UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA . Centro Universitario de ciencias de la salud ..

Propedutica, semiologa y diagnostico fsico 2013 B .

Basado en el formato original del antiguo hospital civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde , Formato para uso estudiantil NUNCA PARA USO OFICIAL INTRAHOSPITALARIO Israel Aguilar 2013

HISTORIA

CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN

FECHA REALIZACIN HISTORIA CLNICA: / / HORA INICIO: HORA FIN:

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO / / EDAD SEXO RELIGIN

DOMICILIO PROCEDENCIA

OCUPACIN EDO. CIVIL ESCOLARIDAD

FAMILIARES RESPONSABLES TEL

MOTIVO DE CONSULTA

1)

2)

3)

EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

DIABETES, Quien? HIPERTENSIN ARTERIAL, Quien?

CNCER, Quien? TIPO

CARDIPATAS, Quien? NEFROPATAS, Quien?

MALFORMACIONES, Quien? TIPO

OTROS

Nombre: Sexo: Edad:

Diagnostico:___________________________________________________________________________

Servicio: __________________________________________ Fecha Ingreso: / /

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Propedutica, semiologa y diagnostico fsico 2013 B .

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TABAQUISMO, CUANTOS? X DA AOS DE CONSUMO EX FUMADOR O TABAQUISMO PASIVO

ALCOHOL COPAS X SEMANA AOS DE CONSUMO EX ALCOHLICO Y/O OCASIONAL

DROGADICCIN TIPO AOS DE CONSUMO EX DROGADICTO

ALERGIAS TIPO TIPO SANGUNEO SE DESCONOCE

ALIMENTACIN: ADECUADA SI NO

ACTIVIDAD FSICA TIPO DURACIN FRECUENCIA

VIVIENDA: PROPIA RENTADA PRESTADA MATERIAL: LADRILLO BLOCK LMINA OTRO:_________

PISO: TIERRA CEMENTO VITROPISO OTRO: __________ SERVICIOS AGUA LUZ DRENAJE OTRO:_________

NUMERO DE HABITANTES: ________ NUMERO DE CUARTOS__________ BAOS__________ MASCOTAS: _________________

INMUNIZACIONES

INICIO VIDA SEXUAL: AO PAREJAS SEXUALES PROTECCIN ORIENTACIN SEXUAL

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA SECUELAS

HOSPITALIZACIONES SI NO ESPECIFICAR

ANTECEDENTES QUIRRGICOS SI NO ESPECIFICAR

TRANSFUSIONES SI NO ESPECIFICAR

FRACTURAS SI NO ACCIDENTES / TRAUMATISMO SI NO

ETS SI NO ESPECIFICAR

ENFERMEDADES ACTUALES:

MEDICAMENTOS ACTUALES SI NO ESPECIFICAR

MENARCA AOS DE EDAD CON CICLOS REGULARES SI NO RITMO X

FECHA LTIMA MENSTRUACIN / / POLIMENORREA SI NO HIPERMENORREA SI NO

DISMENORREA (INCAPACITANTE) SI NO IVSA AOS No. PAREJAS SEXUALES

G P A C FECHA ULTIMA CITOLOGIA (PAP) / / RESULTADO

MTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

TEGUMENTOS: CAMBIOS DE COLOR, DIAFORESIS, PRURITO, INFECCIN, TUMORES, CAMBIOS EN EL PELO O VELLO, CAMBIOS EN LAS UAS.

HEMATOPOYTICO: ANEMIA, SANGRADO O EQUIMOSIS FACIALES, ADENOPATA.

SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, PRDIDA DEL CONOCIMIENTO, CONVULSIONES, VRTIGO, AMAUROSIS, DIPLOPA, DEBILIDAD MUSCULAR, TEMBLOR, ATAXIA, CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD AL FRIO O CALOR.

OJOS: AGUDEZA VISUAL, DOLOR, LAGRIMEO, USO DE LENTES.

ODOS: TINITUS, SORDERA OTROS

Nariz-Garganta: EPISTAXIS, SINUSITIS, DISFONA.

Dental: CARIES, INFECCIN, TIPO DE DENTADURA.

Mamas: MASAS, DOLOR, SECRECIN.

Respiratorio: TOS, CAMBIOS EN LA TOS, TIPO DE ESPUTO, HEMOPTISIS, ASMA BRONQUIAL, INFECCIONES RESPIRATORIAS FRECUENTES.

CARDIOVASCULAR: DOLOR TORCICO, ANGINA, DISNEA, ORTOPNEA, EDEMA, PALPITACIONES, VARICOSIDADES, FLEBITIS, CLAUDICACIN, SINCOPE, FENMENO DE RAYNAUD.

GASTROINTESTINAL: NAUSEAS, VMITOS, DIARREA, CONSTIPACIN, MELENA, HEMATEMESIS, CAMBIOS EN EL HBITO DE LA DEFECACIN, SANGRADO RECTAL, HEMORROIDES, DISFAGIA, DOLOR ABDOMINAL, ICTERICIA.

URINARIO: DISURIA, HEMATURIA URGENCIA, POLIURIA, INCONTINENCIA NOCTURNA,

FRECUENCIA.

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PESO Kg. TALLA Mts. TA / mmHg. FC/Pulso / X min. FR Xmin. TEMP C

HABITUS EXTERIOR:

PIEL Y ANEXOS:

CABEZA Y CUELLO:

TRAX:

ABDOMEN:

GENITALES:

EXTREMIDADES:

SISTEMA NERVIOSO:

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

EXPLORACIN FSICA

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EXMENES DE LABORATORIO PREVIOS:

DIAGNSTICOS: 1.-

2.-

3.-

PLAN DE ESTUDIO: 1.-

2.-

3.-

PLAN DE MANEJO: 1.-

2.-

3.-

PRONOSTICO:

NOMBRE, FIRMA Y CLAVE DEL MEDICO QUE ELABORO LA HISTORIA:

NOMBRE FIRMA DEL MEDICO RESIDENTE O ADSCRITO QUE AVALA LA HISTORIA:

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL PROFESOR

INTEGRACIN DIAGNOSTICA

FIRMA