G u í a d i d á c ti c a s o b r e l a C i r u g í a

E n d o s c ó p i c a Tra n s u r e t ra l d e P r ó s t a t a

UNIVERSIDAD CENTRAL LISANDRO ALVARADOHOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR ANTONIO

MARIA PINEDAPOSTGRADO DE UROLOGIA

Dr. Heberto Andrade Diplomado en Docencia Universitaria

Barquisimeto, Agosto 2015

G u í a d i d á c ti c a

UNIVERSIDAD CENTRAL LISANDRO ALVARADOHOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR ANTONIO

MARIA PINEDAPOSTGRADO DE UROLOGIA

Resección Endoscópica Transuretral de Próstata

Datos de IdentificaciónElaborado por: Dr. Heberto AndradeCorreo electrónico: hebertodoc@gmail.comTeléfonos de contacto: 04145584218 02514410777Fecha Elaboración. Agosto 2015Asignación en Diplomado de Docencia Universitaria UCLA.

Contenidos Introducción

Objetivos

Desarrollo de contenidos:

Anatomía endoscópica de la glándula prostática

Instrumental y equipos para desarrollar la cirugía

Resectoscopio

Lentes y asas de resección

Evacuador de fragmentos

Fuente de energía

Torre de Videoendoscopia

Soluciones para irrigación endoscópica

Técnica quirúrgica.

Fuentes de Información

La cirugía endoscópica de próstata es un procedimiento quirúrgico mediante el

cual se puede extirpar los tejidos enfermos, usualmente obstructivos de la próstata a

través del canal uretral, con un aparato denominado Resectoscopio. Es una técnica

quirúrgica que se comenzó a desarrollar desde los años cuarenta en los Estados

Unidos y con los años se ha venido perfeccionando hasta ser hoy en día el Gold

estándar con otros procedimientos similares.

Tiene numerosas ventajas sobre la cirugía abierta de la próstata en cuanto a

complicaciones, dolor, estancia hospitalaria y recuperación general del paciente por

lo que en la actualidad se realiza en más del 70 % de los casos que ameritan

cirugías. Hoy en día es imprescindible que cualquier postgrado de Urología incluya

en su diseño curricular el entrenamiento adecuado en el desarrollo de esta técnica. A

tal fin se presenta a continuación una guía didáctica que permita formar las bases

generales del conocimiento para la posterior ejecución del procedimiento.

Introducción

Objetivos específicos

Contenidos Estrategia de enseñanza-aprendizaje Recursos Tiempo Evaluación

Al terminar la revisión de la guía el alumno estará en capacidad de:Conocer la anatomía endoscópica de la glándula prostáticaIdentificar los elementos del ResectoscopioEnumerar las soluciones de irrigación endoscópica Describir la técnica quirúrgica de la resección endoscópica de próstata 

1.Anatomía endoscópica de la glándula prostática2. Elementos del Resectoscopio3. Soluciones de irrigación endoscópica4. Cuidados pre, trans y posoperatorios5. Técnica quirúrgica de resección endoscópica transuretral de próstata

 

Método Técnica Actividades

Guía

didácticaN/A

Autoevaluació

nAutoaprendizaje Lectura

El alumno

procederá a

revisar la

guía

didáctica

ObjetivosObjetivo terminal: Revisar y conocer los elementos teóricos básicos para la ejecución de una cirugía endoscópica de próstata

Fig. N° 1

Uretra Prostática

Desarrollo de Contenidos.

Anatomía endoscópica de la glándula prostática.

La próstata es una glándula ubicada en la base de la vejiga, detrás el pubis,

delante del recto y su importancia anatómica radica en que constituye la primera parte

del canal uretral denominado uretra prostática. (Fig. 1), de allí que el crecimiento de la

glándula puede obstaculizar la salida de la orina de la vejiga.

Desde el punto de vista endoscópico el abordaje de la anatomía prostática es a

través del canal uretral con el videocistoscopio tomando varios puntos de

referencia:

En primer lugar el esfínter urinario (Fig. N° 2) también denominado

Uretra membranosa, es un punto importante a considerar porque constituye el

principal sitio para mantener la continencia luego de la cirugía endoscópica de

próstata, se visualiza como un “pliegue” muscular al final del canal uretral que se

moviliza a voluntad cuando se le solicita al paciente que contenga las ganas de

orinar.

Fig. N° 2

Esfínter Urinario

Luego de franquear el esfínter se consigue el verumontanun y los lóbulos prostáticos

laterales que son los más constantes. El verumontanun, visualizado como una estructura en

forma de montaña en el piso de la visión, es el límite distal de la resección endoscópica, que

nos permite retirar tejido prostático sin lesionar el esfínter. Los lóbulos laterales se encuentran

a los lados del anterior, como estructuras redondeadas que impiden visualizar hacia el interior

de la vejiga cuando son obstructivos. Y constituyen el principal tejido a ser retirado. Fig. N°3

Fig. N° 3

Verumontanun y Lóbulos prostáticos laterales.

Finalmente el otro reparo anatómico endoscópico a considerar es el cuello

vesical que es el límite proximal de la resección endoscópica para no lesionar

estructuras vitales como los meatos ureterales sitio donde desembocan y

descargan los uréteres la orina en la vejiga. Fig. N° 4

Fig. N° 3 Cuello Vesical Meatos Ureterales.

Instrumental y equipos para desarrollar la cirugía

El equipo utilizado en la ejecución de la cirugía endoscópica de próstata es

conocido como Resectoscopio, este equipo consta de 4 partes que son elaboradas en

metal de aleación inoxidable usualmente mezcla de acero y titanio, las cuales son: Camisa

externa, camisa interna, obturador y elemento de trabajo. (Fig N°4). Las camisas son el

soporte principal del equipo donde se elabora el canal de resección son de varios

diámetros, la más utilizada es de 24 French (8mm), además se le conecta el canal de

irrigación para la solución y el canal de drenaje de la misma. Estas camisas tienen un

elemento obturador que permite el paso inicial de las mismas antes de colocar la visión.

Fig. N° 4 Resectoscopio

Camisa Interna

Camisa Externa

Obturador

Elemento de trabajo

La otra parte del Resectoscopio es el elemento de trabajo (Fig N°4 y 5) en el mismo se

coloca la óptica de visión, que es un lente de 4mm de diámetro con una angulación en la

punta de 30 o 45 grados, usualmente conectado a un sistema de cámara para ampliar y

facilitar la visión permite al cirujano, tiene un extremo para la visión y un extremo para la

iluminación. También en el elemento de trabajo se fija el asa de resección (Fig. N° 5 y 6) y es

deslizada sobre la glándula prostática trasmitiendo la energía eléctrica para realizar los cortes

y la coagulación respectiva del tejido. El elemento de trabajo tiene además un puerto para

colocar el cable de corriente.

Fig. N° 5 Elemento de trabajo

Óptica. Extremo para iluminación

Óptica. Extremo para visión

Elemento de trabajo. Puerto para

cable eléctrico

Asa de resección

 

 

Fig. N°6 Asa de resección

En el extremo distal de la camisa de trabajo una vez realizada la resección se coloca un

instrumento denominado evacuador de fragmentos, precisamente para retirar de la vejiga el

tejido prostático resecado. (Fig. N° 7).

Fig. N°7 Evacuador de fragmentos

Además del Resectoscopio y sus elementos anexos, es imprescindible para ejecutar la

cirugía endoscópica que se cuente con una fuente de energía eléctrica mono o bipolar, la cual

queda conectada como se mencionó al elemento de trabajo y por acción de un pedal el cirujano

puede trasmitirla al tejido prostático. (Fig.N°8) .

Fig. N° 8 Fuente de energía

El elemento final es la torre de Videoendoscopia que consta de un monitor, una

cámara de video de alta resolución y una fuente de luz que puede ser

halógena, xenón o luz LED. (Fig. N° 9)

Fig. N° 9 Torre de Videoendoscopia

Soluciones para irrigación endoscópica.

En relación a las soluciones de irrigación utilizadas en cirugía endoscópica de próstata se

debe tomar en cuenta que estas deben ser estériles, lo menos absorbible posible, libre de

toxinas y con propiedades químicas que no permitan la conducción eléctrica. Entre las

soluciones disponibles comercialmente tenemos: (Fig N° 10)

• Agua destilada eléctricamente inerte, económica y con

excelentes propiedades ópticas, muy hipotónica.

• Glicina al 1.2% y 1.5%.

• Manitol al 3 y 5%.

• Glucosa del 2.5 y 4%.

• Sorbitol al 3.5%.

Fig. N° 10 Soluciones para irrigación

Técnica Quirúrgica de la Resección transuretral de

próstata

Consiste en la extirpación del adenoma prostático por vía transuretral mediante

el empleo de un dispositivo de asa de resección. Es utilizada en el 95% en

volúmenes prostáticos entre 30 gr y 80 gr, con una tasa de éxito 85-90% y rápido

alivio sintomático.

Fue descrita en 1943 por Nesbit, quien la divide en 3 estadios. Sin embargo fue

Mauermayer en 1981 quien la estandarizo hasta como se realiza en la actualidad en

casi todos los centros.

Es realizada en posición de Litotomía (Figura N° 11), con el paciente en

decúbito, piernas separadas y flexionadas, mesa quirúrgica a la altura del cirujano

sentado, y la solución de irrigación a 60 cm por encima del paciente. La torre de

visión frente al cirujano una vez colocado los campos estériles

Fig. N° 11. Posición del paciente para la cirugía

Técnica estándar de Mauermayer (1981)

Resección de lóbulos (medio, tejidos laterales hacia el verum Lóbulo izquierdo

lóbulo derecho tejido apical. La resección comienza a las 6 referencia horaria

(lóbulo medio), el Resectoscopio es colocado proximal al verumontanun (Fig.

N°12), La intención de comenzar por este punto es desarrollar un buen canal de

trabajo para que fluyan los fragmentos y la solución

Fig. N° 12. Inicio de Resección en hora 6 (piso)

Se procede a resecar el piso o lóbulo medio desde la 7 a las 5 referencia horaria (Fig.

N°13)

Fig. N° 13. Resección en hora 5 y 7 (piso)

A continuación se resecan los lóbulos laterales, según prefiere el autor en la descripción

original, comenzar por el lóbulo izquierdo, sin embargo se recomienda comenzar a resecar el

lóbulo lateral más grande si así fuese. (Fig. N° 14 y 15.)

Fig. N° 14. Resección Lóbulo izquierdo

Fig. N° 15. Resección Lóbulo derecho

Finalmente se reseca los tejidos apicales a cada lado del verumontanun teniendo

cuidado de no ir muy distal para no lesionar el esfínter urinario. (Fig. N°16)

Fig. N° 16. Resección tejido apical

Una vez completado el procedimiento de resección se procede a realizar coagulación de vasos sangrantes y a terminar con la evacuación de fragmentos,

 

Bibliografía

CAMPBELL-WALSH Urology Tenth Edition

Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia© European Association of Urology 2006

TURP step by step. M.A.Wadood Aref http://es.slideshare.net/wadoodaref/turp-step-by-step-operative-urology