GUÍA DE INSCRIPCIÓN 2018 - uhccommunityplan.com · QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no...

UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)

H3113-005

rea de servicio: Condados seleccionados enNew Jersey

Familiarcese con su plan Medicare Advantage.

GUA DEINSCRIPCIN2018

Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018

Ms opciones y ms controlCuando se trata de Medicare, hay muchas opciones para elegir. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de planes de Medicare, con opciones diseadas para adaptarse a sus necesidades de cuidado de la salud. Y estamos a su disposicin para ayudarle a encontrar el plan adecuado, ya sea en persona, en Internet o por telfono.

Un Servicio al Cliente que piensa en ustedNuestros amables representantes de Servicio al Cliente son una parte importante de su equipo de cuidado de la salud personal. Adems de dar respuestas a sus preguntas, pueden programar citas y ponerlo en contacto con programas diseados para facilitarle el manejo de su salud.

Una compaa de cuidado de la salud en la que usted puede confiarEs muy posible que usted conozca al menos uno, si no varios, de nuestros miembros. Esto es as porque uno de cada cinco beneficiarios de Medicare confa su cobertura a UnitedHealthcare. Atendemos las necesidades de cuidado de la salud de las personas como usted desde hace 40aos, de modo que usted sabe que estaremos a su disposicin cuando nos necesite.

Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2017; y datos internos de UnitedHealthcare, 2017

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare yun patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.Y0066_170623_151815SP UHEX18PP4084042_000

Usted merece ms que excelentes beneficios

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Comience con los conceptos bsicos de Medicare............................................................. 4Requisitos de participacin y recursos tiles

Informacin del plan

Beneficios Importantes............................................................................................................ 8Aproveche sus beneficios adicionales................................................................................. 11Resumen de Beneficios.........................................................................................................13Calificacin del plan............................................................................................................... 31Informacin necesaria............................................................................................................33

Lista de Medicamentos

Lista de Medicamentos 2018................................................................................................ 38Medicamentos cubiertos alternativos...................................................................................79

Listo para inscribirse?

Mtodos de inscripcin......................................................................................................... 82Formulario de Confirmacin de la Cita de Ventas...............................................................83Solicitud de Inscripcin..........................................................................................................87Resumen del plan................................................................................................................ 123Recibo de Inscripcin.......................................................................................................... 127Despus de la inscripcin................................................................................................ 131

UHEX18MP4082328_000Y0066_170621_091249SP

Llamada gratuita: 1-888-834-3721,TTY 711de 8a.m. a 8p.m., hora local, los 7 dasde la semana

Obtenga ms informacin enwww.UHCCommunityPlan.com

ndice

Tiene preguntas? Podemos ayudar.

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Comience con los conceptos bsicos de Medicare

Revise los conceptos bsicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado.

Usted est inscrito en Medicare Original, qu sigue despus?Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadas en el hospital (Parte A) y de las visitas al mdico (Parte B), pero no cubre todo. Por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audicin de rutina. Segn sus necesidades, quizs quiera agregar ms cobertura. Cuando se trata de cobertura adicional, usted tiene opciones.

Medicare OriginalProporcionado por el gobierno federal

Ayuda a pagar las estadas en el hospital y el cuidado para pacientes hospitalizados

Ayuda a pagar las visitas al mdico y el cuidado como paciente ambulatorio

PARTE

PARTE

Sus opciones para tener ms cobertura:

OPCIN 1 OPCIN 2

Agregar una o las dos de las siguientes coberturas a Medicare Original:

Elegir un plan Medicare Advantage:

Plan de seguro complementario de MedicareOfrecido por compaas privadas

Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no estn cubiertos con Medicare Original

Plan Medicare AdvantageOfrecido por compaas privadas

Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro mdico) en un solo plan

Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta

Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no proporciona

Plan de la Parte D de MedicareOfrecido por compaas privadas

Ayuda a pagar los medicamentos con receta

Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare

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PARTE

PARTE

PARTE

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* Si usted tiene tanto Medicare como Medicaid, Medicare paga primero sus servicios y luego paga Medicaid. Su cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben beneficios completos de Medicaid. Para ver una explicacin de las categoras de personas que pueden inscribirse, consulte la seccin de Medicaid en el Resumen de Beneficios. Como miembro del plan, recibir el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. Tambin puede encontrar una lista completa en nuestro sitio web.

Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una Organizacin para el Mantenimiento de la Salud (HMO).

Su plan es un plan de una Organizacin para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir servicios para el cuidado de la salud a travs de una red de mdicos y hospitales locales.

Usted deber elegir un proveedor de cuidado primario.Este plan de salud requiere que usted elija un proveedor de cuidado primario de la red. Su proveedor de cuidado primario puede supervisar y ayudarle a administrar su cuidado.No necesita obtener referencias para consultar a un especialista.Puede consultar a un especialista de la red sin una referencia. Si consulta a un especialista fuera de la red, en la mayora de los casos, usted tendr que pagar el costo total de los servicios.

Hay un lmite de gastos de su bolsillo cada ao del plan.Una vez que usted alcance ese lmite, el plan paga el 100% de los costos de los servicios cubiertos.

Cmo funciona su plan HMO.

Reciba servicios dentro de la red.El siguiente cuadro muestra cmo pueden cambiar los costos si se usan recursos dentro de la red o fuera de la red.

Dentro de la red Fuera de la red

El mdico o el hospital aceptar mi plan? S No

Estn cubiertos los servicios para emergencias o requeridos de urgencia?

S S

Cunto pagar por los servicios cubiertos?

No hay ningn copago o coseguro*.

En la mayora de los casos, usted deber pagar el costo total de los servicios.

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1 Es posible que est disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D.

2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios especficos de Medicare de bajos ingresos (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrn gastos por la prima de la Parte D.

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.Y0066_170626_135529SP UHEX18DU4098185_000

Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con calificacin doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si est inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios completos de Medicaid del estado. La inscripcin en un plan para personas con necesidades especiales con calificacin doble no se limita a un perodo especfico; usted puede inscribirse durante todo el ao. Segn sus necesidades, tambin es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos.

Cumple usted los requisitos de este plan?

Cules son los niveles de participacin en la mayora de los estados?

Cules son los requisitos de ingresos de cada nivel de participacin?

Qu beneficios cubre cada nivel de participacin?

Beneficiario calificado por Medicare solamente (QMB solamente)

Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus)

Beneficiario especfico de Medicare de bajos ingresos solamente (SLMB solamente)

Beneficiario especfico de Medicare de bajos ingresos Plus (SLMB Plus)

Persona que califica (QI) Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Persona con calificacin doble para beneficios

completos (FBDE)

Ingresos correspondientes al ndice federal de pobreza

Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social

QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser ms del dobleQMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser ms del dobleSLMB solamente Entre el 100% y el 120% Los recursos no deben ser ms del dobleSLMB Plus Entre el 100% y el 120% Los recursos no deben ser ms del dobleQI Entre el 120% y el 135% Los recursos no deben ser ms del dobleQDWI Menos del 200% Los recursos no deben ser ms del doble

FBDE Segn el estado de necesidad mdica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exencin de servicios a domicilio y en la comunidad

Nivel de participacin

Prima de la Parte A

Prima de la Parte B Prima de la Parte D1

Deducibles, copagos, coseguros de Medicare

Beneficios completos de Medicaid

QMB solamente S S No2 S NoQMB Plus S S No2 S SSLMB solamente No S No2 No NoSLMB Plus No S No2 Vara segn el estado SQI No S No2 No NoQDWI S No No No NoFBDE No Vara segn el estado No Vara segn el estado S

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Informacin del plan

Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)

Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), usted no tiene gastos desu bolsillo. No tendr que pagar copagos ni coseguros por medicamentos ni por otros servicios cubiertos prestados por proveedores del plan. La siguiente es una breve descripcin de los beneficios del plan para el 2018. Para obtener informacin completa, consulte el documento Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura. Sepueden aplicar limitaciones y restricciones.

Costos del planSus costos

Prima mensual del plan $0Beneficios mdicos

Sus costos

Visita al consultorio mdico Proveedor de cuidado primario: Copago de $0Especialista: Copago de $0 (no se necesita referencia)Servicios preventivos Copago de $0Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados Copago de $0

Centro de enfermera especializada Copago de $0Ciruga para pacientes ambulatorios Copago de $0Suministros para el control de la diabetes Copago de $0 por las marcas cubiertasCuidado de la salud a domicilio Copago de $0Servicios de radiodiagnstico (como imgenes por resonancia magntica, tomografas computarizadas)

Copago de $0

Exmenes y procedimientos de diagnstico (no radiolgicos) Copago de $0

Servicios de laboratorio Copago de $0Radiografas para pacientes ambulatorios Copago de $0

Ambulancia Copago de $0Cuidado de emergencia Copago de $0Servicios requeridos de urgencia Copago de $0

Beneficios y servicios adicionales a Medicare OriginalSus costos

Programa de acondicionamiento fsico a travs de Optum Fitness

Suscripcin bsica en un centro de acondicionamiento fsico de la red participante

Catlogo de productos para la salud Con cobertura de $900 por ao (como crdito trimestral de $225)

Beneficio de comidasCopago de $0 por tres comidas al da durante las primeras cuatro semanas despus de una estada en el hospital como paciente hospitalizado; hasta 84comidas por ao. Se requiere orden del proveedor.

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Sus costos

NurseLineSM Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del da, los 7 das de la semana

Tarjeta de dbito para productos sinreceta

Con cobertura de $800 por ao (como crdito trimestral de $200) en una tarjeta de dbito para comprar productos aprobados en tiendas de venta al por menor de la red

Sistema personal de respuesta ante emergencias mdicas

Copago de $0 por servicios de respuesta ante emergencias por medio de un sistema electrnico de monitoreo, las 24horas del da, los 7 das de la semana

Medicamentos con recetaSu costo por un suministro de 30 das de una farmacia de venta al por menor de la red

Medicamentos genricos (incluidos los medicamentos de marca tratados comogenricos)

Copago de $0

Todos los dems medicamentos Copago de $0

Beneficios y servicios cubiertos por MedicaidSus costos

Acupuntura Usted paga un copago de $0Servicios quiroprcticos Usted paga un copago de $0Servicios dentales Usted paga un copago de $0Equipo mdico duradero Usted paga un copago de $0Servicios y suministros para la planificacin familiar Usted paga un copago de $0

Centros de salud calificados federales Usted paga un copago de $0Servicios para la audicin: exmenes deaudicin y aparatos auditivos Usted paga un copago de $0

Cuidado mdico diurno Usted paga un copago de $0Servicios y apoyo a largo plazo administrados Usted paga un copago de $0

Servicios de enfermera partera Usted paga un copago de $0Centro de enfermera (a largo plazo ocuidado de custodia) Usted paga un copago de $0

Asistente de cuidado personal Usted paga un copago de $0Podiatra, de rutina Usted paga un copago de $0Servicios para enfermera privada Usted paga un copago de $0Transporte, de rutina Usted paga un copago de $0Servicios para el cuidado de la vista Usted paga un copago de $0

Beneficios y servicios adicionales a Medicare Original, continuacin

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Informacin del plan

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripcin en el plan depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare. La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Las primas estn cubiertas para los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Es posible que los beneficios sean modificados el 1de enero de cada ao. Los miembros deben usar los proveedores, las farmacias y los proveedores de equipo mdico duradero de la red del plan y seguir las reglas sobre referencias. Los miembros sern inscritos en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare del plan, y se cancelar automticamente su inscripcin en cualquier otra cobertura de Medicare Advantage o de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.H3113_170623_093516SP UHNJ18HM4066884_001

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Aproveche sus beneficios adicionales.

Obtenga todos los beneficios de Medicare Original, y mucho ms.Con este plan, usted recibe beneficios y servicios adicionales diseados para ayudarle a llevar una vida ms saludable. Ms beneficios significan ms valor. Tambin significan ms tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una gama completa de servicios dedicados a su salud y bienestar.Las siguientes son descripciones breves de algunos de los beneficios y servicios del plan para el ao 2018. Se pueden aplicar limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener informacin ms detallada, consulte el Resumen de Beneficios.

Programa del beneficio de productos para la saludEste beneficio le da crditos cada trimestre para encargar productos sin receta del catlogo FirstLine Medical por correo, el sitio web o el centro de llamadas. Los productos le llegarn directamente a usted sin ningn costo. Nuestra seleccin de productos ofrece una variedad de artculos sin receta, por ejemplo:

Medicamentos para la tos, analgsicos, vitaminas y suplementos Termmetros, monitores de presin arterial y otros

Para ver una lista completa de los artculos y para hacer un pedido, visite el sitio web www.healthproductsbenefit.com.

Artculos sin recetaReciba su propia tarjeta de dbito personal en la que se acreditar una cantidad cada trimestre. Puede usar la tarjeta para comprar de una lista de ms de 1,000 productos para el cuidado de la salud aprobados en tiendas de venta al por menor seleccionadas.Nuestra seleccin de productos ofrece una variedad de artculos sin receta, por ejemplo:

Medicamentos para la tos, analgsicos, vitaminas y suplementos Suministros de primeros auxilios, termmetros y otros

Los crditos sin usar de la tarjeta se transfieren trimestralmente y vencen cada ao.

Optum Fitness AdvantageEs fcil mantener su rutina de acondicionamiento fsico renovada y divertida. Con Optum Fitness Advantage, usted puede visitar cualquier centro de acondicionamiento fsico participante sin costo para usted. Obtenga acceso a una variedad de aparatos para hacer ejercicio, clases y actividades sociales. Para encontrar un centro de acondicionamiento fsico participante que le quede cerca, visite fitnessadvantage.optum.com o llame al nmero que se encuentra en el reverso de su tarjeta de ID de miembro.

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Informacin del plan

Aproveche sus beneficios adicionales.

Sistema personal de respuesta ante emergencias mdicasReciba ayuda rpidamente en una situacin de emergencia, las 24 horas del da sin costo para usted, incluido el cargo de vigilancia mensual. El botn liviano puede usarse en la mueca o como colgante y puede detectar automticamente cadas segn el modelo elegido.

Beneficio de comidasEs importante mantener una nutricin adecuada despus de una estada en el hospital. Para ayudarle a mantener un plan de comidas saludables, sus beneficios incluyen la entrega a domicilio de comidas frescas (sin costo para usted) durante un perodo especfico. El beneficio del programa de comidas puede usarse una vez por ao calendario. Las comidas deben ser encargadas por un proveedor y estn sujetas a restricciones y limitaciones.

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.H3113_170731_093234SP UHNJ18HM4093665_001

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Descripcin general de su plan

UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) H3113-005

Llamada gratuita: 1-800-514-4911, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

Lea el contenido para conocer el plan y los servicios mdicos y medicamentos con receta que cubre. Para obtener ms informacin sobre el plan, llame a Servicio al Cliente o visite el sitio del plan en Internet.

RESUMEN DE BENEFICIOS 2018

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Informacin del plan

Nuestra rea de servicio incluye estos condados de:Nueva Jersey: Atlantic, Bergen, Burlington, Camden, Cumberland, Essex, Gloucester, Hudson, Hunterdon, Mercer, Middlesex, Monmouth, Morris, Ocean, Passaic, Salem, Somerset, Sussex, Union

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Resumen de BeneficiosDel 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018

La informacin que se proporciona sobre los beneficios es un resumen de lo que cubrimos. No enumera todos los servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. El documento Evidencia de Cobertura proporciona una lista completa de los servicios que cubrimos. Usted puede consultarlo en Internet en www.UHCCommunityPlan.com o, si tiene alguna pregunta, puede llamar a Servicio al Cliente. Recibe una copia del documento Evidencia de Cobertura cuando se inscribe en el plan.

Informacin del plan.UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) es un plan para personas con necesidades especiales con calificacin doble (D-SNP) que tiene un contrato con Medicare.Para inscribirse en este plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, vivir dentro del rea de servicio que aparece en la portada interior y ser ciudadano estadounidense o residente legal en los Estados Unidos.Usted puede inscribirse en este plan si est en una de las siguientes categoras de Medicaid:

Beneficiario calificado por Medicare Plus: Usted recibe la cobertura de Medicaid de los costos compartidos de Medicare y tambin cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga las primas, los deducibles, los coseguros y los copagos de la Parte A y la Parte B.

Persona con calificacin doble para beneficios completos: Medicaid ayuda a pagar los costos compartidos de Medicare. Medicaid tambin brinda beneficios completos de Medicaid.

Dado que usted cumple los requisitos para recibir los beneficios de Medicare y los beneficios completos de Medicaid, como miembro del plan no tendr costos compartidos por servicios cubiertos ni por medicamentos con receta de la Parte D. No tendr que pagar primas, deducibles, coseguros ni copagos.Debe volver a certificar sus requisitos de participacin cada ao para seguir siendo miembro de este plan.Adems debe vivir dentro del rea de servicio que aparece en la portada interior de este Resumende Beneficios.Use proveedores y farmacias de la red.Este plan tiene una red de mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores o farmacias que no estn dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios o medicamentos.Puede visitar www.UHCCommunityPlan.com para buscar un proveedor o farmacia de la red en los directorios en Internet. Tambin puede ver el Formulario (lista de medicamentos) del plan para saber qu medicamentos estn cubiertos y si hay alguna restriccin.

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Informacin del plan

UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)Primas y beneficios Dentro de la red

Prima mensual del plan No hay ninguna prima mensual para este plan. Las primas de la Parte B de Medicare estn cubiertas por Medicaid para los miembros de UnitedHealthcareDual Complete ONE (HMO SNP).

Deducible mdico anual Este plan no tiene deducible.

Cantidad mxima de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de medicamentos con receta)

Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), usted no tiene gastos de su bolsillo. No tendr que pagar copagos ni coseguros por medicamentos ni por otros servicios cubiertos prestados por proveedores del plan.

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UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)No necesita obtener una referencia o preautorizacin cuando reciba servicios cubiertos de proveedores del plan.

Beneficios Dentro de la red

Cobertura hospitalaria para pacienteshospitalizadosCubre estadas en hospitales de acceso a cuidados crticos; centros de rehabilitacin para pacientes hospitalizados; cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados; alojamiento en habitacin semiprivada; servicios de mdicos y cirujanos; anestesia; laboratorio, radiografas y otros servicios de diagnstico; medicamentos; servicios teraputicos; enfermera en general; y otros servicios y suministros que generalmente son proporcionados por el hospital.

Copago de $0Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de das deuna estada en el hospital.

Hospital para pacientes ambulatorios, incluida la observacin

Copago de $0

Visitas al mdico Mdico de cuidado primario

Copago de $0

Especialistas Copago de $0

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Informacin del plan


Cuidado preventivo

Copago de $0Examen de deteccin de aneurisma artico abdominalAsesoramiento para reducir el abuso de alcoholVisita de bienestar anualMedicin de masa seaExamen de deteccin de cncer de seno (mamografas)Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)Exmenes cardiovascularesPruebas de deteccin de cncer del cuello uterino yde la vaginaExmenes de deteccin de cncer colorrectal (colonoscopia, anlisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible)Evaluacin de depresinPruebas y control de la diabetesPrueba de deteccin del VIHExmenes de deteccin de cncer de pulmnServicios de terapia de nutricin clnicaEvaluaciones y asesoramiento sobre obesidadPruebas de deteccin de cncer de prstataPruebas de deteccin de infecciones de transmisin sexual y asesoramiento para prevenirlasAsesoramiento para dejar de fumar o de usar tabaco (para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco)Vacunas, entre ellas, antigripal, antineumoccica y contra la hepatitis BVisita preventiva Bienvenido a Medicare (por nica vez) Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el ao del contrato estarcubierto.

Examen mdico de rutina

Copago de $0; 1 por ao

Cuidado de emergencia Copago de $0 Copago de $0 por cobertura mundial por visita

Servicios requeridos de urgencia Copago de $0Copago de $0 por cobertura mundial por visita

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Pruebas de diagnstico, radiografas, servicios de laboratorio y servicios para radiologa

Servicios de radiodiagnstico (p. ej., imgenes por resonancia magntica)

Copago de $0 por servicio

Servicios de laboratorio


Exmenes y procedimientos dediagnstico


Radiologa teraputica


Radiografas para pacientes ambulatorios


Servicios para la audicin Exmenes de audicin de rutina, exmenes de audicin y equilibrio de diagnstico, exmenes con el propsito de ajustar aparatos auditivos, exmenes mdicos y ajustes de seguimiento, y reparaciones despus del vencimiento de la garanta. Los aparatos auditivos, as como los accesorios y suministros relacionados, estn cubiertos.

Copago de $0

Servicios dentalesIncluyen servicios preventivos, restaurativos, periodontales, protsicos, de diagnstico, de endodoncia y de ciruga bucal y maxilofacial, que incluyen (entre otros): los exmenes dentales de rutina, limpiezas, radiografas dentales, empastes dentales, dentaduras postizas y prostodoncia fija. Tambin est cubierta la ortodoncia (con restricciones de edad y documentacin de necesidadmdica).

Copago de $0

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Informacin del plan


Servicios para la vistaCubre los servicios mdicamente necesarios para la deteccin y el tratamiento de enfermedades y lesiones en los ojos, incluye un examen completo de la vista una vez por ao. Los servicios de un optometrista y aparatos pticos estn cubiertos, incluidos 1 par de lentes o marcos y lentes de contacto cada 24meses para personas de 19a 59aos, y una vez por ao para personas menores de 18aos y mayores de 60 aos. Los ojos artificiales, dispositivos para la baja visin, dispositivos para ejercitar la vista y lentes intraoculares tambin estncubiertos.Los artculos para la vista despus de una ciruga de cataratas tambin estncubiertos.

Copago de $0

Servicios para la salud mentalServicios para pacientes hospitalizados Los servicios cubiertos incluyen

servicios para el cuidado de la salud mental que requieren una estada en el hospital. El plan cubre servicios para pacientes hospitalizados en un hospital psiquitrico (los servicios despus de los 190 das estn cubiertos por la parte de Medicaid de la cobertura del plan).

Los servicios psiquitricos para pacientes hospitalizados en hospitales estatales, privados o del condado estn cubiertos para personas menores de 21aos y mayores de 65aos.

Todos los miembros tienen la cobertura del plan para una hospitalizacin como paciente hospitalizado agudo en un hospital general, independientemente del diagnstico de admisin o tratamiento. Los servicios para la salud mental estn cubiertos por el plan para todos los miembros (los servicios despus de los 190 das estn cubiertos por la parte de Medicaid de la cobertura del plan).

Los servicios en un hospital general, en la unidad psiquitrica de un hospital para casos agudos, en un centro de cuidado a corto plazo (Short Term Care Facility, STCF) o un hospital de acceso a cuidados crticos estn cubiertos.


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Servicios para la salud mental (continuacin) La desintoxicacin mdica para

pacientes hospitalizados (manejo de la abstinencia administrada mdicamente como paciente hospitalizado en un centro hospitalario) est cubierta.

Servicios para pacientes ambulatorios Los servicios psiquitricos para

pacientes ambulatorios estn cubiertos para los miembros de todas las edades en hospitales psiquitricos privados y centros hospitalarios generales para pacientes ambulatorios.

Cubre servicios para la salud mental prestados por un mdico o psiquiatra con licencia del estado, psiclogo clnico, trabajador social clnico, especialista en enfermera clnica, enfermera especialista, asistente mdico u otro profesional de cuidado de la salud mental calificado por Medicare segn lo permitan las leyes estatales vigentes. Los servicios proporcionados por una red de profesionales mdicos independientes (Independent Practitioner Network, IPN) (psiquiatra, psiclogo o enfermera de prctica avanzada [Advanced Practice Nurse, APN]) tambin estn cubiertos.

La hospitalizacin parcial u hospitalizacin parcial para casos agudos est cubierta por el plan para todos los miembros.


Centro de enfermera especializada El cuidado en un centro de enfermera especializada est cubierto para todos los miembros y esa cobertura incluye el cuidado a largo plazo (de custodia) luego de los lmites de Medicare.

Copago de $0

FisioterapiaLos servicios de fisioterapia y para las patologas del habla y del lenguaje estn cubiertos.

Copago de $0

Ambulancia Copago de $0

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Informacin del plan


TransporteEmergencias: Cubre el transporte mdicamente necesario en ambulancia terrestre a un hospital o centro de enfermera especializada para servicios mdicamente necesarios. Es posible que cubra el transporte en ambulancia de emergencia en un avin o helicptero cuando el transporte terrestre no pueda proporcionar el traslado inmediato y rpido que sea necesario.Situaciones que no son de emergencia (de rutina): El transporte que no es de emergencia est cubierto por las tarifas por servicio de Medicaid, e incluye servicios como vehculos de asistencia mvil (MAV) y ambulancia con sistema bsico artificial de mantenimiento de vida (con camilla) para situaciones que no son de emergencia. Los servicios de transporte privados, como pasajes o billetes de autobuses y trenes, servicios de automviles y reembolso por millas, tambin estn cubiertos.

Copago de $0

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Medicamentos para quimioterapia

Copago de $0

Otros medicamentos de la Parte B

Copago de $0

Medicamentos con receta

Deducible de farmacia anual No corresponde, dado que usted no paga ningn deducible.

Suministro de 30 das en farmacias de venta al por menor de la red

Medicamentos genricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genricos)

Copago de $0

Todos los dems medicamentos Copago de $0

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Beneficios adicionalesDentro de la red

Acupuntura Copago de $0

Ensayos clnicosCon cobertura para los servicios prestados que excedan los lmites de la Parte B de Medicare. Con cobertura para servicios aprobados por Medicaid.

Copago de $0

Manejo de la diabetes

Suministros para el control de ladiabetes

Copago de $0 Solamente cubrimos las siguientes marcas de glucmetros y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2, OneTouch UltraMini, OneTouch Verio, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex, ACCU-CHEK Guide, ACCU-CHEK Aviva Plus, ACCU-CHEK Nano SmartView, ACCU-CHEK AvivaConnect.

Capacitacin para el automanejo de la diabetes

Copago de $0

Plantillas o zapatos teraputicos

Copago de $0

Equipo mdico duradero

Equipo mdico duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxgeno)

Copago de $0

Prtesis (p. ej., abrazaderas ortopdicas, extremidades artificiales)

Copago de $0

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Informacin del plan


Servicios y suministros para la planificacin familiarLos servicios cubiertos incluyen la revisin del historial mdico y un examen mdico (incluido el examen plvico y de seno), pruebas de diagnstico y de laboratorio, medicamentos y sustancias biolgicas, suministros y dispositivos mdicos (incluidos los paquetes de prueba de embarazo, condones, diafragmas e inyecciones de Depo-Provera y otros suministros y dispositivos anticonceptivos), asesoramiento, supervisin mdica continua, continuidad de los cuidados y asesoramiento gentico. Con cobertura para los servicios prestados que excedan los lmites de la Parte B de Medicare. Los servicios prestados por proveedores fuera de la red estn cubiertos a travs de las tarifas por servicio de Medicaid.

Copago de $0

Programa de acondicionamiento fsico a travs de Optum FitnessSuscripcin bsica en un programa en los establecimientos de acondicionamiento fsico participantes sin costo para usted. Para conocer los detalles completos del programa, visite fitnessadvantage.optum.com y haga clic en el enlace Terms and Conditions (Trminos y condiciones) al pie de la pgina.

Copago de $0

Cuidado de los pies (servicios de podiatra)Con cobertura para exmenes de rutina y servicios de podiatra mdicamente necesarios, as como plantillas o zapatos teraputicos para quienes tienen enfermedad del pie diabtico. El cuidado de rutina de los pies, incluidos el tratamiento de callos y callosidades, el corte de las uas y el cuidado como la limpieza y remojo de los pies, est cubierto cuando es mdicamente necesario como parte del tratamiento deuna condicin relacionada.

Copago de $0

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Cuidado de la salud a domicilioCon cobertura para los servicios prestados que excedan los lmites de las Partes A y B de Medicare. Incluye servicios de enfermera y de un auxiliar de cuidado de la salud a domicilio. La fisioterapia, patologa del habla y del lenguaje y terapia ocupacional estn cubiertas como parte de este beneficio.

Copago de $0

Cuidados paliativosCon cobertura en la comunidad, as como en centros institucionales. Los servicios de habitacin y comida no estn cubiertos en la vivienda del miembro ni en un centro (como un asilo de convalecencia) que funciona como la residencia normal del miembro. Los cuidados paliativos para miembros menores de 21 aos de edad cubren cuidados paliativos y cuidado curativo.

Copago de $0

25

Informacin del plan


Servicios y apoyo a largo plazo administrados Los servicios y apoyo a largo plazo administrados es un programa que proporciona servicios a domicilio y en la comunidad para miembros que necesitan el nivel de cuidado prestado normalmente en un centro de enfermera y permite que reciban este cuidado en una residencia comunitaria. Los servicios y apoyo a largo plazo administrados incluyen, entre otros: servicios en vivienda asistida; fisioterapia, terapia cognitiva, terapia del habla y terapia ocupacional; servicios de ayuda para tareas domsticas, Programa de Entrega de Comida a Domicilio, modificaciones residenciales (como la instalacin de rampas y barras de agarre), modificaciones de vehculos, cuidado diurno social para adultos y transporte no mdico.Los servicios y apoyo a largo plazo administrados estn disponibles para los miembros que cumplen ciertos requisitos clnicos y financieros.Para obtener ms informacin, llame a Servicio al Cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de esta gua).

Copago de $0

Beneficio del programa de alimentacinHasta tres comidas al da durante las primeras cuatro semanas despus de una estada en el hospital como paciente hospitalizado; hasta 84 comidas por ao. Se requiere orden de un mdico o proveedor.

Copago de $0

Cuidado mdico diurnoPresta servicios preventivos, de diagnstico, teraputicos y para la rehabilitacin bajo supervisin mdica y de enfermera en un centro de cuidado para pacientes ambulatorios para cumplir las necesidades de personas con limitaciones fsicas o cognitivas a fin de apoyar su residencia comunitaria.

Copago de $0

26


NurseLineSMHable con una enfermera titulada, las 24horas del da, los 7 das de la semana

Copago de $0

Servicios de enfermera partera Copago de $0

Terapia ocupacional Copago de $0

Servicios de tratamiento para trastornos por consumo de sustancias para pacientes ambulatoriosEl plan cubre evaluaciones, referencias, medicamentos con receta y el tratamiento de condiciones para trastornos por consumo de sustancias. Los servicios cubiertos a travs de la parte de Medicaid de la cobertura del plan incluyen, entre otros, los siguientes: Desintoxicacin no mdica o no

hospitalaria basada en el manejo dela abstinencia

Tratamiento residencial a corto plazo para trastornos por consumo de sustancias

Manejo de la abstinencia para pacientes ambulatorios con desintoxicacin ambulatoria o control prolongado en la instalacin

Cuidado parcial para trastornos por consumo de sustancias

Cuidado intensivo para trastornos por consumo de sustancias para pacientes ambulatorios

Cuidado para trastornos por consumo de sustancias para pacientes ambulatorios

Servicios de tratamiento con opiceos (tratamiento asistido con el medicamento metadona)

Servicios de tratamiento con opiceos (tratamiento no asistido con el medicamento metadona)

Copago de $0

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Informacin del plan


Ciruga para pacientes ambulatorios Copago de $0

Beneficio de productos sin receta

Beneficio de productos para la salud

Crdito de $200 por trimestre en una tarjeta de dbito para comprar productos aprobados en tiendas de venta al por menor de la redCrdito de $225 por trimestre para usar en productos para la salud aprobados que se pueden encargar por correo o en Internet.

Dilisis renal Copago de $0

Asistente de cuidado personalCubre tareas relacionadas con la salud realizadas por una persona calificada en el domicilio del beneficiario, bajo la supervisin de una enfermera profesional titulada, segn lo certifique un mdico de acuerdo con el plan de cuidado escrito de un beneficiario.

Copago de $0

Sistema personal de respuesta anteemergenciasCopago de $0 por servicios de respuesta ante emergencias por medio de un sistema electrnico de monitoreo, las 24 horas delda, los siete das de la semana.

Copago de $0

Servicios para enfermera privadaCuando tienen autorizacin, estn disponibles para los miembros de hasta 21 aos. Este beneficio tambin est disponible para los miembros de cualquier edad que reciban servicios y apoyo a largo plazo administrados.

Copago de $0

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Informacin necesariaLa informacin proporcionada no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones.

El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando esto ocurra.

Si desea saber ms sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en https://es.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da, los 7 das de la semana, para pedir una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Es posible que los beneficios sean modificados el 1 de enero de cada ao.

Este plan est disponible para cualquier persona que cumpla los requisitos para obtener los beneficios de Medicare y los beneficios completos de Medicaid. Las primas estn cubiertas para los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP).

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripcin en el plan depende de la renovacin del contrato delplan con Medicare.

Este documento est disponible en otros formatos, como braille y letra grande. Es posible que este documento est disponible enotros idiomas. Para obtener ms informacin, llmenos al1-888-834-3721 (TTY 711) si no es miembro, o llmenos al 1-800-514-4911 (TTY 711) si ya es miembro. Los miembros deben usar los proveedores, las farmacias y los proveedores de equipo mdico duradero de la red del plan y seguir las reglas sobre referencias. Los miembros sern inscritos en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare del plan, y se cancelar automticamente su inscripcin en cualquier otra cobertura de Medicare Advantage o de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.

29

Informacin del plan

UHNJ18HM4311302_000

Informacin sobre proveedoresAntes de comunicarse con cualquiera de estos proveedores, usted debe estar completamente inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP).

Beneficio Proveedor Informacin decontactoLnea de enfermera NurseLineSM 1-877-440-9407, TTY 711

Las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

Catlogo del beneficio de productos para la salud

FirstLine Medical 1-800-933-2914, TTY 711De lunes a viernes, de 7a.m. a 7 p.m., hora del Centro; sbados de 7a.m. a 4 p.m., hora delCentrowww HealthProducts Benefit.com

Beneficio de productos sin receta UnitedHealthcare 1-800-514-4911, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana

Sistema personal de respuesta anteemergencias

Tunstall Americas 1-800-514-4911, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana

Programas de acondicionamiento fsico Optum Fitness Advantage

1-800-514-4911, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de lasemanafitnessadvantage.optum.com

Beneficio del programa dealimentacin

Moms Meals Nourishcare

1-866-204-6111, TTY 711De lunes a viernes, de 7a.m. a 6 p.m., hora delCentrohttp://www.momsmeals.com/care-transitions/

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UnitedHealthcare - H3113

Calificaciones por estrellas Medicare 2018*

El Programa Medicare evala anualmente todos los planes de salud y medicamentos segn la calidad y el rendimiento del plan. La calificacin por estrellas de Medicare le ayuda a saber cmo se desempea nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los dems planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes:

1. Una calificacin general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2. Una calificacin resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios mdicos de medicamentos recetados.

Algunas de las reas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:

Cmo nuestros miembros evalan los servicios del plan de salud y de atencin mdica;

Qu tan bien nuestros mdicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;

Qu tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros.

Para el ao 2018, UnitedHealthcare recibi la siguiente calificacin general por estrellas de Medicare:

3.5 estrellas

Recibimos la siguiente calificacin resumida por estrellas para los servicios de salud de medicamentos de UnitedHealthcare:

Servicios de Planes de Salud: 3.5 estrellas

Servicios de Planes de Medicamentos: 3.5 estrellas

El nmero de estrellas muestra que tan bien se desempea nuestro plan.5 estrellas - excelente

4 estrellas - por encima del promedio

3 estrellas - promedio

2 estrellas - por debajo del promedio

1 estrella - malo

Conozca ms sobre nuestro plan y cmo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov.

Usted nos puede contactar 7 das a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al 888-834-3721 (libre de cargo) al 711 (telfono de texto).

Miembros actuales por favor llamar al 800-514-4911 (libre de cargo) al 711 (telfono de texto).

*Las calificaciones por estrellas estn basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada ao y pueden cambiar de un ao al otro.

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Informacin del plan

Y0066_H3113_B_PR2018SP UHNJ18HM4201481_000

UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-855-814-6894 (TTY: 711). 1-855-814-6894 TTY711).

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Informacin necesaria

Y0066_170811_072520SP

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripcin en el plan depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare. Este plan est disponible para toda persona que tenga Medicare y los beneficios completos de Medicaid.

La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Es posible que los beneficios sean modificados el 1 de enero de cada ao.

Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada ao.

El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando esto ocurra.

Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Las primas estn cubiertas para los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP).

Los miembros deben usar los proveedores, las farmacias y los proveedores de equipo mdico duradero de la red del plan. Los miembros sern inscritos en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare del plan, y se cancelar automticamente su inscripcin en cualquier otra cobertura de Medicare Advantage o de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.

Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varen segn el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer ms detalles, comunquese con el plan.

Usted no est obligado a usar la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 das de sus medicamentos de mantenimiento. Si no ha utilizado la entrega a domicilio de OptumRx, para surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la primera receta que su mdico enve directamente a OptumRx. Los medicamentos con una receta nueva que OptumRx enva deberan llegarle aproximadamente en diez das hbiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberan llegarle en aproximadamente siete das hbiles. Comunquese con OptumRx en cualquier momento al 1-877-266-4832, TTY 711. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.

Medicare evala los planes segn un sistema de calificacin de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan anualmente y pueden cambiar de un ao a otro.

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33

Informacin del plan

Informacin necesaria

Esta informacin est disponible sin costo en otros idiomas. Llame al nmero de Servicio al Cliente que se encuentra en la primera pgina de esta gua.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book.

Su plan podra incluir uno o ms de los siguientes programas o servicios:NurseLineSMEste servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias ms cercana. La informacin proporcionada a travs de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermera no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su mdico. La confidencialidad de su informacin de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El acceso a este servicio est sujeto a las condiciones de uso.

Optum Fitness AdvantageLa participacin en este programa es voluntaria. Antes de empezar un programa de ejercicios o de hacer cambios en su estilo de vida o en su rutina de cuidado de la salud, consulte a su mdico. El equipo y las clases pueden variar segn el lugar. La disponibilidad del programa Optum Fitness Advantage vara segn el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para ms detalles.

Y0066_170811_072520SP CSNJ18HM4095968_001

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La compaa no trata a los miembros de manera diferente por motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional. Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestin de su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, presente una queja al coordinador de derechos civiles. En Internet: [email protected] Por correo: Civil Rights Coordinator. UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130 Debe enviar la queja dentro de los 60 das de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibir una decisin en un plazo de 30 das. Si no est de acuerdo con esta decisin, tendr 15 das para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al nmero de telfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta gua. Tambin puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. En Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Hay formularios de quejas disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Por telfono: Llamada gratuita: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros. Por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted puede pedir un intrprete. Para pedir ayuda, llame al nmero de telfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta gua. ATENCIN: Si habla espaol (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposicin. Llame al nmero de telfono gratuito que aparece en la portada de esta gua. (Chinese) XIN LU : Nu qu v ni ting Vit (Vietnamese), qu v s c cung cp dch v tr gip v ngn ng min ph. Xin vui lng gi s in thoi min ph dnh cho hi vin trn trang ba ca tp sch ny. : (Korean) . . PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numero ng telepono na nakalista sa harapan ng booklet na ito. : , (Russian). , .

. )Arabic( : .

35

Informacin del plan

ATANSYON: Si w pale Kreyl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye svis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo telefn gratis pou manm yo ki sou kouvti ti liv sa a. ATTENTION : Si vous parlez franais (French), des services daide linguistique vous sont proposs gratuitement. Veuillez appeler le numro de tlphone sans frais pour les affilis figurant au dbut de ce guide. UWAGA: Jeeli mwisz po polsku (Polish), udostpnilimy darmowe usugi tumacza. Prosimy zadzwoni pod bezpatny czonkowski numer telefonu podany na okadce tej broszury. ATENO: Se voc fala portugus (Portuguese), contate o servio de assistncia de idiomas gratuito. Ligue gratuitamente para o nmero do membro encontrado na frente deste folheto. ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia litaliano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Si prega di chiamare il numero verde per i membri indicato all'inizio di questo libretto. ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Bitte rufen Sie die gebhrenfreie Rufnummer fr Mitglieder auf der Vorderseite dieser Broschre an. (Japanese)

. )Farsi( :

.

: (Hindi) , , : - CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu tus tswv cuab xov tooj hu dawb teev nyob ntawm sab xub ntiag ntawm phau ntawv no.

(Khmer) PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Pakitawagan iti miyembro toll-free nga number nga nakasurat iti sango ti libro. D BAA'KONNZIN: Din (Navajo) bizaad bee yniti'go, saad bee ka'anda'awo'g, t' jk'eh, bee n'aht'i'. T' shd d naaltsoos bidahgi t' jiik'eh naaltsoos bha'dt'hg bsh bee hane' bik'g bee hodilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka xubinta ee telefonka bilaashka ah ee ku qoran xagga hore ee buugyaraha.

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Lista de medicamentos

Lista de Medicamentos

2018

Esta es una lista alfabtica parcial de los medicamentos con receta que cubre el plan. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubrimos. Para obtener una lista ms actualizada, llmenos o vistenos por Internet. Nuestra informacin de contacto se encuentra en la tercera pgina de esta gua.

Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada. Los medicamentos genricos aparecen en letra normal

Este plan tiene un nivel llamado Medicamentos cubiertos. Todos los medicamentos cubiertos estn en este nivel

Este plan no tiene gastos de su bolsillo (costos compartidos), por ejemplo copagos o coseguro, por medicamentos con receta cubiertos cuando los obtiene en farmacias de la red

Para obtener una descripcin de estos medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios en esta gua

Es posible que algunos medicamentos necesiten preautorizacin, terapia escalonada o tengan otros requisitos de cobertura

PA

Preautorizacin

El plan le exige a usted o su mdico que obtenga la preaprobacin correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita ms informacin de parte de su mdico para asegurarse de que el medicamento se est usando correctamente para una condicin de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobacin, es posible que el plan no cubra el medicamento.

QL

Lmites de

cantidad

El plan solamente cubrir una cierta cantidad de este medicamento durante una cierta cantidad de das. Estos lmites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su mdico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el lmite no es adecuado para su situacin, usted o su mdico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

ST

Terapia

escalonada

Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condicin de salud que este medicamento. Quizs sea necesario que primero pruebe 1 o ms de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya prob otros medicamentos o si su mdico piensa que no son adecuados para usted, usted o su mdico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1

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38

B/D

Parte B o Parte D

de Medicare

Segn como sea usado, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (mdico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su mdico deba proporcionar al plan informacin adicional sobre cmo se utilizar este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare.

LA

Acceso limitado

Si la Administracin de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos determina que un medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos mdicos, se considera de acceso limitado. Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una mayor coordinacin de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.

MED

Dosis equivalente

de morfina

Es posible que se apliquen lmites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiceos que se usan para el tratamiento del dolor. Esta restriccin adicional se llama dosis equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiceos que le recetaron en un perodo determinado. Este lmite acumulativo se requiere para todos los planes y est diseado para monitorear los niveles seguros de dosificacin de opiceos para aquellas personas que quizs estn tomando ms de 1 medicamento opiceo para el manejo del dolor. Si su mdico le receta ms que esa cantidad o piensa que el lmite no es adecuado para su situacin, usted o su mdico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.

A

Acamprosate Calcium DR (tableta de liberacin

retardada), T1

Acetaminophen/Codeine (tableta), T1 - QL,MED

Acetazolamide (tableta de liberacin inmediata),

T1

Acetazolamide ER (cpsula de liberacin

prolongada 12 horas), T1

Acyclovir (tableta), T1

Adacel (inyeccin), T1

Adcirca (tableta), T1 - PA,QL

Advair Diskus, Advair HFA (aerosol), T1 - QL

Albenza (tableta), T1 - QL

Alcohol Prep Pads, T1

Alendronate Sodium (tableta), T1 - QL

Alfuzosin HCl ER (tableta de liberacin


Allopurinol (tableta), T1

Alprazolam (tableta de liberacin inmediata), T1 -

QL

Amantadine HCl (100mg cpsula, 100mg

tableta), T1

Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe), T1

Amiodarone HCl (200mg tableta), T1

Amitiza (cpsula), T1 - QL

Amitriptyline HCl (tableta), T1

Amlodipine Besylate (tableta), T1

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cpsula),

T1 - QL

Ammonium Lactate (12% crema, 12% locin), T1

Amoxicillin (cpsula, tableta), T1

Amphetamine/Dextroamphetamine (cpsula de

liberacin prolongada), T1 - QL

Amphetamine/Dextroamphetamine (tableta de

liberacin inmediata), T1 - QL

Anagrelide HCl (cpsula), T1

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genrico

39

Lista de Medicam

entos

Anastrozole (tableta), T1

AndroGel (1.62% paquete, 1.62% bomba), T1

Androderm (parche 24 horas), T1 - QL

Anoro Ellipta (polvo en aerosol), T1 - QL

Apriso (cpsula de liberacin prolongada 24

horas), T1 - QL

Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml

inyeccin, 100mcg/ml inyeccin, 150mcg/

0.3ml inyeccin, 200mcg/0.4ml inyeccin,

200mcg/ml inyeccin, 300mcg/0.6ml

inyeccin, 300mcg/ml inyeccin, 500mcg/

ml inyeccin, 60mcg/0.3ml inyeccin,

60mcg/ml inyeccin), T1 - PA

Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml

inyeccin, 25mcg/0.42ml inyeccin, 25mcg/

ml inyeccin, 40mcg/0.4ml inyeccin,

40mcg/ml inyeccin), T1 - PA

Argatroban (125mg/125ml-0.9% inyeccin),

T1 - B/D,PA

Argatroban (250mg/2.5ml inyeccin), T1 - B/

D,PA

Arnuity Ellipta (polvo en aerosol), T1 - QL

Atenolol (tableta), T1

Atomoxetine (cpsula), T1 - QL,ST

Atorvastatin Calcium (tableta), T1 - QL

Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone

genrico), T1

Atripla (tableta), T1 - QL

Atrovent HFA (solucin en aerosol), T1

Aubagio (tableta), T1 - QL

Auryxia (tableta), T1

Avastin (inyeccin), T1 - PA

Avonex (inyeccin), T1

Azathioprine (tableta), T1 - B/D,PA

Azelastine HCl (0.05% solucin oftlmica), T1

Azelastine HCl (0.1% solucin nasal), T1 - QL

Azelastine HCl (0.15% solucin nasal), T1

Azithromycin (suspensin oral, tableta de

liberacin inmediata), T1

Azopt (suspensin), T1

B

BRIVIACT (tableta), T1 - QL

Baclofen (tableta), T1

Balsalazide Disodium (cpsula), T1

Belsomra (tableta), T1 - QL

Benazepril HCl (tableta), T1 - QL

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 -

QL

Benlysta (inyeccin), T1 - PA

Benztropine Mesylate (tableta), T1

Betaseron (inyeccin), T1

Bethanechol Chloride (tableta), T1

Bevespi Aerosphere (aerosol), T1 - QL

Bicalutamide (tableta), T1

Bisoprolol Fumarate (tableta), T1

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide

(tableta), T1 - QL

Breo Ellipta (polvo en aerosol), T1 - QL

Brilinta (tableta), T1 - QL

Brimonidine Tartrate (0.15% solucin

oftlmica), T1

Brimonidine Tartrate (0.2% solucin oftlmica),

T1

Budesonide (cpsula de liberacin retardada), T1

Bumetanide (tableta), T1

Buprenorphine HCl (tableta sublingual), T1 - QL

Bupropion HCl, Bupropion HCl SR, Bupropion

HCl XL (tableta), T1

Buspirone HCl (tableta), T1

Bydureon Injection (pluma, ampolla), T1 - QL

Byetta (inyeccin), T1 - QL

Bystolic (tableta), T1 - QL

C

Cabergoline (tableta), T1

Calcitriol (cpsula), T1 - B/D,PA

Calcium Acetate (cpsula), T1

Captopril (tableta), T1 - QL

Carafate (1gm/10ml suspensin), T1

Carbaglu (tableta), T1 - LA

Carbamazepine (100mg tableta masticable,

Esta es una lista alfabtica parcial. No es una lista completa de los medicamentos con receta que cubrimos.


40

100mg/5ml suspensin, 200mg tableta de


Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable),

T1

Carbidopa/Levodopa, Carbidopa/Levodopa ER

(tableta), T1

Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta),

T1

Carboplatin (inyeccin), T1

Carvedilol (tableta), T1

Cayston (solucin para inhalar), T1 - PA,LA

Cefuroxime Axetil (tableta), T1

Celecoxib (cpsula), T1 - QL

Cephalexin (cpsula, suspensin oral), T1

Chantix (tableta), T1

Chlorhexidine Gluconate (solucin), T1

Chlorthalidone (tableta), T1

Cilostazol (tableta), T1

Cimetidine (tableta, solucin oral), T1

Cinryze (inyeccin), T1 - PA,LA

Ciprodex (suspensin tica), T1

Ciprofloxacin HCl (tableta de liberacin

inmediata), T1

Citalopram HBr (tableta), T1

Clarithromycin (tableta), T1

Climara Pro (parche semanal), T1

Clonazepam (tableta de liberacin inmediata), T1

- QL

Clonazepam ODT (tableta dispersable), T1 - QL

Clonidine HCl (tableta de liberacin inmediata),

T1

Clopidogrel (75mg tableta), T1 - QL

Clozapine (tableta de liberacin inmediata), T1

Clozapine ODT (100mg tableta dispersable,

25mg tableta dispersable), T1 - QL

Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable,

150mg tableta dispersable), T1 - QL

Colchicine (tableta, cpsula), T1 - QL

Combigan (solucin oftlmica), T1

Combivent Respimat (solucin en aerosol), T1

Copaxone (inyeccin), T1

Cosentyx (inyeccin), T1 - PA

Cosentyx Sensoready Pen (inyeccin), T1 - PA

Creon (cpsula de liberacin retardada), T1

Crixivan (cpsula), T1 - QL

Cyclophosphamide (cpsula), T1 - B/D,PA

D

Daliresp (tableta), T1 - PA,QL

Dapsone (tableta), T1

Desmopressin Acetate (tableta), T1

Dexilant (cpsula de liberacin retardada), T1

- QL

Dextrose 5%/NaCl (inyeccin), T1

Diazepam (1mg/ml solucin oral), T1

Diazepam (tableta, Intensol 5mg/ml

concentrado), T1 - QL

Diclofenac (tableta), Diclofenac DR (tableta),

Diclofenac ER (tableta), T1

Dicyclomine HCl (10mg cpsula, 20mg tableta),

T1

Digoxin (tableta), T1

Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml inyeccin),

T1

Diltiazem CD (cpsula de liberacin prolongada

24 horas), T1

Diltiazem HCl (tableta de liberacin inmediata),

T1

Diltiazem HCl ER (cpsula de liberacin

prolongada), T1

Diphenoxylate/Atropine (tableta), T1

Disulfiram (tableta), T1

Divalproex cpsula, Divalproex DR tableta,

Divalproex ER tableta, T1

Donepezil HCl (tableta de liberacin inmediata),

T1 - QL

Donepezil HCl ODT (tableta dispersable), T1 - QL

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solucin

oftlmica), T1

Doxazosin Mesylate (tableta), T1

Doxycycline Hyclate (cpsula), T1



41

Lista de Medicam

entos

Dronabinol (cpsula), T1 - PA,QL

Duloxetine HCl (20mg cpsula de liberacin

retardada, 30mg cpsula de liberacin


retardada), T1 - QL

Durezol (emulsin), T1

Dymista (suspensin), T1

E

Edarbi (tableta), T1 - QL

Edarbyclor (tableta), T1 - QL

Eliquis (tableta), T1 - QL

Elmiron (cpsula), T1

Embeda (cpsula de liberacin prolongada),

T1 - QL,MED

Enalapril Maleate (tableta), T1 - QL

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta),

T1 - QL

Enbrel (inyeccin), T1 - PA

Entacapone (tableta), T1

Entecavir (tableta), T1

Epclusa (tableta), T1 - PA,QL

Eplerenone (tableta), T1

Epzicom (tableta), T1 - QL

Escitalopram Oxalate (tableta), T1

Estradiol (tableta) (Estrace genrico), T1

Ethosuximide (250mg cpsula, 250mg/5ml

solucin oral), T1

Etoposide (inyeccin), T1

Exjade (tableta soluble), T1 - PA

F

Famotidine (tableta), T1

Fareston (tableta), T1

Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta), T1

Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta), T1

Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr

parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas,

50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche

72 horas), T1 - QL,MED

Finasteride (5mg tableta) (Proscar genrico), T1

Firazyr (inyeccin), T1 - PA,QL

Flovent Diskus, Flovent HFA (aerosol), T1 - QL

Fluconazole (tableta), T1

Fluocinolone Acetonide (aceite tico), T1

Fluphenazine HCl (tableta), T1

Fluticasone Propionate (suspensin), T1

Fosrenol (paquete, tableta masticable), T1

Furosemide (tableta), T1

Fuzeon (inyeccin), T1 - QL

Fycompa (tableta), T1

G

Gabapentin (cpsula, tableta), T1

Gammagard Liquid (inyeccin), T1 - PA

Gemfibrozil (tableta), T1

Genotropin (12mg inyeccin, 5mg inyeccin),

T1 - PA

Genotropin Miniquick (0.2mg inyeccin), T1 -

PA

Genotropin Miniquick (0.4mg inyeccin,

0.6mg inyeccin, 0.8mg inyeccin, 1.2mg

inyeccin, 1.4mg inyeccin, 1.6mg

inyeccin, 1.8mg inyeccin, 1mg inyeccin,

2mg inyeccin), T1 - PA

Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungento,

0.3% ungento oftlmico, 0.3% solucin

oftlmica), T1

Gilenya (cpsula), T1 - QL

Glimepiride (tableta), T1 - QL

Glipizide, Glipizide ER (tableta), T1 - QL

GlucaGen HypoKit (inyeccin), T1

Glucagon Emergency Kit (inyeccin), T1

Guanidine HCl (tableta), T1

H

Haloperidol (tableta), T1

Harvoni (tableta), T1 - PA,QL

Humalog (inyeccin), T1

Humalog Mix (inyeccin), T1

Humira (inyeccin), T1 - PA

Humulin 70/30 (inyeccin), T1



42

Humulin N (inyeccin), T1

Humulin R (inyeccin), T1

Hydralazine HCl (tableta), T1

Hydrochlorothiazide (cpsula, tableta), T1

Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg

tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg

tableta, 7.5mg-325mg tableta), T1 - QL,MED

Hydromorphone HCl (tableta de liberacin

inmediata), T1 - QL,MED

Hydroxychloroquine Sulfate (tableta), T1

Hydroxyurea (cpsula), T1

Hydroxyzine HCl (jarabe), T1

Hysingla ER (tableta de liberacin prolongada

24 horas, disuasivo del abuso de

sustancias), T1 - QL,MED

I

Ibandronate Sodium (tableta), T1 - QL

Ibuprofen (tableta, 100mg/5ml suspensin), T1

Ilevro (suspensin), T1

Imatinib Mesylate (tableta), T1 - PA,QL

Imiquimod (crema), T1

Incruse Ellipta (polvo en aerosol), T1 - QL

Insulin Syringes, Needles, T1

Intelence (100mg tableta, 200mg tableta), T1 -

QL

Intron A (inyeccin), T1 - PA

Invanz (inyeccin), T1

Invokamet, Invokamet XR (tableta), T1 - QL

Invokana (tableta), T1 - QL

Ipratropium Bromide (0.02% solucin para

inhalar), T1 - B/D,PA

Ipratropium Bromide (0.03% solucin nasal,

0.06% solucin nasal), T1

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solucin

para inhalar), T1 - B/D,PA

Irbesartan (tableta), T1 - QL

Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 - QL

Isentress (400mg tableta), T1 - QL

Isoniazid (tableta), T1

Isosorbide Dinitrate, Isosorbide Dinitrate ER

(tableta), T1

Isosorbide Mononitrate, Isosorbide Mononitrate

ER (tableta), T1

Ivermectin (tableta), T1

J

Janumet, Janumet XR (tableta), T1 - QL

Januvia (tableta), T1 - QL

Jardiance (tableta), T1 - QL

Jentadueto, Jentadueto XR (tableta), T1 - QL

K

Kalydeco (paquete), T1 - PA,QL

Ketoconazole (crema, champ, tableta), T1

Ketorolac Tromethamine (solucin oftlmica), T1

Klor-Con 10, Klor-Con 8 (tableta), T1

Klor-Con M20 (tableta de liberacin prolongada),

T1

Kombiglyze XR (tableta de liberacin

prolongada 24 horas), T1 - QL

Korlym (tableta), T1 - PA,QL

L

Lactulose (solucin oral), T1

Lamivudine (tableta), T1

Lamotrigine (tableta de liberacin inmediata), T1

Lantus Injection (SoloStar, ampolleta), T1

Lastacaft (solucin oftlmica), T1

Latanoprost (solucin oftlmica), T1

Latuda (tableta), T1 - QL

Leflunomide (tableta), T1

Letairis (tableta), T1 - PA,QL,LA

Letrozole (tableta), T1

Leucovorin Calcium (tableta), T1

Leukeran (tableta), T1

Levemir Injection (FlexTouch, ampolleta), T1

Levetiracetam (tableta de liberacin inmediata),

T1

Levocarnitine (tableta), T1

Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta), T1 -

QL

Levofloxacin (tableta), T1



43

Lista de Medicam

entos

Levothyroxine Sodium (tableta), T1

Lialda (tableta de partculas de liberacin

retardada), T1 - QL

Lidocaine (ungento), T1

Lidocaine HCl (gel), T1

Lidocaine Viscous (solucin), T1

Lidocaine/Prilocaine (crema), T1

Lindane (champ), T1

Linzess (cpsula), T1 - QL

Liothyronine Sodium (tableta), T1

Lisinopril (tableta), T1 - QL

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 - QL

Lithium Carbonate (cpsula, tableta), Lithium

Carbonate ER (tableta), T1

Loperamide HCl (cpsula), T1

Lorazepam (tableta), T1 - QL

Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado), T1 -

QL

Losartan Potassium (tableta), T1 - QL

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide

(tableta), T1 - QL

Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungento, 0.5%

suspensin), T1

Lovastatin (tableta de liberacin inmediata), T1 -

QL

Lumigan (solucin oftlmica), T1

Lupron Depot, Lupron Depot-PED (inyeccin),

T1 - PA

Lyrica (cpsula), T1 - QL

Lysodren (tableta), T1

M

Meclizine HCl (tableta), T1

Medroxyprogesterone Acetate (tableta), T1

Meloxicam (tableta), T1

Memantine HCl (tableta), T1 - PA,QL

Mercaptopurine (tableta), T1

Meropenem (inyeccin), T1

Metformin HCl (tableta de liberacin inmediata),

T1 - QL

Metformin HCl ER (500mg tableta de liberacin

prolongada 24 horas, 750mg tableta de

liberacin prolongada 24 horas) (Glucophage

XR genrico), T1 - QL

Methadone HCl (tableta, solucin oral), T1 -

QL,MED

Methazolamide (tableta), T1

Methimazole (tableta), T1

Methotrexate (tableta), T1

Methscopolamine Bromide (tableta), T1

Methyldopa (tableta), T1

Methylphenidate HCl (tableta de liberacin

inmediata) (Ritalin genrico), T1 - QL

Metoclopramide HCl (tableta), T1

Metoprolol Succinate ER (tableta de liberacin


Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberacin

inmediata, 25mg tableta de liberacin

inmediata, 50mg tableta de liberacin

inmediata), T1

Metronidazole (tableta), T1

Migergot (supositorio), T1

Minocycline HCl (cpsula), T1

Minoxidil (tableta), T1

Mirtazapine, Mirtazapine ODT (tableta), T1

Misoprostol (tableta), T1

Modafinil (tableta), T1 - PA,QL

Montelukast Sodium (10mg tableta), T1 - QL

Montelukast Sodium (tableta masticable,

paquete), T1 - QL

Morphine Sulfate ER (tableta de liberacin

prolongada) (MS Contin genrico), T1 - QL,MED

Multaq (tableta), T1 - QL

Myrbetriq (tableta de liberacin prolongada

24 horas), T1

N

Nadolol (tableta), T1

Naltrexone HCl (tableta), T1

Namenda XR (cpsula de liberacin

prolongada 24 horas), T1 - PA,QL

Naproxen (tableta de liberacin inmediata), T1



44

Nevanac (suspensin), T1

Niacin ER (tableta de liberacin prolongada), T1

Nicotrol Inhaler, T1

Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cpsula,

50mg cpsula), T1

Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cpsula), T1

Nitrostat (tableta sublingual), T1

Norethindrone Acetate (5mg tableta), T1

Nortriptyline HCl (cpsula, solucin oral), T1

Norvir (100mg cpsula, 100mg tableta, 80mg/

ml solucin oral), T1 - QL

Nucynta ER (tableta de liberacin prolongada

12 horas), T1 - QL,MED

Nuedexta (cpsula), T1 - PA

Nutropin AQ (inyeccin), T1 - PA

Nystatin (crema, ungento, polvo, suspensin,

tableta), T1

O

Olanzapine (tableta de liberacin inmediata), T1 -

QL

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cpsula) (Lovaza

genrico), T1 - QL

Omeprazole (10mg cpsula de liberacin


retardada), T1 - QL

Omeprazole (20mg cpsula de liberacin

retardada), T1

Ondansetron HCl, Ondansetron ODT (tableta), T1

- B/D,PA

Onglyza (tableta), T1 - QL

Opsumit (tableta), T1 - PA,LA

Orenitram (0.125mg tableta de liberacin

prolongada), T1 - PA,QL


prolongada, 1mg tableta de liberacin

prolongada), T1 - PA,QL


prolongada), T1 - PA

Oxcarbazepine (tableta), T1

Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberacin

prolongada 24 horas), T1 - QL

Oxycodone HCl (tableta de liberacin inmediata),

T1 - QL,MED

Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg

tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg

tableta, 7.5mg-325mg tableta), T1 - QL,MED

P

Pantoprazole Sodium (tableta de liberacin

retardada), T1 - QL

Pazeo (solucin oftlmica), T1

Pegasys (inyeccin), T1 - PA

Penicillin V Potassium (tableta), T1

Perforomist (solucin para nebulizador), T1 -

B/D,PA,QL

Permethrin (crema), T1

Phenytoin Sodium Extended (cpsula), T1

Phoslyra (solucin oral), T1

Pilocarpine HCl (tableta), T1

Pioglitazone HCl (tableta), T1 - QL

Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX

genrico), T1

Pomalyst (cpsula), T1 - PA,QL

Potassium Chloride ER (cpsula de liberacin

prolongada), T1

Potassium Chloride ER (tableta de liberacin

prolongada), T1

Potassium Citrate ER (tableta de liberacin

prolongada), T1

Pradaxa (cpsula), T1 - QL

Pramipexole Dihydrochloride (tableta de


Pravastatin Sodium (tableta), T1 - QL

Prazosin HCl (cpsula), T1

Prednisolone Acetate (suspensin oftlmica),

T1

Prednisone (5mg/5ml solucin oral), T1

Prednisone (tableta), T1

Premarin (crema vaginal), T1

Prezista (100mg/ml suspensin, 150mg

tableta, 600mg tableta, 800mg tableta), T1 -



45

Lista de Medicam

entos

QL

ProAir HFA, ProAir RespiClick (aerosol), T1

Procrit (10000 unidades/ml inyeccin, 2000

unidades/ml inyeccin, 3000 unidades/ml

inyeccin, 4000 unidades/ml inyeccin), T1 -

PA

Procrit (20000 unidades/ml inyeccin, 40000

unidades/ml inyeccin), T1 - PA

Proctosol HC (crema), T1

Progesterone (cpsula), T1

Prolensa (solucin oftlmica), T1

Promethazine HCl (tableta), T1

Propranolol HCl (tableta de liberacin inmediata),

T1

Propranolol HCl ER (cpsula de liberacin


Propylthiouracil (tableta), T1

Pyridostigmine Bromide (tableta), T1

Q

Quetiapine Fumarate (tableta de liberacin

inmediata), T1 - QL

Quinapril HCl (tableta), T1 - QL

Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 - QL

R

Raloxifene HCl (tableta), T1 - QL

Ramipril (cpsula), T1 - QL

Ranexa (tableta de liberacin prolongada 12

horas), T1 - QL

Ranitidine HCl (tableta), T1

Rapaflo (cpsula), T1 - QL

Rasagiline Mesylate (tableta), T1

Rebif (inyeccin), T1

Renagel (tableta), T1 - ST

Renvela (tableta, paquete), T1

Restasis (emulsin), T1 - QL

Revlimid (cpsula), T1 - PA,QL,LA

Reyataz (150mg cpsula, 200mg cpsula,

300mg cpsula, 50mg paquete), T1 - QL

Rifabutin (cpsula), T1

Rifampin (cpsula), T1

Riluzole (tableta), T1

Rimantadine HCl (tableta), T1

Risperidone (tableta de liberacin inmediata), T1

Rituxan (inyeccin), T1 - PA

Rivastigmine Tartrate (cpsula), T1 - QL

Rizatriptan, Rizatriptan ODT (tableta), T1 - QL

Ropinirole HCl (tableta de liberacin inmediata),

T1

Rosuvastatin Calcium (tableta), T1 - QL

Rozerem (tableta), T1 - QL

S

Santyl (ungento), T1

Saphris (tableta sublingual), T1 - QL

Savella (tableta), T1

Selegiline HCl (5mg cpsula, 5mg tableta), T1

Selzentry (150mg tableta, 300mg tableta,

75mg tableta), T1 - QL

Sensipar (30mg tableta), T1 - QL

Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta), T1 -

QL

Serevent Diskus (polvo en aerosol), T1 - QL

Sertraline HCl (tableta), T1

Sildenafil (20mg tableta), T1 - PA,QL

Silver Sulfadiazine (crema), T1

Simbrinza (suspensin), T1

Simvastatin (tableta), T1 - QL

Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensin), T1

Sotalol HCl, Sotalol HCl AF (tableta), T1

Spiriva HandiHaler cpsula, Spiriva Respimat

solucin, T1 - QL

Spironolactone (tableta), T1

Sprycel (tableta), T1 - PA,QL

Stiolto Respimat (solucin en aerosol), T1 - QL

Suboxone (pelcula), T1 - QL

Sucralfate (tableta), T1

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS (tableta), T1

Sulfasalazine (500mg tableta de liberacin

retardada, 500mg tableta de liberacin

inmediata), T1



46

Sumatriptan Succinate (tableta), T1 - QL

Suprax (100mg tableta masticable, 200mg

tableta masticable), T1

Suprax (400mg cpsula, 500mg/5ml

suspensin), T1

Symbicort (aerosol), T1 - QL

SymlinPen (inyeccin), T1 - PA

Synjardy, Synjardy XR (tableta), T1 - QL

Synthroid (tableta), T1

T

Tamiflu (6mg/ml suspensin), T1 - QL

Tamoxifen Citrate (tableta), T1

Tamsulosin HCl (cpsula), T1

Targretin (1% gel), T1 - PA

Tasigna (cpsula), T1 - PA,QL

Tecfidera (cpsula de liberacin retardada),

T1 - QL

Telmisartan (tableta), T1 - QL

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 -

QL

Temazepam (15mg cpsula, 30mg cpsula), T1 -

QL

Terazosin HCl (cpsula), T1

Testosterone Cypionate (inyeccin), T1

Theophylline (solucin oral), T1

Theophylline CR, Theophylline ER (tableta), T1

Thymoglobulin (inyeccin), T1

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming

(solucin), T1

Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta), T1 - QL

Tizanidine HCl (tableta), T1

Tobramycin Sulfate (solucin oftlmica), T1

Tobramycin/Dexamethasone (suspensin

oftlmica), T1

Topiramate (tableta de liberacin inmediata), T1

Topotecan HCl (inyeccin), T1

Toujeo SoloStar (inyeccin), T1

Tradjenta (tableta), T1 - QL

Tramadol HCl (tableta de liberacin inmediata),

T1 - QL,MED

Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta), T1 -

QL,MED

Tranexamic Acid (1000mg/10ml inyeccin), T1

Tranexamic Acid (650mg tableta), T1

Transderm-Scop (parche 72 horas), T1

Travatan Z (solucin oftlmica), T1

Trazodone HCl (tableta), T1

Tretinoin (cpsula), T1

Triamcinolone Acetonide (crema, ungento), T1

Triamterene/Hydrochlorothiazide (cpsula,

tableta), T1

Trihexyphenidyl HCl (tnico), T1

Trintellix (tableta), T1 - QL

Trulicity (inyeccin), T1 - QL

Truvada (tableta), T1 - QL

U

Uloric (tableta), T1 - ST

Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta), T1

Ursodiol (300mg cpsula), T1

V

Valacyclovir HCl (tableta), T1 - QL

Valganciclovir (tableta), T1 - QL

Valproic Acid (250mg cpsula, 250mg/5ml

solucin oral), T1

Valsartan (tableta), T1 - QL

Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta), T1 - QL

Vascepa (cpsula), T1

Velphoro (tableta masticable), T1

Verapamil HCl (tableta de liberacin inmediata),

T1

Verapamil HCl ER (tableta de liberacin

prolongada), T1

Versacloz (suspensin), T1

Vesicare (tableta), T1 - QL

Victoza (inyeccin), T1 - QL

Viibryd (tableta), T1 - QL

Vimpat (tableta), T1 - QL

Viread (polvo, tableta), T1 - QL

Vyvanse (cpsula), T1



47

Lista de Medicam

entos

W

Warfarin Sodium (tableta), T1

Welchol (3.75gm paquete, 625mg tableta), T1

X

Xarelto (tableta), T1 - QL

Xolair (inyeccin), T1 - PA

Z

Zafirlukast (tableta), T1 - QL

Zenpep (cpsula de liberacin retardada), T1

Zepatier (tableta), T1 - PA,QL

Zirgan (gel), T1

Zolpidem Tartrate (tableta de liberacin

inmediata), T1 - QL

Zonisamide (cpsula), T1

Zostavax (inyeccin), T1 - PA

Zytiga (tableta), T1 - PA,QL



48

Lista de medicamentos sin receta de Medicaid

Su plan cubre algunos medicamentos sin receta si son recetados por el mdico, aunque normalmente no estn cubiertos por nuestro beneficio de la Parte D de Medicare.

Usted debe tener una receta de su mdico para que los medicamentos de esta lista tengan cobertura. Si le recetan un medicamento de marca, usted recibir la versin genrica del medicamento, si hay una disponible, a menos que su mdico recete o indique lo contrario.

Es posible que algunos de estos medicamentos necesiten preautorizacin. Confirme con su mdico y el plan. Si el medicamento requiere preautorizacin, usted o su mdico debern obtener la aprobacin del plan antes de que el medicamento pueda tener cobertura.

La lista siguiente muestra los medicamentos sin receta que cubre el plan cuando son recetados.

#

12 Hour Decongestant (tableta de liberacin

prolongada 12 horas)

12 Hour Nasal Spray (solucin nasal)

3 Day Vaginal (crema)

50+ Adult Eye Hlth (cpsulas)

8 Hour Pain (tabletas de liberacin

controlada)

A

A Thru Z Select (tabletas masticables)

Abatinex (cpsulas)

Ace Aerosol Cloud Enhancer

Acephen (supositorio)

Acetamin (tabletas de liberacin controlada)

Acetaminophen (500mg cpsula, 325mg tableta,

500mg tableta, 160mg/5ml lquido, 80mg/

0.8ml suspensin, 100mg/ml solucin, 160mg/

5ml solucin, 80mg dispersable,160mg

dispersable, 80mg tableta masticable)

Acetaminophen (supositorio)

Acid Gone (tabletas masticables)

Acid Gone (suspensin)

Acid Reducer (tableta)

Acidoph/Prob Formula (tabletas)

Acidophilus (cpsulas)

Acidophilus (tabletas)

Acidophilus (obleas)

Acidophilus Ex St (cpsulas)

Acidophilus Probiotc (tabletas)

Acidophilus/Bifidus (obleas)

Acidophilus/Citrus Pectin (tableta)

Acidophilus/L-Sporogenes Extra Strength

(tableta)

Acne Medication (locin)

Acne Medication 5 (locin)

Adult Mask Large

Advanced Formula (tabletas)

Advil (200mg cpsula, 200mg tableta)

Advil Junior Strength (100mg tableta, 100mg

tableta masticable)

AeroGear Asthma Action (paquete)

Aerochamber MV

Aerochamber Mini Aerosol Chamber (dispositivo)

Aerochamber Plus Flow Vu

Aerochamber Plus Flow-Vu

Aerochamber Plus Flow-Vu/Large Mask

Aerochamber Plus Flow-Vu/Mask

Aerochamber Plus Flow-Vu/Medium Mask

Aerochamber Plus Flow-Vu/Small Mask

Aerochamber Plus/Small Mask

Aerochamber Z-Stat Plus Valved Holding

Chamber w/Flow Vu

Aerochamber Z-Stat Plus/Flowsignal

Aerochamber Z-Stat Plus/Large Mask

Aerochamber Z-Stat Plus/Medium Mask

Aerochamber Z-Stat Plus/Small Mask

Aerochamber/Flowsignal


4

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