Exploració Física del Nen i el Consell de Salut

Anna Pericas Bosch

Jordi Fernández Blanco

Equip Territorial Pediatria Alt Penedès

Exploració Física del Nen i

el Consell de Salut

● Protocol d'activitats preventives i de promoció de

la salut a l'edat pediàtrica. Infància amb salut.

MTS_Internet_Baby.mp4

●Creixement ràpid durant l’infància:

●Augment nombre cèl.lules o hiperplàsia

●Augment mida cèl.lules o hipertròfia

DESENVOLUPAMENT FÍSIC

●Primer any de vida: creixement ràpid

●El pes es triplica

●La talla s´incrementa el 50%


●Velocitat de creixement:

● 2,5 cm/mes els primers mesos

● Declina fins a 1/3 cap els 10 mesos

● Continua disminuint cap als 2-3 anys

● A partir dels 4 anys i fins el brot de creixement

puberal, velocitat d'uns 5 cm/any


• Factors que regulen el desenvolupament i

creixement:

●Genètics

●Nutricionals

●Psicoafectius

●Estat de salut

●Hormonals


• Valoració mitjançant gràfics de creixement

estandarditzats i adaptats a la nostra població

• Desviacions que es poden detectar:

● Obesitat

● Endarreriment ponderal

● Talla baixa patològica

● Macro i microcefàlia

● Trastorns de la pubertat


● Bàscula de lactants (sensibilitat 10 g)

● Tallímetre horitzontal (en cm)

● Cinta mètrica inextensible (no metàl.lica)

● Bàscula romana (sensibilitat 100 g)

● Tallímetre vertical (en cm)

● Taules de somatometria

● Orquidòmetre de Prader


Instrumental necessari

●Metodologia:

● Fins als 24 mesos, despullat en una bàscula de

lactants.

● A partir dels 24 mesos, despullat o en roba

interior, dret sobre la bàscula i sense cap altre

punt de contacte.


Pes

● El pes aïllat pot no ser un factor fiable.

● S'ha de comparar amb la talla, calculant l'IMC

(índex de massa corporal) i aplicant taules de la

nostra població de referència.

● IMC = pes (kg) / talla al quadrat (m2)


Pes

● Obesitat

● Retard ponderal


Anomalies del pes

● Multifactorial:

● Ingesta calòrica

● Exercici físic

● Factors ambientals

● L’obesitat instaurada entre 6-12 anys freqüentment

persisteix fins a l’edat adulta

● Derivació si pes > 2 SDS IMC per edat


Obesitat

● En el primer any de vida pot manifestar un primer

símptoma de malalties cròniques subjacents.

● Derivació si pes < p3


Retard ponderal

● En l’adolescència pot ser deguda a una patologia

endocrinològica, gastrointestinal, oncològica o

psiquiàtrica.

● Derivació si IMC < 2 SDS IMC per edat o pes situat

2 percentils per sota de la talla corresponent.


Retard ponderal

●Metodologia:

●Fins als 24 mesos, infant despullat, amb un

tallímetre horitzontal.

●A partir dels 24 mesos, infant despullat o en roba

interior, amb un tallímetre vertical.


Talla

●En la valoració de la talla, considerar la talla genètica,

que és condicionada per la dels pares (l’adequació de la

talla genètica es produeix en l’infant durant els tres

primers anys de vida, moment en el qual ja hi ha una

correlació amb la talla adulta).


Talla

●Considerar també la progressió de la talla o velocitat

de creixement (cm/any):

●Valor màxim els 2 primers anys de vida

●Disminució de la corba posteriorment

●Pic posterior, coincidint amb el desenvolupament

puberal


Talla

●Si en l’evolució del creixement, l’infant es manté

dins la seva zona diana genètica, es considera

normal.

●Zona diana dels nens

((talla pare) + (talla mare + 13)) / 2

●Zona diana de les nenes

((talla pare -13) + (talla mare)) / 2


Talla

●Talla baixa o endarreriment del creixement

●Talla alta


Anomalies de la talla

●Pot ser deguda a alteracions renals, alteracions

gastrointestinals, cardiopaties congènites, alteracions

respiratòries, alteracions hormonals, infeccions de

repetició, síndromes malformatives i patologia

psicosocial.


Talla baixa

●Derivació si talla < p3,

< talla diana genètica

o canvi de percentil

en l’evolució prèvia


Talla baixa

●Pot ser deguda a síndromes genètiques (Sde de

Sotos, Sde de Weaver, Sde de Klinefelter),

processos endocrinològics.

●Derivació si talla > p97 o > talla diana genètica.


Talla alta

• La pubertat comporta uns canvis en els caràcters

sexuals i un brot de creixement (per la secreció

hormonal d'origen gonadal).

• Els canvis en la pubertat són molt diferents en els

dos sexes i s'avaluen segons l'estadi de Tanner.

DESENVOLUPAMENT PUBERAL


Estadis de Tanner (nena)

• Inici pubertat entre els 8 i 12 anys.

• Primer signe: aparició d’un botó mamari (estadi S2

de Tanner).

• Concomitantment, apareix borrissol pubià (es

considera normal també un any abans o després de

l’estadi S2).

• Desenvolupament complet en 4 anys.

• Aparició de la menarquia:10-14 anys.


en la nena


Estadis de Tanner (nen)

• Inici pubertat entre els 9 i 14 anys.

• Primer signe: augment del volum testicular (volum >

3 cc indica inici pubertat).

• Orquidòmetre de Prader.


en el nen

• Posteriorment, augment de la longitud del penis (estadi

G2-G3 de Tanner) i inici del borrissol pubià (estadi P2 de

Tanner).

• Desenvolupament complet (G5P5) en 4-6 anys (temps en

què es completa el brot de creixement puberal).


en el nen

● Pubertat precoç

● Nenes: borrissol pubià abans dels 7 anys o botó

mamari abans dels 8 anys.

● Nens: caràcters secundaris abans dels 9 anys.


Anomalies

● Pubertat tardana

● Nenes: absència de caràcters sexuals a partir

dels 12 anys.

● Nens: absència de caràcters sexuals a partir

dels 14 anys.


Anomalies

● Metodologia:

●Cinta mètrica inextensible

●Circumcidar les prominències frontal i occipital

buscant el màxim perímetre.

● És important tenir la mesura del PC al naixement, a

fi de poder avaluar els mesuraments posteriors.


Perímetre cranial

●S’observa en hidrocefàlies o malformacions

congènites que impedeixen el drenatge

correcte del líquid cefaloraquidi.

CAP: MACROCEFÀLIA

● Diagnòstic tardà: Hipertensió endocranial o una

atròfia cerebral secundària.

● Valorar evolució + extensió de les fontanel·les i les

possibles diàstasis (separació anormal).

● Derivar al neuropediatre/a si >P97.

CAP: MACROCEFÀLIA

● Associat a síndromes genètiques o a

infeccions intrauterines.

● Pot comportar un retard mental.

● S’ha de derivar al neuropediatre/a si <P3.

CAP: MICROCEFÀLIA

● Freqüent en el nounat.

● Edema de les parts toves de la presentació (part).

● Tumoració tova i mal delimitada que sobrepassa

les línies de sutura.

● Desapareix en pocs dies.

CAP: CAPUT SUCCEDANEUM

CAP: CAPUT SUCCEDANEUM

● Forma especial de caput succedaneum

● Edema circular i ben delimitat a cuir

cabellut (zona d’aplicació de la ventosa).

● Desapareix en pocs dies.

CAP: CAPUT PER VACUUM

● Hematoma subperiòstic ossos crani.

● Apareix el segon dia de vida.

● Tumoració uni/bilateral de consistència elàstica que

no creua les línies de sutura.

● Es reabsorbeix en 3 setmanes-mesos.

● Risc d’icterícia patològica en els de gran volum.

CAP: CEFALOHEMATOMA

CAP: CEFALOHEMATOMA

●“La plagocefàlia posicional: una tasca

d’Atenció Primària. Pautes de diagnòstic,

prevenció, tractament, seguiment i

derivació des d’Atenció Primària”

CAP: PLAGIOCEFÀLIA

Reportaje_sobre_plagiocefalia.mp4

●Alteracions morfològiques del crani atribuibles a

hàbits posicionals.

CAP: PLAGIOCEFÀLIA

●Augment dels casos des de la campanya de posició

en decúbit pron per dormir els lactants (“Back to

Sleep”) per prevenció de la Síndrome de Mort

Sobtada del Lactant.

CAP: PLAGIOCEFÀLIA

● La mesura va requerir ajustaments i l’any 2000

l’American Academy of Pediatrics va endegar una

nova campanya:

“Back to Sleep – Tummy Time to Play”

(d’esquenes per dormir, un temps per jugar de

panxeta).

● Aquesta campanya promociona un seguit de

recursos per alliberar el crani dels lactants de les

conseqüències de la pressió gravitatòria constant

contra un pla dur.

CAP: PLAGIOCEFÀLIA

“Back to Sleep – Tummy Time to Play”

CAP: PLAGIOCEFÀLIA

● Deformitats cranials:

● PLAGIOCEFÀLIA POSICIONAL

● Deguda a factors extrínsecs compressius

● Pot associar-se una torticoli muscular congènita

● PLAGIOCEFÀLIA PER CRANIOSINOSTOSI

● Malformació primària

● Deguda al tancament precoç idiopàtic de les sutures

cranials

● Requereix tractament quirúrgic

CAP: PLAGIOCEFÀLIA

●La Plagiocefàlia Posicional afecta un 8-14% de lactants

menors de 6 mesos.

CAP: PLAGIOCEFÀLIA

● Exploració cràniofacial minuciosa

(presència asimetries a la cara)

● Sobresurt més un frontal que l’altre?

● Tenen les fissures palpebrals les mateixes

dimensions?

● Estan els arcs ciliars a la mateixa alçada?

● Protueix més una vora orbitària?

● Sobresurt més un arc zigomàtic?

CAP: ESTUDI PLAGIOCEFÀLIA

● Inspecció crani

● Pavellons auriculars a igual nivell

(visió zenital)

● Distàncies trague-canto extern ull iguals


● Palpació de les sutures

● Sutura sobresurtida palpable (Craniosinostosi)

● Sutura tova (Plagiocefàlia Posicional)


● Exploració ortopèdica

● Limitació moviments :

● rotació coll: exercici barbeta-espatlla

(“test del tamboret rotatori” en > 3 mesos)

● lateralització cap: exercici orella-espatlla

● Torticoli muscular congènit

● tumoració intramuscular palpable

● escurçament fibròtic de l’ECM

● Actituds escoliòtiques (exploració columna dorso-

lumbar en decúbit pron)


● Mesures cranials

● Objectiu: quantificar la severitat de les

deformacions i constatar objectivament

l’evolució

● Material:

● Cefalòmetre de Bertillon


●Mesures cranials

●Craniòmetre Infocefalia


●Índex Cefalomètric

● I.C. = (Distància biparietal / Distància antero-post) x

100

● Grau d'allargament (dolicocefàlia o escafocefàlia) o

aplanament (braquicefàlia) del crani



● Índex Cefalomètric

● Dolicocefàlia severa < 60

● Dolicocefàlia moderada 60-69

● Dolicocefàlia lleu 70-76

● Normal 75-85

● Braquicefàlia lleu 86-90

● Braquicefàlia moderada 91-100

● Braquicefàlia severa > 100


●Índex Plagiocefàlia

●I.P. = Diagonal Major – Diagonal menor

●Grau d'asimetria cranial



● Índex Plagiocefàlia

● Deformació lleu < 10 mm

● Deformació moderada 10-20 mm

● Deformació greu > 20 mm


CAP: PREVENCIÓ PLAGIOCEFÀLIA

● Pràctica sistemàtica dels exercicis d'estirament del

coll

● Dormir sempre boca amunt

● Rotar alternativament el cap cada cop que se’l

posi a dormir

● Canviar diàriament l’orientació del nen al llitet


● Posar-lo a estones, mentre estigui despert i

controlat, de bocaterrosa (>1 mes)

● Promocionar jocs en decúbit pron


● Evitar que el cap romangui lateralitzat cap el mateix

costat períodes de temps prolongats en les cadiretes de

passeig

● Motxilles o mocadors porta-infants

● Coixins de suport del crani especialment dissenyats

(manca d'estudis comparatius)


● Derivació a Neurocirurgia

● Sospita de craniosinostosi

● Segons el grau i l’evolució de les mesures

cranials (índex plagiocefàlia i índex cefalomètric)

CAP:PLAGIOCEFÀLIA

OFTALMOLOGIA

Edats d’aplicació del cribatge

OFTALMOLOGIA

● L’agudesa visual en el moment del naixement és

pràcticament nul·la.

● Assoleix el 100% entre els 3 i els 4 anys d’edat.

● Període de “plasticitat” (6 anys), la funció visual és

reversible.

OFTALMOLOGIA

● Ambliopia: Procés d’aturada o alentiment de la

funció visual.

● S’instaura més fàcilment com més petit és el nen.

● És recuperable fins als 6 anys, difícilment es

recupera a partir d’aquesta edat i pràcticament

irrecuperable a partir dels 9-11 anys.

OFTALMOLOGIA: Ambliopia.

Causat en la majoria de casos per:

1.Defectes de refracció.

2.Opacitats de la còrnia o del cristal·lí.

3.Estrabismes.

OFTALMOLOGIA

● Defectes de refracció: Unilateral, molt

asimètrics, molt intensos.

OFTALMOLOGIA

● Opacitats de còrnia o cristal·lí:

Més greus si són unilaterals o asimètriques.

OFTALMOLOGIA

● Estrabismes: Només amb tractament immediatament

després que es presentin es pot aconseguir visió

binocular.

● Límit d’edat per recuperar.

OFTALMOLOGIA:

Material d’exploració.

● Llanterna

● Oftalmoscopi

● Optotips (Allen, Pigassou, E. de Snellen)

● Ulleres de plàstic amb correcció de +2 diòptries a cada

ull

● Prova d’Ishihara

ANOMALIES DE LES CÒRNIES:

MIDA I TRANSPARÈNCIA

● Detecció d’anomalies de mides i forma de la còrnia.

● Còrnia augmentada de mida pot ser un signe de

l’existència de glaucoma.

● Si és el cas, el nen presentarà fotofòbia i llagrimeig.

● Còrnia amb aspecte tèrbol.


EXPLORACIÓ

● Tots dos ulls oberts simultàniament per valorar

simetria o asimetria.

● Es necessita bona il·luminació ambiental per no

utilitzar la llanterna.


DERIVACIÓ ● Qualsevol anomalia de mida o transparència s’ha

de derivar amb urgència a l’especialista.

ANOMALIES DE LES PUPIL·LES

● Valorar mida, forma i centralitat.

● Pupil·les normals: rodones, simètriques i centrades en

tots dos ulls.

ANOMALIES DE LES PUPIL·LES:

REFLEX FOTOMOTOR

● 30-60 cm distància.

● Nadó difícil de valorar a causa de la miosi habitual.

● Preferible cap als 2 mesos de vida.

● L’absència del reflex fotomotor indica una lesió greu

dels globus oculars o de les vies òptiques.

● La presència no indica necessàriament que tingui

funció visual normal.

Reflejo_Fotomotor.mp4


ANISOCÒRIA ● Desigualtat en els diàmetres pupil·lars.

● Pot indicar un defecte o una lesió neurològica o

anisometropia.

ANOMALIES DE LES PUPIL·LES.

ANISOCÒRIA: EXPLORACIÓ

● Inspecció amb il·luminació reduïda.

● Cal repetir-la amb il·luminació intensa.

10_cases_of_Anisocoria.mp4


ANISOCÒRIA: DERIVACIÓ

● Derivar totes les anisocòries detectades.

ANOMALIES DE LES

PUPIL·LES: LEUCOCÒRIA

● Presència d’una àrea pupil·lar blanquinosa o

grisenca.

● Signe de malaltia ocular greu.

● Màxima incidència entre l’any i els 2 anys d’edat.


LEUCOCÒRIA: EXPLORACIÓ.

● Inspecció amb una il·luminació ambiental poc

intensa.

● Llanterna o oftalmoscopi.



● Amb llanterna: Pupil·la normal apareix negra.

● Amb oftalmoscopi: Pupil·la normal, vermella.



● En els immigrants, el reflex pot ser una mica més

gris-vermell (pigmentació)


LEUCOCÒRIA: DERIVACIÓ.

● Derivar totes les leucocòries detectades.

● Retinopatia del prematur

TUCCA_-_Campanha_de_preven_o_do_Retinoblastoma.mp4

ANOMALIES DE LA MOTILITAT

OCULAR: ESTRABISME

● Pèrdua de l’alineació d’un dels dos eixos visuals

cap a l’objecte fixat.

● La imatge de l’objecte no es projecta a la fòvea,

sinó en una zona de la retina més o menys

allunyada segons la magnitud de l’angle de

desviació.


OCULAR: ESTRABISME


OCULAR: ESTRABISME

● L’alteració anatòmica es podria corregir, en principi, a

qualsevol edat.

● Però, les alteracions sensorial que provoca (més

important que les estètiques), només es poden tractar

durant l’època de desenvolupament (plasticitat visual)


OCULAR: ESTRABISME

● Fins els 6 anys els resultats són bons.

● Entre els 6-8 anys són dubtosos.

● A partir dels 9-10 anys són pràcticament nuls.


OCULAR: ESTRABISME

● Durant els primers 6 mesos de vida es pot considerar

normal la petita desviació intermitent d’un ull o de tots

dos.

● Visió binocular no està perfectament instaurada.

ESTRABISME: EXPLORACIÓ.

FIXACIÓ I SEGUIMENT.

● En menors de 30 dies.

● Fixació de la mirada i seguiment d’objectes que

cridin l’atenció.

● Pot no ser concloent fins el tercer mes de vida.


HIRSCHBERG.

● Observació del reflex lluminós corneal que apareix

quan l’infant mira una llum petita.

● Valorar el reflex lluminós corneal en relació amb la

pupil·la (centrat o descentrat).


HIRSCHBERG.

● Examen des del davant i en les diferents posicions

de la mirada (a dalt, a baix, esquerra i dreta).

● La llum se situa a 50-60 cm de distància amb

il·luminació ambiental poc intensa.


HIRSCHBERG.

● Normal: Els reflexos de la llum es veuen centrats

simètricament en totes dues còrnies.


HIRSCHBERG.

● Estrabisme: El reflex no queda simètric.


TAPAR-DESTAPAR (COVER-

UNCOVER)

● Es necessita col·laboració de l’infant.

● A partir dels 12-15 mesos.

● L’infant fixa la mirada en una llum o un petit objecte

a 50-60 cm de distància i es tapa un ull amb oclusor

o la mà.


TAPAR-DESTAPAR (COVER-

UNCOVER)

● Observar si en el moment de tapar, l’ull no tapat es

fixa.

● Al destapar, igual.

● Repetir maniobra a l’altre ull.

ESTRABISME: DERIVACIÓ.

● Si en l’examen del quart mes de vida no es

presenta la fixació de la mirada i seguiment

d’objectes, s’ha de derivar a l’especialista.

● També les proves de Hirschberg i tapar-destapar

positives.

Abnormal_cover_uncover_tests_-_Eye_Examination_3_cases.mp4

Rechazo_a_la_oclusion.mp4

ANOMALIES DE L’AGUDESA

VISUAL

● La causa més freqüent de disminució d’agudesa visual

són els defectes de refracció.


VISUAL: EMMETROP.

● Ull normal.

● El focus de la imatge es forma en un punt que

coincideix amb la retina.

● Produeix una imatge nítida.

● No necessita del mecanisme d’acomodació.


VISUAL: AMETROP.

● Ull amb defecte de refracció.

● El focus de la imatge d’un objecte de l’exterior no coincideix

amb la retina.

● Imatge poc nítida.

● Necessari l’esforç de l’acomodació per intentar obtenir una

imatge nítida.


VISUAL: MIOPIA

● L’ull miop l’acomodació no compensa el defecte de

visió.


VISUAL: HIPERMETROP

● Defecte de visió que pot ser compensat pel

mecanisme d’acomodació.

● Molt actiu en l’infant i va disminuint amb l’edat.


VISUAL: HIPERMETROP.

● Alerta! Exàmens normals d’agudesa visual poden

no detectar la presència d’hipermetropia lleugeres.

● L’infant hipermetrop pot veure-hi normalment.


VISUAL: ANISOMETROPIA.

● Quan el defecte en tots dos ulls és diferent.

● Dona lloc a una ambliopia en l’ull amb més defecte

de refracció.

● Més freqüent i més greu com més petit és l’infant.

● La més greu és la produïda per ametropia

congènites unilaterals importants.


VISUAL: ASTIGMATISME.

● La refracció o potència òptica de l’ull és

diferent en els diferents meridians.

● Pot ser aïllat o associat a hipermetropia o

miopia.

● Els astigmatisme forts cursen amb agudesa

visual relativament baixa.

EVOLUCIÓ DE LES AMETROPIES

● L’ull de l’infant és hipermetrop en el moment del

naixement.

● Patró refractiu de l’espècie humana és lleugerament

hipermetrop.

● Detectar l’ambliopia com abans millor millora el tractament.

● Molt important a l’època d’aprenentatge escolar.

MÈTODE D’EXPLORACIÓ DE LES

AMETROPIES

● Mètodes subjectius.

● Cribatge.

● DX = oftalmòleg /optometrista.

● És possible a partir dels 3 anys d’edat, però

complicat.


AMETROPIES

● Important mantenir distància adient amb optotips.

● Exploració simple: primer monocular i després

binocular.

● Escales d’optotips.

MÈTODE D’EXPLORACIÓ DE

LES AMETROPIES

● Hipermetropia: ulleres amb una correcció de +2

diòptries a cada ull.

● Hipermetrop continuarà veient-hi bé la correcció de

+2.

● No hipermetrop veu borrós.

● Valorar també ulls per separat.


AMETROPIES

● Astigmatismes lleuger: Difícils de detectar a través

d’optotips.

● Símptomes: cansament amb l’esforç visual, baix

rendiment escolar.


AMETROPIES

4 anys

6 anys

>8 anys

CRITERIS DE DERIVACIÓ

● Als 4 anys es considerarà motiu d’interconsulta a l’especialista una agudesa visual inferior a 1/2.

● Als 6 anys, inferior a 2/3.

● També, han de considerar-se anormals asimetries en la agudesa visual majors del 10%.

● Tothom amb correcció de +2 diòptries i sigui capaç de veure que sense correcció.

ANOMALIES DE LA VISIÓ

CROMÀTICA

● Aproximadament el 8% dels nens i el 0,5-1% de les

nenes deficiències del parcials del vermell-verd

(protanopia i denteranopia)

● 0,0001% pateixen deficiències del blau-groc

(tritanòpia).


CROMÀTICA

● No tenen tractament.

● Té interès detectar-los per tal de poder informar a

l’infant i la seva família de l’existència de l’anomalia.


CROMÀTICA: EXPLORACIÓ.

● Mitjançant les taules d’Ishihara.


CROMÀTICA: DERIVACIÓ

● No es deriven a l’especialista.

● Només es proporciona la informació i l’orientació

professional.

ANOMALIES DE LES

CONJUNTIVES: EPÍFORA ● Llagrimeig passiu, sense fotofòbia ni blefaropasme.

● Dificultat de pas per les vies lacrimals.

● Habitual infecció secundària: dacriocistitis.

ANOMALIES DE LES CONJUNTIVES:

EPÍFORA ● Derivació a partir dels 4 mesos.

● Si llagrimeig amb fotofòbia i blefarospasme = lesió

corneal o glaucoma.

● Derivació immediata.

ANOMALIES DE LES PARPELLES:

PTOSI

● Dificultat d’elevar la parpella superior per un dèficit

funcional del múscul elevador de la parpella.

● Detecció el més ràpid possible.

● Si oculta la pupil·la provocarà una ambliopia, per

falta d’estímul.

PTOSI: EXPLORACIÓ I DERIVACIÓ ● Mitjançant inspecció amb llanterna.

● Totes les ptosis que puguin arribar a ocultar la

pupil·la.

• Freqüència de processos

dermatològics

– 10-18% consultes • Consulta principal

• Manifestacions indirectes

• Troballa casual

– Patologia més freqüent • Infeccions i infestacions

• Dermatitis atòpica / Dermatitis

• “ Taques”

• Exantemes

PELL I MUCOSES

En el nounat:

• Manifestacions a més del 70% de NN

• Varien de molt freqüents a rares

• Transitòries o permanents

• Problemes locals o sistèmics

PELL I MUCOSES

• Molt freqüent 50-70%

• Etiologia desconeguda

• Inici a les 24-72 hores

• Bon estat general

• Màcules, pàpules, vesícules, plaques

• Localització

– TRONC ,Cara

– Part proximal extremitats

– No palmells ni plantes

– Rar a genitals

Eritema Tòxic Neonatal

Eritema Tòxic Neonatal

• Lesions presents al néixer

• Pústules sobre pell sana

• Localització: qualsevol lloc

• Segueixen un curs evolutiu típic

– Vesiculopústules

– Es trenquen i deixen “collaret descamatiu “

– Hiperpigmentació final

• Vesícules i pústules desapareixen en 3-5 dies

• Màcules pigmentades fins a 3 setmanes - 3 mesos

Melanosi Pustulosa Transitòria

Melanosi Pustulosa Transitòria

• Presents al néixer o poc després

• Afecta al 40% nadons

• Petits quists plens de queratina

• Pàpules blanquinoses o groguenques de 1–2 mm

• Localització: galtes, nas, front, barbeta

• Pronòstic benigne: ruptura i resolució espontània durant les primeres setmanes de vida, però poden persistir mesos

Quists de Mílium

Quists de Mílium

• Mília que afecta la mucosa oral

• Present en el 80% dels nadons

• Resolució espontània en uns mesos

Perles d‘Epstein

• Quan afecten a les vores alveolars de

les genives són les Perles de Bohn.

Perles d‘Epstein

• Localitzat a la zona mitjana del llavi superior.

• Pot estar present al naixement o aparèixer

durant la primera setmana de vida.

• Desapareix en poques setmanes.

Callo de succió

• Freqüent durant tota la lactància.

• Infecció de la mucosa oral per Candida

albicans.

• Plaques blanquinoses que afecten cara

interna de les galtes.

• Pot extendre’s a llengua, genives, paladar i

llavis.

• Pot associar-se a dermatitis de l’àrea del

bolquer.

Muguet

Muguet

• Plaques de color vermell brillant.

• Compromís inicial de plecs amb

extensió ràpida.

• Pàpules i pústules satèl.lits aïllades en

els marges de les plaques

inflamatòries.

Candidiasi del bolquer

Candidiasi del bolquer

• Afecta al 30-50% nounats

• Apareix a les 2-4 setmanes

• Estimulació hormonal de les glàndules

sebàcies per andrògens materns i del

propi nounat

• Pàpules, pústules i barbs

• Galtes, front, barbeta i cuir pilós

Acné neonatal

Acné neonatal

• Zona crostosa i descamativa a cuir

cabellut.

• Màculo-pàpules descamatives amb

escames greixoses sobre una base

eritematosa.

• Cuir cabellut, regió retroauricular, línia

mitja facial, celles, àrea interciliar i surc

nasogenià.

Crosta làctea

Costra làctea

• Immaduresa dels conductes ecrins.

• L’exposició a la calor, l’abric excessiu i

l’ús de preparats greixosos faciliten la

retenció de la suor.

• Miliària cristalina: microvesícules de

contingut transparent

• Miliària rubra: microvesícules sobre

una base eritematosa

Miliària

Miliària

• Lesió melanocítica dèrmica

• Taca blava grisosa de mides variables i

límits mal definits.

• Habitualment única però pot ser

múltiple.

• Lumbo-sacra, natges, espatlla i

qualsevol localització.

• Característiques racials: asiàtics, raça

negra i sud-americans.

Taca mongòlica

Taca mongòlica

• Lesió melanocítica dèrmica.

• Espatlla, omòplat, part superior braç.

• Tendència a persistir tota la vida.

Nevus d’Ito

• Lesió melanocítica òculo-dèrmica.

• Taca blava grisosa a primeres branques del

trigèmin i escleròtica.

• Presents al naixement en un 50% de casos.

• Derivació a oftalmologia per risc de

melanoma uveal.

Nevus d’Ota

• Al naixement o els primers mesos de

vida.

• Únics o múltiples.

• La majoria d’ells seran petits

• Lesions pigmentades maculars,

papulars o en plaques en diferents

tons de marrons i negre.

• Creixen de forma proporcional al

territori cutani on s’assenten.

Nevus melanocítics congènits

• Es classifiquen segons el tamany:

– Petits

– Mitjans

– Gegants: > 9 cm al cap (nounat)

> 6 cm al cos (nounat)

• Associació de nevus congènits i síndromes.

• Risc de malignització en el nevus congènit

gegant.


• Les proliferacions vasculars són una

patologia comú á l’edat infantil, però

existeix certa confusió terminològica.

• Es classifiquen en hemangiomes i

malformacions vasculars.

HEMANGIOMES I MALFORMACIONS

VASCULARS

• MALFORMACIONS VASCULARS

– Presents al naixement

– Creixement proporcional al corporal

– No involucionen

– Igual per sexes


VASCULARS

• HEMANGIOMES

– Habitualment postnatals (40% en

nounats)

– Fase proliferativa (creixement ràpid)

– Fase involutiva

– Més freqüent en nenes 4/1


VASCULARS

• Classificació:

– Capilars

– Venoses

– Arterio-venoses

– Limfàtiques

MALFORMACIONS VASCULARS

• TACA SALMÓ

– Lesió macular de color vermell clar

(salmó)

– Parpella, zona glabelar, nuca

– Molt freqüent: 25-40% nounats

– Tendeix a desaparèixer els primers anys

de vida, tot i que es pot mantenir fins a

l’edat adulta (nuca)

MALFORMACIONS CAPILARS

• TACA SALMÓ

MALFORMACIONS CAPILARS

• Són els tumors més freqüents a la

infància.

• No presents al naixement o en un 40%

només en forma de taca eritematosa

de petit tamany.

HEMANGIOMES

• Inicialment es manifesten com

– Zones pàl·lides

– Zones equimòtiques

– Telangièctasis

– Màcules rosades

– Micropàpules vermelloses agrupades

HEMANGIOMES

En néixer

HEMANGIOMES

• Fase de creixement proliferatiu ràpid durant 6-12

mesos (poden duplicar o triplicar la mida)

• Fase d’estabilització

• Fase d’involució espontània

– 50% vers els 3 anys

– 80-90% vers els 10 anys

HEMANGIOMES

PODEN SER PERILLOSOS SI...

• Periorbitaris

– Compressió nervi òptic

– Astigmatisme

– Proptosis

– Ceguera

• Mandíbula, llavi inferior, barbeta i part anterior del coll

– Afectació via aèria

• Fosses nasals

• Preauriculars

• Múltiples (> 10), afectació sistèmica (hepàtica)o no

HEMANGIOMES

HEMANGIOMES

• Signes d’involució:

– Aparició de tractes fibrosos blanquinosos

– Coloració grisosa

– Coloració violàcia

– Ulceració

HEMANGIOMES

• Infecció cutània per poxvirus.

• Contagi directe pell a pell i per fòmits.

• Infectivitat baixa (no tan contagiosos com semblen).

• Les lesions es poden estendre per autoinoculació.

• Màxim contagi primavera-estiu

• Temps incubació 2 setmanes-6 mesos

• Rar en nens de < 1 any

MOL.LUSC CONTAGIÓS

– Una reacció inflamatòria espontània o

després d’un traumatisme pot portar a la

resolució.

– És freqüent la sobreinfecció bacteriana a

plecs.

– Més freqüent en nens atòpics.

– Sovint, reacció eczematosa de la pell del

costat.

MOL.LUSC CONTAGIÓS

MOL.LUSC CONTAGIÓS

• Involucionen espontàniament en

mesos o anys.

• El tractament no modifica el curs de la

malaltia ni la possibilitat de recidives.

• Els brots de mol·lusc corresponen a

lesions en període d’ incubació.

MOL.LUSC CONTAGIÓS

• Lesions epitelials hiperqueratòsiques,

benignes i circumscrites.

• Produïdes per Papil·lomavirus humà.

• Lesions cutànies: Berrugues

• Lesions mucoses: Condilomes

BERRUGUES

• Es transmeten per contacte directe i indirecte (fòmits).

• També autoinoculació d’un lloc a altre.

• Susceptibilitat individual al contagi molt variable.

• Període incubació de 2-20 mesos.

• Formes clíniques – Berrugues vulgars 70%

– Berrugues plantars 24%

– Berrugues planes 3,5%

BERRUGUES

BERRUGUES

• BERRUGUES PLANTARS

– El pes del cos provoca creixement cap a

l’interior.

– El dolor es pot reduir llimant de forma

repetida la superfície hiperqueratòsica

fins que sagnin els capil·lars.

BERRUGUES

• BERRUGUES PLANES

• Lesions papuloses de pocs mil·límetres.

• Base amplia, superfície plana i poc queratòsica.

• Color de pell o lleugerament marrons.

• En qualsevol localització però sobretot a la cara.

• Sovint múltiples i agrupades.

BERRUGUES

BERRUGUES

• BERRUGUES FILIFORMES

– Lesions afilades amb un extrem

queratòsic.

– Zones periorificials.

BERRUGUES

• Trastorn inflamatori crònic de la pell i que

cursa a brots.

• Malaltia predominantment infantil, el 80%

tenen menys de 5 anys.

• 50-75% signes abans dels 6 mesos.

• Produeix un impacte significatiu en la

qualitat de vida del pacient i de la família.

DERMATITIS ATOPICA

• LACTANTS – Naixement fins a 2 anys.

– Pruïja constant i intensa

– Cara (front i galtes, zona retroauricular).

– Tronc.

– Superfície extensió extremitats.

– Èczema agut

• Pàpules eritematoses

• Vesícules

• Exudació

• Crostes

DERMATITIS ATOPICA

• LACTANTS

DERMATITIS ATOPICA

• ESCOLARS

– Dels 2 anys a la pubertat.

– Tendència a la cronificació i liquenificació.

– Plecs de flexió, colze, genoll, canells.

– Coll, parpelles, zona perioral.

– Palmells i plantes peus.

DERMATITIS ATOPICA

• ESCOLARS

DERMATITIS ATOPICA

• ADOLESCENTS – Menys freqüent.

– Plaques de liquenificació, èczemes numulars a

superfície de flexió, extremitats, coll, clatell, dors

de les mans.

DERMATITIS ATOPICA

• Criteris Majors

– Pruïja

– Morfologia i distribució característica

• Afectació facial i de superfícies d’extensió

durant infància

• Liquenificació flexural a l’adolescència

– Dermatitis crònica recidivant

– Història personal o familiar d’atòpia:

asma, rinoconjuntivitis, dermatitis atòpica

DERMATITIS ATOPICA

CRITERIS DIAGNÒSTICS

• Criteris Menors

– Xerosi

– Fissures preauriculars

– Ictiosi/ hiperlinearitat/ queratosi pilaris

– Dermatitis palmoplantar

– Queilitis

– Dermatitis seca cuir cabellut

– Susceptibilitat a infeccions cutànies (S. Aureus i Herpes)

– Hiperreactivitat mediada per IgE (IgE alta, RAST o Prick positiu)

– Accentuació perifolicular

DERMATITIS ATOPICA

CRITERIS DIAGNOSTICS

DERMATITIS ATOPICA

OTORINOLARINGOLOGIA

• ANÒTIA

– Absència de pavelló auricular.

• MICRÒTIA

– Pavelló auricular de dimensions inferiors.

*Estudi audiològic per a descartar

anomalies associades d´oïda mitjana o

interna.

ANOMALIES DE L’ORELLA

• IMPLANTACIO BAIXA DEL PAVELLO AURICULAR

– Per sota de la línia horitzontal de vora

superior hèlix a angle extern ull.

– Pot associar-se a sordesa de transmissió

o altres anomalies generals.


• ÀPÈNDIX PREAURICULAR

– Implantació per davant pavelló auricular

de mamellons revestits de pell i adherits a

la regió.

– Pot associar-se hipoacúsia.

– Derivar per a exèresi quirúrgica.


• ESTENOSI DEL CAE

– Cal descartar hipoacúsia.

• PAVELLONS EN ANTEVERSIO

– En general, problema només estètic.

– Correcció quirúrgica cap als 6 anys.


• ATRÈSIA DE COANES

– Òssia: absència d’orifici ossi que comunica nas amb orofaringe.

– Membranosa: teixit membranós dins l’orifici.

– Bilateral: urgència que obliga a respiració assistida i implantació tubs en “U”.

– Unilateral: pot passar desaparcebuda • Aturada al pas de la sonda per una fossa

nasal

• Absència unilateral d’alè en un mirall

ANOMALIES DEL NAS

• DESVIACIÓ SEPTAL

– Alineació anòmala de la paret nasal.

– Obstrucció o disminució del flux aeri

nasal.

– Cal derivació ORL.

ANOMALIES DEL NAS

• LLAVI LEPORÍ

– Absència de continuitat de llavi superior.

– Correcció quirúrgica precoç (6 mesos).

ANOMALIES DELS LLAVIS

• ÚVULA BÍFIDA

– Bifurcació de l’úvula (pot tenir aspecte

d’úvula doble).

– Descartar associació a fissura palatina.

ANOMALIES DE L’OROFARINGE

• FRE LINGUAL CURT

– Disminució de la longitud del lligament

mucós de la cara inferior de la llengua.

– Impedeix mobilitat lingual correcte.

– Valorar frenectomia per evitar

repercussions en la succió i en la parla.


• FISSURA PALATINA

– Disjunció dels ossos palatins en la seva

línia mitjana.

– Correcció quirúrgica precoç.

• FISSURA PALATINA SUBMUCOSA

– Fussió palatina òssia deficient

entapissada per mucosa.


• La pèrdua d’audició mantinguda en els

primers anys de vida pot afectar a

l’adquisició del llenguatge i al

desenvolupament psicològic i

intel.lectual de l’infant.

CRIBRATGE HIPOACÚSIA

• Objectiu del cribratge: detecció

precoç de les deficiències

auditives per tal de realitzar el

diagnòstic, el tractament i el

seguiment adequats a cada

cas.


• Les hipoacúsies

neurosensorials o de

percepció són les més

greus i irreversibles, per la

qual cosa s’han de

descartar en el moment

del naixement.


• Les hipoacúsies de transmissió són

més lleus i són causades majorment

per otitis seromucoses.

• Poden ocasionar alteracions en el

desenvolupament del llenguatge, en el

comportament i en l’adquisició dels

primers aprenentatges escolars.


• Pèrdua auditiva produïda per

l’afectació de l’orella interna i/o de la

via auditiva.

• Irreversible.

• El diagnòstic precoç permet col.locar

sense demora les pròtesis auditives i

iniciar l’estimulació adequada.

• Poc freqüent.

SORDESA NEUROSENSORIAL

• L’any 2003 el Ministeri de Sanitat i

Consum va aprovar el programa de

detcció precoç de la sordesa per a la

seva implantació a nivell estatal.

• Otoemissions acústiques (OEA) abans

del primer mes de vida (habitualment

abans de l’alta hospitalària) a tots els

nadons.


• L’audició normal present al naixement

no descarta una hipoacúsia de

desenvolupament diferit o adquisició

tardana.

• Els indicadors de risc poden ajudar a

identificar aquells nens que han de ser

vigilats audiològicament.


• Factores de riesgo de hipoacusia infantil

(adaptados del JCIH -Joint Committee on

Infant Hearing-, 2007)*: • Sospecha por parte del cuidador acerca de retrasos en el

habla, desarrollo y audición anormal.

• Historia familiar de hipoacusia permanente en la infancia.

• Estancia en Cuidados Intensivos neonatales durante más de 5

días, incluidos los reingresos en la Unidad dentro del primer

mes de vida.

• Haber sido sometido a oxigenación por membrana

extracorpórea, ventilación asistida, antibióticos ototóxicos,

diuréticos del asa. Hiperbilirrubinema que precisó

exanguinotransfusión.


• Infecciones intrauterinas grupo TORCHS (CMV, herpes,

rubeola, sífilis y toxoplasmosis).

• Anomalías craneofaciales incluyendo las del pabellón

auricular, conducto auditivo, apéndices o fositas

preauriculares, labio leporino o paladar hendido y anomalías

del hueso temporal y asimetría o hipoplasia de las estructuras

faciales.

• Hallazgos físicos relacionados con síndromes asociados a

pérdida auditiva neurosensorial o de conducción como un

mechón de pelo blanco, heterocromía del iris, hipertelorismo,

telecantus o pigmentación anormal de la piel.

• Síndromes asociados con pérdida auditiva o pérdida auditiva

progresiva o de comienzo tardío como neurofibromatosis,

osteopetrosis y los síndromes de Usher, Waardenburg, Alport,

Pendred, Jervell and Lange-Nielson, entre otros.


• Enfermedades neurodegenerativas como el síndrome de

Hunter y neuropatías sensorio-motrices como la ataxia de

Friedriech y el síndrome de Charcot-Marie-Tooth.

• Infecciones postnatales con cultivos positivos asociadas a

pérdida auditiva incluyendo las meningitis víricas

(especialmente, varicela y herpes) y bacterianas

(especialmente, Hib y neumocócica).

• Traumatismo craneoencefálico, especialmente fracturas del

hueso temporal y base de cráneo que requiera

hospitalización.

• Quimioterapia.

• Enfermedades endocrinas. Hipotiroidismo.


• L’otitis serosa té una gran incidència i

prevalença en la població preescolar.

• En la majoria de casos hi ha una

normalització espontània sense

tractament.

• En la resta de casos, tractament mèdic

o quirúrgic.

SORDESA DE TRANSMISSIÓ

• Visita nadó

– Identificar factors d’alt risc de patir dèficit

sensorial auditiu.

– Derivació:

• Nadons als quals no s’hagin practicat OEA.

• Nadons amb factors de risc als quals només

hagin practicat OEA per tal que també els

practiquin potencials auditius evocats.

CRIBRATGE AUDITIU

• Visita dels 7-9 mesos

– En nens amb factors de risc i si sospita

d’hipoacúsia.

– Anamnesi

• Els sorolls forts desperten o espanten l’infant?

• S’anticipa a l’aproximacó d’una persona que

no veu?

• L’infant balboteja?

• Pateix refredats freqüents o otitis?

CRIBRATGE AUDITIU


– Prova de reacció al so (Ewing)

• S’observa la resposta del nen davant

diferents estímuls sonors (joguina musical,

campaneta, mocador de paper, la veu) de

freqüències greus i agudes, properes a l´oide,

prèvia fixació visual.

• Si el nen es gira cap a la font sonora, és una

resposta positiva. En cas contrari, resposta

negativa.

CRIBRATGE AUDITIU


– Derivació:

• Si l’infant no passa la prova d’Ewing (reacció

clara a 3 o més sons a cada orella, en dues

exploracions fetes amb 3-4 setmanes

d´interval).

CRIBRATGE AUDITIU

• Visita dels 18 mesos

– Anamnesi

• L’infant respon a ordres senzilles (“agafa la

cullera”, “on és la mama?”)

• L’infant respon al timbre de la porta i telèfon?

• L’infant emet sons articulats i melòdics? Ha

començat a parlar?

• L’infant pateix refredats o otitis freqüents?

CRIBRATGE AUDITIU

• Visita dels 18 mesos

– Derivació

• Diverses respostes sospitoses d’hipoacúsia,

un cop descartada l’existència d’otitis serosa

per otoscòpia i timpanometria (si disponible).

• Otitis serosa mantinguda durant > 3 mesos i

que ocasioni simptomatologia (hipoacúsia o

retard en l’adquisició del llenguatge).

CRIBRATGE AUDITIU

• Visita dels 2 anys / 4 anys / 6 anys

– Anamnesi adaptada segons edat

– Derivació

• Diverses respostes sospitoses d’hipoacúsia,

un cop descartada l’existència d’otitis serosa

per otoscòpia i timpanometria (si disponible).

• Otitis serosa mantinguda durant > 3 mesos i

que ocasioni simptomatologia (hipoacúsia o

retard en l’adquisició del llenguatge).

CRIBRATGE AUDITIU

CARDIO-VASCULAR

• INSPECCIÓ

– Aspecte general

– Color de mucoses (pal.lidesa, cianosi)

– Estat respiratori:

• Taquipnea (valorar freqüència respiratòria)

• Destret respiratori

– Aleteig nasal

– Tiratge supraesternal, intercostal o subcostal

– Sudoració freda (insuficiència cardíaca)

CARDIO-VASCULAR

https://www.youtube.com/watch?v=Tw_ACCJbuCY&list=PL8uAbE8HM6LQ2LyD4nGU15u6c7kHVxYq0



ANOMALIES GENITOURINARIES

MASCULINES: GRANDÀRIA

● Mida normal: 3,5 cm en el nadó.

● Tenir en compte amagat en greix prepubià.

● Micropenis secundari a:

● Insuficiències hormonal.

● Hipogonadismes,

● Administració de progesterona a la mare en 1er trimestre

d’embaràs.

ANOMALIES GENITOURINARIES

MASCULINES: GRANDÀRIA

● Derivar l’infant a l’especialista sense fer massa

observacions als pares respecte al pronòstic del

problema.

ANOMALIES URETRALS

MASCULINES: HIPOSPÀDIES

● Relativament freqüent.

● El meat uretral està desplaçat cap a la cara ventral

del penis.

ANOMALIES URETRALS

MASCULINES: HIPOSPÀDIES

● Segons la posició del meat, es divideixen en:

● Anteriors (glandulars i perineals)

● Posteriors (escrotals i perineals)

HIPOSPÀDIES: DERIVACIÓ

● Posteriors: poden estar associats a ambigüitat sexual.

● Derivació precoç a l’especialista.

● Anteriors: Derivació a l’any d’edat.

● En tots dos casos, IQ entre el primer i segon any de

vida.

ANOMALIES URETRALS

MASCULINES: EPISPÀDIES ● Derivar en el moment de la detecció.

HIPOSPÀDIES

EPISPÀDIES

CRIPTORQUÍDIA ● Absència del testicle a l’escrot.

● Comencen a ser més importants a partir dels dos anys.

CRIPTORQUÍDIA: EXPLORACIÓ

● Palpació.

● Palpar els conductes inguinals, de la part alta a la

baixa, provant de trobar la gònada.

● Si no es troba, s’ha d’intentar localitzar-la a la fossa

ilíaca, al perineu, el pubis o la cuixa.

CRIPTORQUÍDIA: EXPLORACIÓ

CRIPTORQUÍDIA: DERIVACIÓ

● Lactants petits només si associa a hèrnia inguinal.

● A partir dels 12-15 mesos:

● Testicles que no son a la bossa.

● No s’hi queden si són col·locats manualment.

FIMOSI

● Existència d’una estretor important de l’orifici prepucial

que impedeix l’exteriorització del gland quan s’intenta

la retracció del prepuci.

● Diferenciar de les adherències balanoprepucials.

FIMOSI

FIMOSI

ADHERÈNCIES

FIMOSI: DERIVACIÓ

● Menors de 3 anys: no és necessari, excepte en cas

que produeixi problemes o infecció urinària.

● > 3 anys: Tots els casos en què no és possible

descobrir el gland.

● Nens < 1 any: Recomanable derivar si infecció urinària.

ANOMALIES GENITOURINÀRIES

FEMENINES: ANOMALIES

VAGINALS

● SINÈQUIA LLAVIS MENORS:

● Són adherències secundàries.

● Es resolen amb la separació digital.

● Derivar si no és possible solucionar el problema.



VAGINALS

● HIDROMETROCOLPS:

● Associada a himen imperforat o tabicació vaginal.

● Excés de secreció mucosa.

● Provocada per l’estímul dels estrògens materns.



VAGINALS

● Pot donar lloc a un perineu abombat i/o a

una massa abdominal.

● Derivar immediatament a l’especialista.

HERNIA INGUINAL

● És un sac format pel revestiment de la cavitat

abdominal (peritoneu).

● El sac sobresurt a través d'un forat o àrea feble en la

fàscia, la capa forta de la paret abdominal que envolta

el múscul.

HERNIA INGUINAL

● Majoria de casos es tracta d’una hèrnia

inguinoescrotal.

● DX diferencial amb l’hidrocele i/o quist de cordó.

● Fins a l’any d’edat, és freqüent la presència a la

inspecció o a la palpació d’un hidrocele a la bossa

escrotal.

HERNIA INGUINAL / HIDROCELE

● Hidrocele acostuma a desaparèixer

espontàniament.

● Estat fisiològic: Acumulació excessiva de flux en el

cordó espermàtic de la túnica vaginal que recobreix

els testicles.

QUIST DE CORDÓ

EXPLORACIÓ / DERIVACIÓ

●La detecció de la hèrnia inguinal es farà per palpació.

●Més en nens que en nenes.

●Derivació en el moment de la detecció.

ENURESI MONOSIMPTOMÀTICA I

SÍNDROME ENURÈTICA

● Afecta el 10% de la població infantil entre 5 i 14

anys.

● Diferenciar entre enuresi nocturna i diürna.

● També amb els escapaments diürns: són petits i

intermiccionals.

● Derivar si és resistent als tractaments habituals i/o

acompanya d’infeccions urinàries o alteracions

majors.

CARDIO-VASCULAR

• PALPACIÓ

– Precordial

• Batec a epigastri (HVD)

• Batec desplaçat fora línia mamilar (HVE)

• Frèmit (vibració palpable a paret toràcia) pot

suggerir certes cardiopaties.

– Polsos perifèrics

• Polsos femorals

CARDIO-VASCULAR

• AUSCULTACIÓ

– Freqüència cardíaca

– Tons cardíacs

CARDIO-VASCULAR

• AUSCULTACIÓ

– Ritme cardíac

– Bufs cardíacs

• Àrea de màxima auscultació

• Intensitat

– 1. Molt poc audible

– 2. Dèbil però fàcilment audible

– 3. Moderadament fort, sense frèmit

– 4. Fort i amb frèmit

– 5. Audible només recolzant fonendoscopi al tòrax

– 6. Audible sense fonendoscopi

CARDIO-VASCULAR

• AUSCULTACIÓ

CARDIO-VASCULAR

• AUSCULTACIÓ

– Bufs cardíacs

• Moment del cicle

– Sistòlic

– Diastòlic

CARDIO-VASCULAR

• L’objectiu del cribratge massiu de la TA

a l’edat infantil és detectar els infants

amb risc d’hipertensió arterial

essencial a l’edat adulta.

• Infants amb risc d’ HTA a l’edat adulta:

– TA sistòlica o TA diastòlica per sobre p90

per a la seva talla en l’examen rutinari i

en 2 determinacions més, separades

entre sí unes 3 setmanes

HIPERTENSIÓ ARTERIAL

• Els infants del grup de risc s’han de

controlar de forma anual:

– Mesura de TA

– Consells dietètics respecte sobreingesta

de sal

– Promoció d’exercici físic saludable


• Mètode d’exploració

– Pacient relaxat i en silenci, assegut o en

decúbit supí

– Braçal de tamany adequat (menys de 2/3

de la longitud del braç) i

esfingomanòmetre calibrat

• Derivació

– Si TA sistòlica o diastòlica és igual o

superior a 10 mm Hg per sobre del

percentil 90


ABDOMEN

• A qualsevol edat pediàtrica, detecció

de masses abdominals (tumoracions).

• Inspecció i palpació abdominals, infant

relaxat (cames flexionades), mans de

l’explorador tèbies.

MASSES ABDOMINALS

• Sistemàtica exploratòria

MASSES ABDOMINALS

• Localització

– Hemiabdomen superior (tumor renal,

hepàtic, esplenomegàlia)

– Mesogastri (limfangiomes, teratomes)

– Fosses ilíaques (limfomes)

– Hemiabdomen inferior (globus vesical,

quist d’ovari)

MASSES ABDOMINALS

• Consistència

– Dura (tumor renal)

– Remitent (hidronefrosi)

• Mobilitat

– Nul.la (tumor renal)

– Gran mobilitat (tumoració ovàrica)

MASSES ABDOMINALS

• Defecte del tancament de l’anell umbilical amb sortida del budell i epiplon.

• Més comú a raça negra degut a debilitat fàscia umbilical.

• Malgrat el defecte estètic desagradable i alarmant pels pares, el tancament espontani es produeix en el 80% dels casos els primers anys de vida.

HÈRNIA UMBILICAL

• Derivació per a cirurgia

– > 2 anys

– > 1,5 cm de diàmetre

HÈRNIA UMBILICAL

– Separació anormal de les vores medials dels

músculs rectes anteriors.

– S’observa tot sovint en lactants i nens petits de

constitució prima.

– No produeix molèsties i no precisa tractament, ja

que es resol amb el creixement.

DIÀSTASI RECTES ANTERIORS

• Defecte de tancament de la fàscia a nivell

de la línia alba, entre l’apèndix xifoides i el

melic.

• L’inici de la seva presentació coincideix amb

situacions que augmenten la pressió

abdominal (tos, esforços físics).

• Correcció quirúrgica a partir 2-3 anys de

vida.

HÈRNIA EPIGÀSTRICA

• Infecció umbilical.

• Pot variar d’un mínim eritema a l’àrea umbilical fins

a cel.lulitis i sepsis.

• Causes:

– Restes cordó umbilical retinguts

– Presència de teixit ectòpic

– Hàbits higiènics deficients

– Infeccions nosocomials

• Prevenció: ús antisèptics locals.

ONFALITIS

• Excrecència de color rosaci que

apareix després de la caiguda del

cordó i que es pot associar a secreció

umbilical persistent, tumefacció i

eritema de la pell circundant.

• Aplicació tòpica de nitrat de plata.

GRANULOMA UMBILICAL

CARDIO-VASCULAR

● INSPECCIÓ

● Aspecte general

● Color de mucoses (pal.lidesa, cianosi)

● Estat respiratori:

● Taquipnea (valorar freqüència respiratòria)

● Destret respiratori

● Aleteig nasal

● Tiratge supraesternal, intercostal o subcostal

● Sudoració freda (insuficiència cardíaca)

CARDIO-VASCULAR

CARDIO-VASCULAR

Living_Arrhythmias.mp4

● PALPACIÓ

● Precordial

● Batec a epigastri (HVD)

● Batec desplaçat fora línia mamilar (HVE)

● Frèmit (vibració palpable a paret toràcia) pot suggerir certes cardiopaties.

● Polsos perifèrics

● Polsos femorals

CARDIO-VASCULAR

● AUSCULTACIÓ

● Freqüència cardíaca

● Tons cardíacs

CARDIO-VASCULAR

● AUSCULTACIÓ

● Ritme cardíac

● Bufs cardíacs

● Àrea de màxima auscultació

● Intensitat

● 1. Molt poc audible

● 2. Dèbil però fàcilment audible

● 3. Moderadament fort, sense frèmit

● 4. Fort i amb frèmit

● 5. Audible només recolzant fonendoscopi al tòrax

● 6. Audible sense fonendoscopi

CARDIO-VASCULAR

● AUSCULTACIÓ

CARDIO-VASCULAR

● AUSCULTACIÓ

● Bufs cardíacs

● Moment del cicle

● Sistòlic

● Diastòlic

CARDIO-VASCULAR

● L’objectiu del cribratge massiu de la TA a l’edat infantil és detectar els infants amb risc

d’hipertensió arterial essencial a l’edat adulta.

● Infants amb risc d’ HTA a l’edat adulta:

● TA sistòlica o TA diastòlica per sobre p90 per a la seva talla en l’examen rutinari i en

2 determinacions més, separades entre sí unes 3 setmanes


● Els infants del grup de risc s’han de controlar de forma anual:

● Mesura de TA

● Consells dietètics respecte sobreingesta de sal

● Promoció d’exercici físic saludable


● Mètode d’exploració

● Pacient relaxat i en silenci, assegut o en decúbit supí

● Braçal de tamany adequat (menys de 2/3 de la longitud del braç) i esfingomanòmetre

calibrat

● Derivació

● Si TA sistòlica o diastòlica és igual o superior a 10 mm Hg per sobre del percentil 90


ABDOMEN

● A qualsevol edat pediàtrica, detecció de masses abdominals (tumoracions).

● Inspecció i palpació abdominals, infant relaxat (cames flexionades), mans de l’explorador

tèbies.

MASSES ABDOMINALS

● Sistemàtica exploratòria

MASSES ABDOMINALS

● Localització

● Hemiabdomen superior (tumor renal, hepàtic, esplenomegàlia)

● Mesogastri (limfangiomes, teratomes)

● Fosses ilíaques (limfomes)

● Hemiabdomen inferior (globus vesical, quist d’ovari)

MASSES ABDOMINALS

● Consistència

● Dura (tumor renal)

● Remitent (hidronefrosi)

● Mobilitat

● Nul.la (tumor renal)

● Gran mobilitat (tumoració ovàrica)

MASSES ABDOMINALS

● Defecte del tancament de l’anell umbilical amb sortida del budell i epiplon.

● Més comú a raça negra degut a debilitat fàscia umbilical.

● Malgrat el defecte estètic desagradable i alarmant pels pares, el tancament espontani es

produeix en el 80% dels casos els primers anys de vida.

HÈRNIA UMBILICAL

● Derivació per a cirurgia

● > 2 anys

● > 1,5 cm de diàmetre

HÈRNIA UMBILICAL

●Separació anormal de les vores medials dels

músculs rectes anteriors.

●S’observa tot sovint en lactants i nens petits de

constitució prima.

●No produeix molèsties i no precisa tractament, ja

que es resol amb el creixement.

DIÀSTASI RECTES ANTERIORS

●Defecte de tancament de la fàscia a nivell

de la línia alba, entre l’apèndix xifoides i el

melic.

●L’inici de la seva presentació coincideix amb

situacions que augmenten la pressió

abdominal (tos, esforços físics).

●Correcció quirúrgica a partir 2-3 anys de

vida.

HÈRNIA EPIGÀSTRICA

●Infecció umbilical.

●Pot variar d’un mínim eritema a l’àrea umbilical fins

a cel.lulitis i sepsis.

●Causes:

●Restes cordó umbilical retinguts

●Presència de teixit ectòpic

●Hàbits higiènics deficients

●Infeccions nosocomials

●Prevenció: ús antisèptics locals.

ONFALITIS

● Excrecència de color rosaci que apareix després de la caiguda del cordó i que es pot

associar a secreció umbilical persistent, tumefacció i eritema de la pell circundant.

● Aplicació tòpica de nitrat de plata.

GRANULOMA UMBILICAL

APARELL LOCOMOTOR

APARELL LOCOMOTOR

● És molt important detectar les patologies quan abans

millor.

● També ho és trencar amb les recomanacions

terapèutiques tradicionals: sabates ortopèdiques.

APARELL LOCOMOTOR:

EDATS CRIBATGE

ANOMALIES DEL RAQUIS:

ESCOLIOSI

● És la deformitat tridimensional de la columna vertebral.

ESCOLIOSI: CLASSIFACIÓ

1. Idiopàtiques: D’origen desconegut. La més freqüent

(80%)

2. Paralítica: Associada a malalties neuromusculars.

3. Congènita: Secundària a malformacions vertebrals.

Poden associar-se a altres malformacions; renals,

cardíaques i del SNC.

ESCOLIOSI: CLASSIFACIÓ

● Segons l’edat d’aparició:

1. D’inici precoç: < 5 anys d’edat. La deformitat greu que

es genera en el tòrax pot afectar negativament el

desenvolupament pulmonar.

2. D’inici tardà: >5 anys d’edat. No afecta la funció

respiratòria.

ESCOLIOSI. DIAGNÒSTIC

CLÍNIC: MANIOBRA D’ADAMS

● Asimetria d’espatlles.

● Descompensació del tronc respecte a la pelvis.

● La maniobra d’Adams consisteix en la flexió del

tronc cap endavant amb els membres inferiors en

extensió.

ESCOLIOSI. DIAGNÒSTIC CLÍNIC:

MANIOBRA D’ADAMS

● Sense prominències paravertebrals,

estarem davant d’una “actitud escoliòtica”.

● No provocaran mai escoliosis estructurades.

● Poden ser controlades a l’AP.

ANOMALIES DEL RAQUIS:

CIFOSI

● Augment patològic de la corba dorsal en el pla

sagital, de convexitat posterior.

● De vegades es combina amb l’augment de la

lordosi lumbar.

CIFOSI: DIAGNÒSTIC ● Es farà per inspecció.

● S’observarà que la cifosi postural es corregeix amb la

contracció muscular o amb el decúbit.

CIFOSI: TRACTAMENT ● Cotilla de Milwaukee en fase de creixement accelerat

permet no solament evitar la progressió sinó fins i tot la

correcció de la deformitat.

ANOMALIES DEL LES

EXTREMITATS INFERIORS

ANOMALIES DEL LES EEII:

LUXACIÓ CONGÈNITA I

DISPLÀSIA DE MALUCS

● És una de les malformacions inferiors més

freqüents en el nadó.

● Incidència entre 1,5-2 x 1.000 nadons.

● Dx a la primera exploració sistemàtica.




● Grups de risc:

● Antecedents familiar

● Part de natges

● Peus talus valgus

● Sexe femení

2 ítems = ECO fins al 6 mesos.

> 6 mesos =RX




● Cal que es descarti sempre que es detecti una

anomalia dels membres inferiors o una torticoli

congènita.

● Percentatge baix de luxacions de maluc malgrat

haver donat negatiu al néixer.

● Malucs displàsics (acetàbuls poc profunds).


DISPLÀSIA DE MALUCS:

EXPLORACIÓ

● Mitjançant les maniobres d’Ortolani i Barlow en el

primer mes de vida.

● Primer un maluc i després l’altre.



ORTOLANI

● Nadó en decúbit supí amb malucs i genolls en flexió

a 90º

● Abducció progressiva fins que el maluc que està

luxat salti la vora acetabular.

● Es redueix en fer l’adducció amb un clar ressalt.

● De vegades acompanyat d’un “clic” aundible.



ORTOLANI



ORTOLANI

● Des dels 3 mesos fins a l’any d’edat, les maniobres

d’Ortolani poden ser negatives en tots els casos.

● A partir de l’any, a més de la limitació, escurçament

de la EEII afectada.

● Nadó en decúbit supí.

● Malucs en ABD 45º.

● Un dels dos malucs es mobilitza suaument en ADD

i ABD.

● Maluc oposat fixa la pelvis.

● El maluc llisca sobre l’acetàbul.

● Es luxa en ABD i es redueix en ADD.



BARLOW



BARLOW



DIFERÈNCIA ENTRE ORTOLANI I

BARLOW

● Ortolani: Tradueix una situació de luxació.

● Barlow: Tradueix una anca luxable.

● Qualifica els malucs anòmals en:

● Luxats (luxables)

● Laxos

LUXACIÓ I DISPLÀSIA DE

MALUCS: DERIVACIÓ

● Si es detecta un Ortolani positiu i persisteix al mes

de vida del nadó.

● Sempre que es sospiti una possible luxació i/o

displàsia de malucs.

ANOMALIES DE LES EEII:

GENOLL VAR

● Augment de l’angle femorotibial de vèrtex extern.

● Provoca augment de la distància entre els còndils

femorals.

Genu_Varum.mp4


GENOLL VAR

● Molt freqüent en lactants.

● Tendencia espontània a la resolució cap als 2,5-3

anys d’edat.

● Diferenciar del patològic:

● No desapareix.

● Separació intercondília > 3 cm.


GENOLL VAR. EXPLORACIÓ

● Decúbit supí, membres inferiors estirats, peus junts.

● Mesura la separació entre els còndils femorals.

● Sospita patològic: RX.


GENOLL VAR. DERIVACIÓ

● Sospita patològic.

● Persistència als 2 anys sense millora.


GENOLL VALG

● Disminució de l’angle femoro-tibial, de vèrtex intern,

que es tradueix en un augment de la distància entre

mal·lèols interns.


GENOLL VALG

● Existeix un genoll valg fisiològic entre els 3 i 6 anys.

● No ha de ser > 8cm.

● A partir dels 7 anys d’edat, el genoll valg és font de

caigudes, ensopegament freqüents, cansament i

dolors en membres inferiors.


GENOLL VALG. EXPLORACIÓ

● Decúbit supí, genoll en extensió.

● Mesurar distància de separació entre els dos

mal·lèols tibials.


GENOLL VALG. DERIVACIÓ

● Infants a partir dels 10 anys d’edat que presentin

genoll valg > 8 cm.

● Historial de caigudes i ensopegades freqüents.

● Si no millora després d’un període prudencial

d’observació.


ANTEVERSIÓ FEMORAL

● Les ròtules miren cap endins durant la marxa.

● És la causa més freqüent de marxa amb els peus

cap endins.

● Augmentada en el nadó.

ANOMALIES DE LES EEII.

ANTEVERSIÓ FEMORAL:

EXPLORACIÓ.

● Marxa en rotació interna amb

les ròtules mirant cap endins.



EXPLORACIÓ.

● Característics d’aquests nens l’hàbit de sedestació

amb els membres inferiors en W o en posició de

veure la TV.

● Rotació interna > 70-80º i rotació externa < 20º.

● Decúbit pron de la rotació interna dels malucs, que

trobarem augmentada.



DERIVACIÓ

● Tendència a resolució espontània.

● Disminueix durant el creixement (normal 10-15º =

adult).

● Es recomana tractament postural (posició Buda)


DISMETRIES

● Normal: ½ - 1 cm, segons l’edat.

● < 1 anys, investigar.

● Evident: descartar escurçament patològic.


DISMETRIES: EXPLORACIÓ.

● Decúbit supí, mesurar la distància compresa entre

l’espina ilíaca anterosuperior i el mal·lèol tibial.

● Mesurar gruix de la cuixa comparant amb

l’oposada.

● 8 – 10 cm per sobre de la ròtula.


DISMETRIES. DERIVACIÓ

● Dismetria > 2,5 cm en nens > 8 anys.

● Bipedestació en nens fins a 18 mesos, < 1 cm.

● Mai no provoquen escoliosi estructurada ni tenen

repercussió sobre la marxa.


PEU EQUINOVAR CONGÈNIT.

● Malformació congènita de peu més important.

● Característic: no dubtes en el diagnòstic.

● Els malucs poden presentar alteracions: descartar

mitjançant ECO als 3 mesos de vida.


PEU EQUINOVAR CONGÈNIT.

• Deformitat en equinisme, supinació i var del

retropeu, abducció dels metatarsians i supinació de

l’avantpeu.

• Detecció precoç molt important: evitar alteracions

òssies estructurals dels peus.

pie_equino_varo.mp4

PEU EQUINOVAR CONGÈNIT:

DERIVACIÓ

● Tots els peus equinovars congènits detectats, amb

derivació urgent.

● Tractament ortopèdic urgent: tècnica de Ponseti

(guixos progressius).

ANOMALIES DEL EEII:

METATARS VAR.

● No malformació congènita: malposició fetal.

● Potser la més freqüent.

● Retropeu normal i avantpeu es desvia en var.

METATARS VAR:

EXPLORACIÓ ● Es detecta per inspecció.

● Els 5 metatarsians en adducció respecte de la resta del

peu.

● Descartar afecció de malucs.

METATARS VAR:

DERIVACIÓ ● 99% evolució benigna.

● Derivació si persisteix en infants > 6 mesos d’edat.


PEU TALÓ VALG.

● També anomenat flexible.

● Malposició del peu del nadó.

● Dorsiflexió marcada (talus).

● Els dits arriben a contactar amb la cama.

● Evolució espontània.


PEU TALÓ VALG.

PEU TALÓ VALG: EXPLORACIÓ

● Distingir del peu valg convex o astràgal vertical (peu

pla congènit).

● Es poc freqüent però greu i s’observa ja en el nadó.

PEU TALÓ VALG:

DERIVACIÓ ● Si és peu valg convex o astràgal vertical derivar a

l’especialista.


PEU PLA ● En el moment del naixement no hi ha l’arc intern del

peu.

● Es va desenvolupant conjuntament amb la musculatura

plantar intrínseca i extrínseca quan comença la

deambulació de l’infant.

● Detecció del peu pla als 4 anys.


PEU PLA

El peu aplanat en

bipedestació recobra un arc

intern en flexió plantar.

PEU PLA: EXPLORACIÓ ● Inspecció del peu en bipedestació.

● Positiu si:

● Taló en valg i avantpeu en abducció.

● Caiguda completa de l’arc intern de la volta plantar.

● Empremta plantar no te la concavitat interna (peu pota

elefant).

PEU PLA: DERIVACIÓ ● Si a partir dels 4 anys l’infant:

● Deforma el calçat.

● Es cansa amb facilitat.

● Dolor als peus.

● Les plantilles no modifiquen el peu pla.


PEU CAVUS ● L’augment excessiu de l’arc intern amb retracció de la

musculatura curta plantar, amb freqüència combinada

amb dits d’urpa i el retropeu en var, amb alteració de la

marxa, pot ser signe precoç d’una neuropatia

perifèrica.


PEU CAVUS


PEU CAVUS

● El peu cavus essencial té reflexos normals, és familiar i

no acostuma a donar molèsties durant el creixement.

● Pot provocar metatarsàlgies en l’edat adulta.

PEU CAVUS: EXPLORACIÓ ● En bipedestació, augment de l’arc intern de la volta

plantar.

● Dors del peu arquejat.

● Tendons extensors molt aparent.

● A vegades, els dits, en forma d’urpa.

● Retropeu pot estar en var.

● Empremta plantar molt disminuïda o inexistent en el

terç central.

PEU CAVUS: DERIVACIÓ ● Sospitós neurològic: derivació especialista.

● Essencial: acostuma a accentuar-se cap a la pubertat.

● No es modifica amb plantilles.

● Indicades si cansament, dolor o callositats.

ANOMALIES EXTREMITATS

SUPERIORS: LESIONS DEL PLEXE

BRAQUIAL

● Descartar en el primer mes de vida.

LESIONS DEL PLEXE

BRAQUIAL: EXPLORACIÓ.

● Resposta braquial del reflex de Moro.

LESIONS DEL PLEXE

BRAQUIAL: DERIVACIÓ. ● Totes les respostes asimètriques del reflex de Moro.

● Limitacions de la mobilitat dels braços.

Moltes gràcies!!!

Exploració Física del Nen i el Consell de Salut

Health & Medicine

Transcript of Exploració Física del Nen i el Consell de Salut