una muestra con probable deterioro cognitivo o demencia es de 20.7/30, en el promedio de casos con MCI. El 87% obtiene puntuaciones por debajo del punto de corte, < 26/30. En la muestra de casos inciertos el promedio es de 23.9/30, también en el promedio de casos con MCI. Además el 62% de los inciertos obtiene puntuaciones por debajo del punto de corte. Es imposible determinar cuántos de esos son verdaderos positivos para MCI. En caso estos resultados sugieren una sensitividad alta (77% para la muestra total).

Referencias MoCA

www.mocatest.org

Nasreddine, Z.R., Phillips, N.A., Bedirian, V., Charbonneau, Whitehead, S., Collin, I., Cummings, J.L., and Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 53, 695-699.

“Mini Mental State Examination” (MMSE o Mini Mental)


Folstein, M.F., Folstein, S.E., y Mc Hugh, P.R. (1975). Véase la bibliografía.

Propósito

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Cernimiento de deterioro mental, particularmente en personas de edad avanzada. Ha sido usado para detectar demencia por más de 35 años.

Fuente Comercial

Psychological Assessment Resources, Inc. (PAR) – Derechos propietarios (“copyright”) desde 2000.

Traducciones

Se han desarrollado más de 100 traducciones del MMSE, pero la mayoría no ha sido extensamente validada. L@s interesad@s en obtener una de las traducciones disponibles deben comunicarse con PAR: www.parinc.com Tel. 813 968-2598 FAX: 813 968-3003.


10-15 minutos


Puede administrarlo cualquier persona adiestrada para trabajar con personas con deterioro cognitivo que esté debidamente familiarizada con los procedimientos de administración y anotación que aparecen en la Guía Clínica o en la Guía del Usuario del MMSE. Específicamente puede ser administrado por médic@s, estudiantes de medicina, psicólog@s, técnic@s en psicología, enfermer@s, estudiantes de enfermería, trabajador@s sociales e investigadores/as. Generalmente una sesión de adiestramiento con un/a usuari@ experimentad@ es suficiente para aumentar la consistencia entre evaluadores/as. Se precisa una evaluación diagnóstica completa llevada a cabo por un/a profesional debidamente cualificada/o para tomar decisiones basadas en los resultados del MMSE que no sean precisamente referir para una evaluación más detallada. .

Descripción

La medida de mayor uso universal para Cernir deterioro cognitivo Documentar cambios a través del tiempo Evaluar los efectos de agentes terapéuticos

R. Zec (1993): Debe ser parte de toda evaluación de demencia. Provee un índice cuantitativo con significado universal de la severidad de demencia.

Atractivo por ser breve, fácil de administrar y de corregir.

Origen

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http://www.parinc.com/

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Muchos de sus reactivos eran usados de rutina e informalmente por neurólogos. M. Folstein, S. Folstein y P. McHugh (1975) lo formalizaron para tratar de distinguir pacientes psiquiátricos de neurológicos.


Orientación Atención/concentración Recuerdo inmediato y posterior Lenguaje Habilidad espacial (“construcción”)


Aunque se divide en diversas áreas de evaluación, mencionadas arriba, éstas no deben considerarse medidas específicas de tales funciones. Los análisis factoriales revelan regularmente dos o 3 factores, que varían entre los estudios. Los estudios más recientes (Banos y Franklin, 2002; Jones y Gallo, 2000) sugieren 3 factores: atención (restar en serie), orientación (tiempo y lugar) y memoria (recuerdo de 3 palabras).

Sensibilidad Diferencial de los Reactivos

Tanto normales como con demencia cometen más errores en orientación temporal, recuerdo de las 3 palabras, restar series de 7, deletreo al revés, y dibujo de pentágonos. Los errores en lenguaje y en orientación en lugar son menos comunes.

Deletreo al revés produce puntuaciones más altas que series de 7. No son pruebas equivalentes.

Variables Demográficas Importantes

EdadLas puntuaciones disminuyen con el aumento en edad entre los 55 y 60 años, aceleradamente después de los 75 años. Los cambios persisten aun cuando los grupos se dividen por preparación académica.

IQ/Preparación AcadémicaLos resultados se asocian a capacidad intelectual premórbida y al logro académico. Véase la tabla de Crum y otros, 1993.El MMSE guarda una relación con la capacidad intelectual premórbida (IQ) y con logros académicos. Los resultados de por lo menos 11 investigaciones señalan que aquellos con una capacidad premórbida más alta o con mayor preparación académica generalmente obtienen puntuaciones más altas que aquellos con un IQ más bajo o con pocos años de estudios

Las limitaciones intelectuales o educativas aumentan la posibilidad de que se clasifique erróneamente a personas normales como sujetos con deterioro cognitivo adquirido.

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Mayores destrezas cognitivas y niveles educativos superiores aumentan la probabilidad de que no puedan detectarse grados leves de deterioro.

Pero…la corrección por edad y educación no mejora su capacidad diagnóstica, precisamente porque mayor edad y menor preparación académica también son factores de riesgo para demencia (Sliwinsky y otros, 1997).

“Raza”/Origen ÉtnicoExiste evidencia de que personas que no son USAmericanas blancas, y de clase social más baja obtienen puntuaciones más bajas.

Características Psicométricas Esenciales

Confiabilidad (Consistencia)

Inestabilidad en la consistencia interna (relación entre los reactivos): desde .31 en muestra comunitaria a .96 con pacientes médicos mixtos).

Confiabilidad entre examinadores: generalmente sobre .65. Debe mejorar ahora que los criterios de anotación son más claros.

Confiabilidad de reexamen: en menos de 2 meses, entre .80 y .95. Decae bajo .80 tras un período de entre 1 a 2 años, quizás debido a la inclusión inadvertida de personas con Deterioro Cognitivo Leve. Las puntuaciones de muestras normales varían alrededor de 2 puntos. Las pruebas de recuerdo y atención son las menos consistentes.

Algunos investigadores informan un deterioro promedio anual de 4 puntos para pacientes no medicados con Alzheimer probable, pero el grado de error de medición es casi igual de alto que el promedio de cambio anual, y hay mucha variación individual. Esto debe variar con medicación. Algunos autores recomiendan que se considere clínicamente útil un cambio de más de 3 puntos (Clark y otros, 1999; citados en Strauss y otros, 2004), mientras que otros entienden que el cambio debe ser un descenso de 5 puntos o más (Doody y otros, 2001; citados en Strauss y otros, 2004).

Tombaugh (2005; citado en Strauss y otros, 2004) ha usado metodología para detectar cambio fiable para obtener un mejor cálculo sobre si la puntuación de reevaluación de una persona ha cambiado lo suficiente de la puntuación inicial tanto en un período corto (menos de 3 meses) como largo (5 años) de tiempo de reevaluación. La mayor parte de la varianza se atribuye a la puntuación inicial.

Validez de Criterio(capacidad para detectar deterioro cognitivo)

Hallazgos Clínicos

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La mayoría de los estudios señala que el MMSE es sensitiva a la presencia de demencia, particularmente cuando el trastorno cognitivo (comprobado en pruebas cognitivas) es entre moderado y severo.

Se producen distintos patrones en el MMSE en pacientes de Alzheimer (peor memoria) y pacientes de Huntington (peor atención) Pacientes de Alzheimer ejecutan peor que pacientes con Demencia Vascular (DV) o Parkinson en tareas de recuerdo y orientación espacial. Pacientes con DV peor en tareas motoras y de construcción (copiar, escribir) y una combinación de medidas de memoria operativa (deletrear “world” al revés, llevar a cabo 3 mandatos).

El MMSE es útil en la predicción de Demencia Alzheimer (DA) y de DV. En un estudio longitudinal de tres años Small y colegas (1997) encontraron que las puntuaciones base más bajas, aun si estuvieran sobre 23/30, se asocian con un mayor riesgo de DA. Jones y otros, 2004 puntuaciones base más bajas asociadas a mayor riesgo de AD o DV en un período de 3 años. Sin embargo también hay una proporción importante de pacientes con puntuaciones por debajo del promedio para edad y preparación académica que mejora en ese período (Palmer y otros, 2002).

A pesar de su brevedad Brandt y otros (1988) encontraron que el MMSE puede diferenciar entre casos de Demencia Huntington (peor en atención/concentración) y de Alzheimer (peor en memoria).

Validez Concurrente(comparación con exámenes similares)

Muestra correlaciones entre moderadas y altas con otras medidas breves de cernimiento cognitivo, como la Prueba Blessed, el Mattis Dementia Rating Scale, versiones en español del Cuestionario de Status Mental, la Prueba de Información, Memoria y Concentración y el Dibujo del Reloj.

MMSE y DRS: Hay un bajo nivel de concordancia debido a que hacen énfasis en distintas habilidades. Freidl el al., 1996, 2002 estudian una muestra grande (N = 1957) de adultos saludables. Obtienen una correlación de .29 entre MMSE y DRS. La DRS clasifica 4.2% con Deterioro cognitivo; el MMSE 1.6%.

Correlaciona con medidas de mortalidad, así como con hallazgos histopatológicos: placas seniles, anormalidades tomográficas, tamaño ventricular, déficits de perfusión en SPECT, y potenciales cognitivos evocados.

Terry y otros (1991) examinaron las relaciones entre las puntuaciones globales de 3 medidas de estado mental (Blessed Information-Concentration-Memory, Folstein MMSE y Mattis Dementia Rating Scale) y variables estructurales y neuroquímicas (placas neuríticas, enredos neurofibrilares, neuronas agrandadas, densidad de sinapsis, acetiltransferasa de colina y

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somatostasis) en 3 áreas cerebrales (frontal media, parietal inferior y rostral superior temporal).

Encontraron fuertes correlaciones entre las puntuaciones y la densidad de sinapses neocorticales en el área frontal media (r IMC = .76; MMSE = .73, DRS = .67)

Un “multivariate analysis of stepwise regression” produce una fórmula que incluye densidad sináptica frontal media y parietal inferior, además de conteo de placas parietales inferiores (r = .96 con DRS).

Validez Discriminante

En su publicación original Folstein y otros (1975) indican que pacientes deprimidos con deterioro cognitivo mejoran sustancialmente con tratamiento, contrario a los pacientes con demencia. Sin embargo puede notarse en las tablas de ese estudio que esos pacientes no mejoran a nivel normal (X =25.2, d.s. 5.1).

Validez Ecológica(relación con capacidad adaptativa)

Correlaciona modestamente con medidas de capacidad funcional en actividades instrumentales del diario vivir (Ej., conducir, cocinar, manejo de finanzas), con el funcionamiento tras un ataque cerebral o “stroke”, el tiempo previo a ingreso a asilo y a la muerte (reseña de Ruchinkas y Curyto, 2003). Según Lemsky y otros (1996) una puntuación de 26 o menos despierta sospechas sobre limitaciones funcionales.

Puntuaciones >26 pero con la prueba de Memoria del DRS <20 en personas menores de 85 años también despiertan sospechas de deterioro funcional.

D. Marson (2002/2006)- capacidad para manejar fondos se afecta temprano en procesos de deterioro cognitivo.

Demencias Moderadas y Severas

La validez del “self-report”, como del GDS o de la BDI, se torna dudosa cuando el MMSE < 20. En esos casos información colateral es indispensable. También puede afectarse la capacidad de tomar decisiones médicas. Sólo puntuaciones 26 o más no despiertan dudas de capacidad de consentimiento.

Howard Feldman, 2005

El MMSE llega a su límite útil a nivel de 12/30. De ahí en adelante no es efectivo para medir cambio cognitivo ni inferir cambios funcionales.

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Demencia moderada-perturbación de BADL (Basic Activities of Daily Living”)

ETAPAS DE DEMENCIA

MCI LEVE MODERADA SEVERA

CDR 0.5 1 2 3 4,5

MMSE30-29 26 15 10 5 0

AÑOS 6 7 9 10.5 13 19

Deterioro de capacidad financiera @ MMSE = 21, de alimentación @ 18; mayor grado de deterioro en la mayoría de las funciones@ 16

Campos de mayor deterioro funcional reflejado en MMSE1. 5-122. 14-183. 19-22

No debe confundirse la falta de sensitividad del MMSE a niveles más bajos con la ausencia de focos para el tratamiento.

Limitaciones

El MMSE es una prueba de cernimiento, y no sustituye una evaluación completa de las personas. No se debe tratar de determinar presencia y naturaleza de deterioro cognitivo exclusivamente a base del MMSE.

No es tan sensitiva en casos de Deterioro Cognitivo Leve (predemencia). Se detectan casos positivos con MMSE = 29 y

30/30. Déficits neurológicos focales Condiciones psiquiátricas Reclamación de beneficios

Características limitantes: Casi todos los reactivos tienen una base verbal. Por lo tanto sobreestima el deterioro

cognitivo en casos de afasia. Las medidas de lenguaje son extremadamente sencillas No mide adecuadamente funciones mentales importantes: atención, abstracción,

destrezas visuoespaciales, etc.

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eval de demencia 1

Es insensitiva a ciertos trastornos amnésicos Es insensitiva a lesiones de hemisferio derecho (regularmente debe cerciorarse cuál es

la mano preferida) Mide deterioro cognitivo, pero no en los grados de mayor severidad. Se requieren

exámenes como la Escala de Clasificación de Demencia (DRS) o ADAS-Cog. Tampoco es efectivo en los grados de menor severidad

Su mayor utilidad: detectar o ayudar a confirmar demencias entre leves y moderadas, y determinar estabilidad o progreso en la condición.

El problema más serio: errores en su administración. McCarten: Menospreciar la prueba, ayudar, dar puntos inmerecidos.

Normas Poblacionales (Crum et al., 1993).

Estudio epidemiológico muy abarcador (Folstein es uno de los autores)

Normas abarcadoras por edad (de 18 a más de 85 años) y educación (de ninguna educación formal a preparación universitaria).

Muestreo probabilístico de más de 18,000 adultos residentes en la libre comunidad. No importó su estatus físico o mental. Sólo se excluyó por información incompleta.

Residentes de 5 estados de EEUU

MUY IMPORTANTE: Los resultados están basados en la administración tanto de restar series de 7 como del deletreo al revés, escogiéndose la puntuación más alta.

Obsérvese que hay mayor variación en las puntuaciones en los niveles educativos más bajos así como en las edades más avanzadas.

Las medianas varían de 29 entre las edades de 18 a 24 años hasta 25 para mayores de 80 años.

Las medianas varían de 29 para personas con al menos nueve años de preparación académica hasta 22 para personas con 4 o menos años de escolaridad.

Frecuencia y Puntos de CorteLa sensitividad y especificidad de los diferentes puntos de corte varían con la frecuencia de la condición (“base rates”) en poblaciones específicas (Meiran y otros, 1996)Ej., MMSE 26/30Población en la cual no hay niveles altos de demencia (Ej., 20%), probabilidad de 52% de que refleje deterioro cognitivoEn asilo (50% de frecuencia), 81% de probabilidadEn la clínica de memoria (75% de frecuencia), 93% de probabilidad

Desempeño en el MMSE en mi Clínica

El promedio en una muestra con probable deterioro cognitivo o demencia es de 23.7/30, en un punto sensitivo para posible demencia, pero sólo el 62% obtiene puntuaciones por debajo del

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punto de corte, < 27/30. En la muestra de casos inciertos el promedio es de 27.9/30, sobre el punto de corte que refleja normalidad. Además sólo el 14% de los inciertos obtiene puntuaciones por debajo del punto de corte.

Referencias MMSE

Fuente principal: Strauss, E., Sherman, E.M.S, and Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests (3rd ed.). New York: Oxford University Press.

Crum, R.M., Anthony, J.C., Bassett, S.S., and Folstein, M.F. (1993). Population-based norms for the Mini-Mental State Examination by age and educational level. Journal of the American Medical Association, 269, 2386-2391.

Folstein, M.F., Folstein, S.E., and McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State”: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198.

Folstein, M.F., Folstein, S.E., and Fanjiang, G. (2001). Mini-Mental State Examination Clinical Guide Guide. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.

Folstein, M.F., Folstein, S.E., McHugh, P.R., and Fanjiang, G. (2001). Mini-Mental State Examination User’s Guide. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.

Escala Mattis de Demencia (“Dementia Rating Scale-2” “Mattis Dementia Rating Scale” o DRS-2)


Mattis, S. (1988). Véase la bibliografía.

Propósito

Ofrecer un índice de funcionamiento cognitivo en personas con demencia o sospecha de demencia.

Fuente Comercial

Psychological Assessment Resources. www.parinc.com Tel. 813 968-2598 FAX: 813 968-3003. Todos los materiales están en inglés.


10-15 minutos para personas normales o con MCI30-45 minutos para personas con demencia.

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http://www.parinc.com/

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Personas adiestradas y supervisadas por psicólog@s debidamente preparad@s pueden administrar y corregir esta prueba. La interpretación clínica del DRS requiere adiestramiento profesional y pericia en psicología clínica o neuropsicología. No debe intentarse interpretar las puntuaciones de la DRS sin el debido entendimiento de relaciones cerebro-comportamiento y los factores médicos y psicológicos que las afectan.

Descripción

Se desarrolla originalmente para examinar pacientes que generan pocas respuestas en pruebas neuropsicológicas comunes (Ej., Escalas Wechsler), lo cual hace difícil cuantificar la magnitud de su deterioro mental. Intenta ofrecer una evaluación breve, estandarizada, cuantitativa y multifacética. Se ha convertido en un instrumento ampliamente usado en el campo de la neuropsicología. Tiene la capacidad de evaluar el grado de deterioro cognitivo en distintas poblaciones clínicas, puede diferenciar entre distintos tipos de demencia y también se usa con otras poblaciones neuropsiquiátricas.

Al igual que el MMSE muchos de sus reactivos son similares a los usados de rutina por neurólogos para examinar a pacientes hospitalizados.

Los reactivos guardan un orden jerárquico. El desempeño adecuado en un reactivo inicial permite al examinador descontinuar pruebas en esa sección y presumir que puede ofrecer crédito por los reactivos restantes.

Las puntuaciones en áreas específicas de funcionamiento cognitivo resultan en una medida global de demencia.

Atractivo por ser relativamente breve, fácil de administrar y de corregir.

Al igual que el MMSE, pero en mayor detalle Cuantifica el deterioro cognitivo Documenta cambios a través del tiempo Sirve para evaluar los efectos de agentes terapéuticos Guarda relación con cambios neuroanatómicos y neurofisiológicos Guarda relación con la capacidad funcional


Atención (Ej., series de dígitos) Inicio y Perseveración (Ej., movimientos alternos) Construcción (Ej., copiar diseños) Razonamiento Verbal (Ej., analogías) Memoria (verbal y no verbal reciente, como recuerdo de oraciones y de diseños)

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Puntuación

Se otorga un punto por cada respuesta correcta, hasta un máximo de 144 puntos. Al igual que en el MMSE los normales cometen muy pocos errores.

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Normas

Anteriormente basadas en puntos de corte. Las normas oficiales actuales están basadas en una muestra de los Estudios Normativos Mayo Para Adultos de Edad Avanzada (MOANS; Lucas y colegas, 1998). Son grupos normativos relativamente grandes (n total = 623 [68% mujeres]) entre las edades de 56 a 105 años. Las normas por edad comienzan con la muestra de entre 56-68 años. De ahí en adelante hay normas para cada dos años hasta los 90 (90-105 [n = 114]).

Entre 56-71 años la puntuación total promedio, sin corrección por preparación académica, está entre 137 y 139; entre 90-105 años, 130-133. La puntuación total es la única que se corrige por preparación académica.

En 2010 el mismo grupo de investigadores (Pedraza, Lucas y colegas) publica una revisión de las MOANS para la DRS-2.

Las nuevas normas “robustas” de la DRS-2 están basadas en una muestra de 894 personas saludables de más de 54 años de edad

• Se seleccionaron 1,175 participantes considerados saludables en su visita inicial• De esos quedaron 894 considerados saludables en todas sus visitas de seguimiento• De los 623 participantes de la muestra original se incluyeron los 334 que eran

considerados normales en evaluaciones de seguimiento• Las nuevas normas duplican la sensitividad de la DRS en la detección de deterioro

cognitivo


Split-half: Gardner y otros (1981) .90 para la escala total. Consistencia interna: Smith y otros ((1994)

Construcción, Razonamiento, Memoria y Total > .70 Atención > .65 Inicio/Perseveración = .45

Interpretar qué mide la subescala de Inicio/Perseveración luce algo riesgoso– pero es una de las escalas que mejor se asocia a la capacidad funcional.

Confiabilidad de reexamen: pacientes con diagnóstico provisional de Alzheimer reexaminados a la semana: .97 para la escala total, de .61 a .94 en las subescalas ((Coblentz y otros, 1973).

Luego de un año las puntuaciones totales se redujeron en 10 puntos o más en el 5% de los normales y en el 61% de pacientes con demencia.

Validez de Criterio(capacidad para detectar deterioro cognitivo)

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Desempeño de una Muestra con Demencia Alzheimer N = 30Escala/Subescala DRS Promedio Desviación Estándar

Puntuación Total 79.55 33.98Atención 23.55 9.91Inicio/Perseveración 21,37 9.78Construcción 2.55 1.81Razonamiento Verbal 21,18 10.58Memoria 10.91 6.58

Fuente: Coblentz y otros (1973)

Sirve para medir el progreso de la condición y comparar con pacientes con otras demencias.

Puede diferenciar entre pacientes con daño cerebral y ancian@s normales Es sensitiva a las etapas tempranas de demencia, aún en personas con retardación

mental (Vitaliano y otros, 1984). Puede distinguir DA de Demencia Huntington o Parkinson (Salmon y otros, 1989; Paolo y

otros, 1994). También es sensitiva a alteración cognitiva debido a VIH (Kovner y otros, 1992).

Estudio de Terry y otros (1991) sobre correlación con variables estructurales. Ver sección MMSE.


La puntuación total obtiene correlaciones entre moderadas y altas con el Cociente de Memoria de la Escala de Memoria Wechsler (.70), el Cociente Intelectual Total de la Escala de Inteligencia Wechsler (.75; Coblentz y otros, 1973), y metabolismo cortical (.59) mediante tomografía por emisión de positrones (PET).

También tiene una correlación alta con el MMSE y la Prueba de Información-Memoria-Concentración (Information-Memory-Concentration Test). Salmon y otros (1990) obtienen una correlación de .82 con el MMSE en un grupo de pacientes con DA probable seguido durante 3 años. La DRS mostró mayor sensibilidad al cambio en pacientes con demencia severa que el MMSE. Es un instrumento adecuado para rastrear el progreso de la demencia a mayores grados de severidad.

Las subescalas de Memoria, Atención y Razonamiento Verbal correlacionan con medidas similares de la Escala de Inteligencia Wechsler-Revisada y de la Escala de Memoria Wechsler-Revisada. Esa concordancia no se da entre tareas específicas del MMSE (Ej., atención, memoria, lenguaje) y pruebas neuropsicológicas que examinan esas destrezas a fondo.

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eval de demencia 1

Validez Ecológica (relación con capacidad adaptativa)

Lichtenberg y otros (1994); Moore y Lichtenberg (1995). Predice capacidad para ejecución de actividades básicas del diario vivir (aseo, vestir, comer, etc.) tanto en admisión como baja. Correlaciona modestamente con medidas más complejas de capacidad funcional (Ej., cocinar, manejo de finanzas).

Cahn y otros (1998) encuentran r = .48 entre DRS Total y actividades instrumentales del diario vivir (Ej., ir de compras, preparar comidas).

Vitaliano y otros (1984) r = .76 con actividad básica (Ej. comer, asearse) y r = .56 con funciones más complejas (Ej., recreación y lectura).

Nadler y otros (1992) encuentran que la escala de Inicio y Perseveración correlaciona moderadamente con las 6 actividades instrumentales del diario vivir que midieron, excepto cocinar. La subescala de Memoria correlacionó con todas, excepto cocinar y manejo de fondos.


Hoffer y otros (1996) encontraron 5 factores: Memoria a mediano plazo/fluidez verbal Memoria a corto plazo Construcción Inicio/perseveración Mandatos sencillos

Estos resultados asemejan los de Vitaliano y otros, que encontraron 4 factores.

Otros estudios de análisis factorial encuentran una estructura más simplificada. Colantonio y otros (1993) y Woodard y otros (1996) encuentran 3 factores: razonamiento verbal, construcción y memoria. Kessler y otros, 2 factores, verbal y no verbal.

Limitaciones

El DRS es fundamentalmente una prueba de etapa de demencia, y no sustituye una evaluación completa del paciente. No se debe tratar de determinar presencia y naturaleza de deterioro cognitivo exclusivamente a base de la DRS. Las nuevas normas MOANS están basadas en una población USAmericana predominantemente caucásica de clase media y de preparación académica alta (13 años). Pudiera discriminar adversamente contra personas de distinta procedencia. Sin embargo la experiencia clínica con pacientes puertorriqueños de alta preparación académica es que es sensitiva a Deterioro Cognitivo Leve (verdaderos positivos) en un alto porcentaje de casos. Hallazgos con muestras de baja preparación académica

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(menos de 4 años de educación formal, IQ bajo, analfabetismo) deben interpretarse mucho más cautelosamente.

Desempeño en el DR en mi Clínica

La puntuación total en escala corregida por edad y preparación académica (rAECSS) en una muestra con probable deterioro cognitivo o demencia es de 4.7 (deterioro moderado). El 79% obtiene puntuaciones por debajo del punto de corte, rAECSS < 8. En la muestra de casos inciertos el promedio es de rAECSS 8.2, deterioro leve. Sólo el 37% de los inciertos obtiene puntuaciones por debajo del punto de corte.

Referencias DRS

Fuente principal: Jurica, P.J., Leitten, C.L., and Mattis, S. (2001). Dementia Rating Scale Professional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Services.

Johnson-Greene, D. (2004). Test review-Dementia Rating Scale-2 (DRS-2). Archives of Clinical Neuropsychology, 19, 145-148.

Griffith, H.R., Netson, K.L., Harrell, L.E., Zamrini, E.Y., Brockington, J.C., and Marson, D.C. (2006). Amnestic mild cognitive impairment: Diagnostic outcomes and clinical prediction over a two-year time period. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 166-175.

Lucas, J.A., Ivnik, R.J., Smith, G.E., Bohac, D.L., Tangalos, E.G., Kokmen, E., Graff-Radford, N.R., and Petersen, R.C. (1998). Normative data for the Mattis Dementia Rating Scale. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 20, 536-547.

Mattis, S. (1988) Dementia Rating Scale Professional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Services.

Nadler, J.D., Richardson, E.D., Malloy, P.F., Marran, M.E., and Hostetler Brinson, M.E. (1993). The ability of the Dementia Rating Scale to predict everyday functioning. Archives of Clinical Neuropsychology, 8, 449-460.

National Center for Cost Containment, Department of Veterans Affairs (1997). Assessment of competency and capacity of the older adult: A practice guideline for psychologists. Milwaukee, Wisconsin. Photocopy.

Pedraza O, Lucas JA, Smith GE, Petersen RC, Graff-Radford NR, Ivnik RJ. (2010). Robust and expanded norms for the Dementia Rating Scale. Archives of Clinical Neuropsychology, 25, 347-358. E pub 2010 Apr 28.



28

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ivnik%20RJ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Graff-Radford%20NR%22%5BAuthor%5D

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pedraza%20O%22%5BAuthor%5D

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“Green’s Word Memory Test for Microsoft Windows”


Green, P. (2003). Véase la bibliografía.

Propósito

Se desarrolla para ofrecer una medida de esfuerzo “symptom validity test” de suficiente complejidad como para poder detectar los intentos más sofisticados de exagerar síntomas en pruebas neuropsicológicas. Sirve como prueba de esfuerzo y memoria para pacientes con o en riesgo de demencia.

Fuente Comercial

Green’s Publishing @ http://www.wordmemorytest.com Tel. 780 484-5550 e-mail [email protected]. Todos los materiales están en inglés.


10-20 minutos para personas normales o con síntomas leves.30-40 minutos para personas con demencia.

Descripción

La validez de puntuaciones en medidas cognitivas depende del grado de esfuerzo de las personas examinadas. Diferentes situaciones, siendo la más común el intento de obtener beneficios, pueden resultar en la exageración de síntomas de trastorno cognitivo. La WMT se desarrolla para detectar esfuerzo disminuido. El programa de Windows permite la comparación numérica y visual del desempeño individual con el de distintos grupos clínicos y experimentales.

El WMT cuenta entre sus muestras las de pacientes con o en riesgo de demencia. La ejecución de personas de mediana o mayor edad con quejas o síntomas de pérdida de memoria puede compararse visual y estadísticamente con esas muestras, así como con otros grupos clínicos y experimentales, para determinar con cuál o cuáles guarda mayor similitud. Eso hace que en muchas ocasiones la prueba tenga un valor diagnóstico más allá de la mera comprobación de esfuerzo adecuado. La considero de muy alta utilidad en una clínica de memoria.

Características

El programa le presenta dos veces a la persona una lista de 20 pares de palabras en la pantalla de la computadora. Tras la segunda exposición se procede a la evaluación de la memoria mediante las siguientes subpruebas:

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mailto:[email protected]

http://www.wordmemorytest.com/

eval de demencia 1

IR – Reconocimiento Inmediato DR – Reconocimiento Dilatado MC – Selección Múltiple PA – Pares Asociados FR – Recuerdo Libre LDFR – Recuerdo Libre a Largo Plazo

Una vez terminada la prueba el programa permite a l@s examinadores/as comparar los resultados de la evaluación con los de distintos grupos clínicos. Un “informe” estandarizado indica a cuales muestras se asemeja más la ejecución de la persona. Además el programa de comparación estadística “Best Fit Weighted Average” (David Ranks, autor) permite determinar automáticamente e individualmente el grado de similitud estadística general a todas las muestras del programa, y así facilitar el proceso de decisión clínica. También permite escoger los grupos comparativos. Un programa de gráficas permite que l@s examinadoras/es puedan comparar el perfil de la persona con las muestras clínicas que deseen.

Aparte de muestras con o en riesgo de demencia (incluye muestras puertorriqueñas) hay muestras de voluntari@s “normales”, distintos casos medicolegales, pacientes neurológicos con diversas condiciones, muestras de personas con depresión mayor, condiciones psiquiátricas y psicofisiológicas que pasan y fracasan la prueba y casos de traumatismo craneal de diversos grados de gravedad, esforzados o no. También incluye muestras de niños y casos de retardación mental.

Validez de Criterio

Bien establecida como medida de esfuerzo en casos en los que no hay demencia. Su valor diagnóstico en la detección de demencia se demuestra en la clínica pero apenas comienzan a publicarse las investigaciones que sustentan este uso de la prueba.

El WMT se administró consecutivamente por un período de 8 años a 1250 personas adultas, todas partícipes en procesos de compensación o incapacidad. También se recogió otra muestra de 1244 casos y una adicional de niños. Esas muestras constituyen las “normas”. Tod@s l@s pacientes adult@s tomaron la prueba como parte de una batería neuropsicológica extensa.

La muestra principal contiene 535 pacientes con traumatismos craneales y 89 pacientes con ataques cerebrales (“stroke”), aneurismas, esclerosis múltiple, tumores, epilepsia y condiciones neurológicas misceláneas. También se incluyeron pacientes con depresión mayor, ansiedad, lesiones ortopédicas, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia y condiciones varias. Además se obtuvo muestras de pacientes y de profesionales (simuladores sofisticados) a quienes se les solicitó simularan pérdida de memoria.

Los primeros análisis estadísticos demuestran que las medidas más sencillas de la prueba, IR y DR son relativamente insensitivas a lesiones y a enfermedades cerebrales excepto por las demencias degenerativas. Tanto pacientes con lesiones cerebrales moderadas y severas así

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como pacientes con diversas condiciones neurológicas serias obtuvieron puntuaciones casi perfectas en esas pruebas.

La mayor severidad de la lesión cerebral debería asociarse a peor ejecución en las medidas de esfuerzo de la WMT (relación dosis/respuesta). Paradójicamente, en una muestra de pacientes con traumatismos cerebrales de intensidad variada aquellos con las lesiones más leves obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas que pacientes con lesiones más severas. Se infiere que, como grupo, pacientes con traumatismos craneales más leves son más propensos a exagerar sus limitaciones. Esto se comprobó con la administración de otra medida de esfuerzo, la CARB. Al excluir los pacientes que fracasaron la CARB ya no hubo diferencias significativas entre pacientes con traumatismos leves y severos. Se toma como evidencia de que las medidas de esfuerzo de la WMT son sensitivas a esfuerzo pero insensitivas a lesiones cerebrales en la gran mayoría de los casos ambulatorios evaluados.

Las muestras de casos de demencia se obtuvieron luego de la publicación del manual en 2003. Son muestras de personas alemanas recogidas por R. Brockhaus:

Pacientes neuropsiquiátricos no dementes, edad promedio 66 años, N = 8.Demencia leve, edad 74, N = 25Demencia avanzada, edad 78, N = 7

Análisis estadísticos posteriores (Montijo, Calaf, Mercado y Carrión, 2008) corroboran la similitud entre las muestras alemanas de demencia leve y avanzada y muestras similares de mi práctica. Además sugieren que la muestra programática diagnosticada como Pacientes Psicogeriátricos No Dementes está compuesta por pacientes en proceso de demencia (incipiente).

Contrario a las otras muestras con lesiones y enfermedades cerebrales las muestras con demencia probable frecuentemente fracasan las medidas de esfuerzo de la WMT. Esto genera la disyuntiva de determinar si personas de cierta edad que fracasan las medidas de esfuerzo están presentando demencia degenerativa. Eso se determina parcialmente a base del patrón de resultados.

Los datos de las muestras alemanas con demencia demostraron que el 95% de l@s pacientes que fracasaron las medidas básicas de validez (“Symptom Validity Indices” o SVI) presentaba una diferencia de al menos 30 points entre el promedio de las subpruebas sencillas, IR, DR, y CNS, y el promedio de las subpruebas más difíciles, MC, PA y FR. Esta diferencia de 30 o más puntos el promedio de las subpruebas más fáciles y más difíciles en la WMT se ha denominado como el Perfil de Demencia o “Dementia Profile” (DP). Howe y Loring han procurado expandir el DP para incluir casos en los que no se fracasan las SVI, y han lo han denominado el Perfil de Deterioro Genuino de la Memoria (“Genuine Memory Impairment Profile o GMIP.

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Desempeño en la WMT en mi Clínica

En una investigación para determinar la especificidad del DP tanto del WMT como de la “Medical Symptom Validity Test” (otra prueba de Green similar pero más corta y más fácil que el WMT; Green, 2004) con una muestra puertorriqueña e hispanoparlante Green, Montijo y Brockhaus (por publicarse) encontraron que los respectivos DPs tenían una tasa de verdaderos positivos de 100% con dos muestras de demencia samples y una tasa de 96.7% con una muestra de MCI.

En una investigación en proceso Montijo, Carrión, Calaf y Mercado encuentran que el GMIP clasifica correctamente todos los casos (100%) de 3 muestras de demencia, incluyendo los clasificados como CDR 0.5/DAT. Además clasifica correctamente el 79% de casos no dementes pero en probable proceso de demencia (CDR 0.5/demencia incipiente). Sólo el 29% de los casos de etiología y proceso inciertos (CDR 0.5/demencia incierta) muestran el GMIP, lo cual concuerda con su estatus.

El WMT es una extraña pero valiosa adición a la evaluación neuropsicológica de demencia.

Referencias WMT

Green, P. (2003). Green’s Word Memory Test for Windows. User’s manual. Edmonton, Seattle: Green’s Publishing Inc.

Green, P., Montijo, J.A., and Brockhaus, R. (In press). High specificity of the Word Memory Test and Medical Symptom Validity Test in samples with dementia or mild cognitive impairment. Applied Neuropsychology.

Grober, E., Hall, C.B., Lipton, R.B., Zonderman, A.B., Resnick, S.M., and Kawas, C. (2008). Memory impairment, executive dysfunction, and intellectual decline in preclinical Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 14, 266-278.

Hartman, D.E. (2002). The unexamined lie is a lie worth fibbing: Neuropsychological malingering and the Word Memory Test. Archives of Clinical Neuropsychology, 17, 709-714.

Howe, L.L.S., and Loring, D. W. (2008). Classification accuracy and predictive ability of the Medical Symptom Validity Test’s dementia profile and general memory impairment profile. The Clinical Neuropsychologist, 1-14 iFirst http://www.psypress.com/tcn

Montijo, J.A., Calaf, M., Mercado, R., and Carrión-Baralt, J.R. The diagnostic utility of Green’s Word Memory Test in the assessment of dementia in a Puerto Rican sample. Archives of Clinical Neuropsychology, 23, 633.

La Escala de Depresión Geriátrica o “Geriatric Depression Scale” (GDS)

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Publicaciones Originales

Brink, T.L., Yesavage, J.A., y otros (1982); Yesavage, J.A., Brink, T.L., y otros (1983). Véase la bibliografía.

Propósito

Cernimiento de depresión en personas de edad avanzada

Fuente Comercial

Ninguna

Descripción

En una hoja de papel se presentan 30 preguntas a contestarse Si o No. Autoadministrable. La versión original disfraza el propósito de la prueba con el encabezamiento “Mood Assessment Scale” (Escala de Medición del Animo).

Existe una versión corta de 15 reactivos. Alden y otros (1989) advierten que no es un sustituto adecuado.

Administración

Se les pide a las personas que completen un cuestionario que tiene que ver con cambios en el estado de ánimo.

Deben contestar circulando la respuesta Si o No que más adecuadamente describa sus sentimientos en ese momento. La versión que encontré pide descripción de estado anímico durante la última semana.

Se les pueden leer las preguntas a las personas si hay preocupación sobre su capacidad para leer o comprender material escrito.


Entre 5 y 10 minutos

Características

El conjunto original de reactivos incluía 12 basados en síntomas psicosomáticos. Se eliminaron debido a que no correlacionaban bien con la puntuación total. Parmelee y otros (1990) comentan que aseveraciones tales como “No tengo buen apetito”, “Mi sueño es intranquilo”, y “Todo me causa esfuerzo”, son parte de la vida de personas de edad avanzada con limitaciones funcionales crónicas, independientemente de su grado de depresión.


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Reactivo/Total: de .32 a .83, con un promedio de .56.

Interna (alpha): .94

Mitad con Mitad (“Split-Half”): .94

Reexamen: .85 tras una semana (Koenig et al., 1988); .92 (Lyons et al., 1989)

Un estudio de 806 pacientes psiquiátricos institucionalizados de entre 17 y 99 años demostró buena consistencia interna y validez convergente para todas las edades, aunque las correlaciones fueron algo más bajas con pacientes menores de 55 años.

Composición Factorial(qué mide la prueba)

Un factor principal de disforia (infelicidad, insatisfacción con la vida, sensación de vacío, descorazonamiento, sentimientos de minusvalía, desvalidez).

Factores secundarios de preocupación/temor/ pensamientos obsesivos, y apatía/aislamiento

Al igual que el Inventario de Depresión Beck (“BDI”) es una prueba casi unidimensional. Los factores secundarios no son replicables, y no alcanzan el criterio “scree” de Cattell (1966).


BDI: r = .73 Zung: r = .57 a.86Hamilton: r = .83 Gilleard r = .89. Lista de Cotejo de Síntomas Depresivos (“Depressive Symptom Checklist”): r = .82Escala de Depresión del Mini Mult: r = .72Lista de Cotejo de Síntomas para Trastornos Depresivos Mayores: r = .77

Además se encontró el lenguaje de la GDS menos confuso que la Zung y la Gilleard.

Clasificación de personal de salud: r = .34 (Parmelee y otros, 1989)

Validez de Criterio

Yesavage y Brink (1983): r = .82 con criterios diagnósticos de investigación (“research diagnostic criteria”). Examinan personas sobre 55 años (sin abundar sobre características de la muestra).

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Parmelee y otros (1989): Buena concordancia con clasificaciones de depresión mayor, menor, y de depresión ausente, basadas en diagnóstico clínico y listas de cotejo de síntomas. Sensibilidad/Especificidad : Falsos negativos (depresivos no detectados) con depresión leve = 17.4%.

Validez Discriminante

Yesavage y otros (1981). Casos de artritis. Puntuación de pacientes deprimidos = 13.1; no deprimidos = 5.1.

Tres estudios muestran buen discrimen entre pacientes deprimidos con demencia leve y personas no deprimidas (Snowdon & Donnelly, 1986; Stebbins & Hopp, 1990; Yesavage et al., 1983).

Folstein y otros (1975): Puntuación de pacientes deprimidos con demencia = 14.72; no deprimidos con demencia = 7.49.

Burke y otros (1989, 1992): Buena relación entre el diagnóstico clínico y puntuaciones GDS en pacientes con Deterioro Cognitivo Leve, pero no en pacientes con Demencia Alzheimer. Brink y otros (1984) admiten que la prueba pierde alguna validez en pacientes con demencia severa.

Edad y tiempo de institucionalización no afectan las puntuaciones (Parmelee y otros, 1989).

O’Neill y otros (1992) encuentran diferencias entre GDS autocontestados por pacientes con condiciones médicas y los administrados por el equipo sanitario. Recomiendan que les sean administrados a esta clase de pacientes.

La GDS se desarrolló específicamente para pacientes de edad avanzada. Deliberadamente omite reactivos sobre culpa, sexualidad y suicidio. Los autores

consideraron estos tópicos impropios para esta población. Incluye reactivos que tratan sobre percepción de control sobre las circunstancias (“locus of

control”). Esto lo hace particularmente útil con pacientes hospitalizados o institucionalizados.

El formato Si/No facilita las respuestas al cuestionario. Exige menos esfuerzo cognitivo que otras escalas (Ej., BDI), la cual requiere grados de acuerdo o intensidad.

Pierde validez si no hay capacidad para comprender los reactivos.

Normas de la GDSMuestra N M D.S.

Depresión Leve 26 15.05 4.34Depresión Severa 34 22.85 5.05Normales 40 5.75 4.34

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Puntos de Corte de la GDSPunto de Corte >8 >10 >13Sensitividad 90 84 80Especificidad 80 95 100

Fuentes: Brink y otros (1982); Yesavage y otros (1983), citados en Spreen y Strauss (1998)

Clasificaciones del GDS: Normal = 0-9 Depresión leve = 10-19 Depresión severa = 20-30

Estas clasificaciones concuerdan con el estudio de Hickie y Snowdon (1987).La distinción entre depresión leve y severa se basa en los Criterios Diagnósticos de Investigación o “Research Diagnostic Criteria (Spitzer y colegas, 1978)

Referencias de la GDS

Brink, T.L., Yesavage, J.A., Lum, O., Heersema, P.H., Adey, M.B., & Rose, T.S. (1982). Screening tests for geriatric depression. Clinical Gerontologist, 1, 37-43.

Yesavage, J.A., Brink, T.L., Rose, T.S. Lum, O., Huang, V., Adey, M., & Leirer, V.O. (1983). Development and validation of a geriatric depression rating scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17, 37-49.



Psicometría, Ciencia y Metodología ClínicaPensamientos Finales

1. Las pruebas psicométricas no diagnostican. No pueden sustituir el juicio clínico, sino ayudar a sustentarlo.

2. Los resultados de los exámenes nunca proveen por sí solos una base suficiente para emitir un juicio clínico adecuado sobre el funcionamiento cognitivo o emocional. Las interpretaciones clínicas deben tomar en consideración la mayor cantidad posible de fuentes de información: entrevistas a pacientes y allegad@S observaciones, historial, hallazgos médicos, motivaciones, actitudes y expectativas, tanto de pacientes como de familiares.

3. Para mejorar nuestra capacidad diagnóstica debemos conocer nuestros prejuicios. 4. El método científico requiere la posibilidad de falsificación. Si no se puede probar lo

contrario no hay ciencia. 5. La actitud científica consiste en cuestionar constantemente nuestras impresiones. El

mayor error es insistir en probar nuestras hipótesis. Debemos tratar de desprobarlas.

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6. Si hay dudas, reexaminar. 7. Debe verse cada caso como un experimento, o como una indagación detectivesca.8. Debemos poder decir “No sé” o “Tengo dudas”.


BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL

Attix, D.K., and Welsh-Bohmer, K.A. (Eds.) (2006). Geriatric Neuropsychology: Assessment and Intervention. New York: The Guilford Press.

American Psychological Association, Presidential Task Force on the Assessment of Age-Consistent Memory Decline and Dementia (1998). Guidelines for the evaluation of dementia and age-related cognitive decline. Washington, D.C.: American Psychological Association.

Costa, P.T. Jr., Williams, T.F., Sommerfeld, M., et al. (1966). Early identification of Alzheimer’s Disease and related dementias. Clinical Practice Guideline, Quick Reference Guide for Clinicians, No. 19. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.

Kincannon, J.C. (1968). Prediction of the standard MMPI scale scores from 71 items: The Mini-Mult. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 32, 319-325.

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Petersen, R.C. (Ed.) (2003). Mild Cognitive Impairment. New York: Oxford University Press.

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