TCNICA EXPLORATORIA DE LAS FUNCIONES SUPERIORES.

- Inspeccin interrogatorio del estado de Vigilia o del deterioro de dicho estado.

El estado de vigilia se presenta en toda persona normal adulta desde las primeras horas del da hasta las nueve u once de la noche, posee varias caractersticas fundamentales que son: 1) actividad sensorial, 2) activacin de los circuitos corticotalmicos, 3) los ojos se encuentran mirando al frente y las aberturas parpebrales estn abiertas, 4) existe una postura erecta o en si defecto la persona esta sentada, pudiendo en ultima instancia estar acostada, 5) existe un aumento en la descarga simptica, 6) aparece un trazo electroencefalogrfico particular.La conciencia es cuando la persona se percata de la existencia de algo ya sea del entorno o de lo que acontece en su mente. La conciencia es una clase de conocimiento en que la persona se da cuenta de la existencia de un objeto, al que relaciona inmediatamente con la trama ya formada por los conocimientos integrados a su propia persona.

Nivel de Conciencia

El deterioro de la conciencia es continuo desde el estado de alerta (mxima conciencia) hasta el coma (mnimo nivel de conciencia) pero su descripcin se debe dividir en niveles.- Alerta. Es el paciente con el mximo nivel de conciencia. Es el paciente normal- Confusin. Deterioro de funciones intelectuales, el paciente se halla desorientado, con alteracin de la memoria reciente, piensa y responde lentamente.- Somnolencia. Permanece dormido, pero si se le estimula el paciente despierta y responde ordenes. Cuando el estimulo cesa el paciente vuelve a dormirse.- Estupor superficial. Permanece dormido pero generalmente se inquieta. Habla incoherencias. No despierta ante los estmulos pero si se defiende adecuadamente retirando el estimulo doloroso.- Estupor profundo. Mayor depresin del nivel de conciencia responde inadecuadamente al estimulo doloroso con movimientos incoordinados. Se mantienen la funciones vegetativas como respiracin, circulacin, temperatura..- Coma Profundo. No hay contacto con el medio, no se responde a los estmulos dolorosos. Se empiezan a alterar las funciones vegetativas.

- Examen del lenguaje.El lenguaje humano es un medio de comunicacin por medio del cual se expresan pensamientos y sentimientos del hombre.

El lenguaje en cualquiera de sus formas: el leguaje mmico, el oral, el escrito y el musical comunica a otras personas, las hace coparticipes de lo que una persona razona y siente.

El lenguaje posee un doble significado: 1) el significado lgico racional que va de intelecto a intelecto, aprensible por cualquier persona que piense correctamente. 2) el significado afectivo anmico, vivido por la persona, por lo tanto difcilmente comunicable.

Lenguaje oral.

Consta de palabras que tienen como referente u objeto designado a todo lo que existe a lo que tiene la cualidad de ser, el mundo inanimado con todos sus objetos, el mundo animando con la virus, los vegetales, los animales, representaciones mentales, los componente de pensamiento, los materiales de la memoria, los sentimientos, todos son objetos que tienen que ser nombrados designados.La adquisicin del lenguaje oral tiene los pasos siguientes:1) la audicin de la palabras2) la memorizacin de ellas3) la comprensin del significado de las palabras4) la elaboracin de la respuesta5) la expresin de la respuesta oral.

Lenguaje escrito.

El lenguaje escrito es signo de signo puesto que esta formado por signos escritos que siguieron a los signos pronunciados, su aprendizaje requiere un proceso educativo durante semanas o meses.

El lenguaje escrito tiene un esquema bastante semejante al lenguaje oral en 1er lugar se presenta la lectura de la palabras, en 2do lugar esta el recuerdo de las palabras ledas, en 3er lugar va la comprensin del significado de las palabras, en 4to lugar y penltimo lugar esta la creacin de la respuesta, en 5to lugar y ultimo esta su expresin que es la escritura.El lenguaje escrito es un meta lenguaje con esto se quiere decir que es un lenguaje de lenguaje, pues el lenguaje escrito deriva del lenguaje oral. El lenguaje oral precede al lenguaje escrito.

Lenguaje mmico.

El lenguaje mmico comprende los signos que de manera intencional se realizan con las manos y msculos de la expresin de la cara, para comunicar pensamientos y sentimientos a nuestros semejantes. Estos signos deben se de naturaleza intencional, lo que significa que deben ser pensados antes de que se les exprese.

Recordar que en trminos generales el rea cortical del lenguaje reside en el hemisferio cerebral dominante y que este corresponde al contrario a la extremidad dominante as:Diestro Hemisferio izquierdo (95%)Zurdo Hemisferio derecho

Investigar siempre si el paciente es diestro o zurdo y determinar al hemisferio dominante es til para correlacionar con los hallazgos del examen.

El lenguaje es de dos tipos: oral y escrito, de ser coherentes as no sea elaborado y en el se debe explorar la:

Comprensin: Si entiende lo que se dice o se le escribeExpresin: si es capaz de hablar y escribir- Examen del lenguaje escrito

En primer lugar se ofrecen ordenes escritas en letras grandes de molde tales como saque la lengua, cierre los ojos, mire su mando derecha en seguida se pasa a escribir una palabra por ejemplo naranja y segundos despus se muestran varios objetos como un peine, unos lentes, un lpiz, la naranja y un pltano y en una persona normal sin que se le indique con palabras pronunciadas, seala la fruta correspondiente, esto se debe a que en la primera parte del examen se le ordeno algo de modo que el paciente infiere que en las pruebas siguientes tendr que seguir haciendo lo mismo. Despus se le pide que seale, escriba o nombre una prenda que vaya acorde con estas: pauelos camisa, calzado y en frente tiene un peine, una bata, un abatelenguas, unos calcetines, un pantaln, regularmente contestan acertadamente tomando los calcetines o el pantaln a algunos toman la bata y dicen es para que usted se vista en estos momentos se esta examinando la comprensin de la palabras escritas y de los objetos vistos es decir se esta cuantificando y calificando el conocimiento visual.- Examen del lenguaje mmico.

Se empieza con su comprensin y la persona que interroga pregunta que quiere decir esto? , y hace la sea deben usarse las mas simples como dinero, se codo en el gasto que significa tocar el codo con la mano opuesta, hay mucha gente etc.

En la segunda parte se le pide que efectu las maniobras que corresponden a lo que se le pregunta, deben usarse siempre maniobras simples como: haga usted las seas que quieren decir espreme tantito, indique como se dice que una persona esta loca, as mismo indique usando las manos que se vaya al diablo

La perdida de la comprensin del lenguaje mmico tiene como sustrato la lesin o dao de las reas 19, 39 y 40 de Brodman del hemisferio dominante.Examen del clculo numrico.

Evaluar operaciones matemticas sencillas. Obviamente depende de la escolaridad del paciente. Contar hacia atrs desde cien de tres en tres o de siete en siete o realizar una suma o multiplicacin simple.

- Examen de las gnosias

Las gnosias son las partes diversas que consta el conocimiento global de un objeto.Gnosias olfatorias.

La parte ms elevada de la mucosa de las cavidades nasales posee clulas nerviosas capaces de captar los diversos olores que provienen por lo comn de sustancias ajenas al organismo humano. Los impulsos ascienden hacia el bulbo olfatorio situado en la parte anterior de la base del crneo, donde hacen relevo y parten por nuevas fibras nerviosas hacia la parte mas anterior del lbulo temporal donde terminan. Estos impulsos se clasifican en agradables y desagradables, en penetrantes y ligeros, aromticos y nauseabundos y en otros que pertenecen a sustancias particulares y que se califica como olores.

En condiciones normales las sustancias olfatorias estimulan la mucosa olfatoria cuando esta hmeda pues el sentido del olfato para que funcione, necesita que las partculas pequesimas que portan los olores se disuelvan en la vecindad de los receptores sensitivos del olfato. Cuando existen tumoraciones o infecciones de las meninges del piso anterior de la base del crneo se pierden las gnosias olfatorias anosmia. cuando se estimula el extremo anterior de cualquiera de los lbulos temporales la persona dice percibir olores desagradables sin que exista o refiere huele a quemado, huele a pia rancia etc. esto aparece sobre todo en los enfermos epilpticos cuya crisis empieza en el extremo anterior de los lbulos temporales.

En ocasiones la persona percibe en forma continua olores desagradables, lo que se debe a la existencia de una infeccin crnica pigena de las fosas nasales.

Gnosias gustativas.

Las gnosias gustativas parten de la mucosa de la lengua, del techo de la boca, de las encas y de la cara interna de las mejillas, asimismo de la mucosa que recubre la parte alta de la epiglotis, los impulsos caminan hacia el bulbo raqudeo por los nervios craneanos V (trigmino) , VII (facial), IX ( glosofarngeo) y X neumogstrico, para llegar al ncleo del haz solitario situado en el casquete del bulbo y de la protuberancia, de aqu parten nuevas fibras que ascienden hacia el mesencfalo y tlamo ptico del lado opuesto donde hacen relevo en el ncleo semilunar de Fechsing, de este ncleo ascienden nuevas fibras a la parte ms baja de al circunvalacin parietal ascendente, las fibras gustativas van a almacenar lo portado en las partes vecinas de la corteza del lbulo parietal.Regularmente funcionan al unsono el sentido del olfato y el sentido del gusto. En el caso de las sustancias que tienen sabor, se clasifican en cuatro grandes grupos:1. dulce.2. cido3. amargo4. salado

En el caso de la inflamacin de la mucosa bucal el enfermo relata que los sabores cidos le queman la boca, en la estimulacin paroxstica de la parte baja del lbulo parietal aparecen la recepcin de sabores entre cidos y amargos previo a la crisis convulsiva, en casos de polineuropatas como acontece en la diabetes mellitus y en el sndrome de Guillain-Barr desaparece la sensibilidad gustativa.

Gnosias visuales.

Las gnosias visuales nos ofrecen las caractersticas de los objetos reales que han sido capaces de estimular la retina.La vista nos proporciona: 1) campo visual, 2) grado de luminosidad, 3) color , 4) forma, 5) tamao, 6) movimiento y 7) las situacin de la profundidad de los diversos objetos.

1. Campo visual..El espacio visual o campo visual, est constituido por las partes del plano frontal que abarca una persona con la mirada, viendo al frente.

Se examina cada ojo por separado, tapando el opuesto, se comienza siempre por el ojo derecho para tener un orden.

2. Grado de luminosidad.El grado de luminosidad se refiere a la cantidad de luz que existe en el espacio, la exploracin de la luminosidad tiene importancia sobre todo en los pacientes que sufren lesiones en la retina o en las vas pticas y el paciente informa que antes de que quedase oscuro, vea borroso hacia determinada parte de su campo visual.3. Visin de los colores.Los colores son la propiedad de los objetos en la que el sujeto de conocimiento percibe algo en los objetos y que es captado por los cono de la retina.Para que la persona examinada responda adecuadamente debe de conocer el nombre de los colores, se usaran tarjetas de colores ( blanco, rojo, azul, amarillo, verde, anaranjado violeta y negro) en la tonalidad brillante.

Este estudio tiene importancia sobre todo en las lesiones amplias de los lbulos occipitales que son consecuencia frecuente de intoxicacin con monxido de carbono.4. Forma de los objetos.El sentido de la vista es capaz de captar las formas de los objetos, tanto en dos como en tres dimensiones, para explorar esta gnosia visual, se requiere una iluminacin excelente, se muestran objetos con tres dimensiones. En el estudio de esta gnosia, se est examinando, sobre todo la memoria as como la va aferente visual y tambin el recuerdo del nombre de las palabras que corresponden a las figuras. En ocasiones el paciente recuerda para que sirve el objeto pero no el nombre del objeto (anomia).

5. Tamao de los objetos.El tamao de los objetos es captado por la visin, tambin el sentido del tacto nos informa del tamao de los objetos al tomarlo entre los dedos de la mano o entre las manos extendiendo ambos brazos.6. Movimiento.

La retina es capaz de captar el movimiento la parte perifrica de esta membrana ocular, es la que capta mejor el movimiento, utilizado para ello los receptores en forma de bastn que son prolongacin de las clulas visuales de la cuarta capa de la retina, estos receptores son estimulados por el cambio de sitio de los objetos.

El movimiento fuera de nosotros.

Son las 5 maneras que nos informan que algo se mueve fuera de nosotros, las 4 primeras, corresponden a la estimulacin del aparato de la visin, a nivel del aretina o de lbulo occipital. La quinta corresponde a ala estimulacin de la porcin vestibular del odo interno.

Las cuatro maneras primeras son:1. Un objeto se mueve dentro de nuestro campo visual.2. Nos movemos nosotros, estando situado dentro de un vehculo de locomocin.3. estando sentados en un cuarto bien iluminado en que haya sillas, mesas cuadros, tomando un espejo de 50 cm. y vindolo hacia uno y otro lado, vemos que se mueven los objetos reflejados en el espejo, este mtodo se emplea para provocar sensacin nauseosa y el vmito.4. Si se observa un dibujo hecho sobre papel blanco, formado por crculos negros concntricos muy cercanos, notamos despus de unos cuantos segundos que aparece una lnea vertical que pasa por el centro del crculo y va hacia la periferia y que empieza a moverse como hlice en un sentido o en el otro, girando en la direccin de las manecillas del reloj en unas ocasiones y en otras en un giro antihorario. Se trata de una ilusin ptica fcilmente obtenible.5. dar origen a la percepcin de movimiento en el campo visual, consiste en estimular el sistema vestibular, lo que se obtiene aplicando agua caliente a unos 37 C en el conducto auditivo externo de cualquiera de los odos, segundos despus aparece nistagmus y sensacin de vertiginosa en que los objetos se deslizan rpidamente hacia el lado del odo donde se aplico el agua.Gnosias acsticas.

Las gnosias acsticas poseen como aparato de recepcin el caracol del odo interno, los impulsos van a ascender despus por el VIII par craneal a los ncleos cocleares situados en el piso del IV ventrculo, en el casquete protuberencial, de donde parten fibras ascendentes que se cruzan en su mayora para formar el lemnisco lateral que asciende al tubrculo cuadrigmino inferior, de donde pasan al cuerpo geniculado interno para ascender y terminar en la primera circunvolucin del lbulo temporal.

La persona examina, debe tener los ojos cerrados, se produce el ruido o sonido y se le pregunta al paciente qu es y de donde proviene es ruido o sonido.

El reconocimiento de las gnosias acsticas simples, nos indica que est funcionando correctamente la va acstica, desde el receptor hasta su llegada al lbulo temporal, tambin se esta examinando la memoria acstica, pues el paciente tiene que responder quien origino el ruido o sonido.Gnosias vestibulares.

Las gnosias vestibulares son la base o el fundamento del sentido del equilibrio. El equilibrio es el conocimiento de la relacin fsica del cuerpo con el medio que lo rodea, depende de la formacin que llega al cerebro y que proviene de la vista, de la parte vestibular del odo interno, de los diverso grupos musculares de todo el cuerpo y de la presin que se ejerce sobre la piel de la planta de los pies. Las gnosias vestibulares tienen como receptor al vestbulo del odo interno que consta de: los conductos semicircular, el utrculo y el sculo.

En el sentido del equilibrio, adems de las gnosias vestibulares intervienen tambin las gnosias visuales que nos indican la posicin de los objetos y relacin con nuestro cuerpo. Los msculos de las extremidades, del tronco y del cuello, sobre todo los grupos extensores, envan impulsos ascendentes a la corteza cerebral que se hace conocer el grado de contraccin o de relajacin que presentan, esta formacin participa en el conocimiento complejo que es el sentido del equilibrio.El rea de la corteza cerebral donde terminan los impulsos vestibulares est situada en la cara externa de los lbulos temporales por debajo y adelante del rea donde terminan los impulsos auditivos.

Gnosias tctiles.

Las gnosias tctiles parten de los receptores sensitivos al tacto situados en toda la superficie de la piel, la mxima concentracin de estos receptores est en la palma de las manos y de los dedos, en la zona peribucal y la planta de los pies. La sensacin al tacto posee receptores especiales, al igual que las dems sensaciones cutneas de tal manera que pueden y deben explorarse estas sensaciones por separado. La sensacin de tacto se explora empleando un pedazo de algodn que termine en punta o hilo que se desliza suavemente sobre la piel, los impulsos tctiles parten del receptor cutneo corren por los nervios perifricos hacia la mdula espinal o el tallo cerebral para ascender hasta el tlamo ptico luego llegar al lbulo parietal del lado opuesto. Cualquiera que sea el deterioro en esta va provoca disminucin o desaparicin de esta gnosia, en la alteracin tctil aparecen tres alteraciones. Su desaparicin, su aumento y su distorsin:Gnosias de peso.Cuando se ejerce una presin sobre cualquier parte del cuerpo, los receptores de la presin estn situados de la presin estn situados en la piel y debajo de la piel de todo de el cuerpo, siendo ms abundantes en las palmas de las manos, el camino ascendente y terminacin de la va sensitiva a la presin, es semejante al de las gnosias tctiles. Las gnosias a la presin se pierden en las polineuropatas perifricas y en la lesin del lbulo parietal del lado opuesto.

Gnosias de forma.

Una persona normal puede reconocer, sin emplear la visin, los objetos que le son situados en las manos , sobre todo en la derecha, de los receptores tctiles parten impulsos sensitivos que llegan al lbulo parietal del lado opuesto de donde descienden al tlamo ptico, a los ncleos de asociacin, para luego retornar otra vez al lbulo parietal a las reas situadas por detrs de la circunvalacin parietal ascendente, quedando as integrada la gnosia a la forma. Hay conexiones entre los lbulos parietal y occipital que son la fase de la coordinacin entre las gnosias tctiles a la forma, esta conexin se hace a travs del tlamo ptico.Gnosias de Vibracin

La sensacin de vibracin cuando se pone a vibrar un cuerpo y se coloca sobre una saliente del esqueleto, se percibe una sensacin muy particular que es referida como calambre, como corriente electrica como que algo zumba sobre el hueso.

La gnosia a la vibracin se llama palenestesia. Esta gnosia se pierde sobre todo cuando hay lesin de los cordones posteriores de la mdula espinal. Cuando se pierden todas la sensibilidades provenientes de la mitad del cuerpo se debe a la lesin del lbulo parietal del lado opuesto.

Gnosias de la tensin muscular y el alargamiento muscular.

Los msculos del cuerpo y de las extremidades son msculos estriados sometidos a la accin de la voluntad, as como de la conducta instintiva y de los arcos reflejos.

En la exploracin de estas gnosias se le pide al paciente que ponga tiesa determinada parte de su cuerpo por ejemplo: el muslo y que nos diga como quedo, despus teniendo los ojos cerrados, le flexionamos la pierna y le preguntamos como quedo posteriormente se lo movilizan las diversas falanges de los dedos de las manos y se vuelve a interrogar en que posicin quedaron.En una persona normal los receptores a la tensin muscular y los receptores al alargamiento de los mismos informan al lbulo parietal de lado opuesto de la tensin y de la postura del cuerpo.

Gnosias a la temperatura.

Existen receptores sensitivos en todo el cuerpo que nos van a informar de la temperatura de un objeto que este en la cercana o en contacto con nuestro cuerpo, ciertas reas de la piel contienen un mayor nmero de estos receptores.

Para explorar estas sensibilidad se usa un tubo con agua fra y un tubo con agua caliente, para explorar la sensibilidad al fro se puede emplear un objeto metlico, como un cuchillo y para estimular los receptores a calor se puede emplear al calor de un cigarro encendido puesto en la cercana de la piel, la persona explorada debe tener los ojos cerrados.

La sensibilidad trmica se pierde en los casos de lesin de los nervios perifricos, tal como acontece en la lepra, en la diabetes mellitus y en las lesione traumticas de estos nervios.Gnosias del Dolor

El dolor es una gnosia importante en la vida y en el componente afectivo es predominante de modo que no se puede hablar de sensacin dolorosa sin el componente sentimental o afectivo. Los receptores del dolor estn distribuidos en casi todo el cuerpo. De esta manera cualquier parte del organismo excepto el sistema nervioso central y el parnquima pulmonar son capaces de enviar impulsos al cerebro que son conocidos como dolor.- Examen de las praxias.

Es la habilidad para llevar acabo actos motores de modo correcto sin que las vas motoras y sensitivas se encuentren daadas. Se presenta generalmente despus de lesiones en diversos sitios corticales y subcorticales.

Para tal efecto los hemisfrios cerebrales se encuentran hasta cierto punto especializados en alguna funcin, as por ejemplo el hemisferio derecho desempea funciones predominantemente motoras (ejecutivas) . Praxia motora.En esta apraxia el paciente sabe lo que quiere hacer pero no sabe llevar acabo lo actos elementales, se puede presentar a menudo con estados de confusin, e incluso se pueden confindir con estos. El paciente puede tener dificultades para vestirse y manifiesta descuido hemiespacial (por lo general del lado izquierdo del espacio. Este trastorno se debe a lesiones en el lbulo parietal derecho.

Praxia ideatoria.Anormalidad en la percepcin de movimientos, presentando dificultad para hacer algo en absoluto. Se caracteriza por un trastorno de la planeacin de un gesto o acto complejo; en este caso el paciente no atiende, o no concibe el acto, tambin se le considera afasia de utilizacin. La praxia ideatoria o ideacional se debe a un dao en el rea temporo parietal-occipital izquierda.

Praxia ideamotora.Sndrome de desconecxion caracterizado por no poder efectuarse movimientos fciles ante rdenes verbalespero s de manera espontnea.Puede ser causada por un dao en el rea de broca, el cuerpo calloso y el fascculo arqueado.No se presenten paresias, parlisis, identificacin de movimiento, incooordinacin u otros trastornos de los movimientos; no hay perdida sensorial en las extremidades y en el trastorno no es resultado de falta de atencin, falta de colaboracin, comprensin pobre o deterioro intelectual.Para evaluar este tipo de padecimiento, es indispensable someter a prueba de los pacientes pidindoles que hagan ciertos movimientos aprendidos que involucren los msculos de la cara, tales como silbar, succionar, etc; y las extremidades , como saludar, lanzar una moneda al aire etc.Cuando los pacientes son incapaces de realizar estos movimientos, deber cambiarse la forma de pedrselos, esta ves se le pedir que realice los mismos movimientos que el explorador. Si el paciente es incapaz de realizar un acto cuando se le ordena pero lo logra por imitacin, entonces podemos pensar que presente apraxia ideomoatora.- Exploracin de la memoria.a. Inmediata. Repetir series de nmeros.b. Reciente. Recordar cosas ocurridas una hora antes.c. Remota. Despus de horas, das o aos.

- Exploracin de afectividad.

Todas las personas somos capaces de conmovernos emocionalmente, alegrarnos, entristecernos, etc., frente a una escena, una persona, o como resultado de algo odo, ledo o incluso puramente imaginado. La descripcin exacta de esta forma intima de ser afectados es difcil por ilgica y varia de persona a persona, esta capacidad de ser afectado por las cosas con las que uno se siente comprometido, corresponde a lo que se llama terreno o dominio de la vida afectiva.a) La tristeza. Es un estado sentimental no placentero que lleva a la supresin de la actividad fsica, se presenta adems hipotona muscular que causa una expresin en la cara por descenso del maxilar inferior, debido a la hipotona de los msculos masticadores; hay inclinacin de la cabeza hacia abajo, al caminar los pies apenas se levantan del suelo, todo esto se debe al sentimiento de que algo valioso se ha perdido y que era muy importante en la existencia.

b) La desilusin: No corresponde a la patologa de los afectos, es un estado sentimental que resulta del examen riguroso del objeto de conocimiento al que se le haba agregado cualidades. La desilusin es la vuelta a la realidad, es el abandono del estado gnoseolgico afectivo llamado ilusin. Por lo tanto solo pueden caer en la desilusin las personas que estaban ilusionadas.

c) El hasto: Corresponde al estado de rechazo sentimental hacia aquello que hasta esos momentos nos haba provocado placer.d) La indignacin: Es un estado afectivo- cognoscitivo de desaprobacin y enojo hacia algo que aparece o se nos relata, que va en contra de los valores ya establecidos.

e) El coraje: Posee los componentes de la indignacin mas un componente intencional ligado a la agresividad: Una persona indignada no agrade, si lo hace esta situada en el estado que se llama coraje pues presenta una conducta agresiva, basada en la actividad del ncleo amigdalino.

f) La desesperacin: Apunta al enojo, a la iracundia, a la accin violenta y en ambos casos es un estado afectivo desagradable.

g) La nostalgia: Es un estado sentimental en que se voltea la vista al pasado a lo que fue y ya no es, con el deseo que vuelva a repetirse, es sinnimo de la aoranza, tiende a paralizar la accin y a considerar en minusvalia, todo lo que acontece en esos momentos.h) La esperanza: Es un estado de goce por algo que creemos se va a presentar.

i) El amor: Se refiere al estado sentimental delicioso que nos hace dirigirnos hacia lo que consideramos el objeto del amor. Dentro del amor entre los humanos esta el amor al sexo opuesto, el amor a los hijos, a los padres, a los familiares ms cercanos, como son los abuelos y los nietos, y ya es forzado hablar de amor a lo amigos, a los que se les aprecia, se les estima.

- De los valores.

La captacin del valor no es un proceso racional, intelectual; sino que es un proceso totalmente ajeno al intelecto. Los valores son algo que descubrimos en los objetos y que nos conmueve, que nos afecta, provocando un estado que puede ser placentero, de agrado, de atraccin o en otros casos en repudio, de disgusto y el deseo de destruccin de este objeto portador de valor.Desde el punto de vista de la captacin de valores se encuentran tres grandes grupos de humanos:1) los que no ven lo valioso de los objetos;2) los que descubren en los objetos los valores que provocan agrado, euforia, satisfaccin y deseo de posesin del objeto valioso; y3) los que descubren en los objetos el valor que provoca desagrado, repudio, tristeza.

La gran mayora de las personas permanecen toda su existencia en el terreno de estos tres valores: el econmico, los vitales y los hedonicos. Otro grupo mas reducido de personas, se mueven en estos tres valores, y adems, tienen inters por los valores estticos, los morales, los religiosos, los cientficos y los lgicos, incluso puede que no hayan resuelto en forma completa y acabada lo econmico, y a pesar de ello sufren una atraccin inmensa por lo que ofrecen los valores superiores citados.

Los valores estn ordenados es estratos superpuestos, de modo que un grupo de valores queda supeditado a otro. Los valores primordiales para procurar la existencia humana los captan todas la personas y son los valores vitales y los valores econmicos. Lo valores hednicos aparecen guiando la accin en menor o mayor cuanta. Estos tres valores primordiales son adems valores inferiores, pues la humanidad no hubiera salido de la penumbra anmica e intelectual si solamente se hubiera ocupado de resolver los problemas que plantean estos tres valores. Los valores superiores como los estticos, los religiosos, los morales, los cientficos y los lgicos, forman las capas superiores de los valores y cada uno tiene que ordenarlos jerrquicamente; todo esto dependiendo de cada persona. Los valores inferiores o primordiales son captados por todas las personas y cuentan con un aparato de recepcin muy fcilmente excitable, de bajo umbral, responsable de su preferencia.

La axiologa estudia lo valioso de los entes o cosas captadas gracias a los rganos de los sentidos, esto nos lleva a pensar que a mayor conocimiento de los objetos, corresponde tambin una mayor valoracin o en su defecto el conocer un objeto en forma completa se pierde el afecto que despertaba.Los valores como ya hemos visto se clasifican dentro ciertos grupos:

* Valores hednicos. En estos se encuentra un placer y se busca esto exclusivamente, los glotones, los alcohlicos, los drogadictos, los bailadores, etc.. Los valores hednicos existen, no se pueden negar con el pensamiento, incluso todos los humanos tenemos el material gentico fcilmente disponible para reconocerlos y dejarnos guiar por ellos, no pueden excluirse de la existencia, a no ser que se tenga un buen autodominio, nunca nos deben arrastrar ya que el premio nico que ofrecen es el aniquilamiento fsico y espiritual.

* VALORES VITALES: Estos van a favor de la especie y de los individuos que la forman, para su captacin poseen mecanismos biolgicos heredados, a lo que se llama conducta instintiva. Los valores vitales como el sueo, la sed. El hambre, despus de ser saciados provocan indiferencia e incluso repudio transitorio, en caso semejante se encuentran los valores hednicos.* VALORES ECONMICOS: En estos el representante principal es el dinero. Con nuestro trabajo obtenemos dinero que nos sirve para satisfacer las necesidades vitales, divertirnos, y ocuparnos de otros valores, el dinero es un valor que esta en el camino, no en el final del camino. Es cierto que o econmico pesa, limita, pone trabas, al distraer nuestro tiempo que debamos dedicar a los valores superiores, pero as es la existencia humana, al parecer esta resistencia la persona debe contrarrestarla con una mayor energa y voluntad, para lograr la supervivencia econmica y despus dedicarse al cultivo y logro de los valores superiores. Lo econmico motiva a la gran mayora de las gentes, por que es de lo ms primitivo.

* VALORES MORALES: Las personas adultas en su existencia encuentran a otras persona con una conducta que califican como buena o mala. Solamente en el grupo zoolgico humano puede hablarse de bondad y maldad ya que esto presupone la existencia de la libertad para actuar en determinada forma, la libertad supone la falta de coaccin externa y la eleccin de los valores. Para poder establecer: que se juzga como bueno y que como malo, debe establecerse una escala de valores donde se tenga muy en claro que se tiene, que se sabe benfico para los dems humanos y para uno mismo.* VALORES RELIGIOSOS: la religin tiene como base la necesidad consciente de establecer comunicacin con un ente superior ajeno al mundo corporal y espacial, que nos de cario y nos gue en este mundo. La conviccin religiosa es diferente totalmente en todos sus aspectos de la conviccin que se tiene en la ciencia, la primera brota de la totalidad de las fuerzas del alma y es diferente de los sentimientos estticos, as como del temor. La apreciacin del valor religioso es ajena al pavor, al miedo, a los bienes terrenales y no debe confundirse la conducta de algunas personas, segn religiosas, con la religin.

* VALORES ESTTICOS: La belleza aparece en la naturaleza, as como en algunas obras realizadas por personas capaces de crearla, a travs de signos icnicos o a travs de imgenes creadas con semejanza nula a lo que acontece en la naturaleza. El alma descubre a travs de los rganos de los sentidos , la vista, el odo, el tacto, lo que es bello.

* VALORES LGICOS: El mundo de la lgica es el mundo del pensamiento correcto, en que no existen afectos, sentimientos, pasiones. Segn esta definicin, era de esperarse que el tema del valor no tuviese ingerencia alguna, solo que pasa lo siguiente: en las aplicaciones de la lgica, se usan las representaciones mentales, los conceptos, los juicios, los razonamientos, lo que provoca en algunas personas, un estado de gozo y de satisfaccin interna que, nos afirma proviene de captar lo valioso del pensamiento correcto. LA lgica funciona con los materiales tomados de la observacin y estudio de los entes, tanto de los entes reales como de los entes ideales. La lgica y su aplicacin al estudio de los entes, provoca satisfaccin y por lo tanto es un valor que ocupa varias horas de nuestra existencia cotidiana.

Del talante o estado de animo bsico.

Se llama talante, a la postura sentimental fundamental de una persona, se ha denominado tambin, estado de animo bsico y es caracterstico de cada persona. Un ejemplo clsico de lo anterior son las personas que desde nios tienen una sonrisa en la cara, que nos las abandono incluso en la poca de los exmenes de fin de ao; ahora en edad adulta, siguen con la sonrisa en la cara, a la que se une un libro en el bolsillo donde tienen apuntados los ltimos chistes del momento. Por otra parte existen personas que se enfrentan desde pequeos a la existencia con el ceo fruncido, el enojo continuo y que nada les parece cmico. Hablan de sus xitos como si les pesaran, evitan el trato de las dems personas e incluso de los que se les asemejan en talante. Estas posturas afectivas, genticas son ligeramente modificadas por el medio ambiente y la educacin.

EXPLORACIN DEL PENSAMIENTO LOGICO CORRECTO, EL JUCIO Y LA INTELIGENCIA.

El pensamiento correcto esta basado en los principios lgicos. La lgica no es una creacin personal , es un descubrimiento, en la creacin una imagina, formula, planea de manera particular para cada persona, en cambio en el descubrimiento de algo, esto aparece y uno lo capta sin agregarle o suprimirle nada.

El pensamiento esta constituido por representaciones mentales, conceptos, juicios y razonamientos enlazados en forma correcta, si se procede as se esta en el terreno de la lgica. Enfatizar la gran diferencia que hay entre el mundo de los entes o cosas y el mundo del pensamiento es importante, ya que cuando concuerdan ambos, se esta diciendo una verdad, cuando no concuerdan se esta falseando, se esta en error, el juicio es falso. Cuando se establece una adecuacin entre lo real y lo que de el se piensa se esta usando el concepto de verdad; estas verdades son particulares, afirman o niegan algo de algo real y se llaman verdades de hecho.

El pensamiento correcto se basa en tres principios que son:

1) El principio de identidad: este afirma que una cosa es ella misma y no otra, habla de la identidad de algo consigo mismo. No se puede elaborar ningn pensamiento correcto sin este postulado, desde los mas simples hasta los mas complejos descansan en este principio lgico, se tenga o no conocimiento de ello.

2) El principio de no contradiccin de algo no se puede predicar lo contrario: Este principio lgico garantiza y reafirma el principio de identidad, pues si una cosa es ella misma no puede poseer cualidades contrarias. De aqu se infiere que todos los juicios y razonamientos sobre los que acontece tienen que actualizarse para ser vigentes y por lo tanto ser ciertos, deben estar acordes con lo que acontece en el mundo fctico.

3) El principio de razn suficiente: se llama tambin principio de fundamentacion del juicio. Este principio indica que cuando se formula un juicio tiene que ser fundamentado. El fundamento de muchos juicios esta basado en otros juicios y en la base de todos ellos se encuentra el mundo de los entes, dicho en palabras ms simples todos los juicios en sus bases e inicio tienen como materia a las cosas

El juicio

Es una forma lgica en que se predica algo de algo en esta forma lgica se seala que algo, el sujeto del juicio es o no es, de determinada manera; el juicio se simboliza as: S es P, siendo S el sujeto del juicio y P es el predicado de este. En algunos juicios se niega que el predicado corresponde al sujeto, en estos casos el juicio se abrevia as: S no es P.

En el juicio se realizan cuatro operaciones mentales:

1. Se conoce algo inicial como sujeto del juicio, pudiendo ser una persona, un animal, un objeto fsico, un componente de la vida afectiva, un ente ideal.

2. Mentalmente se le va a ligar con algo final, esta liga o enlace se realiza usando la palabra es

3. Se predica algo del sujeto, pudiendo ser una caracterstica referente a dimensin, color, peso, sitio, accin, cualidad que puede ser esttica, moral, religiosa, vital, hednica, cientfica y lgica.

4. Se agrega un componente intencional que es el responsable de la afirmacin o de la negacin que se realiza en todo juicio.

En el juicio afirmativo se va a situar mentalmente dentro del predicado, el sujeto del juicio, lo que representa el sujeto se introduce dentro de lo que representa el predicado. En los juicios negativos se toma a lo que se refriere el sujeto y se le sita fuera de lo que representa el predicado.

La divisin primordial de los juicios se sita en dos grandes grupos: verdaderos y falsos. Los juicios verdaderos son aquellos que concuerden con los entes a los que se refieren siendo lo contrario para los juicios falsos.

Otra divisin de os juicios es la de los juicios sintticos y los analticos. En los primeros tambin llamados juicios de experiencia, pueden ser formulados antes de que sucedan, basndose en otros juicios sintticos semejantes; en los segundos o juicios explicativos o aclaratorios se toma una caracterstica fundamental del sujeto y se usa como predicado, estos juicios aclaran y reafirman el conocimiento.

Dentro de los aspectos importantes de los juicios tenemos los siguientes:

La cantidad: hay juicios que se refieren a un conjunto mas o menos grande de objetos La cualidad: segn la cualidad los juicios estos se dividen en afirmativos y negativos La relacin con lo real: en este caso los juicios se refieren a las relaciones de lugar y de tiempo La axiologia: la gran mayoiria de los juicios que formula un humano tienen un matiz afectivo importante, de tal manera van a conducir su existencia, a estos juicios se les llama juicios axiologicos o juicios de valor.

El razonamiento que emplea mas de dos juicios es de tres formas:

Deductivo: proceso lgico que ocupa un tiempo determinado en el que se van a enlazar las premisas para dar origen a la conclusin. Inductivo: aqu la conclusin contiene un algo de ms, un excedente que no esta en las premisas, trabaja empleando el material que le ofrecen los casos particulares y el resultado o conclusin final comprende lo que dicen todos los casos particulares, mas algo de mas que no esta presente en ellos. Principalmente se basa en la legalidad de la naturaleza. Por analoga: o tambin llamado por comparacin se basa en la existencia de varias notas semejantes en dos o ms objetos y al coincidir varias de ellas se espera que tambin coincidan en las que no han comparado.

La inteligencia.

Significa desde el punto de vista etimolgico leer por dentro, leer internamente y percepcin intelectual. En otras ocasiones se le equipara con el intelecto, es decir, se hace sinnima de las facultades de pensar, juzgar y razonar. Para algunos investigadores la inteligencia y el entendimiento son lo mismo y definen el entendimiento como la facultad de conocer y organizar lo aprendido. Todas estas descripciones de la inteligencia apuntan a lo que se conoce como pensamiento lgico o pensamiento correcto.

Si se observan con cuidado las descripciones y las definiciones diversas que se han dado sobre la inteligencia aparece como ncleo fundamental la cualidad de aprender y de realizar pensamiento correctos, es decir, en primer lugar se debe de tener material para poderlo relacionar y combinar, y en segundo lugar se deben de llevar a cabo operaciones mentales que estn situadas dentro de lo que se llama el pensamiento correcto.

Dentro de las pruebas de inteligencia se encuentran las siguientes:

1. La capacidad de descubrir lo que tienen de comn o semejante varios objetos y formar conjuntos basados en la propiedad encontrada.2. La capacidad de descubrir en una relacin dada el principio de causalidad o la ley de causalidad.3. La capacidad de poder descubrir la secuencia que existe entre varios objetos.4. Se examina como prueba de inteligencia el conocimiento del significado de las palabras, as como el uso que se hace de ellas para formular pensamientos o relaciones de semejanza, de oposicin o de secuencia.5. La capacidad de observacin. En este caso de juzga la capacidad que tiene una persona para observar objetos varios que se le ofrecen, habindose cometido en los dibujos errores de omisin.6. Se califica la capacidad que se tiene para poder dibujar la figura humana o un cuerpo geomtrico en tercera dimensin.7. La capacidad de reconocer y establecer las concordancias existentes entre varios objetos.8. La capacidad de realizar razonamientos por analoga.9. La capacidad de orientarse10. La capacidad de memorizar nmeros y repetirlos incluso en orden diverso a como fueron ledos u odos, como es evidente, en esta prueba no interviene en algo la inteligencia y lo que se cuantifica y califica son las funciones de retencin, almacenamiento y reproduccin de la memoria a corto plazo e incluso como ya hemos sealado en el estudio de la memoria.11. La capacidad de realizar la autocrtica.

La inteligencia de una persona depende de dos factores:

De la herencia gentica que recibe de sus progenitores De la educacin que haya recibido en la escuela, en la casa y en la calle.

Como lo que se califica como inteligencia no es un solo factor, era de esperarse que su transmisin a la descendencia no dependa de un solo gene, sino de un gran numero de ellos. En lo que se refiere a la intervencin de la educacin en el desarrollo de la inteligencia, se sabe que esta aumenta en relacin directa con la educacin y cultivo de las facultades cerebrales de esa persona, de tal manera que lo que se califica como inteligencia es cambiable en el transcurso de los aos en pro si se estudia, en detrimento si no se realiza esta accin.

TCNICA EXPLORATORIA DE PARES CRANEALES.

Los nervios craneales son nervios que generalmente nacen del sistema nervioso central, para que inmediatamente despus de un corto trayecto atraviesan los agujeros de la base del crneo para distribuirse en la cabeza, cuelo, trax y abdomen. Los nervios craneales son doce, se pueden designar con su nombre propio o por el sitio que toman su salida en los diversos ncleos del neuroeje.

Existen notables diferencias entre los nervios craneales y nervios raqudeos. Los nervios craneales se originan a diferentes niveles del SNC en forma irregular, mientras que los nervios raqudeos nacen de la medula espinal en intervalos regulares. Los nervios craneales no estn formados por races anteriores y posteriores, por esta caracterstica existe notable diferencia entre sus componentes aferentes y eferentes. Algunos de los nervios craneales tiene ms de un ganglio, mientras que otros nervios no poseen ninguno. Cada uno de los nervios craneales presenta un conjunto de caractersticas, que se irn examinado en el transcurso de su exploracin.

- Primer par o nervio olfatorio.

El nervio olfatorio o primer par craneal, interviene en la percepcin de los olores. Las clulas olfatorias se localizan en la lmina cribosa del etmoides a cada lado de la apfisis crista galli, las fibras terminan en el bulbo olfatorio. De aqu nacen nuevas ramas nerviosas que terminan en la circunvalacin del hipocampo y del asta de Ammon.

Exploracin.

Se aplican estmulos olfatorios para que el sujeto trate de identificarlos. Estas pruebas se harn en un cuarto pequeo, con los ojos cerrados, evitando sustancias irritativas o cidos alrededor de las narinas y se har en el menor tiempo posible. La aplicacin de sustancias irritativas suelen producir estornudos o despertar dolor. Al mismo tiempo que se estn aplicando se estarn haciendo las siguientes preguntas: es agradable o desagradable el olor de esta sustancia?, percibe ahora algn olor en especial?, Huele bien por las dos cavidades nasales?, ha perdido la capacidad de reconocer los alimentos o las bebidas por el olfato?

Alteraciones.

Existen diversas situaciones emocionales o padecimientos que pueden llegar a provocar perversin del sentido del olfato y el examinador deber de tener siempre presente:

Hiperosmia. El aumento de la capacidad de la percepcin de los olores o hiperosmia se encuentra en los enfermos histricos y en los drogadictos (cocainmanos)..

Hiposmia. La disminucin de la percepcin de los olores o hiposmia se presenta en las fracturas del piso anterior del crneo tumores frontales que compriman los nervios olfatorios, desviacin del tabique nasal, rinitis crnica, cuerpos extraos en las fosas nasales, etc.

Anosmia. La prdida de la percepcin de los olores o anosmia se presenta en los mismos procesos morbosos que ocasionan hiposmia .Es importante investigar si la perdida del olfato es unilateral o bilateral, el tiempo de aparicin, la progresin o la regresin de lesiones locales o generales que estn ocasionando la prdida del olfato.

Parosmia. La perversin del sentido del olfato generalmente es de origen cortical. Se presenta en los enfermos epilpticos, esquizofrenia e histricos. Tambin se ha sealado un tipo de alucinaciones olfatorias que se presentan en cierto tipo de enfermos mentales y en la epilepsia. Este tipo de pacientes percibe olores sin que exista un estmulo olfatorio previo siendo siempre de tipo desagradable.

Cacosmia. La percepcin de olores desagradables se presenta cuando existe un proceso purulento del seno maxilar o del seno esfenoidal. Se tendr que hacer diagnostico diferencial de un proceso purulento local con una lesin de tipo cortical.

- Segundo par craneal o nervio ptico.

El nervio ptico recoge todos los estmulos luminosos del medio externo de color blanco o negro. La retina es el rgano receptor de la vista, para ello se necesita una serie de capas superpuestas y para su transmisin, y entre los cuales se tendr que sealar los siguientes: a) clulas sensoriales (conos y bastoncillos) que reciben las impresiones visuales; b) lecho granuloso interno, formado por los cuerpos celulares de la protuberancia visual; y clulas ganglionares que constituyen la deutoneurana visual, donde convergen los cilindroejes hacia la papila para formar el nervio ptico.

Todas las fibras nerviosas convergen al disco ptico para formar el nervio del mismo nombre, salen del globo ocular cerca del punto posterior y atraviesan la cavidad orbitaria y el canal ptico. Las fibras que provienen de cada hemirretina temporal llegan a la cinta ptica sin cruzarse, y las fibras que provienen de la hemirretina nasal se encuentra formando parte de la cinta ptica contralateral y constituyendo estas ltimas el quiasma ptico. De esta manera cada cinta ptica est formada por el fascculo temporal de la retina homolateral, por el fascculo nasal proveniente de la retina contralateral y por las fibras maculares provenientes de ambas retinas. Algunas fibras terminan en los tubrculos cuadrigminos anteriores debido a estas conexiones se producen reacciones pupilares reflejas. . La mayora de esta fibras termina en el cuerpo geniculado externo del tlamo de aqu unas fibras van a formar relevo para dar origen a las radiaciones pticas de Gradiollet que se dirigen finalmente al lbulo occipital. Los nervios pticos y las cintillas pticas no son verdaderos nervios perifricos, sino haces de fibras del sistema nervioso central, que ponen en comunicacin la retina con el cerebro.

Exploracin.

I. Examen de la agudeza visual. Se estudia por medio de escalas visibles a cinco metros de distancia del individuo, ordenndole que lea bajo iluminacin de mediana intensidad letras y nmeros de tamao variable. Los resultados se suelen expresar por graduacin decimal. Al mismo tiempo examinar la agudeza visual a los colores (discromatopsia) y las alteraciones que presentan de uno ovarios colores.II. Examen del campo visual. El paciente tiene que fijar la mirada sobre un punto dado y de esta forma se determinan los lmites de espacio con que discierne los objetos. Si est encamado se indicara observar los dedos del examinador. Posteriormente se tendr que hacer un estudio campmetro, utilizando diversos aparatos para tratar de localizar si tiene algn defecto visual en cualquier campo visual en cualquier campo de la percepcin visual.III. Examen del fondo del ojo. A travs del oftalmoscopio se tendr que identificar los siguientes elementos partiendo de la pupila al disco ptico, y la desaparicin o alteracin de uno o todos estar traduciendo alteraciones locales o padecimientos generales que hubiera repercutido sobre este rgano.

Se tendr que hacer una serie de preguntas para poder determinar el estado funcional es que se encuentra este nervio, e indicar las alteraciones que se presentan desde el nacimiento del nervio hasta su terminacin del lbulo occipital:ve igual que antes?, ve mejor de cercas que de lejos?, necesita lentes para poder ver?, con frecuencia le duelen los ojos?, distingue bien todos los colores?, ve igual de noche que de da?, hacia fuera, arriba, abajo o hacia adentro distingue bien los objetos?.

Alteraciones.

Son variables las alteraciones que se pueden encontrar cuando se halla lesionado este nervio desde el nacimiento en la retina hasta su terminacin en la cisura calcaran. Las lesiones ms frecuentes que se encuentra son las siguientes: edema de la papila, neuritis ptica y hemianopsia.

I. Edema de papila. Las lesiones de la papila pueden ser originadas por causas locales o causa generales. Las ltimas son las ms frecuentes, pueden stas afectar uno o los dos globos oculares y aparece cuando la presin intracerebral se encuentra muy elevada, encontrndose al examen oftalmolgico los siguientes datos clnicos: a) fondo de ojo normal, b) congestin discreta de la papila, los vasos se hacen turgentes y comienzan a aparecer discretos exudados cotonosos, c) en un estadio mas avanzado comienzan a presentar congestin venosa, los vasos arteriales se encuentran adelgazados y brillantes, d) adems de los signos antes sealados, aparecer el edema de la papila o del disco ptico; y e) si se trata adecuadamente la causa que ocasione esta alteracin progresan hacia el glaucoma, desprendimiento de la retina y finalmente ceguera parcial o total.

Las causa que con mayor frecuencia llegan a producir edema de la papila son las siguientes: lesiones inflamatorias del nervio ptico, enfermedades de las arterias, lesiones del SNC, cambios en la composicin de los elementos de la sangre, y congestin pasiva de las venas de la retina.

II. Neuritis ptica. La inflamacin del nervio ptico o neuritis ptica aparece por cualquier proceso morboso que modifique su arquitectura parcial o totalmente. La neuritis puede ocasionar edema de la papila e inmediatamente se tendr que modificar el diagnostico de neuritis por papilitis . la inflamacin del nervio ptico puede estar localizada o hallarse difusamente en todo su trayecto de su nacimiento hasta su terminacin en los lbulos occipitales.III. Hemianopsia. La perdida de la vista en la mitad del campo visual pude encontrase localizada en uno o los dos globos oculares, el paciente puede referir prdida parcial de la visibilidad o diagnosticarse cuando se efecta el estudio de campimetra. La presencia de hemianopsias indican lesiones del quiasma ptico o de las vas retroquiasmticas.

- Tercer par craneal o nervio motor ocular comn.

El nervio motor ocular comn interviene en la movilidad extrnseca del ojo, e inerva todos los msculos del ojo con excepcin del recto externo y del oblicuo mayor. Tambin interviene en la contraccin del iris y en la produccin del reflejo a la acomodacin a distancia por inervacin del msculo ciliar.

Este nervio tiene su origen en los ncleos que se encuentran en los pednculos cerebrales al nivel de los tubrculos cuadrigminos anteriores, adelante y atrs de acueducto de Silvio. De aqu se dirigen hasta la parte interna de la hendidura esfenoidal, donde se divide en sus ramas terminales superior e inferior, y penetra a la cavidad orbitaria pasando por el anillo de Zinn para inervar finalmente los msculos que intervienen en la movilidad del ojo.

Exploracin.

Desde el primer instante en que se esta en contacto con el paciente se debe apreciar las modificaciones que puedan sufrir los prpados como la movilidad del globo ocular se indica al sujeto que se mire hacia la frente del examinador, para que con ello se pueda apreciar si la mirada se encuentra en el mismo plano, si hay o no desviacin de alguno de los ojos hacia cualquier ngulo del globo ocular (estrabismo externo o estrabismo interno)..

Se estudia la movilidad por separado o conjuntamente de los globos oculares, se har una serie de movimientos por parte del examinador a una distancia de 20 a 30 cm. con la punta de un dedo o can la punta del lpiz, se indicara que siga los movimientos nicamente con los globos oculares y enviando que rote la cabeza o la flexione hacia alguno de los lados. Los movimientos que se examinan son los siguientes: hacia arriba, hacia abajo, hacia fuera hacia adentro, de rotacin. Al final de la prueba se puede indicar si los movimientos se encuentran conservados, disminuidos o abolidos.Se harn una serie de preguntas para determinar el grado de alteracin que pueda existir de este nervio: ha notado desviacin de alguno de sus ojos?, ve doble?,tiene dificultades para ver hacia alguno de los lados?, puede abrir o cerrar lo prpados?.

Alteraciones.

Como el nervio motor ocular comn es un nervio motor puro, la nica lesin que puede sufrir es la parlisis, esta puede ser parcial o total.

I. Parlisis total del motor ocular comn. La parlisis total del tercer nervio craneal se traduce clnicamente por cada de prpado superior o ptosis palpebral debida a la parlisis el msculo elevador del prpado. El ojo se encuentra desviado hacia fuera por la accin del msculo recto externo ocasionando un estrabismo divergente. El enfermo tiene dificultad en abrir el ojo y fijar los objetos, presentando diplopa y visin borrosa . no podrn efectuar los movimientos siendo ms pronunciado el efecto al querer mover el globo ocular hacia adentro, hacia abajo. Estas dificultades en la realizacin de los movimientos son producidos por parlisis del recto superior, recto inferior, recto interno y oblicuo menor. Los nervios motor ocular externo y pattico se encuentran indemnes, provocando desviacin del globo acular hacia abajo y afuera por la accin del msculo recto externo y oblicuo mayor. La pupila se encuentra dilatada por parlisis del esfnter iridiano y la persistencia de la midriasis es por la accin del simptico. Hay prdida del reflejo a la luz y del reflejo de la acomodacin; el reflejo consensual se encuentra presente cuando se realiza en el ojo donde existe la parlisis y se busca en el globo ocular normal se encuentra ausente.II. Parlisis parcial del motor ocular comn. Es ms frecuente encontrar parlisis total del nervio. Se afectan uno ovarios msculos extrnsecos del ojo y la musculatura intrnseca se encuentra respetada. Muchas veces es difcil poder demostrar la parlisis de un solo msculo y la nica queja que indica el enfermo es la persistencia de diplopa.En general se podr indicar que la parlisis parciales son debidas a alteraciones nucleares, mientras que las parlisis totales son consecutivas a lesiones infranucleares.

- Motilidad ocular intrnseca.

La motilidad ocular intrnseca comprende la motilidad del iris y el acomodo. El iris es una membrana situada en el segmento anterior del ojo, pigmentada, circular y perforada en su centro por la pupila. La motilidad del iris depende de dos msculos lisos antagnicos: el esfnter y el msculo dilatador. El esfnter es un msculo con las fibras concntricas alrededor de la pupila e inervado por los nervios ciliares cortos, ramas del III nervio craneal. El msculo dilatador del iris est formado por una capa delgada circular que se extiende sobre la superficie del iris, desde el esfnter por dentro y hasta el cuerpo ciliar por fuera e inervado por los nervios ciliares largos que proviene del simptico cervical.

El acomodo sirve para enfocar el ojo con lo que se pueden ver los objetos situados a diferentes distancias. El cristalino de la curvatura que tienen permiten la adaptacin del ojo para visualizar a, los objetos de cerca o de lejos. Estos cambios del cristalino estn bajo el control del msculo ciliar constituido por los tipos de fibras: a)el esfnter o msculo de Rouget-Muller, de forma circular, que permite el acomodo de la vista de cerca e intervalo por fibras parasimpticas del tercer nervio craneal; y b) el tensor de los coroides o msculo de Brucke, de forma radial, que permite el acomodo para observar los objetos de lejos e inervado por fibras simpticas provenientes del ganglio cervical superior.

El color de los ojos es un pigmento que est acumulado en las clulas de la capa posterior del iris. Este pigmento tambin se encuentra en la parte externa o no sensitiva de la retina, y en la capa media del ojo o coroides. Este pigmento sirve para evitar imgenes borrosas o mltiples por reflexin interna, acta en forma de cmara fotogrfica con esto se previene los defectos visuales pintando el interior de color negro mate.

Entre el iris y la crnea se halla la cmara anterior, entre el iris y el cristalino se encuentra la cmara posterior. Ambas cmaras se encuentran llenas de lquido acuoso, claro, que es un filtrado del plasma sanguneo y se conoce como humos acuoso. Este liquido circula por las cmaras y se reabsorbe en los espacios tisulares de las capas del ojo y regresa ala circulacin venosa. Por detrs del cristalino est el cuerpo vtreo, sustancia gelatinosa transparente, que es permanente, no est sometida a formacin, circulacin y absorcin constante.

La pupila es un orificio que se encuentra en la parte media del iris, de forma circular u ovalada, de 2 a 5 mm. De dimetro, de bodes ntidos, y sufre modificaciones continuas en su tamao por los cambios constantes de luz externa. A travs de la inervacin que posee el iris, se puede producir contraccin de la pupila (tercer nervio craneal) y dilatacin de la pupila (simptico cervical).

Exploracin.

Una vez estudiada la movilidad del globo ocular, se pasar a estudiar los reflejos pupilares normales y las alteraciones que puedan existir.a) Hippus fisiolgico. En situaciones normales la pupila se contrae y se dilata lenta o bruscamente por los cambios constantes de luminosidad del medio ambiente y por accin de los prpados que acta en la misma forma. Este reflejo se estudia observando las variaciones que sufra cada una de las pupilas del sujeto de un determinado tiempo (30 o 60 segundos).b) Reflejo fotomotor. La pupila sufre modificaciones en su tamao por los cambios bruscos de luminosidad que se aplican directamente sobre ella, e inmediatamente se evita la entrada de haces luminosos ocasionando miosis. Se podr efectuar esta maniobra con los ojos abiertos o con un ojo abierto y el otro cerrado. Tambin se podrn tapar los globos oculares con las palmas de las manos durante 2 3 min. Y uno de ellos se descubre bruscamente ocasionando contraccin de la pupila por la accin de los haces luminosos del medio externo. Se vuelven a tapar ambos globos oculares, y se volver a efectuar esta maniobra en sentido inverso.c) Reflejo consensual. Se busca aplicando un rayo de luz directa sobre una pupila, sta y la del lado opuesto se contraen en condiciones normales y se indicar que el reflejo consensual es normal. Esta misma maniobra se realiza en el globo ocular opuesto y se deber obtener la misma respuesta.d) Reflejo de acomodacin. Se ordena al paciente que fije la mirada hacia un objeto lejano durante 2 o 3 min. y ser tiempo suficiente para que ambas pupilas se dilaten. Inmediatamente despus se acercar bruscamente un objeto romo en el mismo plano, a una distancia de 30 a 40 cm. y se observar contraccin de las pupilas en condiciones normales.

Alteraciones.

La pupila puede sufrir cambios en su forma, situacin y tamao.

I. Variaciones en la forma . puede ser irregular y de bordes dentados. Este tipo de alteracin en la pupila o discoria puede ser uni o bilateral .II. Variaciones de la situacin. Normalmente la pupila esta sitiada en la parte media del globo ocular, pero esta se puede encontrar en cualquier parte de l y se observar una asimetra en la situacin de la pupila. Nunca se observara esta anomala en sujetos normales, y se ha reportado en la conmocin cerebral y en las lesiones de los pednculos cerebrales.III. Variaciones del tamao. La pupila sufre variaciones constantes en su tamao por los cambios de la luminosidad del medio externo, pero una vez desaparecido este estmulo luminoso vuelven a tener su tamao normal. Si el dimetro de las pupilas es mayor de 5 mm. Se dir que tiene midriasis, si el dimetro de ambas pupilas es menor de 2 mm. Se dir que tiene miosis y si existe una desigualdad en el tamao de ambas pupilas se dir que tiene anisocoria..

La miosis podr ser de ndole paraltica o espasmdica. La miosis paraltica es ocasionada por lesin del simptico cervical y por consiguiente habr un predominio de la inervacin parasimptica. La meiosis espasmdica es secundaria a irritacin de la inervacin parasimptica que ocasiona contraccin permanente del esfnter irdico. Se trata de un padecimiento raro.

La midriasis puede ser de origen paraltica o espasmdica. La midriasis paraltica es secundaria a lesiones de las vas parasimpticas del tercer nervio craneal. Cuando estas vas estn daadas estas vas hay abolicin del reflejo fotomotor y del reflejo a la acomodacin. Se presenta esta alteracin en la parlisis del tercer nervio craneal por procesos infecciosos, inflamatorios, traumticos o neoplsicos. La midriasis espasmdica se presenta por estimulacin continua del simptico cervical y puede dar lugar a un sndrome Pourfour du Petid, se conservan las reacciones pupilares y hay aumento a la sensibilidad de la pupila a las sustancias midriticas simpaticomimticas.

La asimetra del tamao de las pupilas o anisocoria es una alteracin que puede aparecer desde el nacimiento o ser adquirida.esta ltima alteracin se ha observado en la sfilis nerviosa, alcoholismo crnico y parlisis general progresiva.

Al mismo tiempo que la pupila pueda sufrir cualquier tipo de modificacin puede o no tener ningn cambio los reflejos pupilares. Estos se pueden encontrar disminuidos, ausentes o conservados.

Reflejo fotomotor. Se presenta en la atrofia del nervio ptico o parlisis del tercer nervio craneal. Se tiene que presentar en al existencia de la reaccin de hemiptica de Wernicke, sta se caracteriza por la falta de contraccin pupilar al aplicarse el estmulo luminoso en el hemicampo visual ciego, y es normal cuando se aplica visual normal. Esta alteracin se presenta en la lesin del quiasma ptico o de la cintilla ptica..

El signo de Argy Robertson se manifiesta clnicamente por una meiosis permanente, irregular pupilar, prdida del reflejo a ala acomodacin. Generalmente estas alteraciones son bilaterales, encontrndose una inmovilidad absoluta de la pupila ante el estmulo luminoso, y se presenta esta anomala en neuroles y parlisis general progresiva..

Reflejo consensual. La falte del reflejo luminoso se acompaa tambin de prdida del reflejo consensual. Por consiguiente en la atrofia del nervio ptico y la parlisis del tercer nervio craneal estar ausente este reflejo.

Reflejo a ala acomodacin. Puede haber prdida del reflejo a la acomodacin y a los dems reflejos encontrarse presentes, esta anomala puede aparecer en las siguientes circunstancias: a)Parlisis de acomodo proximal, que se manifiesta por no poder leer a corta distancia y se confirma midiendo la amplitud del acomodo, se presenta esta alteracin en el curso de las oftalmoplejias internas, parlisis del tercer nervio y lesiones de los ncleos de origen de este nervio;b)El espasmo del acomodo, es debido a la contraccin del msculo ciliar por irritacin de los nervios parasimpticos manifestndose por una seudomiopata en el emtrope que cede por la instalacin local de atropia; y c) Parlisis del acomodo distal, es secundaria a padecimientos del msculo de Brucke, manifestada por miopa y aumento de la amplitud de acomodo, aqu no tiene ningn efecto la atropina..

- Cuarto par craneal o nervio pattico.

El nervio pattico o cuarto nervio craneal, es un nervio motor que inerva nicamente al msculo oblicuo mayor del ojo. La accin de este msculo consiste en hacer descender y rotar el globo ocular, y si el ojo est en aduccin el descenso es mayor y la rotacin escasa o nula. En cambio si el globo ocular se encuentra en abduccin la rotacin interna se hace en su mxima amplitud y el descenso del globo ocular desaparece.

El ncleo central del cuarto par craneal se localiza en la sustancia gris del acueducto de Silvio, por debajo y por atrs del ncleo del tercer par craneal. De aqu sus fibras emergen hacia la hendidura esfenoidal, para deslizarse por afuera del anillo de Zinn, y terminar finalmente inervando este msculo.

Exploracin.

Al mismo tiempo que se esta examinando la movilidad extrnseca del globo ocular, se observara se puede descender o rotar el globo ocular. La lesin de este nervio produce diplopa vertical, para luchar con este defecto visual el individuo tuerce la cabeza hacia el hombro sano volteada hacia ese lado, con el tiempo se deforma la columna vertebral escoliosis. La diplopa vertical se acenta cuando el paciente mira hacia abajo, y al estar sentado mirando al frente el globo ocular estar desplazado hacia arriba y adentro por la accin de los msculos antagonistas: ve usted doble?,puede dirigir la mirada hacia abajo y afuera?, se acenta su defecto visual cuando mira hacia abajo?.

Alteraciones.

Las parlisis de este nervio es difcil de reconocer y raramente se presenta en forma aislada. Las lesiones de los nervios oculomotores por debajo de su ncleo de origen o en todo su trayecto desde la base del crneo hasta la cavidad orbitaria, pueden dar origen a parlisis del pattico.. las causas que pueden llegar a producir alteraciones de este par son las siguientes: lesiones vasculares, infecciones, carencial, diabetes, traumatismos craneoenceflicos y neoplasias cerebrales.

- Quinto par craneal o nervio trigmino.

El trigmino o quinto nervio craneal, es un nervio mixto, considerado el ms voluminoso de los dems nervios craneales. Su rama sensitiva da toda la sensibilidad a la cara y su rama motora interviene en la masticacin.

Su rama sensitiva tiene su origen en el ganglio de Gasser, est se localiza en la fosa del mismo nombre y est formado por clulas en T. La rama descendente constituir las fibras sensitivas del nervio; mientras que las fibras ascendentes al llegar al casquete protuberancial se dividen en dos ramas que terminan en el ncleo gelatinoso y otras formas la raz del locus coeruleus. La rama motora tiene su origen en el ncleo masticador, este se encuentra en la calota protuberencial. De estas estructuras nerviosas emergen races que se dirigen de su sitio de origen al cavum de Meckel, para salir de la base del crneo y divide en sus tres ramas principales: la rama oftlmica, la rama el maxilar superior y la rama del maxilar inferior.

I Rama oftlmica. Nace esta rama del ganglio de Gasser es un nervio sensitivo puro e inerva las siguientes estructuras: frente, parte de la regin temporal, prpado superior, dorso de la nariz, senos frontal y esfenoidal, pared anterior de la fosa nasal, crnea, conjuntiva bulbar y palpebral.II.. Rama del maxilar superior. Al igual que la rama oftlmica es nervio nace del ganglio de Gasser, y da nicamente inervacin sensitiva a la cara: parte media de la regin temporal, prpado inferior, pmulo, labio superior, ala de la nariz y vestbulo de la fosa nasal, bveda palatina, parte superior de las amgdalas, seno maxilar, encas y dientes del maxilar superiorIII. Rama del maxilar inferior. Es la nica rama del nervio trigmino que es mixta; su raz sensitiva nace del ngulo externo del ganglio de Gasser y la raz motora nace del ncleo masticador en la protuberancia. La rama sensitiva da inervacin a la regin temporal posterior, parte anterior y superior el conducto auditivo externo, mejilla, labio inferior, mentn, piso de la boca, encas y dientes del maxilar inferior. La rama motora da inervacin a los msculos masticadores , tensor de la membrana del tmpano, velo del paladar, milohideo y vientre anterior del digstrio.

Exploracin.

Se har un examen cuidadoso de la sensibilidad superficial de la cara, mucosas, conjuntivas, fosas nasales y senos paranasales. En estos sitios se explora la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa. Posteriormente se pasar a examinar la actividad motriz , ordenado que cierre o abra la boca y que apriete la arcadas dentarias. En este momento se observara y se palpara la consistencia de las masa musculares.

Se harn un a serie de preguntas encaminadas a determinar la presencia o ausencia de lesiones de cualquiera de las ramas de este par craneal: ha tenido dolor en algn lugar de la cara?, el dolor lo localiza alrededor de la nariz, labios, boca, prpados?,tiene la dificultad para abrir o cerrar la boca?, siente todas las partes de la cara? . ha notado si la mandbula se le desva cuando abre la boca?.

Alteraciones.

Las alteraciones observadas en la clnica son la parlisis total y la neuralgia del trigmino.

I. Parlisis del trigmino. Las parlisis unilaterales son ms frecuentes que las bilaterales. Son mltiples los signos que se encuentra cuando est establecido la parlisis, predominndolos signos motores sobre los signos sensitivos y abarcando generalmente toda la extensin del nervio. Al examen se encuentra anestesia o dolor de la mitad de la cara; disminucin de la secrecin de las mucosas nasal, bucal y lingual; dificultad para la deglucin; lesiones trficas de la cara y de las encas; cada de los dientes del lado afectado; y ulceracin de la crnea que puede evolucionar hacia la ceguera.. Al abrir la boca se nota de la distorsin oblicua y ovalada.., ocasionada por la desviacin del mentn hacia el lado paralizado, y es debido a la accin del pterigoideo externo contra lateral . Se encuentra atrofia de los msculos masticadores y la presin que ejerce los dientes sobre la arca dentaria opuesta es menos marca que del lado donde existe lesin.II. Neuralgia del trigmino. Es frecuente la neuralgia del quinto nervio craneal . sta se puede manifestar por varios cuadros clnicos: neuralgia intermitente, neuralgia continua y causalgias faciales. La neurologa del quinto nervio craneal se conoce como tic doloroso de la cara o dolor facial de Fothergill .La neurologa es de aparicin brusca, de duracin breve o prolongada y puede evolucionar por crisis ,que puede estar afectado todo el nervio o alguna de sus ramas, y al hablar , abrir y cerrar los prpados o con el solo roce de la mano sobre la cara suele aparecer la neurologa.Existen varios puntos anatmicos donde cada una de las ramas terminales de este nervio se hacen superficiales, y la resin de ellos puede desencadenar dolor. Se conocen estos puntos como de Valleix en nmero de tres: a) puntos supraorbitario, situado en medio del arco superficial y corresponde a la rama oftlmica; b) punto infraorbitario, situado en medio del arco superficial y corresponde a la rama oftlmica; b) punto infraorbitario y corresponde a la rama del maxilar superior; y c) punto mentoneano, situado alrededor del agujero del mismo nombre corresponde a la rama del maxilar inferior.

Hay padecimientos que fcilmente ocasionan confusin con neuralgia del trigmino y las manifestaciones dolorosas pueden ser idnticas. Se tendr que hacer el diagnostico diferencial con la migraa o jaqueca oftlmica, sinusitis, odontalgia y neuralgia del glosofarngeo o del esfenopalatino..

- Sexto par craneal o nervio motor ocular.

El nervio motor ocular externo o VI nervio craneal, es el nervio exclusivamente motor y va a inervar nicamente el msculo externo del ojo. La lesin de este nervio va a afectar los movimientos de abduccin del globo ocular.

Su ncleo central est situado en la eminencia teres, formado por una columna de sustancia gris, que se continua con el ncleo del hipogloso y hacia abajo con la base de los cuernos anteriores de la mdula espinal. El ncleo accesorio de este nervio esta situado en medio del facial de su ncleo principal. De aqu fibras emergen hacia la lamina cuadriltera del etmoides, para introducirse en el seno cavernoso y hendidura esfenoidal, para terminar inervando al msculo recto externo.

Exploracin.

Al mismo tiempo que se esta observando la movilidad extrnseca del globo ocular, se podr determinar fcilmente si existe alguna dificultad para mover los globos oculares hacia fuera o si tiene una desviacin permanente de este rgano hacia el ngulo interno del ojo. La parlisis de este nervio ocasiona diplopa horizontal homnima, y que se acenta cuando el individuo mira hacia el lado afectado. Con el tiempo en individuo puede adoptar una actitud viciosa de la cabeza, voltendola hacia el lado afectado para poder corregir el defecto visual..

Es sencillo diagnosticar un estrabismo interno, por la accin dominante del recto interno homolateral que es inervado por el tercer nervio craneal. Se harn preguntas sencillas para determinar el estado funcional de este nervio craneal: desde cuando ve doble?, ha notado desviacin e alguno de los globos oculares?, nacio bizco?.

Alteraciones.

La lesin ms frecuente del VI nervio craneal es la parlisis, est se caracteriza por prdida del movimiento de la abduccin del globo ocular y la desviacin de ste hacia su ngulo interno por la accin del recto interno. El globo ocular no puede ser llevado hacia fuera y cuando se intenta hacerlo aparece diplopa horizontal, por la falta de sinergia que exista del msculo lesionado. El estrabismo convergente puede ser temporal o permanente.

Las causas que ocasionan parlisis de este nervio craneal son mltiples, pero siempre se tratar de investigar el factor etiolgico que este dando origen a su produccin: infecciones, tumores, traumatismo, avitaminosis, txicos y trastornos vasculares.

- Sptimo par craneal o nervio facial.

El nervio facial o VII nervio craneal, es un nervio mixto. Predomina la accin motora sobre la funcin sensitivo-sensorial y sobre la funcin secretora.

El ncleo motor central del facial nace del ncleo del mismo nombre, que se encuentra situado en medio del trigmino por fuera y del motor ocular externo por dentro. El ncleo motor del facial se localiza en la sustancia reticular gris en la parte baja de la protuberancia atrs de la oliva. La raz sensitiva se encuentra localizada en el ganglio geniculado, situado ste en la primera curvatura intrapretosa del facial. Esta formada esta estructura nerviosa por clulas en T, se desprenden fibras celulparas de estas clulas que van a constituir parte del nervio facial y son las que darn la sensibilidad; tambin se desprenden del polo opuesto fibras ascendentes o fibras celulparas que van a constituir el intermedario de Wrisburg. Este va a representar al nervio facial en contracorriente y penetra en protuberancia por el surco bulbo-protuberancial para terminar en el ncleo solitario por su parte superior.

El sector vegetativo, del parasimptico craneal, tiene su origen en dos ncleos: ncleo lacrimal y ncleo salival superior. El primero esta situado atrs del ncleo motor del facial, las fibras que de ah se originan siguen la raz motora para terminar en el ganglio esfelopalatino, donde nacen las fibras que inervan a la glndula lagrimal. El ncleo salival superior est situacin por detrs del fascculo solitario, da origen a las fibras que siguen la raz motora hasta el ganglio geniculado.,m de ah pasan por la cuerda del tmpano y del nervio lingual para alcanzar el ganglio submaxilar y sublingual. de ah nacen las fibras postganglionares que se dirigen a las glndulas salivales.

Por las consideraciones anteriormente sealadas se puede considerar al nervio facial tres funciones importantes: a) funcin motora, que dar actividad motriz a los msculos que intervienen en la mmica; b) funcin sensitivo sensorial, este nervio transmitir la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, el tmpano, paredes del conducto auditivo externo, meato auditivo, trago, antitrago, hantihlix y la fosa antihlix, c) funcin vegetativa, su actividad secretora sobre la estimulacin de las glndulas lagrimal y salivales..

Exploracin.

En el momento en que estamos en contacto directo con el paciente, se tendr que observar detenidamente los rasgos faciales y ver la simetra de la cara en reposo o cuando se realiza movimientos de la mmica. Para la exploracin de este nervio craneal se dirigirn una serie de preguntas al individuo que se tendr que realizar diversa maniobras para as poder determinar la integridad o alteracin de este nervio:podra fruncir las frente?; cierre y abra los prpados? cierre el ojo derecho y despus el izquierdo? ,abra y cierre la boca? , chifle o sople?, saque la lengua?, cmo se llama usted, qu edad tiene o alguna otra pregunta se dirigir para poder apreciar si existe o no desviacin de la comisura labial?.

Alteraciones.Las lesiones del facial centrales o perifricas abarcan las funciones motoras, sensitivo-sensoriales y secretorias.

I. Parlisis perifrica. Se hablar de parlisis perifrica o parlisis de Bell, cuando el nervio facial tenga lesionada su rama motora o sensitiva desde su origen en la protuberancia hasta su distribucin en los msculos como glndulas de la cara.

Esta parlisis se caracteriza por asimetra de la cara en reposo y estn distorsionados los rasgos sobre el lado sano. Los plieguen o arrugas de la frente desaparecen, la hendidura palpebral es de mayor amplitud y hay cada de la ceja, se encuentra aplanamiento del ala de la nariz y sta se acerca ms al tabique. La comisura bucal est cada, el surco nasolabial es menos profundo y ms oblicuo hacia fuera.

Al realizar mmica espontneamente o por la solicitud del examinador se acenta la simetra de la cara. Los pacientes no pueden ocluir totalmente los prpados sobre el lado enfermo y cuando se ordena cerrarlos el ojo se mueve hacia arriba y afuera, quedando la pupila debajo del prpado superior signo de Charles Bell. Si se ordena sacar la lengua se encontrar desviada hacia el lado sano, pues la parlisis de la comisura labial impide la salida y al cerrar la boca la lengua queda en su posicin normal. El paciente no puede soplar ni silbar correctamente, sufre trastornos en el lenguaje y en la masticacin (los alimentos se acumulan entre los arcos dentales t la mejilla hipotnica). Puede haber disminucin de las secreciones salivales y lacrimales sobre el lado enfermo. Estn abolidos de ese lado los reflejos naso-palpebral, corneal, cocleo-palpebral y pestaeo ante la amenaza.

La parlisis facial siempre es unilateral y se presenta del mismo lado donde existe la lesin; mientras que la parlisis central aparece del lado contrario a la lesin. La parlisis bilateral o dipleja facial se caracteriza por prdida total de los movimientos de la mmica dando la impresin de que el enfermo tiene puesta una mascara y aparece el signo de Charles Bell bilateral. Los trastornos ms importantes se refieren al lenguaje, la masticacin y la deglucin.II.Parlisis central. Se presenta la parlisis facial central unilateral en el curso de lesiones corticales, pero generalmente se encuentra asociado a una hemipljia del mismo lado. La parlisis facial esta disociada, afectando la motilidad voluntaria, pero se conserva la motilidad automtica y los reflejos (naso-palpebral, corneal, cocleo-palpebral y pestaeo de amenaza). No le es posible realizar al enfermo algunos movimientos a solicitud, pero los ejecuta en el curso de la mmica emocional o despus del estmulo reflejo. Las reacciones elctricas son normales en los msculos de la cara en la parlisis central y en la parlisis perifrica revela trastornos ms marcados donde existe la lesin.

En enfermos en estado de coma se presenta la mxima atencin a la hinchazn unilateral de almejilla en el curso de la espiracin unilateral o signo del fumador de pipa. Se confirma la parlisis facial a travs del signo de Pierre Marie y Foie al comprimir la rama ascendente del maxilar por detrs, provoca una mueca sobre el lado sano pero nunca del lado paralizado.

Si la parlisis no tiende a la regresin al cabo e unos meses aparece hipertona muscular permanente del lado paralizado con desviacin de la comisura labial hacia el lado enfermo, la hendidura palpebral es ms pequea y se hacen ms prominentes los pliegues de la frente del lado paralizado. El clnico poco avezado puede hacer el diagnostico de parlisis donde existe la hipertona muscular, pero al realizar algn movimiento de la cara o cuello se hace al diagnstico diferencial..

Las parlisis faciales centrales bilaterales aparecen en el curso de sndromes seudobulbulares de origen vascular. En estos caso es mas fcil observar la disociacin entre la abolicin de la motilidad facial voluntaria a la conservacin de la motilidad automtica y refleja.

Cualquier lesin del sistema nervioso que provoque desnutricin o degeneracin de los ncleos de origen del facial va a dar parlisis central .. generalmente esta parlisis se va a encontrar asociada a hemiplejia del mismo lado.

- Octavo par craneal o nervio acstico.

El nervio acstico u VII nervio craneal, es un nervio sensorial. Est constituido por dos ramas nerviosas: el nervio coclear que interviene en la percepcin y transmisin de los estmulos sonoros o ruidos y nervio vestibular que constituye a regular y mantener el equilibrio.

El ncleo de origen de la rama coclear se encuentra en el ganglio de Corti, situado en el canal espinal de Rasenthal, dentro del caracol seo el odo interno. El ncleo de origen del nervio vestibular se encuentra en el ganglio de Scarpa, situado en el conducto auditivo interno. De estos ganglios se desprenden prolongaciones protoplasmticas o races nerviosas para constituir por separado la rama coclear y la rama vestibular, para despus fusionarse en ambas races para formar el nervio auditivo. De aqu se dirigen al surco bulbo-protuberencial, para terminar en los ncleos de la zona vestibular del piso del cuarto ventrculo.

Exploracin.

Se har por separdo el examende esta rama del VII nervio craneal, ya que cada una de ellas va a tener ciertas caractersticas que la harn diferente de las otras.

I. Rama coclear. Se aconseja hacer el examen de esta rama en un cuarto con un silencio de esta rama en un cuarto con un silencio absoluto, para evitar la sumacin de ruidos agregados a los que vamos a originarpor medio de la voz o un diapasn. Para medir la agudeza auditiva se hablar en voz baja sobre el pabelln auricular del lado derecho o izquierdo, segn el odo qu es e est examinando. Se preguntar al enfermo la intensidad del ruido,claridad, comparacin del sonido percibido en ambos odos, y el instante en que se deje de percibir lo sruidos. Se tiene a lamno varias pruebas para medir con ms precisin la agudeza auditiva: prueba de Weber, prueba de Rinne y prueba de Schwabach..*Prueba de Weber. Prueba de Weber o del diapasn consiste en colocar un diapasn vibrando en el centro de la convexidad craneal, en el momento de colocarlo se le preguntara al paciente que es lo que se escucha, cuanto tiempo dura percibiendo el ruido, y el momento en que deja de percibir las vibraciones del diapasn en el odo examinado.*Prueba de Rinne. Esta prueba consiste en aplicar un diapasn en la apfisis mastoides derecha e izquierda. Posteriormente se pregunta al sujeto el momento de la percepcin de las vibraciones del diapasn, intensidad, duracin y el instante en que deja de escucharla.*Pruebas de Schwabach. Esta prueba permite compara al examinador su odo normal con el odo del sujeto examinado, la maniobra se hace idnticamente a la prueba de Rinne, solamente que el clnico se coloca en forma alternativa al diapasn en su apfisis mastoides.Para poder realizar con xito estas pruebas es necesario seguir una por una las reglas que a continuacin se sealan :a) Utilizar el diapasn de 500 a 1 000 ciclos por segundo.b) Se aplica el diapasn en una regin determinada del crneo (regin mastoidea) ya que todas las regiones del crneo transmiten adecuadamente las vibraciones originadas por el diapasn.c) Su aplicacin se debe hacer en una forma intermitente ms que continua.d) La punta del diapasn estar dirigida hacia el odo, evitando la posicin oblicua con respecto a aqul. Es importante sealar que el tono aumenta y disminuye la intensidad con relacin a la posicin del conducto auditivo externo.e) No se debe golpear bruscamente el diapasn.f) Se harn estas pruebas en un cuarto con silencio absoluto.g) En caso de obtener resultados dudosos., se podrn repetir estas pruebas el nmero de veces que el clnico crea necesario.II. Rama vestibular. Esta rama del Vii nervio craneal interviene en la regulacin del equilibrio y la lesin de ella origina trastornos en el equilibrio. La ataxia o incoordinacin motriz no es exclusiva de la rama vestibular, sino que puede aparecer por disfuncin visual, por lesin de los nervios perifricos o cordones posteriores de la medula espinal, y alteraciones del cerebelo. Son mltiples los signos que pueden orientarnos en la existencia de la alteracin de esta rama del nervio auditivo, pero los mas frecuentes son los siguientes: vrtigo, acfenos, nistagmus y ataxia.a)Vrtigo. Se podra definir al vrtigo como una sensacin de inestabilidad del individuo durante el reposo o al realizar alguna actividad fsica. El vrtigo grave se acompaa de nauseas y vmitos con duracin de segundos, puede aparecer varias veces al da, y es debido a lesiones del SNC y del laberinto. Se hablar del vrtogo subjetivo cuando los objetos giran alrededor de l, y el vrtigo objetivo cuando l gira alrededor de los objetos.b) Acfenos.. los acfenos o zumbidos se podran describir como sonidos o ruidos que se originan en el interior del conducto auditivo externo, de poca intensidad, continuos o intermitentes, desparecen o disminuyen cuando el sujeto realiza alguna actividad fsica o mental, no se modifican con los cambios de posicin, y se exageran durante la noche por disminucin de los ruidos del medio externo. Los acfenos se han comparado al ruido que se produce en un tres en movimiento, al tintineo de una campanilla o sensacin de una basura introducida en el interior del conducto auditivo externo.c)Nistagmus:. Se podra definir al nistagmus como un espasmo clnico de los msculos extrnsecos del ojo, que producen movimientos involuntarios del globo ocular en varios sentidos: horizontal, vertical, oscilatorio, rotatorio y mixto. Las alteraciones del laberinto y las lesiones del SNC producen nistagmo, que se conoce como nistagmo laberintico o central.d) Ataxia. La incoordinacin motriz por lesin del laberinto se conoce como ataxia laberntica. Al estar de pie el sujeto durante un tiempo determinado, se observara oscilaciones hacia el lado de la lesin de la rama vestibular. Estas oscilaciones nunca son en zig-zag, al cerrar los ojos se hacen ms evidentes las oscilaciones hacia el lado afectado y puede en ocasiones llegar a perder el equilibrio. La marcha no es propiamente atxica pero el individuo se desva al caminar, hacia el lado lesionado.

Existen pruebas para poder valorar si la rama vestibular se encuentra funcionando adecuadamente a carece en absoluto de funcin y a continuacin se sealaran las ms importantes:A) Prueba trmica..se realiza esta prueba con el paciente sentado y con la cabeza erguida. Se emplean de 10 a 15 cc de agua en una temperatura de 10 a 15C inyectndola contra las membranas del tmpano y en caso de ser positiva aparecer nistagmus. Se observara la aparicin, duracin, carcter (rotatorio, y hacia el lado opuesta de la estimulacin generalmente) y si con esta posicin no aparece el nistagmus se har una inclinacin de la cabeza de 60 hacia atrs, para explorar los conductos horizontales.B) Pruebas de rotacin. Se puede utilizar cualquier silla rotatoria . se hace girar al paciente con la cabeza en posiciones diversas: erguida, hacia delante, hacia atrs, inclinada sobre uno y otro hombro, se estudiara el momento de la aparicin del nistagmus, del vrtigo y de las reacciones motoras. Con esta prueba se determina el estado funcional de ambos laberintos a la vez.C) Pruebas galvnicas.. A causa del equipo que se requiere para su investigacin slo puede ser usadas por especialistas. Se realiza en cada uno de los odos, primero se emplea el ctodo con el cual se estimula la funcin vestibular, y despus del nodo que se comprime. Esta prueba no solo sirve para determinar el rgano terminal del vestbulo, sino tambin la integridad del nervio vestibular indica la prdida de la funcin del nervio.

Alteraciones.

Lesiones