Guías de Práctica Clínica de La Sociedad Española de Cardiología en La Angina Inestable Infarto...

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Este trabajo representa la actualizacin, por parte de laSeccin de Cardiopata Isqumica y Unidades Coronariasde la Sociedad Espaola de Cardiologa, de las Guas deActuacin Clnica para el manejo de la Angina Inestable ydel Infarto sin elevacin del segmento ST.

Adems de las normas habituales referidas al manejodel enfermo ingresado, se ha considerado necesario am-pliar estas recomendaciones al manejo extrahospitalarioy en el rea de urgencias, tanto porque es la fase de m-xima mortalidad, como por la efectividad que un manejoadecuado tiene precisamente en esa fase inicial.

La conducta en el rea extrahospitalaria ante un enfermo con dolor torcico sospechoso de isquemia miocrdicadebe centrarse en el traslado rpido al centro hospitala-rio, realizacin de ECG, y la administracin de nitrogliceri-na sublingual y aspirina.

El manejo en el rea de urgencias se basa en la aten-cin clnica inmediata y monitorizacin, as como acceso aldesfibrilador. El trazado ECG determina, habitualmente eneste entorno, la aplicacin de un protocolo determinado detratamiento. Si existe elevacin del segmento ST debe or-ganizarse el tratamiento de reperfusin en el menor tiempoposible (vanse Guas de infarto agudo de mioacrdio). Sino existe elevacin del ST, debe valorarse primero la pro-babilidad de isquemia coronaria y seguidamente la estrati-ficacin de riesgo, que son esenciales para un adecuadomanejo. En estas guas se propone una nueva estratifica-cin de riesgo simplificada, que entre otras cosas determi-na el lugar adecuado de ingreso: ingreso en unidad coro-naria, si existen factores de riesgo elevado o modificadoresde riesgo; por el contrario, si existe estabilidad clnica yfactores pronsticos de riesgo intermedio, ingreso en elrea de hospitalizacin. En los casos de riesgo ligero serecomienda el tratamiento ambulatorio

Manejo en la unidad coronaria. Se describen las medi-das generales (monitorizacin, analgesia). En el trata-miento antitrombtico se aade a la antiagregacin concido acetilsaliclico, las indicaciones de los nuevos anti-plaquetarios y a la administracin de heparina i.v., las he-parinas de bajo peso molecular y los inhibidores directos

de la trombina. El tratamiento antiisqumico se basa en:nitroglicerina i.v., betabloqueantes y antagonistas del cal-cio. Actualmente, el manejo de las complicaciones (angi-na refractaria, disfuncin del ventrculo izquierdo, insufi-ciencia mitral, progresin a infarto agudo de miocardio,etc.) implica la indicacin de coronariografa. Cuando elsustrato anatmico lo permite, la revascularizacin en laangina inestable, debe contemplar la intervencin percu-tnea sobre la arteria responsable como primera opcin.La utilizacin de stents y anti IIb-IIIa han mejorado el re-sultado de esta intervencin.

Manejo en la planta de hospitalizacin. En esta fasedebe realizarse la instauracin de tratamiento mdico demantenimiento y la estratificacin de riesgo con pruebasfuncionales, que pueden indicar la necesidad de corona-riografa antes del alta para valorar la revascularizacion.El diseo de la estrategia en prevencin secundaria deberealizarse en colaboracin con asistencia primaria.

Palabras clave: Angina inestable. Guas. Infarto de mio-cardio.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-850)

Guidelines of the Spanish Society of Cardiology for Unstable Angina/Myocardial Infarctionwith No ST Elevation

This paper up-dates the Clinical Guidelines for Unsta-ble Angina/Non Q wave Myocardial Infarction of the Spa-nish Society of Cardiology. Due to the increased efficacyof adequate management in the early phases, it has beenconsidered necessary to include recommendations for thepre Hospital and Emergency department phase.

Prehospital management. Patients with thoracic paincompatible with myocardial ischemia should be transfe-rred to Hospital as quickly as possible and an ECG tra-cing performed. Initial management includes rest, sublin-gual nitroglycerin and aspirin.

In the Emergency department. Immediate clinical atten-tion and accessibility to a defibrillator should be available.If ECG tracing discloses ST elevation reperfusion strategyis to be implemented immediately. If no ST elevation ispresent, the probability of myocardial ischemia and riskfactor evaluation is essential for adequate management.A simplified risk stratification classification is presented,

AR T C U L O S ES P E C I A L E S

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologaen la angina inestable/infarto sin elevacin STLorenzo Lpez Bescs (coordinador), Antonio Fernndez-Ortiz, Hctor Bueno Zamora, Isabel Coma Canella, Rosa M. Lidn Corbi, ngel Cequier Fillat, Jos Tun Fernndez, Rafael Masi Martorell, Jaume Marrugat de la Iglesia, Miguel Palencia Prez, ngel Loma-Osorio, Julin Bayn Fernndez y Fernando Ars Borau

Sociedad Espaola de Cardiologa.

Correspondencia: Dr. L. Lpez Bescs.Servicio de Cardiologa. Fundacin Hospital Alcorcn.Budapest, 1. 28922 Alcorcn. Madrid.Correo electrnico: [email protected]

todo el SCA, si bien por razones editoriales y didcti-cas lo hemos fraccionado en dos bloques. El actual secentra en el manejo de los pacientes con AI/IAM sinelevacin del ST. Las guas clnicas del IAM con ele-vacin de ST ya han sido publicadas en la REVISTA ES-PAOLA DE CARDIOLOGA1.

En aras a una extensin editorial adecuada, se ha tenidoque suprimir, en esta publicacin, la puesta al da sobre fi-siopatologa y epidemiologa del SCA, (IAM, AI, infartosin elevacin de ST) que el lector encontrar en el libro deGuas de Prctica Clnica editado por la Sociedad Espao-la de Cardiologa (2000).

Este trabajo utiliza para sus recomendaciones de ac-tuacin clnica la clasificacin popularizada por losconsensos del American College of Cardiology/Ame-rican Heart Association segn los cuales las recomen-daciones pueden clasificarse en:

Clase I: existe evidencia indiscutible y/o acuerdogeneral en que el procedimiento o tratamiento estil y efectivo.

Clase II: la evidencia es ms discutible y/o existendivergencias en las opiniones sobre la utilidad/efi-cacia del procedimiento o tratamiento.

Clase IIa: el peso de la evidencia/opinin est afavor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb: la utilidad/eficacia est menos funda-mentada por la evidencia/opinin.

Clase III: existe evidencia y/o acuerdo general enque el procedimiento o tratamiento no es til yefectivo y en algunos casos puede ser peligroso.

MANEJO DEL ENFERMO CON ANGINAINESTABLE/IAM SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Los datos actuales de morbimortalidad hacen obliga-do que el manejo del SCA se estandarice desde el co-mienzo de los sntomas. Por ello, tiene gran inters laelaboracin de las normas de manejo del SCA en el en-torno extrahospitalario (donde ocurre la mayora de lasveces), y en el rea de urgencias hospitalaria. Se poneespecial nfasis en el control de los tiempos de trans-porte y asistencia y se definen los criterios de ingresohospitalario. La realizacin de un ECG es obligadapara orientar el manejo del enfermo con IAM o SCA.

Fase prehospitalaria y del rea de urgenciashospitalaria (AUH)Conducta recomendada ante el dolor torcico no traumtico sugestivo de angina, o sntomasequivalentes, fuera del medio hospitalario (sin ECG)

La sospecha de isquemia miocrdica aguda debeefectuarse cuando el enfermo presenta dolor torcico

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that also determines the most adequate site for admis-sion: Coronary Care Unit if high risk factors are present,Cardiology ward for the intermediate risk patient and am-bulatory treatment if low risk.

Management in Coronary Care Unit. Includes routineECG monitoring and analgesia. Antithrombotic and antiischemic treatment include new indication for GP IIb-IIIaand Low molecular weight heparins.

Coronary arteriography and revascularisation are re-commended, if refractary or recurrent angina, left ventri-cles dysfunction or other complications are present.

Management in the ward is based on adequate chronicmedical treatment, risk stratification, and secondary preven-tion strategy. Coronary arteriography before discharge mustbe considered in the light of the result of non-invasive tests.

Key words: Unstable angina. Guidelines. Myocardial in-farction.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-850)

INTRODUCCINEl sndrome coronario agudo (SCA) se produce por

la erosin o rotura de una placa aterosclertica, que de-termina la formacin de un trombo intracoronario, pro-vocando as la aparicin de angina inestable (AI), infar-to agudo de miocardio (IAM) o muerte sbita, entidadestodas ellas englobadas en el SCA. As pues, la AI y elIAM tienen un nexo fisiopatolgico comn, con unasmanifestaciones clnicas que pueden ser difciles de di-ferenciar en su inicio hasta la realizacin de un electro-cardiograma (ECG). El ECG permite agrupar a los pa-cientes en dos grandes bloques: con y sin elevacin delsegmento ST. Los primeros desarrollarn habitualmenteun IAM con onda Q, mientras que los segundos presen-tan con alta probabilidad una AI o un IAM sin onda Q(IAM no-Q). En este artculo se emplearn los trminosIAM sin elevacin del segmento ST e IAM sin onda Qcomo fases secuenciales de un mismo proceso.

Un enfoque actual y moderno de la AI y del IAMconlleva compartir la fisiopatologa y la epidemiolo-ga, as como el manejo clnico hasta la realizacin delprimer ECG, y slo despus plantear las especificida-des de uno y otro sndrome clnico. En nuestro caso,desde la Seccin de Cardiopata Isqumica y UnidadesCoronarias de la Sociedad Espaola de Cardiologanos propusimos realizar un documento conjunto sobre

ABREVIATURAS

AI: angina inestable.AUH: rea de urgencias hospitalaria.ECG: electrocardiograma.IAM: infarto agudo de miocardio.SCA: sndrome coronario agudo.IAM no-Q: infarto sin onda Q.

compatible sin antecedente traumtico. Pueden conside-rarse equivalentes la dificultad respiratoria de aparicinbrusca o la prdida de conciencia. Hay poblaciones es-peciales en las que es ms importante sospechar isque-mia miocrdica en ausencia de dolor torcico, como lospacientes afectados de diabetes mellitus o ancianos2,3.

Si los sntomas estn presentes en reposo o sonprolongados, se deber activar el sistema que permitareducir al mnimo el tiempo de demora en alcanzarmonitorizacin y posibilidades de desfibrilacin (clase I)3-5.Entre tanto, el paciente guardar reposo y estar bajovigilancia clnica, y se le administrara nitroglicerina(NTG) sublingual en ausencia de hipotensin, y cidoacetilsalictico (AAS) si no hay contraindicacin (75-325 mg). Si las circunstancias lo requieren (demora,etc.) deber considerarse analgesia con opiceos i.v.

En los casos con caractersticas de inestabilidadser remitido al hospital con la mayor brevedad.

En cuanto sea posible debe realizarse un ECG entodos los pacientes que presenten sintomatologa sos-pechosa de isquemia miocrdica (clase I).Conducta recomendada ante el dolor torcico no traumtico sugestivo de angina o sntomasequivalentes fuera del medio hospitalario (con ECG. Proximidad a desfibrilador)

Nos referimos tanto a un centro asistencial extrahos-pitalario dotado de ECG y desfibrilador como a cual-quier otro lugar al que haya llegado un equipo mdicode emergencia dotado de dichos recursos.

Medidas generales. De las siguientes, las que estn dis-ponibles. Ninguna de estas medidas demorar el traslado:

Monitorizacin ECG. Cercana a desfibrilador. Reposo y vigilancia. Estabilizacin hemodinmica. NTG sublingual en ausencia de hipotensin. AAS si no hay contraindicacin, 75-325 mg. O2. Va venosa.

Si las circunstancias lo requieren deber considerar-se analgesia (opiceos) y/o sedacin. En todo caso elenfermo debe ser trasladado al hospital en el menortiempo posible4-6.

Conducta ante el dolor torcico no traumticosugestivo de angina o sintomatologa equivalenteen el rea de urgencias hospitalaria

Normas de aplicacin general en todos los casos deenfermos con dolor torcico:

1. Rpida recepcin, clasificacin clnica y ECG.Proximidad a desfibrilador.

2. Las medidas generales descritas previamente encaso de que no se hayan tomado.

Si no hay elevacin de ST pero s otras alteracionesECG que permiten el diagnstico razonable de isque-mia miocrdica aguda:

Aliviar la isquemia. Estratificar en funcin del perfil de gravedad. Iniciar antiplaquetarios y antitrombticos:

AAS en ausencia de contraindicaciones absolu-tas7-9 (clase I).

Heparina9,10 (clase I). Ingresar al paciente en funcin del perfil de riesgo.

Si no existen alteraciones ECG sugestivas de isque-mia pero la clnica es compatible con SCA. La deci-sin sobre la necesidad de hospitalizacin del pacientedepender de la combinacin de marcadores de daomiocrdico (dependientes de las posibilidades de cadacentro) y de ECG seriados.

Los resultados analticos son tiles tanto para eldiagnstico como para la estratificacin de riesgo. Laelevacin de la CK-MB o de troponina son marcadoresde dao miocrdico e implican la necesidad de ingresohospitalario. Cuando se trata de CK-MB o troponinas,antes de considerar un resultado como negativo es ne-cesario que hayan transcurrido al menos 6 h desde elcomienzo de los sntomas. Solamente en el caso de lamioglobina puede esperarse positividad antes de eseperodo11.

Pueden ser dados de alta a su domicilio y sometidos aestudio ambulatorio los pacientes con ECG repetida-mente normales y CPK-MB/troponina negativas al cabode 12 h del inicio de los sntomas y ausencia de otrosmarcadores de riesgo12,13. Esta conducta debe matizarseen funcin de las circunstancias individuales de cadapaciente: duracin de los sntomas, antecedentes de en-fermedad coronaria, funcin ventricular deprimida, etc.,que pudieran aconsejar su ingreso.

Estratificacin. Evaluacin de la probabilidad de evolucin inmediata desfavorable

Desde la publicacin en 1994 de las recomendacio-nes del grupo de expertos de la NLHBI5, la estratifica-cin de los pacientes con sntomas de dolor torcico,en funcin de tres niveles de probabilidad de padecerenfermedad coronaria y tres niveles de riesgo de com-plicaciones graves inmediatas ha alcanzado un altogrado de aceptacin. Sin embargo: a) algunos de loscriterios de clasificacin no estn suficientemente sus-tentados en la bibliografa; b) la doble clasificacin (9 grupos) resulta compleja e imprecisa a efectos prc-ticos, ya que la mayora de los pacientes pertenecen alos grupos intermedios, poco delimitados, y c) los cri-terios para considerar media o baja la probabilidad de

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padecer enfermedad coronaria se superponen con losde medio y bajo riesgo de presentar complicaciones.

Las implicaciones fundamentales en la estratifica-cin son establecer adecuada y rpidamente las indica-ciones de ingreso (unidad coronaria o planta de hos-pitalizacin general o tratamiento domiciliario) y laseleccin de los pacientes para diferentes procedi-mientos de tratamiento antitrombtico.

Consideramos, por tanto, necesario proponer otromtodo de estratificacin ms directo y sencillo y ba-sado en la evidencia existente14.

El riesgo de muerte en la angina inestable es bajo(del orden del 5%)15, y habitualmente consecuenciadel desarrollo de IAM. Cuando hablamos de riesgo eneste apartado, nos referiremos a la probabilidad demuerte, arritmias ventriculares, desarrollo de IAM orecurrencia o refractariedad de los episodios de isque-mia miocrdica en los siguientes 30 das.

CLASIFICACIN PROPUESTA PARA LA ESTRATIFICACINDEL RIESGO

1. Riesgo alto (probabilidad de IAM, angina refrac-taria o muerte en 30 das > 5%): crisis acompaadasde inestabilidad hemodinmica (hipotensin, fallo debomba, disfuncin mitral), arritmias, elevacin del seg-mento ST durante la crisis16 o con alteraciones marca-das o persistentes del ST5,15,17,18 o tras IAM19.

2. Riesgo bajo: cuando no existe ninguna de las cir-cunstancias anteriores, se considera baja la probabili-dad de eventos isqumicos.

3. Modificadores del riesgo: aumenta el riesgo laexistencia de alguna de las siguientes circunstancias:antecedentes de IAM y/o disfuncin del ventrculo iz-quierdo (VI)20, antecedentes de ciruga coronaria, enfer-medad vascular perifrica20,21, CK-MB elevada, troponi-na T o I positivas13,14,22.

Nota: La presencia de crisis prolongadas (ms de 20min) ha sido incluida frecuentemente entre los marca-dores de riesgo alto. Sin embargo, la evidencia biblio-grfica del peso de la duracin de la crisis en el prons-tico inmediato es baja19,23 si no se acompaa, adems,de alteraciones electrocardiogrficas o hemodinmicas.

Recomendaciones de ingreso hospitalario Los pacientes con angina inestable (AI) y determi-

nantes de riesgo alto y con modificadores de riesgo de-ben ingresar en un rea dotada de monitorizacin ECGcontinua (unidad coronaria, cuidados intermedios o si-milares) (clase I)

Los pacientes con determinantes de riesgo alto, aunsin modificadores de riesgo, tambin deben ingresar enun rea dotada de monitorizacin ECG continua (uni-dad coronaria, cuidados intermedios o similares) (claseIIa). Esto es particularmente necesario si la clnica in-cluye signos de compromiso hemodinmico. En el resto

de los pacientes de este grupo, si las circunstancias delhospital hacen imposible su ingreso en las mismas sedeber asegurar que el rea de hospitalizacin en la queingresen est dotada de personal entrenado en el reco-nocimiento y tratamiento de las arritmias y de los episo-dios de isquemia miocrdica y sus complicaciones.

Los pacientes con angina inestable con determi-nantes de riesgo bajo pero con algn modificador deriesgo podrn ingresar en planta, para confirmacindiagnstica (ECG y CK/troponina seriados) y/o parainicio de tratamiento.

Los pacientes con bajo riesgo y sin modificadoresde riesgo podrn ser controlados de forma ambulato-ria. Para ello deber haber transcurrido al menos 12 hdesde el ltimo episodio agudo, y haber realizado eva-luaciones ECG y enzimticas (CK/troponina T o I) re-petidas, ms all de 8 h tras los sntomas.

Tratamiento ptimo en urgencias de la anginainestable/infarto sin elevacin del segmento ST

En el rea de urgencias, el manejo ptimo de la AIdebe comenzar por aliviar la isquemia y calmar el do-lor si estn presentes. Entre las medidas teraputicasque deben ponerse en marcha de modo inmediato concarcter de recomendacin clase I estn:

Si los sntomas de isquemia estn presentes se ad-ministrar NTG sublingual (hasta 3 dosis, segnmedicacin previa y clnica), si no hay hipotensiny la frecuencia cardaca es normal.

Si la sintomatologa persiste y no hay contraindi-cacin podr usarse NTG i.v., en bolo e infusinprogresiva hasta 150 m g/min.

Si las medidas anteriores no son efectivas podrn ad-ministrarse opiceos (cloruro mrfico en dosis repeti-das sin sobrepasar un total de 10-15 mg o meperidina).

Todos los pacientes con AI sern tratados lo antesposible con AAS, 75-325 mg orales, salvo queexista contraindicacin absoluta.

Si no existen contraindicaciones se administrarheparina18.

La importancia de instaurar de inmediato otras medi-das recomendadas es cualitativamente menor. Algunasde ellas, recomendadas como clase I dentro del manejohospitalario de la angina inestable, como los betablo-queantes, pueden probablemente ser instauradas unavez que el paciente se encuentra en condiciones pti-mas de estabilidad y vigilancia en unidad coronaria(UC) u hospitalizacin, a no ser que estn indicadaspor su situacin clnica. Adems se recomienda:

Oxigenoterapia si se detecta SatO2 percutnea 50% oafectacin de los tres vasos principales con lesiones > 70% y funcin ventricular deprimida. En el resto desituaciones, la eleccin del tipo de revascularizacinmiocrdica (percutnea o quirrgica) se har valoran-do el riesgo/beneficio de cada una de las tcnicas enfuncin de la situacin clnica del paciente y de la ex-periencia del centro, pudiendo ser sta completa o dela arteria responsable de la sintomatologa.

Criterios de alta de la unidad coronariaAunque se desconoce cul es el tiempo necesario

para estabilizar la placa aterosclertica responsable enla AI, se considera prudente dar de alta de la unidadcoronaria a los pacientes despus 24-36 h libres desntomas y proseguir en planta de hospitalizacin elmanejo del paciente. Esto incluye la modificacin deltratamiento a frmacos por va oral (o tpica para lanitroglicerina), y de vida media ms prolongada.

Manejo del enfermo con angina inestable/IAMsin elevacin del segmento ST en la planta de hospitalizacin de cardiologa

Ingreso en plantaEn todos los pacientes que ingresen en planta con el

diagnstico de angina inestable/IAM sin elevacin STse asume que:

1. Estn clnicamente estabilizados y sin dolor2. Han recibido tratamiento con NTG si el dolor es-

taba presente, se les ha realizado al menos un estudioelectrocardiogrfico, una analtica convencional conmarcadores de necrosis miocrdica y poseen una vavenosa funcionante.

3. Han sido sometidos inicialmente a una estratifica-cin del riesgo inmediato, de acuerdo con los criteriosdescritos previamente (vase apartado Estratificacinen el rea de urgencias hospitalaria)

4. Todos los pacientes ingresan bajo tratamiento m-nimo con AAS y nitratos (estos ltimos pueden no serimprescindibles en los pacientes con angina inestablesin dolor y que han sido estabilizados).

Objetivos del ingreso en planta Esencialmente, el tratamiento tiene los mismos fun-

damentos que cuando se establece en la unidad coro-naria, pero adaptado a la evolucin del enfermo.

1. Pacientes trasladados desde la unidad coronaria:a) instauracin y optimizacin del tratamiento mdicode mantenimiento (paso desde tratamiento intensivoi.v. a va oral), para evitar recurrencias y estabilizar alenfermo, y b) completar estratificacin de riesgo me-diante pruebas no invasivas.

2. Pacientes ingresados desde la urgencia: a) confir-mar el diagnstico en los casos de probabilidad inter-media o baja de enfermedad coronaria mediante prue-bas no invasivas, y b) estratificacin de riesgo.

3. En todos los pacientes: a) evaluacin continuadadel enfermo para deteccin precoz de la recurrencia dela isquemia miocrdica y valoracin de la funcin ven-tricular; b) decisin acerca de la indicacin de angio-grafa/revascularizacin coronaria, y c) diseo de laestrategia e inicio del tratamiento de prevencin se-cundaria.

Medidas generalesMonitorizacin electrocardiogrfica en planta. En

el caso de poseer telemetra en camas de hospitaliza-cin, las recomendaciones son:

Clase I: pacientes que presentaron arritmias ven-triculares graves en la fase aguda.


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Clase IIa: pacientes con angina variante. Clase IIb: durante las primeras 24 h despus de los

sntomas Clase III: pacientes con angina inestable de bajo

riesgo o pacientes con angina inestable/IAM sin eleva-cin de ST ms all de las 48 h de la desaparicin delos sntomas.

Administracin de oxgeno. Habitualmente no seplantea en los enfermos estabilizados que provienende la UC.

Clase I: la administracin de oxgeno slo se plan-teara si hubiera recurrencia en los episodios prolonga-dos de isquemia miocrdica o en pacientes con insufi-ciencia cardaca, disnea concomitante o hipoxemia.

Clase III: administracin de oxgeno rutinaria a to-dos los pacientes con angina inestable/IAM sin ST ele-vado fuera de los episodios de isquemia miocrdica.

Reposo en cama. El enfermo transferido a la plan-ta de hospitalizacin no requiere reposo en cama sal-vo en:

Clase I: reposo en cama durante 12-24 h inicialesen pacientes con recurrencias isqumicas o situacinclnica/hemodinmica no controlada.

Clase III: reposo en cama en pacientes clnica-mente estables, durante ms de 24 h.

ECG 12 derivaciones

Clase I: durante las crisis de dolor y una vez queha desaparecido. Siempre que se produzca cambio enla situacin clnica del paciente. Antes del alta.

Tratamiento farmacolgicoTratamiento antiagregante plaquetario. Durante la

hospitalizacin debe establecerse una pauta de admi-nistracin crnica.

Aspirina (clase I): todos los pacientes con anginainestable/IAM sin ST elevado que no presenten con-traindicaciones o intolerancia. Deber establecerse ladosis de mantenimiento entre 75 y 375 mg/da24.

Ticlopidina, clopidogrel (clase I): todos los pacien-tes con angina inestable/IAM sin ST elevado que pre-senten contraindicaciones o intolerancia a AAS24. Ade-ms, la ticlopidina en dosis de 250 mg/12 h durante almenos quince das o un mes est indicada en todos lospacientes con angina inestable/IAM sin ST elevado alos que se les haya implantado un stent coronario du-rante la revascularizacin percutnea55. No hay eviden-cia de que la administracin rutinaria de estos agentessea superior a la aspirina despus de un mes de implan-tacin del stent (clase IIb).

Triflusal (clase IIa): pacientes con angina inesta-ble/IAM sin ST elevado que presenten intoleranciapero no hipersensibilidad a AAS56.

Bloqueantes de los receptores IIb-IIIa: como seha comentado en el apartado correspondiente a la uni-dad coronaria, en estos momentos no existe ningunaevidencia de beneficio en su empleo despus de las24-48 h por va i.v. Tampoco existe ningn estudiocon resultados valorables por va oral y, por consi-guiente, no tiene indicacin una vez estabilizado elenfermo (clase III).

Tratamiento anticoagulante. Heparina no fraccionada: habitualmente se emplea

durante las primeras 48 h en los enfermos de riesgoelevado y se suprime su administracin antes del trasla-do de la unidad coronaria. Existe indicacin de clase Ien pacientes con angina inestable/IAM sin ST elevadocon recurrencias isqumicas pese a tratamiento farma-colgico intensivo sin desencadenante hemodinmico5.No est indicado (clase III) en pacientes con anginainestable de bajo riesgo o pacientes estabilizados.

Heparinas de bajo peso molecular: lgicamente, semantienen las indicaciones expuestas en la fase de launidad coronaria. Existe indicacin de mantener su ad-ministracin hasta el alta hospitalaria (tercer a sextodas) cuando su administracin ha sido iniciada en launidad coronaria. No existe indicacin (clase III) comotratamiento prolongado despus del alta hospitalaria.

Inhibidores de la trombina: no existe ninguna evi-dencia por el momento para el empleo de estos frma-cos durante la fase de hospitalizacin en la planta (cla-se III).

Fibrinlisis. En los pacientes con dolor torcicoprolongado, que no cede con NTG, con descenso delsegmento ST y sin elevacin del segmento ST en nin-guna derivacin (no se considera aVR) y que no pre-senten bloqueo de rama, la administracin de trombo-lticos no esta indicada15 (clase III).

Nitratos. La eficacia de los nitratos en la anginainestable es universalmente reconocida. Es probableque por este motivo no existan estudios aleatorizadoscontrolados con placebo que hayan evaluado su utili-dad en este mbito. Slo existen algunos estudios ob-servacionales relativamente antiguos y realizados conescaso nmero de pacientes, pero que demostraron demanera consistente una mejora en los sntomas cl-nicos.

Nitroglicerina intravenosa: las recomendacionesen relacin con el episodio agudo y hasta la estabiliza-cin han sido ya sealadas en la fase de la unidad co-ronaria. En la planta de hospitalizacin, la utilizacinde la nitroglicerina intravenosa mantiene las mismasindicaciones, si bien en los pacientes ingresados direc-


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tamente desde el servicio de urgencias y slo estaraindicada su utilizacin si se han producido crisis angi-nosas en las ltimas 24 h.

Nitratos orales/tpicos (clase I): para evitar efectorebote al parar la infusin de NTG i.v.57, en pacientescon angina inestable/IAM sin ST elevado, cuya situa-cin clnica y hemodinmica es estable durante ms de24 h y en pacientes con angina estable despus de laestabilizacin del SCA o de revascularizacin.

Betabloqueantes. Como ya hemos sealado previa-mente, los betabloqueantes son los frmacos antiangi-nosos de primera eleccin en todos los pacientes conangina inestable/IAM sin ST elevado que no presentencontraindicaciones para su empleo5. En la fase de hos-pitalizacin debe buscarse la dosis ptima de manteni-miento.

Clase I: pacientes con angina inestable cuya pre-sentacin inicial no sea una elevacin transitoria delsegmento ST y que no presenten contraindicaciones alempleo de betabloqueantes59. Pacientes con IAM sinST elevado que no presenten contraindicaciones alempleo de betabloqueantes. En esta norma se incluyentambin los enfermos que ya reciban tratamiento conbetabloqueantes antes del episodio agudo

Clase III: pacientes con angina variante sin lesio-nes coronarias significativas58.

Antagonistas del calcio. Al hablar de este grupo far-macolgico en la fase de la unidad coronaria, hemosresaltado que constituyen un grupo heterogneo defrmacos que bloquean los canales del calcio tipo L dela membrana citoplsmica. La diferente afinidad a losreceptores presentes en el corazn y en la circulacinperifrica condiciona las diferencias farmacolgicas.Por tanto, la utilidad de los antagonistas del calcio enla angina inestable no puede ser evaluada en conjun-to60. En cualquier caso, las recomendaciones expresa-das para la unidad coronaria mantienen toda su vigen-cia en la fase de la planta de hospitalizacin, si bien ensta se debe individualizar ms el manejo.

Dihidropiridinas: nifedipino y frmacos de segun-da generacin (amlodipino, felodipino, etc.): a) claseI: pacientes con angina variante sin enfermedad coro-naria significativa; b) clase IIa: asociadas a betablo-queantes en pacientes con angina inestable/IAM sinST elevado. Pacientes con angina variante y evidenciaangiogrfica de enfermedad coronaria significativa, yc) clase III: utilizado como monoterapia en pacientescon angina inestable/IAM sin ST elevado. Adminis-trada con formulaciones de liberacin rpida en cual-quier tipo de pacientes con angina inestable/IAM sinST elevado.

Diltiazem, verapamilo: a) clase I: pacientes conangina inestable/IAM sin ST elevado con contraindica-

ciones para el empleo de betabloqueantes o intoleran-cia a stos. Pacientes con angina variante con o sin evi-dencia angiogrfica de enfermedad coronaria significa-tiva; b) clase IIa: pacientes con angina inestable/IAMsin ST elevado sin contraindicaciones para el empleode betabloqueantes, y c) clase III: pacientes con anginainestable/IAM sin ST elevado con FE VI < 40% o consignos o sntomas de disfuncin VI.

Pruebas complementariasDurante la estancia del enfermo en el rea de hospi-

talizacin deben realizarse una serie de determinacio-nes que contribuyen a la valoracin pronstica y a laadecuacin del tratamiento.

Analtica. En todos los pacientes con angina inesta-ble/IAM sin ST elevado es imprescindible la realiza-cin de una analtica que incluya hemograma, bioqu-mica, parmetros de coagulacin y parmetros defuncin renal para complementar el diagnstico, de-tectar la presencia de factores desencadenantes o agra-vantes y evidenciar signos de comorbilidad. Asimis-mo, se debe realizar seriacin de marcadores denecrosis miocrdica, cada 8 h al menos durante 24 hdesde el ingreso. En caso de recurrencias isqumicasla seriacin se prolongar hasta 48 h. Se recomiendarealizar una determinacin de colesterol y sus fraccio-nes y de triglicridos durante las primeras 24 h en to-dos los pacientes en que no se disponga de una deter-minacin reciente para disear la estrategia deprevencin secundaria. Si se realiza intervencionismocoronario, es mandatorio realizar un nuevo hemogra-ma antes del alta.

Radiografa de trax. Se debe realizar una radiogra-fa torcica en proyeccin posteroanterior y lateral entodos los pacientes diagnosticados de angina inesta-ble/IAM sin elevacin de ST en los que no se hayarealizado durante el diagnstico diferencial del dolortorcico para descartar otros motivos de dolor torcicoo complicaciones asociadas y determinar la presenciade signos de comorbilidad cardiovascular o de otroorigen asociada.

Ecocardiograma. En todos los pacientes con AI/IAMsin elevacin del segmento ST se debe realizar un eco-cardiograma61. Como comentbamos para los pacientesde la unidad coronaria, el momento de su realizacinvendr determinado por la situacin clnica.

Estratificacin del riesgo antes del alta La estratificacin pronstica se basa en los resulta-

dos de las pruebas, que tambin contribuyen a la tomade decisiones fundamentalmente respecto a la indica-cin de procedimientos invasivos de revascularizacin.


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Los 4 factores clnicos principales relativos al riesgoson: funcin ventricular izquierda, extensin de la en-fermedad coronaria, edad y comorbilidad61. La edadavanzada, diabetes, historia de infarto previo y eleva-cin de la troponina62 indican riesgo adicional; portanto, estos pacientes son los que precisan un estudioms completo, seguido de tratamiento agresivo paramejorar en lo posible el pronstico. Segn un estudioreciente63, la diferencia pronstica entre los distintossndromes coronarios agudos radica ms en los facto-res de riesgo acompaantes que en el tipo de sndromecoronario. Como regla general, los casos de alto riesgoclnico deben ser sometidos a coronariografa antes delalta sin precisar otras pruebas funcionales.

Tanto en la AI como en el IM no-Q que no han sidosometidos a coronariografa, los estudios que debenhacerse antes del alta son:

Valoracin de la funcin ventricular mediante eco-cardiografa o ventriculografa isotpica61. En caso dedisfuncin ventricular moderada o severa est indicadala realizacin de coronariografa, con vistas a la revas-cularizacin. En ocasiones ser necesario efectuar,adems, estudios de viabilidad de las zonas asinr-gicas64 con talio de reposo y redistribucin, o bien conecocardiografa con dobutamina65-67.

Valoracin de la isquemia mediante la realizacinde una ergometra convencional y/o con imagen, segnlos criterios habituales de estas exploraciones. En gene-ral, se realizar ergometra convencional si el ECG ba-sal no presenta alteraciones que dificulten o impidan suinterpretacin con el esfuerzo68; en el caso contrario seprefiere el estrs con imagen. Se puede realizar ecocar-diograma de esfuerzo en presencia de prcticamentecualquier alteracin del ECG. Si la imagen elegida esla gammagrafa de perfusin se debe tener en cuenta ladificultad que presenta la interpretacin de los resulta-dos en presencia de bloqueo de rama izquierda, WPWo ritmo de marcapasos69. El estrs farmacolgico estespecialmente indicado en los pacientes con incapaci-dad de hacer ejercicio fsico y en presencia de bloqueode rama izquierda, WPW o ritmo de marcapasos. Si laimagen es gammagrfica, los frmacos ms adecuadosson: dipiridamol, adenosina o ATP70. Si la imagen esecocardiogrfica, el frmaco recomendado es la dobu-tamina71.

Indicaciones de coronariografaLas indicaciones vienen determinadas por la presen-

cia de factores clnicos que aumentan el riesgo y/o elresultado de las pruebas de estratificacin. Las reco-mendaciones para la realizacin de coronariografa seresumen en:

Clase I: marcadores clnicos de alto riesgo, disfun-cin ventricular severa, isquemia severa desencadena-

da por estrs, angina recurrente a pesar de tratamientomdico adecuado.

Clase IIa: isquemia no severa desencadenada porestrs con buena funcin ventricular izquierda.

Clase IIb: disfuncin ventricular izquierda sin via-bilidad.

Clase III: buena funcin ventricular izquierda conausencia de isquemia durante el estrs.

Criterios de alta hospitalaria y programas de corta estancia

En los pacientes con AI/IAM no-Q que ingresan enel hospital y permanecen asintomticos durante 48 hcon tratamiento mdico se puede hacer estratificacinde riesgo mediante ecocardiograma y prueba de es-fuerzo con o sin imagen. Si la funcin ventricular esbuena y no hay isquemia residual, pueden ser dados dealta al tercer da. Cuando estos pacientes han sido so-metidos a revascularizacin eficaz mediante angioplas-tia, con o sin implantacin de stent, siempre que hayancursado sin complicaciones despus de la revasculari-zacin pueden ser dados de alta a las 24-48 h del pro-cedimiento.

Las recomendaciones de estancia corta en pacientesasintomticos sin datos clnicos de riesgo son:

Clase I: pacientes tratados con angioplastia pre-coz eficaz, sin lesiones en otros vasos, con buenafuncin ventricular y ausencia de complicaciones.Pacientes tratados con frmacos que han permaneci-do asintomticos durante el ingreso, con buena fun-cin ventricular y ausencia de isquemia en pruebasde provocacin.

Clase IIa: pacientes tratados con frmacos que hanpermanecido asintomticos durante el ingreso, conbuena funcin ventricular e induccin de isquemialeve en pruebas de provocacin.

Clase IIb: pacientes tratados con frmacos que hanpermanecido asintomticos durante su ingreso pero alalta se demuestra disfuncin ventricular leve.

Clase III: pacientes tratados con angioplastia pre-coz eficaz, que tienen lesiones en otros vasos, disfun-cin ventricular leve e isquemia leve en pruebas deprovocacin. Pacientes que han tenido complicacionesdurante el ingreso. Disfuncin ventricular moderada-severa. Isquemia moderada-severa en las pruebas deprovocacin.

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