GUIA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE SERPIENTES.

GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ENVENAMIENTO POR PICADURA DE ESCORPIONES VENENOSOS (ALACRANISMO).

ELABORADO POR: PAVEL CONTRERAS TORRES.MEDICO INTERNO DE PREGRADO.BUAP, PUEBLA, PUEBLA, MÉXICO.UdeA, MEDELLÍN, ANTIOQUIA, COLOMBIA.

GUIA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE SERPIENTES.

CIE 10: T63 EFECTO TÓXICO DEL CONTACTO CON ANIMALES VENENOSOS.

OBJETIVOS:

1. Identificar oportunamente los síntomas y signos característicos, así como el grado de envenenamiento por mordedura de serpientes.

2. Identificar las características morfológicas de las serpientes venenosas identificadas en nuestro medio.

3. Establecer las medidas de estabilización de acuerdo a la gravedad del paciente y el tratamiento específico con antivenenos (faboterápicos) para el tipo del paciente.

4. Detectar las complicaciones esperadas de acuerdo a las características del paciente y el tipo de serpiente.

POBLACIÓN OBJETO:

Ésta guía está destinada para el manejo del envenenamiento por mordeduras de serpientes venenosas en todas las personas, haciendo hincapié en los grupos más vulnerables o más expuestos a este tipo de envenenamientos.

ALCANCE:

El uso de esta guía es aplicable en todas aquellas instituciones de salud en las que opere un médico general o especialista, y que cuente con el antiveneno o faboterápico para revertir los efectos del envenenamiento.Se podrá aplicar en instituciones desde primer hasta cuarto nivel de atención médica.

RESPONSABLES POR LA CAPACITACIÓN Y EL COMPLIMIENTO:

Todo médico (general o especialista) que labore en una institución de salud deberá conocer y saber reconocer las características del envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas, o por lo menos los principios básicos de manejo que se proponen en esta guía.

RESPONSABLES POR LA EJECUCIÓN

Aquél médico que preste sus servicios de atención primaria a la salud es responsable de la correcta ejecución del manejo que se propone es esta guía, si bien no son absolutas las recomendaciones que se mencionan a lo largo del texto son puntos clave basados en la evidencia científica.

DEFINICIONES

Anticuerpo, a la molécula proteica (inmunoglobulina) producida por las células plasmáticas en respuesta a la estimulación de un antígeno. Cada anticuerpo es capaz de unirse específicamente con el antígeno que ha inducido su formación.

Antígeno, a cualquier molécula o fracción de la misma capaz de ser reconocida por un anticuerpo o receptor de células T. La mayoría de los antígenos son inmunógenos, es decir, tienen la capacidad de generar una respuesta de anticuerpo.

Antitoxina, a los anticuerpos capaces de neutralizar la acción tóxica de un antígeno.

Faboterápico, antiveneno de tercera generación, son moléculas de origen animal sintético o recombinante, que neutraliza toxinas bacterianas y/o componentes tóxicos del veneno de una o más especies de animales ponzoñosos. Con características biotecnológicas únicas, con alta seguridad y su amplia eficacia, con pocas probabilidades de reacciones adversas graves.

Fiebre, a la elevación de la temperatura corporal, por arriba de 38.0°C.

Ofidio, a los reptiles que carecen de extremidades, con boca dilatable, cuerpo largo y estrecho, revestido de epidermis escamosa. Algunos son venenosos, por ejemplo las víboras y serpientes.

Sueros, a los productos de origen animal derivados de la sangre del caballo u otras especies.

Suero antialacrán, Es una preparación que contiene las globulinas específicas capaces de neutralizar el veneno de alacranes del género Centruroides. Cada frasco debe de neutralizar no menos de 150 DL50 de veneno de alacrán;

Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra el veneno de alacranes del género Centruroides;

Administración: intramuscular en región deltoidea, en el cuadrante superior externo del glúteo, o en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en menores de un año. En casos muy graves usar la vía intravenosa;

Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a personas de cualquier edad picadas por alacranes venenosos del género Centruroides;

Esquema: se deben aplicar de 5 a 10 ml de suero por vía intramuscular, en casos muy graves aplicar la misma dosis por vía intravenosa. Si persiste la sintomatología al cabo de cuatro horas se puede repetir la dosis;

Dosis: 5 a 10 ml según la gravedad, se recomienda utilizar hasta un máximo de 5 frascos por paciente, sin embargo no hay límite en el número de frascos de suero a aplicar;

Contraindicaciones: no suministrar a personas con sensibilidad al suero de origen equino; en este caso desensibilizar al paciente y proceder a aplicar el suero;

Reacciones secundarias: los síntomas aparecen desde pocas horas hasta algunos días después de la inyección y son de tres tipos: a) anafilaxia aguda; b) enfermedad del suero; c) reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles puede presentarse náuseas, vómito, erupción cutánea y choque anafiláctico.

Suero antiviperino polivalente, Es una preparación que contiene las globulinas específicas capaces de neutralizar el veneno de las serpientes de los géneros Bothrops y Crotalus. El suero debe de neutralizar no menos de 790 DL50 de veneno de Crotalus y no menos de 780 DL50 de veneno de Bothrops por frasco;

Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra el veneno de las serpientes de los géneros Bothrops y Crotalus;

Administración: infiltrar la mitad de la dosis en la región que circunde las mordeduras y el resto por vía intramuscular en la región deltoidea, en el cuadrante superior externo del glúteo, o en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en menores de un año. En casos muy graves usar la vía intravenosa;

Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a personas de cualquier edad mordidas por serpientes de los géneros Crotalus (cascabel) y Bothrops (nauyaca, víbora sorda, cuatro narices, palanca, barba amarilla, víbora lora, cantil de tierra, rabo de hueso). Por inmunidad cruzada, neutraliza el veneno de serpientes del género Agkistrodon (cantil, cantil de agua, solocuate, mocasín acuático y de tierra);

Esquema: tratamiento inmediato (hasta una hora después de la mordedura); inyectar 10 ml de suero por infiltración, alrededor de la mordedura y 10 ml por vía intramuscular. En casos graves o si no cede la sintomatología, inyectar 20 ml por vía intravenosa. Tratamiento tardío (después de una hora o más de la mordedura); inyectar de 20 a 40 ml por vía intramuscular, en casos muy graves usar la vía intravenosa;

Dosis: de 10 a 40 ml según la gravedad, no está establecido un límite máximo de dosis, se deberán aplicar las necesarias para neutralizar el veneno;

Contraindicaciones: no suministrar a individuos con sensibilidad al suero de origen equino; en este caso desensibilizar al paciente y proceder a aplicar el suero;

Reacciones secundarias: los síntomas aparecen desde pocas horas hasta algunos días después de la inyección y son de tres tipos: a) anafilaxia aguda; b) enfermedad del suero; c) reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles puede presentarse náuseas, vómito, erupción cutánea y choque anafiláctico. Se debe realizar siempre una prueba de sensibilidad

Víbora, a la culebra venenosa de aproximadamente 50 cm de largo y menos de 3 cm de grueso. Es ovovivípara, cubierta de escamas, tiene dos colmillos huecos en la mandíbula superior donde vierte el veneno cuando muerde.

EPIDEMIOLOGÍA

En el año 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS), reconoce por primera vez a las mordeduras de serpientes venenosas como enfermedades tropicales mal atendidas. En los países con zonas tropicales es una enfermedad de riesgo para los trabajadores agrícolas. Las mordeduras de serpientes pueden causar la muerte o discapacidad física y psicológica y también representa un problema de Salud Pública Internaciones; el cuál se ha visto obstaculizado por insuficientes datos epidemiológicos.

El grupo etáreo con mayor riesgo de afección es entre los 15 y 44 años de edad (48.75%), de predominio en el género masculino en el 64%. Las actividades relacionadas al riesgo de afección son el trabajo de campo (44%), estudiantes (22%), labores del hogar (17%), otras actividades (8%), obreros (2%) y otras causas desconocidas (7%).

La distribución de los sitios anatómicos por mordeduras de serpientes fue la siguiente: 72% en pies y tobillos, 14% en muslos, 13% en manos y 1% en la cabeza. Las especies más frecuentemente asociadas a mordedura son: cascabel (44.9%), nauyaca (bothrops) (42.8%), corales (4%), otras especies (3.6%) y se desconoce (5.1%).

ETIOLOGÍA

Los ofidios (culebras y serpientes) son animales de cuerpo extremadamente alargado, sin apéndices locomotores y sin párpados movibles. Se alimentan de presas enteras y grandes que cazan; su tamaño varía según la especie: hay serpientes pequeñas de 10 cm (ofidios escóllelos) y gigantes que alcanzan hasta 10 m (pitón reticulada).

Su distribución es mundial, excepto en las zonas glaciares debido a que son poiquilotermos; hay serpientes acuáticas y terrestres, viven en selvas, sabanas y desiertos; son exclusivamente carnívoras.

CLASIFICACIÓN DE LOS OFIDIOS

Clase: Repitilia.Subclase: Lepidosauria.Orden: Squemata (escamosa).Suborden: Ophidia (serpientes).

Familias: Boidae Colubridae Hidrophidae Leptotyohlopidae Elapidae Tyhlopidae Viperidae

Serpientes venenosas.

Familia Viperidae:

En la familia Viperidae se encuentra la subfamilia Crotalidae con más de 100 especies.El género Bothrops de hábito terrestre es el más diversificado con más de 40 especies; mientras que el género Bothriopsis es de hábito arborícola con cinco especies.

Dentro del género Lachesis se encuentra la especie L. muta muta. Son especímenes grandes que pueden alcanzar hasta 3.5 m, siendo una de las mayores serpientes de América. Es reconocida por presentar escamas dorsales piramidales o verrucosas. La cola está cubierta por escamas pequeñas, su coloración es crema con rombos negros o castaño oscuro en el dorso y el vientre es crema inmaculado.

El género Crotalus tiene una serpiente de importancia, C. durisus terrificus, conocida como “cascabel”. Esta especie es fácil de reconocer porque posee segmentos córneos o cascabel, que suenan para alertar su presencia en la zona. El espécimen adulto sobrepasa los 100 cm de largo, sus hábitos son terrestres, cuerpo grueso y corto de color gris o plomo con rombos blanco nacarado.

Familia Elapidae:

Micrurus surinamensis: Su hábitat es la montaña húmeda baja, el bosque tropical lluvioso, a lo largo de los arroyos, río o cuerpos de agua. Se ha observado a esta especie en la naturaleza nadando y en cautiverio sumergida por periodos largos. Esta es una de las especies de coral más robusta y pesada: mide entre 80 y 100 cm. Es una serpiente tricolor con anillo completos, con un modelo de 5 a 8 triadas negras en el cuerpo con una adicional de ½ a 2/3 + 1 en la cola.

Las características morfológicas de utilidad para identificar si una serpiente es venenosa son: cabeza triangular, pupila elíptica, foseta sensorial, colmillos retráctiles, cola puntiforme y algunas tienen cascabel. Cuadro 1.

El diagnóstico definitivo de la intoxicación por veneno de serpiente requiere de la identificación de las características morfológicas de que la serpiente sea venenosa y la correlación de las manifestaciones clínicas del envenenamiento. En ocasiones, la serpiente rara vez se presenta como evidencia del accidente ofídico. Los géneros Crotalus y Bothrops pertenecen a la subfamilia crotalidea, familia Viperidae.

Las toxinas de los principales grupos de serpientes se clasifican en: 1) Hemotoxinas: toxinas hemorrágicas, anticoagulantes contra plaquetas y factores de la coagulación (Activadores de protrombina, de factor V, VIII, IX, XII y de enzimas trombolíticas), 2) Neurotoxinas, 3) Miotoxinas, $) Nefrotoxinas y 5) Necrotoxinas.Las manifestaciones clínicas de envenenamiento por mordedura de serpiente venenosa se clasifican de acuerdo a la intensidad de sus signos y síntomas. (Cuadro 1.2).

Para la mordedura por serpientes de la familia Viperidae, los signos de envenenamiento pueden variar, dependiendo de la cantidad de veneno inoculado, tiempo de evolución, región afectada y si la víctima fue mordida varias veces, así como el estado de salud de la serpiente. El 20% de los casos se reportan como frías o secas, es decir no existe envenenamiento. El diagnóstico se basa en los signos y síntomas de los criterios de Christopher y Rodning (Cuadro 1), complementando con estudios de laboratorio como citometría hemática completa (CHC), plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TPTa), fibrinógeno, INR, creatininfosfoquinasa (CK) y pruebas de funcionamiento renal (QS).

Las mordeduras por serpientes de la familia Micrurus, coral, constituye un pequeño porcentaje del total de las mordeduras por serpientes venenosas en los Estados Unidos. Los colmillos de serpientes de coral son muy pequeños, muerden con movimiento de masticación.

El cuadro clínico por mordedura de serpiente de coral se clasifica de acuerdo a los signos y síntomas en grado leve, moderado y severo. (Cuadro 2).

El problema diagnóstico de los signos y síntomas de envenenamiento por coral son heridas por colmillo o excoriaciones dérmicas, en estos casos existe dificultad para identificar o diferenciar cuando se trate de un coral verdadero. El ejemplar venenoso tiene dos bandas amarillas o blancas y en medio una de color negro alternándose con rojo.

En la serpiente de la familia Micrurus, el veneno tiene polipéptidos de bajo peso molecular (neurotoxina alfa) que bloquean la postsinapsis de las uniones neuromusculares en los receptores nicotínicos y de acetilcolina. No contiene factores de necrosis o coagulopatía.

Las primeras manifestaciones de envenenamiento sistémico es la afectación de pares craneales, como la ptosis palpebral, salivación, debilidad muscular y crisis convulsivas y es importante señalar que pueden desarrollar insuficiencia respiratoria grave.

Se ha demostrado evidencia que la succión no remueve al veneno y no existe ningún beneficio clínico al paciente y puede agravar el daño condicionando a una mayor frecuencia de infecciones, además que se puede lesionar una estructura importante y condicionar sangrado persistente. Se demostró el uso de succionadores voluntarios sanos con simulacros de mordedura de serpientes y al aplicar los succionadores no se obtuvo ninguna cantidad de veneno. Existen diversos estudios con evidencia científica que sustentan la aplicación intermitente de terapia fría con hielo, ya que reduce el edema, el dolor y evita mayor lesión a tejidos blandos y sistema vascular.

Históricamente las mordeduras por serpientes crotálidos habían sido tratadas por décadas con antisueros, productos de inmunoglobulinas de animales con Inmunoglobulina G completa, mínimamente purificados, la cual tenían una alta incidencia de reacciones de hipersensibilidad.

Los fragmentos Fab y Fab2 son de bajo peso molecular y no son inmunógenos, con la ventaja de disminuir las reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada e incrementar su penetración tisular.

Los faboterápicos se administran de acuerdo al grado de envenenamiento según la clasificación de Christopher y Rodning para niños y adultos.

Con el uso de faboterápicos, se ha encontrado una disminución en el tiempo de hospitalización de 10 a 14 días (P<0.0001), así como disminución en el tiempo de recuperación (P<0.00014).

A pesar de su excelente historial de seguridad hasta el momento, los faboterápicos para las serpientes de los faboterápicos para las serpientes de los crótalos, se utilizan con la debida precaución y son un monitoreo estrecho, ya que pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía.

Cuadro 1. Clasificación de Christopher y Rodning. De los signos y síntomas del envenenamiento por mordedura de serpientes de la familia Viperidae.

Cuadro 2. Signos y síntomas del envenenamiento por mordedura de serpiente de la familia Micrurus.

Dosificación del faboterápico por mordedura de serpiente coralillo.

Administración del faboterápico en base al grado de envenenamiento por mordedura de serpiente Micrurus, en niños y adultos.

Administración del Faboterápico en base al grado de envenenamiento de acuerdo a la clasificación de Christopher-Rodning en niños y adultos.

MANEJO:

1. Mantener calmado al paciente, alejarlo del área de donde se encuentra la serpiente e inmovilizar la extremidad.

2. No usar torniquete.3. No administrar alcohol ni medicamentos.4. No succionar el veneno.5. No hacer incisiones en la zona afectada, así se evitarán infecciones y hemorragias de

consideración.6. En todos los casos trasladar a la unidad de salud más cercana.7. Usar el faboterápico cuando se esté seguro de que la serpiente fue venenosa; además se

puede guiar por algunos síntomas como dolor intenso, hinchazón, hemorragia, necrosis de la zona (grupo Bothrops). Si tiene visión doble, no articula palabras y tiene dificultad respiratoria el género es Micrurus o Crotalus.

8. Consulte al paciente si antes recibió tratamiento con suero.

A continuación se ponen algoritmos de manejo del envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas.

Algoritmo de clasificación y tratamiento por mordeduras de serpiente de la familia Viperidae.

Algoritmo de clasificación y tratamiento por mordeduras de serpiente de la familia Micrurus.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE DIFERENCIACIÓN DE OFIDIOS.

GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ENVENAMIENTO POR PICADURA DE ESCORPIONES VENENOSOS (ALACRANISMO).

OBJETIVOS:

1) Identificar las características morfológicas de los escorpiones venenosos en nuestro medio y las diferentes especies capaces de producir envenenamiento en humanos.

2) Identificar las características clínicas del envenenamiento por picadura de escorpión así como diferenciar los signos y síntomas de manera precoz.

3) Aplicar el antiveneno de acuerdo a la gravedad del envenenamiento.

POBLACIÓN OBJETO:

Ésta guía está destinada para el manejo del envenenamiento por picadura de alacrán en todas aquellas personas que por su oficio, ocupación o lugar de residencia estén expuestas a sufrir alacranísmo.

ALCANCE:

El uso de esta guía es aplicable en todas aquellas instituciones de salud en las que opere un médico general o especialista, y que cuente con el antiveneno para revertir los efectos del envenenamiento.

RESPONSABLES POR LA CAPACITACIÓN Y EL COMPLIMIENTO:

Se podrá aplicar en instituciones desde primer hasta cuarto nivel de atención médica.Todo médico (general o especialista) que labore en una institución de salud deberá conocer y saber reconocer las características del envenenamiento por picadura de alacranes venenosos, o por lo menos los principios básicos de manejo que se proponen en esta guía.

RESPONSABLES POR LA EJECUCIÓN:

Aquél médico que preste sus servicios de atención primaria a la salud es responsable de la correcta ejecución del manejo que se propone es esta guía, si bien no son absolutas las recomendaciones que se mencionan a lo largo del texto son puntos clave basados en la evidencia científica.

DEFINICIONES:

Alacranismo, se refiere al problema de salud pública, ocasionado por la picadura de alacranes en un grupo de personas, de determinada área.

Anticuerpo, a la molécula proteica (inmunoglobulina) producida por las células plasmáticas en respuesta a la estimulación de un antígeno. Cada anticuerpo es capaz de unirse específicamente con el antígeno que ha inducido su formación.

Antígeno, a cualquier molécula o fracción de la misma capaz de ser reconocida por un anticuerpo o receptor de células T. La mayoría de los antígenos son inmunógenos, es decir, tienen la capacidad de generar una respuesta de anticuerpo.

Antitoxina, a los anticuerpos capaces de neutralizar la acción tóxica de un antígeno.

Sueros, a los productos de origen animal derivados de la sangre del caballo u otras especies.

Suero antialacrán, Es una preparación que contiene las globulinas específicas capaces de neutralizar el veneno de alacranes del género Centruroides. Cada frasco debe de neutralizar no menos de 150 DL50 de veneno de alacrán;

Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra el veneno de alacranes del género Centruroides;

Administración: intramuscular en región deltoidea, en el cuadrante superior externo del glúteo, o en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo en menores de un año. En casos muy graves usar la vía intravenosa;

Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a personas de cualquier edad picadas por alacranes venenosos del género Centruroides;

Esquema: se deben aplicar de 5 a 10 ml de suero por vía intramuscular, en casos muy graves aplicar la misma dosis por vía intravenosa. Si persiste la sintomatología al cabo de cuatro horas se puede repetir la dosis;

Dosis: 5 a 10 ml según la gravedad, se recomienda utilizar hasta un máximo de 5 frascos por paciente, sin embargo no hay límite en el número de frascos de suero a aplicar;

Contraindicaciones: no suministrar a personas con sensibilidad al suero de origen equino; en este caso desensibilizar al paciente y proceder a aplicar el suero;

Reacciones secundarias: los síntomas aparecen desde pocas horas hasta algunos días después de la inyección y son de tres tipos: a) anafilaxia aguda; b) enfermedad del suero; c) reacciones febriles agudas. En personas hipersensibles puede presentarse náuseas, vómito, erupción cutánea y choque anafiláctico.

EPIDEMIOLOGÍA

Los escorpiones, también llamados alacranes, son los animales terrestres más antiguos de la fauna actual, su evidencia data desde la era silúrica, en ellos se evidencia cómo ni su forma de vida ni su anatomía han sufrido transformaciones notables, por lo que pueden ser considerados auténticos fósiles vivientes, que habitan en regiones templadas y cálidas del planeta.Los escorpiones son invertebrados terrestres que pertenecen al phylum Artropoda (artrópodos), subphylum Chelicerata (quelicerados), clase Arachnida (arácnidos), orden Escorpionida (escorpiónidos). Se han descrito y clasificado hasta el presente 1.500 especies, y año tras año se descubren y se clasifican otras nuevas.

El orden se divide en 11 grandes familias (aunque algunos autores consideran solo 9) que son:Orden Familias

Escorpionida Bothriuridae. Buthidae. Caraboctonidae. Chactidae. Chaerilidae. Euscorpiidae. Hemiscorpiidae. Iuridae. Scorpionidae. Superstitionidae. Vaejovidae.

Entre estas merece destacarse de manera especial la familia Buthidae (bútidos), conformada por 48 géneros y 500 especies; esta es la familia de mayor interés desde el punto de vista médico ya que en ella se encuentran las especies que poseen los venenos más tóxicos y son responsables de los accidentes más graves. Los géneros más representativos de la familia Buthidae son:

Orden Familia Genero

Escorpionida Buthidae Ananteris sp. Androctonus sp. Apistobuthus sp. Babycurus sp. Buthacus sp. Butheolus sp. Buthus sp. Centruroides sp. Compsobuthus sp. Grosphus sp. Hottentotta sp. Leiurus sp. Lychas sp. Mesobuthus sp. Odontobuthus sp. Odonturus sp. Orthochirus sp. Parabuthus sp. Rhopalurus sp. Tityus sp.

Uroplectes sp. Zabius sp.

De esta familia, en Colombia se encuentran presentes los géneros Ananteris con 4especies, Centruroides con 2 especies, Rhopalurus con 1 especie y Tityus con 24.

En México se distribuyen cerca de 242 especies de escorpiones en 7 familias y 26 géneros

Familia Buthidae C. L. Koch, 183733 especies en el género Centruroides Marx, 18901 en el género Tityopsis Armas, 1974

Familia Chactidae Pocock, 18931 especie en el género Nullibrotheas Williams, 1974

Familia Diplocentridae Karsch, 18805 especies en el género Bioculus Stahnke, 196845 especies en el género Diplocentrus Peters, 1861

Familia Euscorpiidae Laurie, 18964 especies en el género Megacormus Karsch, 18812 especies en el género Plesiochactas Pocock, 19002 especies en el género Troglocormus Francke, 1981

Familia Iuridae Thorell, 18761 especie en el género Anuroctonus Pocock, 1893 (con dos subespecies)7 especies en el género Hadrurus Thorell, 1876

Familia Superstitioniidae Stanhke, 19401 especie en Superstitionia Stanhke, 1940

Familia Typhlochactidae Mitchell, 19712 especies en el género Alacran Francke, 19821 especie en Sotanochactas Francke, 19861 especie en Stygochactas Vignoli & Prendini, 20096 especies en Typhlochactas Mitchell, 1971

Familia Vaejovidae Thorell, 18762 especies en Gertschius Graham et Soleglad, 20061 especie en Kuarapu Francke et Ponce, 2010

1 especie en Paravaejovis Williams, 198015 especies en Paruroctonus Werner, 19349 especies en Pseudouroctonus Stanhke, 197414 especies en Serradigitus Stanhke, 19742 especies en Smeringurus Haradon, 1983

4 especies en Stanhkeus Soleglad et Fet, 20063 especies en Syntropis Kraepelin, 190080 especies en Vaejovis Koch, 18311 especie en Vejovoidus Stanhke, 1974

Morfología

El orden de los Escorpiones es un grupo de arácnidos (no son insectos) relativamente poco estudiado en Colombia; hasta ahora las investigaciones más importantes se han llevado a cabo en la ciudad de Medellín (Antioquia) y en las poblaciones de Melgar (Tolima) y Girardot (Cundinamarca).

Presenta una menor diversidad genérica y específica que el de las arañas, en Colombia predomina principalmente en áreas xerófilas de ambientes tropicales y subtropicales. Su tamaño varía según las diversas especies y puede ir desde 2 cm, hasta alcanzar los 13 y más centímetros de longitud.

Su cuerpo se encuentra dividido en dos partes, un prosoma (o cefalotórax) y un opistosoma (o abdomen) que a su vez se subdivide en un preabdomen formado por 7 segmentos y un post-abdomen (la “cola”) formado por seis segmentos, el último de los cuales, llamado telsón, presenta un aguijón (llamado acúleo) en el que desembocan un par de glándulas productoras de veneno.

El cefalotórax es ancho y aplanado, no articulado; en la cara dorsal presenta de tres a seis pares de ojos simples u ocelos, un par de los cuales, más voluminoso, está situado cerca de la línea media. En su cara ventral, el cefalotórax presenta seis pares de apéndices: cuatro pares de patas locomotoras formadas por siete segmentos y terminadas por un par de uñas; un par de pedipalpos (usualmente llamados “pinzas”) que le sirven al animal para aferrar sus presas, y un par de quelíceros u órganos masticadores. Ventralmente, entre las dos coxas de los miembros posteriores se encuentra el esternón, cuya morfología y disposición es de gran valor taxonómico y permite diferenciar a las especies más venenosas.

El abdomen, como ya se mencionó, se divide en dos partes bien diferenciadas, el preabdomen y el post-abdomen o “cola”. El preabdomen es igual de ancho al cefalotórax y está formado por siete segmentos. En el primer segmento abdominal y justo detrás del esternón, se encuentra el gonoporo, oculto por la placa genital y junto a esta, en el segundo segmento, se hallan las placas pectinas o “peines”, estructuras altamente sensoriales que le permiten palpar la topografía del terreno, detectar las vibraciones del suelo y según parece, el calor que emiten sus víctimas; además juegan un papel importante en el acercamiento sexual previo a la cópula.

Desde el tercero al sexto segmento se encuentran, lateralmente, las unidades espiraculares, también llamadas estigmas, las cuales se comunican con los pulmones y son observables a simple vista.

El post-abdomen o “cola” está formado por seis segmentos sin apéndices y mucho más estrechos que el resto del cuerpo y constituye una estructura funcional que es móvil en todas las direcciones. Sobre el quinto segmento se encuentra el ano y en el sexto segmento, llamado telsón, se encuentra el aguijón o acúleo.

En muchas especies de escorpiones no se observa un verdadero dimorfismo sexual que permita diferenciar rápidamente los sexos, lo que hace necesario levantar las valvas del opérculo para localizar el pene, formado por dos filamentos unidos en forma de V, para el caso de los machos.

Todo el cuerpo de los escorpiones se encuentra protegido por un exo-esqueleto dérmico quitinoso, de aspecto liso o granular, cuya coloración y brillo varía según las especies y las condiciones climáticas del ecosistema en que habiten.

Características particulares para identificar escorpiones de la familia Buthidae:a- “Pinzas” (pedipalpos o quelas) muy delgadas. b- Esternón triangular o subtriangular. c- Aguijón con “púa” (apariencia de doble aguijón).d- Apariencia rugosa y no brillante. (Color opaco)e- Los segmentos del post-abdomen (“cola”) presentan en general un aspecto robusto y casi de forma cúbica o rectangular, que en sus bordes poseen púas y crestas características.

Otras familias de escorpiones no peligrosos para el hombre presentan características casi contrarias a las de los bútidos:a- “Pinzas” robustas y redondeadas.b- Esternón redondeado.c- Aguijón simple o sin púa.d- Apariencia lisa y brillante (Color brillante)e- Los segmentos de la “cola” son redondeados u ovalados y no presentan bordes con crestas

ETIOLOGÍA

Se consideran como especies tóxicas a aquéllas responsables por la mayoría de las muertes reportadas, es decir, aquellas especies que causan síntomas severos de intoxicación (Keegan, H. L., 1980. Scorpions of Medical Importante. Univ. Press Mississippi, 139 pp.). Sin embargo, hay otras especies, supuestamente ligeramente menos tóxicas, cuya picadura produce síntomas moderados a severos (sin causar la muerte) y cuyas víctimas usualmente requieren de atención médica.

Todas las especies tóxicas pertenecen a la familia Buthidae (consultar sección) y al género Centruroides Marx (consultar sección). En México las especies de dicho género pertenecen a dos grandes grupos: uno con nueve filas de gránulos en los dedos de los pedipalpos, y el otro con ocho filas; las especies de importancia médica pertenecen al segundo grupo.

Centruroides baergi Centruroides balsasensis Centruroides bertholdi Centruroides chamulaensis Centruroides chiapanensis Centruroides elegans Centruroides exilicauda Centruroides flavopictus Centruroides hoffmanni Centruroides infamatus Centruroides hirsutipalpus Centruroides limpidus Centruroides meisei Centruroides nigrovariatus Centruroides noxius Centruroides ochraceus Centruroides orizaba Centruroides ornatus Centruroides pallidiceps Centruroides sculpturatus Centruroides serrano Centruroides sissomi Centruroides suffusus Centruroides tecomanus Centruroides vittatus

Características y mecanismos de acción del veneno de los escorpiones.El veneno de los escorpiones del género Centruroides está formado por proteínas de bajo peso molecular (7000 Da), probablemente polipéptidos, las cuales son genéricamente llamadas escorpaminas; su DL50 en ratones es de 0.096 mg/kg, lo que sugiere su elevada toxicidad. El veneno contiene además hialorunidasa, que aumenta la permeabilidad capilar para facilitar su absorción, y 5-hidroxitriptamina de la que depende la producción de dolor y edema en el sitio de la picadura. Una vez ocurrida ésta, localmente no hay liberación de bradiquinina, histamina, prostaglandinas u otros factores de inflamación. Las escorpaminas llegan rápidamente a la circulación general y si son provenientes de

especies muy venenosas, en minutos pueden matar a mamíferos pequeños. Estas proteínas tienen una afinidad selectiva por el sistema nervioso central y periférico; unas actúan a nivel de los canales iónicos, retardando la inactivación del sodio y prolongando así el potencial de acción, con aumento del tiempo para integrar la corriente generada por las membranas excitables de las células efectoras, y otras incrementan la liberación de acetilcolina y catecolaminas a nivel sináptico, tanto en las terminaciones músculo-esqueléticas, como en las neuronas autonómicas ganglionares. Los efectos netos son de neurotoxicidad y cardiotoxicidad, y son debidos a la acción directa de las catecolaminas y acetilcolina, lo que explica las manifestaciones clínicas del envenenamiento y da las bases para su tratamiento racional.

Manifestaciones clínicas generales.La gravedad del accidente escorpiónico depende de muchos factores, entre los que se destacan la especie y el tamaño del escorpión agresor, la edad y peso de la víctima, la sensibilidad del paciente al veneno, la cantidad de veneno inoculado, el lugar de la picadura (proximidad de un nervio o dentro de un vaso sanguíneo), la resistencia física del accidentado, el estado previo de salud de la víctima y el tiempo transcurrido desde el accidente. Los casos más graves suelen presentarse en niños, mujeres gestantes y ancianos.El cuadro clínico es el reflejo de las acciones tóxicas del veneno sobre los diversos órganos y sistemas; sus manifestaciones son muy variadas y en algunas ocasiones pueden ser incluso muy contradictorias. Los accidentes escorpiónicos presentan manifestaciones de tipo local en todos los casos y manifestaciones de tipo sistémico en los casos moderados y severos.

Manifestaciones locales: Estas se caracterizan fundamentalmente por dolor en el sitio de la picadura, dolor que puede ser muy intenso en algunos casos; parestesias locales que tienden a extenderse a todo el miembro; inflamación y enrojecimiento.

Manifestaciones generales: Según la gravedad del envenenamiento puede presentarse fiebre, salivación excesiva, sensación de lengua grande o “dormida”, hipertensión, sensación de cosquilleo o picazón en los labios y las palmas de las manos, dolor abdominal, calambres, espasmos musculares, estado de inquietud, prurito nasal y faríngeo, vómito, diarrea y priapismo.

Manifestaciones sistémicas: Son menos frecuentes y caracterizan a los accidentes moderados y severos. Además de las manifestaciones locales y generales, puede presentarse hiper o hipotensión arterial, arritmias cardiacas, tremores, agitación psicomotora, arritmias respiratorias, sensación de cuerpo extraño en la laringe, y fasciculaciones linguales.

En los accidentes severos, los síntomas anteriores se acentúan y puede aparecer además marcha atáxica, convulsiones, parálisis del paladar blando, disartria, dificultad para enfocar imágenes, lagrimeo, visión de halos rojos, ceguera transitoria, parestesia facial, dolor retroesternal, molestia vaginal, dificultad para la micción, priapismo, disnea, taquicardia y en algunos casos, bradicardia y edema agudo pulmonar. Calambres y espasmos musculares, dolor agudo abdominal. En mujeres gestantes puede producirse muerte fetal y aborto. En los casos severos la vida del paciente está en serio peligro.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Grado de envenenamiento Síntomas y signos Grupo de edad Dosis

Grado 1Leve

-Dolor en el sitio de la picadura-Parestesia local-Prurito nasal

Cualquier edad 1 frasco I.V.

Grado 2Moderado

Síntomas y signos del cuadro leve y además: Sialorrea (salivación excesiva), parestesia general (sensación de adormecimiento u hormigueo), distensión abdominal, fasciculaciones linguales (movimiento anormal de la lengua), disnea y dolor retroesternal

Menor de 15 añosMayor de 15 años

2 frascos I.V.1 frasco I.V.

Grado 3Severo

Síntomas y signos del cuadro moderado y además: Sensación de cuerpo extraño en garganta (cabellos), nistagmus (movimiento anormal de los ojos), convulsiones, vómitos frecuentes, marcha atáxica, ceguera transitoria, hipertensión arterial, priapismo, molestia vaginal y edema agudo pulmonar

Menor de 15 años Mayor de 15 años

3 frascos I.V. 2 frascos I.V.

Tratamiento.

1) Oxigenar.2) Hidratar adecuadamente.3) Vigilar estrictamente signos vitales cada 15 minutos.4) Tranquilizar a la víctima y sus familiares.5) Interrogar cuidadosamente para saber si hay antecedentes de enfermedades cardiacas,

espiratorias, renales o de tipo alérgico.6) Lavar muy bien la zona afectada con agua y jabón.7) Tratar de identificar la especie de escorpión que ha causado el accidente.

Prevención y Control.

Algunas recomendaciones básicas para prevenir accidentes por escorpiones en los lugares de alta presencia o probabilidad de los mismos, pueden ser:

Revisar sistemáticamente las camas y sábanas antes de acostarse. Evitar dormir sobre el piso. Revisar los zapatos y la ropa antes de su uso. Remover piedras o leños con precaución. No introducir las manos en huecos o grietas; tampoco debajo de piedras o troncos. No caminar descalzo, especialmente en la noche. En algunos sitios se acostumbra poner superficies ásperas o recipientes con agua en las

patas de la cama para evitar que por ahí suban los escorpiones. Realizar una limpieza periódica de la casa, barriendo y revisando todos los rincones

posibles, removiendo los muebles, incluso estufas, neveras y lavadoras. Revisar cuidadosamente escobas y trapeadoras antes de su uso.

Evitar toda acumulación de piedras, maderas o escombros en los patios de las casas. Reparar grietas o huecos en paredes y pisos.

BIBLIOGRAFÍA

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2) Lévano Saravia, Juan; Fernández Vera, Roque. Diagnóstico y tratamiento de los accidentes por animales ponzoñosos. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2004.

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4) Charry H. 2006. “Accidentes por picadura de escorpión”. En: Memorias del primer simposio de Toxinología Clínica “César Gómez Villegas”. Laboratorios Probiol Ltda. Facultad de medicina Fundación Universitaria San Martín. Bogotá, diciembre de 2006.

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