Generalidades de Cirugia Onoclogica

Dr. Paulo I. Gutiérrez Torres

Cirujano Oncólogo Pediatra

UNIVERSIDAD DE SONORA

Historia

Antes de la quimioterapia y la radioterapia : los cirujanos y patólogos estaban solos.

Hays D. Pediatric surgical oncology, 1998.

Generalidades en Cirugía Oncológica


HistoriaGrupos cooperativos

ALCCSGA CCG1955

1979 SWOG/CALGB POG

1989

1968 SIOP

IPSO

E.U.A

EUROPA

MEXICOCMO-SMHEO-AMHOPAños 80’

• Accesos Vasculares• Tumores Hepáticos• Metástasis pulmonares• Salvamento de

Extremidades en Tumores Óseos

• Tumores Ováricos

• Tumores Testiculares• Tumor de Wilms• Neuroblastoma• Rabdomiosarcoma• Ca de Tiroides• Anomalías Vasculares


Accesos Vasculares Permanentes

Antecedentes

1973 Broviac

1979 Hickman

1973 Broviac

1979 Hickman

1982 Gynes1982 Gynes


Indicaciones

Padecimientos crónicos y/o

hemato-oncológicos que

requieran un acceso vascular

para infusión

de líquidos, medicamentos o

frecuentes tomas de sangre.

Padecimientos crónicos y/o

hemato-oncológicos que

requieran un acceso vascular

para infusión

de líquidos, medicamentos o

frecuentes tomas de sangre.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE COLOCACIÓN DE UN CATÉTER DE PUERTOO TOTALMENTE IMPLANTADO

(a) (b) (c) (d)


Conclusión

• Es idóneo• Requiere equipo multidisciplinario• Amerita cuidados meticulosos • El papel del cirujano pediatra es

fundamental

• Es idóneo• Requiere equipo multidisciplinario• Amerita cuidados meticulosos • El papel del cirujano pediatra es

fundamental

INTRODUCCIONINTRODUCCION

25va. Reunión Francia 1973 30% 10%

Academia Americana Pediatría 1974 33% 10%

Instituto Nacional de Pediatría 1994 33% 0%.

25va. Reunión Francia 1973 30% 10%

Academia Americana Pediatría 1974 33% 10%

Instituto Nacional de Pediatría 1994 33% 0%.

MortalidadOperatoriaMortalidadOperatoria

SobrevidaSobrevida

TUMORES HEPATICOS

• Diagnóstico de Hepatoblastoma

• Presencia ó no de Metástasis

• Tumores voluminosos, multicéntricos

• Afección de la vena cava inferior

• Diagnóstico de Hepatoblastoma

• Presencia ó no de Metástasis

• Tumores voluminosos, multicéntricos

• Afección de la vena cava inferior

CRITERIOS DE ELECCIONCRITERIOS DE ELECCION

TUMORES HEPATICOS

EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE

• Clínica y Exploración Física

• Imagenología: US/TC

• Evaluación Pulmonar

• Marcador Tumoral: AFP

• Evaluación Renal

• Clínica y Exploración Física

• Imagenología: US/TC

• Evaluación Pulmonar

• Marcador Tumoral: AFP

• Evaluación Renal

TUMORES HEPATICOS

Diagnóstico HistopatológicoDiagnóstico Histopatológico

Hepatoblastoma66.6%

Hepatoblastoma66.6%

Sarcoma5.5%

Sarcoma5.5%

Hepatocarcinoma22.2%

Hepatocarcinoma22.2%

Tumor Germinal5.5%

Tumor Germinal5.5%

TUMORES HEPATICOS MALIGNOS1997-2007

TUMORES HEPATICOS MALIGNOS1997-2007

18 pacientes

GRUPO I TUMORES RESECABLES

HEMIPATECTOMIA DERECHA

HPB

IRRESECABLES

BAAD

BxINCISIONAL

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 15

CVF

CVF

CVF

CVF

CVF

2daEVALUACION

C IRUG IA

NeoadyuvanteNeoadyuvante AdyuvanteAdyuvante

CVF

C: Cisplatino 90 mg/m2/ díaV: Vincristina 1.5mg/m2/díaF: 5- Fluorocilo 600mg/m2/díaBAAD: Biopsia por aspiración aguja delgada

Protocolo de Quimioterapia en Hepatoblastoma IrresecableProtocolo de Quimioterapia en Hepatoblastoma Irresecable

Feb-97Antes

Abr-97Después

CirugíaAbr-97

GRUPO II HPB IRRESECABLESGRUPO II HPB IRRESECABLES

Tumores irresecables inicial 72.8%

Tumores resecables posquimioterapia 100%

Tumores irresecables inicial 72.8%

Tumores resecables posquimioterapia 100%

Indice de curabilidad global 87.5%Indice de curabilidad global 87.5%

TUMORES HEPATICOSTUMORES HEPATICOS

HPB IRRESECABLES HPB IRRESECABLES

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Si se puede: Convertir hepatoblastomas irresecables a resecables.

Utilizar esquema de quimioterapia preoperatoria

Elevar el índice de sobrevida

Si se puede: Convertir hepatoblastomas irresecables a resecables.

Utilizar esquema de quimioterapia preoperatoria

Elevar el índice de sobrevida

TUMORES HEPATICOSTUMORES HEPATICOS

Localización

• Naturaleza invasora

• Defecto de la adhesión

• Separación

• Adherencia de la membrana basal

• Degradación e invasión de la

matriz extracelular

• Angiogénesis

• Proliferación

• Aumento de la invasión

Localización secundaria

Intravasación

Extravasación

PRINCIPIOS BIOLOGICOS DE LAS METASTASIS PRINCIPIOS BIOLOGICOS DE LAS METASTASIS TUMOR PRIMARIO

Osteosarcoma

Rabdomiosarcoma

Sarcoma de Ewing

Tumor de Wilms

Hepatoblastoma

TUMORES SÓLIDOS Y METASTASIS PULMONARESTUMORES SÓLIDOS Y METASTASIS PULMONARES

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARESMANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES

SELECCIÓN DEL PACIENTE

1) Control del tumor primario

2) Lesiones accesibles quirúrgicamente

3) Buena reserva pulmonar posterior a la resección

4) Ausencia de metástasis a otros sitios

Relación: 1.85:1

14 casos 35%

26 casos65%

DISTRIBUCION POR SEXODISTRIBUCION POR SEXO

MasculinoFemenino

40 pacientes

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADAPULMONAR

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADAPULMONAR

Paciente con Tumores Oseos y Metástasis pulmonares

Resección de Metástasis

Criterios de resecabilidad

Quimioterapia posoperatoria

Bilateral Unilateral

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO NUMERO DE PACIENTES %

Osteosarcoma 23 57%Tumor de Wilms 4 10%Linfoma Hodgkin 2 5%Rabdomiosarcoma 3 7.5%Linfoma no Hodgkin 1 2.5%Coriocarcinoma 1 2.5%Sarcoma de Ewing 1 2.5%Neuroepitelioma 1 2.5%Fibrohistiocitoma 1 2.5%Sarcoma Epiteloide 1 2.5%Sarcoma Renal 1 2.5%Glioblastoma 1 2.5%

TOTAL 40 100%

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARESMANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES

CIRUGIA DE METASTASIS PULMONARES1989-1996

40 PACIENTES

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES

TORACOTOMIAS56

NEUMONECTOMIAS1

LOBECTOMIAS1

SEGMENTECTOMIA7

RESECCION EN CUÑA120

Abordaje Quirúrgico Toracotomía posterolateral

Ganglios del mediastino

Palpación del diafragma

Resección en cuña

Segmentectomía

Lobectomía

¿CÒMO?

Resección de Metástasis Sutura de lecho quirúrgico

ABORDAJE QUIRÙRGICO

METASTASECTOMIA POR VIA TORACOSCOPICA

Ventajas

• Excelente visualización

• Mínima moribilidad

Deseventajas

• No permite visualizar lesiones

intraparenquimatosas

• No permite la palpación de

metástasis ocultas

NUMERO DE TORACOTOMIAS

ESTADO ACTUAL TOTAL PACIENTES 1 2 3 4

VSAT 20 12 5 2 1

VCAT 6 4 2 - -

MCAT 10 8 2 - -

ABAN 4 4 - - -

VSAT= Vivo sin actividad tumoralVCAT= Vivo con actividad tumoralMCAT= Muerto con actividad tumoralABAN= Abandono

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES

100%

80%

60%

40%

20%

0%

0 5 10 15 20 25 30

% de SobrevidaMayor de 4: 13Menor de 4: 27

Número de meses

(P=0.0056)

RELACION ENTRE NUMERO DE METASTASIS Y SOBREVIDA

MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES SOBREVIDA POSTQUIRURGICA CON RESPECTO AL TIEMPO DE APARICION DE

METASTASIS PULMONARES% SOBREVIDA

100%

80%

60%

40%

20%

0%

0 5 10 15 20 25 30Número de meses.

Del ingreso a 6 meses= 5 pacientesDe 6-12 meses= 13 pacientesDespués de 12 meses=22 pacientes

(p=0.0025)

Tumor de Wilms• No quirúrgico en forma inicial• Limitada a lesiones quimio y radio resistentes• Util en recaídas • Para diagnóstico histopatológico

Osteosarcoma• Resección quirúrgica inicial• Pueden ser únicas o múltiples las lesiones• Limitaciones: Cuando hay metástasis pulmonar

Rabdomiosarcoma• Indicada en enfermedad controlada• Lesión resecable sin compromiso respiratorio• Resección diagnóstica

Neuroblastoma• Raramente se utiliza el tratamiento quirúrgico ya que son quimiosensibles

Hepatoblastoma• Son manejados inicialmente con quimoterapia• La falta de respuesta es indicación quirúrgica

MANEJO QUIRURGICO DE LAS METASTASIS DE TUMORES MALIGNOS EN PEDIATRIA

Tumores Ováricos en Pediatría

EpidemiologíaEpidemiología

2 %2 %

Ovario70%

Ovario70%

1% < 18 años1% < 18 años

30% = Malignas30% = Malignas

GINECOLÓGICAS


OVARIOOVARIO

GerminalesGerminales EstromaEstroma EpitelioEpitelio

80 – 90%80 – 90% 5%5% 5%5%

TERATOMA

NEOPLASIA MALIGNAS

EDAD DE PRESENTACION

< 5 años 6%

5 años - 9 años

10 – 18 años

RANGO EDAD

21%

73%

1.2 – 17.4 años

MEDIA 10 años

ABORDAJE

IMAGENOLOGIARX, US, TC, RMN

QUIRURGICO

SALPINGOOFORECTOMÍABIOPSIA LESIONES SOSPECHOSAS

BIOPSIA

NEOADYUVANCIAADYUVANCIAQT y RxTx

IMAGEN - MT

DIAGNOSTICO

Marcadores tumoralesAfp - FBHGC - DHL


ABORDAJE

IMAGEN

ULTRASONIDO TOMOGRAFIA

HALLAZGO QUIRURGICO

TERATOMA BILATERAL TERATOMA ABIERTO


HALLAZGO IMAGEN - QUIRURGICO

DISGERMINOMA

TUMORES OVÁRICOS EN PEDIATRÍATUMORES OVÁRICOS EN PEDIATRÍA

FUENTE = INP 1985 - 2008

GERMINALES69

73%

T. ESTROMA SEX6

6.4%

EPITELIALES19

20%

n = 143

FUNCIONALES/OTROS49

TUMORES OVÁRICOS EN PEDIATRÍATUMORES OVÁRICOS EN PEDIATRÍA

FUENTE = INP 1985 - 2008

Teratoma = 3652%

Disgerminoma = 1217.3%

Mixtos = 7 10%

Ca – Emb = 69%

TSE = 69%

Coriocarcinoma = 23%

n = 69

BILATERAL 2%

DOLOR ABDOMINAL 70%PERDIDA DE PESO 60% MASA PALPABLE 90%

LESION SOSPECHOSA EXTRAOVARICA30%

GANGLIOS 21% PERITONEAL 15% EPIPLON 15%

CUADRO CLINICO

HALLAZGOS QUIRURGICOS

Estadificación de acuerdo a tumores de células germinales (CCG y POG)

N=69

Estadificación de acuerdo a tumores de células germinales (CCG y POG)

N=69

Estadio (%)

I 18.7

II 25

III 47.2

IV 8.3

CCG y POG = Children´s Cancer Group y Pediatric Oncology Group.

FUENTE = INP 1985 - 2000

Estadio II y III 72.2%

Sobrevida 80%


Positividad de lesiones sospechosas en hallazgo quirúrgico. Positividad de lesiones sospechosas en hallazgo quirúrgico.

Sitio Número de muestras

Muestras positivas

(%)

Epiplón 8 8 100

Peritoneo 8 7 87.5

Ganglios 11 5 45

Diafragma 2 1 50%

Hígado 2 1 50%

(%) = Porcentaje P = 0.050 FUENTE = INP

1985 - 2000

PRINCIPALES DIFERENCIAS DE LA EDAD PEDIATRICA Y ADULTOS EN TUMORES OVARICOS

PRINCIPALES DIFERENCIAS DE LA EDAD PEDIATRICA Y ADULTOS EN TUMORES OVARICOS

NIÑAS ADULTAS

Edad de presentación 10 – 14 años > de 40 años

Incidencia

Tipo histológico

< 1% 99%

Germinales Epiteliales

Marcadores Tumorales α feto proteínaFracc. β de HGC

Ca 125

Abordaje quirúrgico SalpingooforectomíaBiopsia lesión sospechosa

Salpingooforectomía bilateral+histerectomía+

omentectomía

Pronóstico 80 – 90 % sobrevida 40 % sobrevida

Finalidad deltratamiento

Preservar vida y funciónFERTILIDAD

Preservar vida

Estadificación POG Y CCSG FIGO


CONCLUSIONESCONCLUSIONES

En los tumores malignos pediátricos su pronóstico es mejor por la mayor sensibilidad a radioterapia y quimioterapia

La diseminación abdominal es poco habitual así como la lesión ovárica bilateral lo que no justifica la biopsia

abdominal sistemática y de ovario contralateral solo en lesiones clínicas evidentes

La cirugía laparoscópica brinda los mismos indices de certeza diagnóstica y terapéutica con menor morbilidad

• En México como en otras partes del mundo cada día se detectan mayor numero de Tumores Óseos.

• Los métodos quirúrgicos de preservación de extremidades, no están al alcance de todos los estados de la Republica Mexicana, ni en algunos países de Centroamérica.

INTRODUCCION

Gutierrez P, Palacios J, Lopez A, Martinez T, Sosa E, Ruano JHIES-INP-ANLAC-AMANC-GRUPO ANGELES-MOSIC-BIOMED

Proyecto Voluntario de Salvamento de extremidades en pacientes pediátricos con tumores óseos, en México y

Centroamérica.

INDICACIONES PARA SALVAMENTO DE EXTREMIDAD EN NIÑOS CON CANCER

a) Respuesta a la quimioterapia

b) Presencia de esclerosis y disminución del tamaño

c) Desaparición del dolor

d) Ausencia de procedimientos quirúrgicos inadecuados

e) Pacientes con metástasis pulmonar ó no

f) Aceptación psicosocial del procedimiento

g) Respuesta histopatológica Grado III ó IV posterior

a la quimioterapia

BIOPSIA OSEA

Es el procedimiento fundamental para lograrla preservación de la extremidad

HISTOPATOLOGIA

Margen de resección

Resección en bloque

Prótesis no convencional articulada de rodillaPrótesis no convencional articulada de rodilla

Sep-96Sep-96

“Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos”“Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos”

Autoinjerto de peroné para sustitución de húmeroAutoinjerto de peroné para sustitución de húmero

“Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos”

“Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos”

OSTEOSARCOMA Procedimiento quirúrgico definitivo

OSTEOSARCOMA Procedimiento quirúrgico definitivo

Preservación de extremidad

57% (33)

C. R. por malarespuesta a QTN

12% (7)

Cirugía radicalal diagnóstico

26% (15)

C.R. por otrascausas5% (3)

58 pacientes

OSTEOSARCOMA Distribución por edadOSTEOSARCOMA

Distribución por edad

10-15 años69% (40)

< 10 años24% (14)

58 pacientesRango:5-18 añosM 12 años

> 15 años7% (4)

Sitio primario del tumorSitio primario del tumor

Húmero 18%Húmero 18%

Fíbula 4%Fíbula 4%Tibia 20 %Tibia 20 %

Fémur 55%Fémur 55%n=58n=58

Otros 3%Otros 3%

OSTEOSARCOMA Causas de cirugía radical en preservados

OSTEOSARCOMA Causas de cirugía radical en preservados

82% (27)Preservadossin complicaciones

15% (5)Recaída local

3% (1)Osteomielitis

OSTEOSARCOMASobrevida libre de enfermedad

Pacientes con preservación de extremidad


Pacientes con preservación de extremidad

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60

Meses después del diagnóstico

Porc

en

taje

Si

No

p=0.0276



0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60

Meses después del diagnóstico

Porc

en

taje

RESECCION EN BLOQUE DE TIBIA PROXIMAL

Salvamento de extremidades Técnica de bajo costo

Salvamento de extremidades Técnica de bajo costo

“Transplante Oseo”“Transplante Oseo”

ABRIL DEL 2000

Conclusión

Los avances en cirugía oncológica brindan la

oportunidad de mejorar la sobrevida y la calidad

de vida en los niños con cáncer, preservando

la vida de paciente, el órgano afectado y su función.

SIEMPRE con el concepto de trabajo en EQUIPO

con las diferentes disciplinas pediátricas.

Generalidades de Cirugia Onoclogica

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