Factores clastogénicos en plasma en Psoriasdis.Comparación de tratamientos con fototerapia y...

Dra. Lidia Gómez Rocha

Introducción

• Enfermedad crónica, multisistémica a predominio de afectación de piel y predisposición genética reconocida

• Reacciones autoinmunes juegan un papel importante en la enfermedad

• 90% casos placas eritematosas descamativas bien delimitadas, mayormente en codos, rodillas y cuero cabelludo

Emerit I et al. Clastogenic plasma factors in psoriasis – Comparison of phototherapy and anti TNF-α treatments.Photochem Photobiol. 2011;87(6):1427-32

Introducción

• Tratamientos prolongados• Tópicos, fototerapia, fotoquimioterapia y

terapia sistémica, terapias biológicas• PUVA: carcinoma células escamosas, MM.

Induce mutaciones en el gen p53 (supresor de tumores)

• Rol de la fototerapia con UVB es menos claro. Investigaciones en nUVB y bUVB son limitadas


Introducción

• nUVB parece no estar asociado a alto riesgo de carcinogénesis en comparación con b-UVB, y comparado con PUVA es mucho menor

• Weischer y col (2003) de 10 años n-UVB o b-UVB no hubo aumentos significativos en el riesgo de carcinogénesis

• Precaución y seguimiento regular• Uso de anti-TNF inmunosupresión prolongada

infecciones recurrentes y posiblemente predisposición a malignidad


Introducción

• Estrés oxidativo: PMN activados son capaces de inducir lesiones en piel liberando especies reactivas de oxígeno al igual que los queratinocitos

• Malondialdehído (MDA) y otros productos de la perioxidación lipídica se encuentran aumentados en plasma, mientras que antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos se encuentran disminuidos


Introducción

• En un estudio previo de pacientes con PUVA sugirieron que factores clastogénicos (FC) mediados por oxidoradicales presentes en el plasma y responsables del aumento de la rotura cromosómica podría representar un riesgo adicional de carcinogénesis

• Es importante estudiar la permanencia de este fenómeno posterior a la suspensión de PUVA

• Aumento en el riesgo de cáncer y leucemias es visto en enfermedades con FC elevados (LES,ED)

• FC: compuestos de productos de la perioxidación lipídica, citocinas y otros oxidantes con efectos cromosómicos


Introducción

• Asociado a cáncer: esófago, estómago, hígado,páncreas, pulmón, riñón y vejiga

• Linfoma de Hodgkin y el linfoma cutáneo de células T

• Hasta ahora no hay estudios de FC en pacientes con nUVB y biológicos

• Se comparó la actividad clastogénica en el plasma de los pacientes expuestos a nUVB con PUVA

• TNF-α es un componente clastogénico de los FC, se incluyeron los pacientes con anti-TNF


Materiales y Métodos

Pacientes

• 50 pacientes con exacerbaciones:– 10 PUVA– 10 nUVB– 10 etarnecept– 10 infliximab

• 40 pacientes controles• 17 fueron excluidos: – 13 poca respuesta a tratamiento (3 PUVA, 4 nUVB, 3

infliximab, 3 etarnecept)– 2 dejaron nUVB– 2 etarnecept por efectos adversos


Pacientes

• 40 pacientes:– 17 mujeres– 23 hombres– Edad media 55,1 + 13,8– PASI: 21,7 + 5,8– Dx: 2 – 37 años antes– Edades aparición: 13 – 59 años– nUVB y PUVA 6-8 meses después última radiación


Pacientes

• Los pacientes con PUVA y nUVB no habían recibido tratamiento sistémico previo

• 11 de los 20 pacientes con biológicos recibieron previamente metotrexate, 9 nUVB y acitretin. Ninguno lo había recibido al meses 6 meses antes de iniciar el biológico

• Fueron excluidos pacientes con otras enfermedades de piel o sistémicas como DM, HTA, enfermedad renal o hepática

• 40 controles similares características Emerit I et al. Clastogenic plasma factors in psoriasis – Comparison of phototherapy and anti TNF-α treatments.Photochem Photobiol. 2011;87(6):1427-32

Pacientes


Tratamientos

• PUVA: • (320-400 nm) Cabina de Atmos que comprende

48 lámparas Philips TL 09.2 horas antes se administró 8-metoxipsoraleno (0,6 mg/ kg). Dosis inicial fue de 2-3 cm J2, de acuerdo con el fototipo. En cadasesión (3 v/sem), la dosis se incrementó en 0,5 cm J) 2, hasta una dosis máxima de 10 cm J) 2


Tratamientos

• nUVB:• (311 ± 2 nm), cabina Waldmann 7001K

(UVA / UVB-TL01, Waldmann Medizintechnik, Villingen-Schwenningen, Alemania).

• La dosis inicial fue 0.2-0.3 J cm) 2, dependiente del fototipo del paciente encada período de sesiones (2 v/sem), la dosis se incrementó en 0,1 cm J) 2 hasta una dosis máxima de 2,5 cm J) 2.


Tratamientos

• Infliximab• Ac monoclonal quimérico, inhibidor específico

de TNF-α. Se administra en una dosis de 5 mg kg VIV entre 2-4 horas.

• Perfusiones adicionales a la misma dosis eranadministradas 2 y 6 semanas más tarde y luego continuó cada 8 semanas.


Tratamientos

• Etarnecept• Proteína de fusión recombinante del Rc TNF,

competitivamente inhibe los efectos de TNF endógeno por interacción con receptores de superficie celular .

• Se administra por vía subcutánea dos vecessemanalmente a una dosis de 25 mg.


Métodos• Detección plasmática de actividad clastogénica, el CF-test:• Sangre heparinizada, centrifugan inmediatamente,

ultrafiltración de moléculas de alto peso molecular, -50ºC

• Tasa espontánea de aberración cromosómica de linfocitos del donante fueron restadas dela tasa de aberración de los cultivos tratados con ultrafiltrado. La diferencia de los dos valores se llama la puntuación clastogénica ajustada (ACS).

• Para el presente estudio los niveles basales de aberraciones cromosómicas espontáneas en los cultivos de 10 pruebas simultáneas varió entre 0% y 2%. Todos los cultivos fueron estudiados por el mismo observador.


Métodos• TCM 199 (Flow Laboratories, París) fue el medio de cultivo,

clásico en los estudios de mutación cromosómica debido a la ausencia de eliminadores de radicales libres.

• Los ultrafiltrados se añadieron en el tiempo 0 y estuvieron presentes en todo el período de cultivo de 72 h.

• Mitosis se obtuvieron a través de la estimulación con fitohemaglutinina y detenidas en metafase mediante la adición de colchicina.

• Los cromosomas de 50 placas en metafase fueron examinadas buscando roturas de cromátidas y isocromátidas, extrusiones teloméricas, fragmentos acéntricos u otros estructuralmente reorganizado cromosomas.

• El número total de aberraciones detectadas en 50 mitosis se multiplicó por 2 para dar una puntuación numérica se refiere como un porcentaje para fines de conveniencia.Emerit I et al. Clastogenic plasma factors in psoriasis – Comparison of phototherapy and anti TNF-α treatments.

Photochem Photobiol. 2011;87(6):1427-32

Métodos

• Una puntuación clastogénica ajustada (ACS) del 8% se considera como CF +, del 6% ± CF y de <6 como CF-.

• Personas que consultan por diversos problemas menores de salud (“enfermos”, controles) puede inducir a ACS a 3,3 ± 2,1%.

• Las diferencias entre las muestras tomadas de la ACS 2 h de separación de nueve pacientes con psoriasis sometidos a PUVA, calculado por el mismo observador, fueron de 4,7 ± 1,4% (I. Emérito, P. Filipe, no publicado).


Ensayos Bioquímicos

• La peroxidación lipídica se evaluó midiendosustancias de reacción de la formación de ácido tiobarbitúrico en el suero de los pacientes y controles, expresada como total de MDA, de acuerdo con Yagi (30).

• Los niveles plasmáticos de TNF-α se evaluaron mediante inmunoensayoenzimático


Análisis Estadístico

• El paquete estadístico para Ciencias Sociales(SPSS, versión 16 para Windows, SPSS Chicago, IL) fue utilizado: comparación de los pacientes y los controles al inicio del estudio (WO), después del tratamiento (W12) y el seguimiento se realizó con el test de Mann-Whitney; comparación de las diferencias entre W0, W12 y el seguimiento de la cuatro grupos de tratamiento se realizó con el test de Wilcoxon.

• Las mediciones se expresan como valores medios ± desviación estándar.

• p <0,05 estadísticamente significativo. • El análisis de correlación se realizó mediante el coeficiente de

correlación de Spearman.


Resultados


Pacientes


Resultados


CF


DISCUSIÓN

• Presencia de FC inducida por rotura cromosómica en pacientes con psoriasis

• A pesar de PUVA tiene propiedades anti-inflamatorias evidencia por la disminución del PASI en la sem 12, hubo un proceso inflamatorio residual demostrado por los niveles TNF-α y MDA elevados en comparación con el control. Este proceso inflamatorio mínimo puede explicar el persistencia de superóxido mediada por la formación de CF.


DISCUSIÓN

• Las puntuaciones clastogénicos antes del tratamiento fueron muy similares, cuando el grupo de estudio previo y el grupo tratado con PUVA de el presente estudio se compararon (9,3 ± 3,5% y 9,0 ± 4,3% respectivamente). Estos valores de referencia ya eran 10 veces mayores en comparación con los controles.

• Aumento de las aberraciones a 12,7% después de la irradiación en primer lugar, la AEC alcanzó 18% después de la última irradiación (16a exposición) para el estudio previo. En el presente estudio la AEC antes del tratamiento aumentó a 20%. Esta vez fue posible seguir los pacientes después de la detención de tratamiento con PUVA, y un aumento de aberraciones en los cromosomas se observó aún en W32 (12,6%) cuando todos eran CF +.


DISCUSIÓN

• Este daño permanente del ADN excede el sistema de reparación y representa un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel y probablemente de otros tumores malignos, esto se conoce de otras enfermedades acompañadas por daños cromosómicos


DISCUSIÓN

• El aumento en las puntuaciones clastogénicos también se observó después nUVB, pero era menos importante que PUVA.

• El daño cromosómico disminuyó una vez más después de la detención del tratamiento y ACS eran aún más bajos que al comienzo del tratamiento.

• Sólo uno de los 10 pacientes era todavía CF +. En W32, PASI de 10 y ACS correspondientes a controles

• Baja incidencia de cáncer de piel y la baja incidencia de lesiones cromosómicas son una ventaja de nUVB comparación con PUVA.


DISCUSIÓN

• En contraste con la fototerapia, sólo variaciones menores en FC se observó con los anti-TNF-α.

• Infliximab aumentó ligeramente, pero no significativamente.

• Una disminución significativa fue tomó nota con etanercept, pero sólo se expresó en los valores de ACS, mientras que el total de pacientes con FC + no cambió.


DISCUSIÓN

• TNF-α es un componente de los FC, tendríamos que esperar un descenso más pronunciado de la AEC con el anti- TNF.

• Sin embargo, no hubo correlación entre el TNF-α y ACS. No es el único agente clastogénico.

• No hubo correlación entre la AEC y el marcador de peroxidación de los lípidos, la MDA. En efecto, la MDA refleja parcialmente el proceso de peroxidación de lípidos, y entre productos de peroxidación de lípido de presentar en FC, sólo el producto de degradación 4-hidroxinonenal es altamente clastogénico.

• Sin embargo, otros encontraron correlaciones entre el TNF-α o con la MDA en el empeoramiento de la psoriasis.


CONCLUSIONES

• Mientras que los cuatro tratamientos resultaron en una reducción exitosa de las puntuaciones PASI después de un tratamiento de 12 semanas, sólo PUVA y nUVB fueron los responsables de clastogenesis adicional, y sólo hubo una regresión durante el seguimiento en el grupo tratados con nUVB.

• El mismo efecto terapéutico se obtuvo con los dos antagonistas del TNF sin esta discapacidad.

• Seguimiento de los pacientes que reciben etanercept se mostrará si la disminución observada en el SCA se mantiene por períodos más largos de tratamiento.

• Otros efectos secundarios de estos nuevos agentes como las complicaciones infecciosas y predisposición a tumores malignos, consecuencias de la inmunosupresión crónica, tienen que ser tomadas en consideración.

• Sobre la base de este número limitado de pacientes en cada grupo, el tratamiento con nUVB parecía ser más el enfoque de beneficio.


GRACIAS

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