PRESENTACIONAUDITORIA MEDICA3 Edicin VirtualINTRODUCCINEl presente trabajo monogrfico nace con la idea de facilitar el Trabajo de Auditora del Seguro Integral de Salud (SIS), enmarcado dentro de las normas del MINSA y las del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y brindar al personal de salud las herramientas necesarias para mejorar sus competencias e incrementar su PRODUCCION SIS.

AUTOR:DR. RAUL VALERIANO VALVERDEMEDICO AUDITORCMP: 50417 RNE: A028973 Edicin VirtualHuaraz, 14 de Abril del 2014

Anverso

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO020_11_

CODIGO E.S./EQUIPO AISPEDNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCINRECONSIDERACIN (*)N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencinCOMPONENTETIPO FORMATO AFILIACINCODIGO AFILIACION / INSCRIPCINIDENTIFICACINCODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)SUBSIDIADODNIDISANUMEROTDN DOCUMENTOINSTITUCINSEMI-SUBSIDIADONUEVOINSCR020CD. SEGUROAFIL(*) En caso de convenios con otras institucionesAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBREOTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTOSEXO ATENCINCONCEPTO PRESTACIONALDIAMESAOMASCULINOAMBULATORIAGESTANTEATENCIN DIRECTAN DE AUTORIZACINMONTOFEMENINOREFERENCIAPURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)EMERGENCIACASO ESPECIALFECHA DE ATENCIONHORAN DE HISTORIA CLNICASEPELIOLUGAR DE ATENCINFECHA DE PARTODIAMESAO:INTRAMURALTRASLADODIAMESAO520EXTRAMURAL20

PERSONAL QUE ATIENDECODIGO DE PRESTACINCODIGO E.S./ EQ. AISPEDNOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE N HOJA DE REFERENCIADEL ESTABLECIMIENTOITINERANTE/ EQ. AISPED

DESTINO DEL ASEGURADOHOSPITALIZADOSFECHA DE INGRESOALTACITADOREFERIDOCONTRARREFERIDOFALLECIDODIAMESAOEMERGENCIACONSULTA EXTERNAAPOYO AL DIAGNSTICO20FECHA DE ALTACODIGO DEL E.S.E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIEREN HOJA DE REF/CONTRARREF.DIAMESAO20

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSISBCGINFLUENZANTIAMARILICACPN (N)PESO (Kg)TALLA (CM)CONSEJERA NUTRICIONAL(SI)

(NO)EDAD GEST(SEM)DPTPAROTIDANTINEUMOC.ALTURA UTERINA (cm)EDAD GEST RN(SEM)APGAR1'5'CONSEJERA PP.FF.(SI)

(NO)APORUBEOLAANTITETANICAP. A. (mmHg)ASAROTAVIRUSVPHCRED (N)EEDP/ TEPSI(SI)

(NO)ADMINISTR VITAMINA K(SI)

(NO)PROFILAXIS OCULAR(SI)

(NO)PSICOPROFI-LAXIS(SI)

(NO)SPRDT ADULTO (N DOSIS)SRADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)(SI)

(NO)1'5'HVBPENTAVALLACTANCIA MAT. EXCL(SI)

(NO) CONTROL DE PUERPERIO (N)ADMINIST SUPL. NUTR.(SI)

(NO)GRUPO DE RIESGO VACUNA HVB

NDIAGNSTICOSDx INGRESODx EGRESODESCRIPCINTIPO DxCIE - 10CIE - 10TIPO1PDR . .DR2PDR . .DR3PDR . .DR4PDR . .DR5PDR . .DR

N DNINOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCINESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 11=TECNICO ENFERMERIA; 12= AUXILIAR DE ENFERMERIA; 13=TCNICO DE LABORATORIO

___________________________________________________________________________________________Firma y Sello del Responsable de la AtencinFirma del Afiliado o Apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Huella Digital del

Asegurado o Apoderado

Reverso

MEDICAMENTOSLABORATORIOCDIGONOMBREFFCONCENTRINDENTRDXCDIGONOMBREFFCONCENTRINDENTRDXCDIGONOMBREINDENTRDX00143ACICLOVIRTAB200 mg03595FLUCONAZOLTAB150MG86000AGLUTINACIONES tiphy paratiphy o Brucelia00095ACIDO ACETILSALICILICOTAB500 mg03705FURAZOLIDONAFCO50MG/5ML82247BILIBRUBINAS total y fraccionadas00091ACIDO ACETILSALICILICOTAB100 mg03708FURAZOLIDONATAB100 mg82465COLESTEROL total00200ACIDO FOLICOTAB5000 ug03713FUROSEMIDATAB40MG82565CREATININA08008AGUA DESTILADAAMP5 ml03710FUROSEMIDAAMP10 MG / ML X 2 ML87177EX. SERIADO PARASITOLOGICO00254ALBENDAZOLFCO100mg/5ml03747GENTAMICINAAMP80 mg/ ML x 2 ml81005EXAMEN COMPLETO DE ORINA00269ALBENDAZOLTAB200mg03752GENTAMICINAFCOGTA 3mg/ml x 5ml82947GLUCOSA00393ALPRAZOLANTAB500 ug03787GLUCOSA EN AGUA (Dext.)AMPSOL 33% x 20ml86899GRUPO SANGUINEO y FACTOR Rh00627AMIKACINA SULFATOAMP500mg x 2 ml03789GLUCOSA EN AGUA (Dext.)FCO 5 % x 1L85013HEMATOCRITO00794AMOXICILINA FCO250mg/5ml03953HIDROCORTISONAAMP250 mg x 2 ml85018HEMOGLOBINA00807AMOXICILINA TAB250 mg03979HIDROXICOBALAMINAAMP1MG X 1 ML85031HEMOGRAMA completa (N, Form, Hb,Hto,Const.Com, Plaq)00808AMOXICILINA TAB500 mg00497HIDRPXID. ALUMINIO + MagnesioFCO300 - 400 mg / 5 ML X 150 ML86702HIV-1, anticuerpos00725AMOXICILINA/AC. CLAVU.FCO250mg03213HIOCINA BUTIL BROMUROAMP20 mg X 1 ml86592PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL, RPR, ART)00750AMOXICILINA/AC. CLAVU.TAB500mg + 125mg03215HIOCINA BUTIL BROMUROTAB10 mg87207GOTA GRUESA00830AMPICILINA SODICAAMP1 g04024IBOPROFENOFCO100 mg/5 ml X 60 mL84703HORMONA GONADOTROPINA CUALITATIVA00908ATROPINAAMP250MGx1ML04034IBOPROFENOTAB400 mg84702HORMONA GONADOTROPINA CUANTITATIVA00910ATROPINAAMP1 mg/1 ml04187KETAMINAAMP50 mg/ml x 10ml80076PERFIL HEPATICO00947AZITROMICINATAB500MG04222KETOCONAZOLTAB200 mg81025PRENOSTICON01029BENCILPENICIILINA PROC.AMP1 000 000 UIx104387LIDOCAINACDE2% x 1.8 ml80055PERFIL PRENATAL01032BENCILPENICIILINA SODICAAMP1 000 000 UIx117700LIDOCAINA + PRESERVANTEAMP2% x 20 ml84156PROTEINAS Fraccionadas01045BENZATINA BENCILPENICILINAAMP6 000 000 UIx104514LORATADINATAB10MG85590RECUENTO DE PLAQUETAS01043BENZATINA BENCILPENICILINAAMP1 200 000 UIX104556MAGNESIO DE SULFATOAMP200mg/ml x 10ml81099SEDIMIENTO URINARIO01053BENZOATO DE BENCILIOFCOLOC 25%04565MANITOLFCO20MG/100ML87177cTEST DE GRAHAM01205BETAMETAZONAPOT-CR50mg/100g x 20g04582MEBENDAZOLFCO100 ml/5mlx30ml85002TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA01451CALCIO CARBONATOTAB500MG04585MEBENDAZOLTAB100 mg84460TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)01467CALCIO GLUCONATOAMP100 mg/mlx10ml04594MEDROXIPROGESTERONA ACETATOAMP150MGX1ml84478TRIGLICERIDOS01522CAPTOPRILTAB25 mg 04677METAMIZOL SODICOAMP1 g x 2ml85651VELOCIDAD DE SEDIMENTACION01532CARBAMAZEPINATAB200MG04743METOCLOPRAMIDAAMP5 mg/ml x 2ml01636CEFALEXINATAB500 mg04752METOCLOPRAMIDATAB10 mgDIAGNOSTICO POR IMGENES01684CEFTRIAXONA SODICAAMP1 g04801METRONIDAZOLFCO250 mg/5ml x 60mlCDIGONOMBREINDENTRDX01846CIPROFLOXACINOTAB500 mg04805METRONIDAZOLTAB500 mg76700ECOGRAFIA ABDOMINAL01964CLINDAMICINATAB300MG04803METRONIDAZOLOVU500 mg76805ECOGRAFIA OBSTETRICA01958CLINDAMICINAAMP600MG04982NAPROXENOTAB550 mg76856ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)02003CLONAZEPANTAB500 mg18212NEOMICINA+ BACITRACINAPOT50000 UI + 500mg / 100 g 15 g76775ECOGRAFIA RENAL02048CLORANFENICOLFCO250 mg/5 ml05101NITROFURANTOINAFCO25 mg/5ml x 60ml76830ECOGRAFIA TRANSVAGINAL02055CLORANFENICOLTAB500 mg05103NITROFURANTONINATAB100 mg93000ELECTROCARDIOGRAMA02031CLORANFENICOLAMP1 g x 105121NORFLOXACINOTAB400 mg73090Rx ANTEBRAZO (2 placas)02128CLORFENAMINAAMP10 mg/1 ml05154OMEPRAZOLTAB20 mg73620Rx PIE (2 placas)02132CLORFENAMINAFCO2 mg/5mlx120ml05211OXACILINAFCO1G73070Rx CODO (2 placas)02149CLORFENAMINATAB4 mg05253OXITOCINAAMP10 Ul/1 ml72070Rx COLUMNA (2 placas)05551CLORURO DE POTASIOAMP20mg/100ml x 10ml08140OXIGENO GASLT70250Rx CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 placas)05889CLORURO DE SODIOAMP20g/100ml(20%)05281PARACETAMOLGTA 100mg/ml x 10ml70160Rx HUESOS NASALES05874CLORURO DE SODIOFCO0.9% X 1 L05309PARACETAMOLFCO120 mg/5 ml X 60ml73120Rx MANO (2 placas)02354CLOTRIMAZOLOVUL500MG05335PARACETAMOLTAB500 mg73100Rx MUECA (2 placas)02315CLOTRIMAZOLPOT-CR1g / 100g x 10g05520POLIGELINAFCO50073550Rx MUSLO FEMUR (2 placas)02641DEXAMETAZONAAMP4 mg/ml X1 ML05589PREDNISONATAB5 mg71100Rx PARRILLA COSTAL02654DEXAMETAZONATAB500 ug05590PREDNISONATAB50 mg72170Rx PELVIS (1 placa)02737DEXTROMETORFANOFCO-JBE15mg/5ml x 60 ml08054PRESERVATIVOS SIN NONOXINOLUN73590Rx PIERNA (2 placas)02752DIAZEPANAMP5 mg/ml x 2 ml05658RANITIDINAAMP250 mg/ml x 2ml73560Rx RODILLA (2 placas)02754DIAZEPANTAB10 MG05660RANITIDINATAB150 mg74000Rx SIMPLE DE ABDOMEN02755DIAZEPANTAB5 mg05661RANITIDINATAB300 mg71010Rx TORAX frontal02788DICLOFENACO SODICOAMP75 mg/ml x 3ml05750SALBUTAMOLFCOJBE 2mg/5ml 60ml71020Rx TORAX frontal y lateral02830DICLOXACILINAFCO250 mg/5 ml05731SALBUTAMOLFCOAER 100 ug / dosis x 200 dosis PROCEDIMIENTOS/ INTERVENCIN QUIRRGICA02835DICLOXACILINATAB250 mg05754SALBUTAMOLTAB4 mgCDIGONOMBREINDENTRDX02836DICLOXACILINATAB500 mg05595SALES DE REHIDARTACION ORALENVPLV 27.9 g x 190471ADMISNITRACION DE INMUNIZACION02884DIMENHIDRINATOAMP50 mg x 5 ml05598SOLUCION POLIELECTROLITICAFCOx1000 ml94664AEROSOLTERAPIA sesion de emergencia02891DIMENHIDRINATOTAB50 mg05953SULFADIAZINA DE PLATAPOT-CR1 g / 100 g x 100g44950APENDICECTOMIA03097EPINEFRINAAMP1 mg x 1ml05986SULFAMETOX / TRIMETOPRIMFCO200+40mg/5mg x 6029200APLICACIN DE VENDAJE03139ERGOMETRINAAMP200 ug/ml x 1ml06002SULFAMETOX / TRIMETOPRIMTAB400 mg+80 mg29345APLICACION DE YESO MIEMBRO INFERIOR03142ERGOMETRINATAB200 ug03515SULFAMETOX / TRIMETOPRIMTAB800/mg + 160 mg29065APLICACIN DE YESO MIEMBRO SUPERIOR03181ERITROMICINAFCO250 mg/5 ml x 50 ml03542SULFATO FERROSOFCO75 mg/5mlx180 ml41710APLICACIN TOPICA DE FLUORURO03191ERITROMICINATAB500 mg03552SULFATO FERROSOTAB300 mg59514CESAREA03078ENALAPRILTAB10 mg06111TETRACICLINAPOT1g/100g x 6g47600COLECISTECTOMIA03328ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTRELTAB30UG+150IG03454FENOBARBITALTAB100 MG91001COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA03499FENOXIMETILPENICILINATAB1000000 UI06466VALPROATO SODICOTAB500 MG13301bCURACION QUIRURGICA MEDIANA03576FITOMENADIONAAMP10 mg/1ml 03513ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATOTAB400 UG + 60 MG13301aCURACION QUIRURGICA PEQUEA01243BIPEDERIDENOTAB2 MG05065NISTATINASUS30 ml53670CATERIZACION DE URETRAINSUMOS COMPLEMENTARIOS36300CATETERISMO VENOSOCDIGONOMBRECARACTINDENTRDXCDIGONOMBRECARACTINDENTRDX16010DEBRIDAMIENTO CURA QUIRURG. DE QUEMAD. C/anest.10150AGUJA DESCARTABLEN 2117552JERINGA DESCARTABLE1 ml11000DEBRIDAMIENTO DE PIEL infectada o eczemas extensos10156AGUJA DESCARTABLEN 2316657JERINGA DESCARTABLE3 ml76818DETERMINACION PERFIL BIOFISICO FETAL10142AGUJA DENTAL CORTA11370JERINGA DESCARTABLE5 ml58120DILATACION Y LEGRADO, diagnostico y/o terapeutico10143AGUJA DENTAL LARGA11358JERINGA DESCARTABLE10 ml11750ECXERESIS DE UA15334CANULA BINASAL DE OXIG ADULTO11369JERINGA DESCARTABLE 20 ml59872EVACUACION UTERINA obito fetal + legrado uterino10419CANULA BINASAL DE OXIG PEDIAT.16737LLAVE DE TRIPLE VIA65205EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO10470CATETER INTRAVENOSON 1816774MASCARA DE NEBULIZACION ADULTO13302EXTRACCION DE PUNTOS10477CATETER INTRAVENOSON 2216772MASCARA DE NEBULIZACION PEDIATRICA41708EXTRACCION DENTAL SIMPLE16330EQUIPO DE VENOCLISIS16766MASCARA DE OXIG / BOLSA DE RESERV ADU.41810EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES11035FLUOR FOSFATO ACIDULADOGEL 1.23%16767MASCARA DE OXIG / BOLSA DE RESERV PED.41705EXAMEN BUCAL16571GUANTES7 1/2 (PAR)16771MASCARA DE OXIGENO SIMPLE96900FOTOTERAPIA o ACTINOTERAPIA12033HILO DE SUTURA CATGUT CROMICOC/A 2/0 x 90cm20289SONDA NASOGASTRICA41711FISIOTERAPIA ODONTOESTOMALGICAHILO DE SUTURA NYLON AZUL12806VENDAS ELASTICAS 4X5 49495HERNIOPLASTIA inguinal o crural unilateralHILO DE SUTURA SEDA NEGRA12808VENDAS ELASTICAS 6 X 5 10060INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS10554CLAMP UMBILICAL90780INFUSION INTRAVENOSASUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)90784INYECCION INTRAVENOSACDIGONOMBRECARACTINDENTRDX90782INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR57505LEGRADO ENDOCERVICAL59160LEGRADO POST PARTO94640NEBULIZACION con presion pos. Intermet.OBSERVACIONES41722OTROS TRATAMIENTOS RESTAURADORES88141PAPANICOLAOU59409PARTO VAGINAL solamente41701PROFILAXIS DENTAL86140PROTEINA C REATIVA12002SUTURA SIMPLE DE HERIDAS Superf., 2.6 - 10cm12001SUTURA SIMPLE DE HERIDAS Superf..