Guias Para El Manejo y Control de La Diabetes Tipo 2

DEPARTAMENTO DE SALUD

Actualizada Febrero/2007

GUIA PARA EL MANEJO Y CONTROL DE LA DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS

SEGÚN RECOMENDADAS POR EL DEPARTAMENTO DE SALUD

Y COMITÉ EVALUADOR PARA LA REVISIÓN Y EVALUACIÓN

DE LAS GUIAS PARA EL MANEJO Y CONTROL DE LA DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS

DEPARTAMENTO DE SALUD Actualizada Febrero/2007

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Revisada por: Año 2004 Lillian Haddock, MD, MACP, FACE Profesor Emeritus Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico Adolfo Pérez-Comas, MD, PhD, FACE Endocrinólogo y Geneticista Médico Pasado Presidente, Región SACA IDF y Declaración de Las Américas Miembro Junta Directiva Centro de Diabetes para Puerto Rico José Hernán Martínez Méndez, MD, FACP Director Médico Centro de Diabetes para Puerto Rico Año 2006 Consejo Asesor en Diabetes Comité Evaluador para la Revisión y Evaluación de las Guías para el Manejo y Control de la Diabetes Tipo 2 en Adultos: Lcda. Ivette Narváez Educadora en Diabetes Certificada/ Farmacéutica Dra. Lillian Haddock, Endocrinóloga Profesor Emeritus, Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico Dra. Myriam Z. Allende Vigo Endocrinóloga Profesora Escuela de Medicina y Directora Sección de Endocrinología y Diabetes Recinto de Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico Dr. José H. Martínez Endocrinólogo Director Médico Centro de Diabetes para Puerto Rico Dr. Francisco Javier Jiménez Catedrático Asociado Escuela de Farmacia Recinto de Ciencias Médicas, UPR Educador en Diabetes Certificado/Farmacéutico Consejo Asesor de Diabetes Dra. Inés Hernández Consejo Asesor de Diabetes/ Director Médico MCS

Dra. Ada Laureano Nutricionista/ Catedrática Asociada/ Coordinadora PEAN/ Servicio de Extensión Agrícola Dr. Luís Quesada Suárez Nefrólogo Pavía Medical Plaza Calle Pavía 611, Suite 214 San Juan, Puerto Rico 00909 Dr. Efraín Rodríguez Vigil Endocrinólogo Presidente Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología Dr. José O. Rodríguez Ramos Especialista en Medicina de Familia Hospital General de Castañer Consejo Asesor de Diabetes Dr. Waldert Rivera Sáez Secretario Auxiliar Secretaria Auxiliar para la Promoción de la Salud Departamento de Salud Dra. Olga A. Cruz Román Directora Programa para la Prevención de la Diabetes División para la Prevención y Control de la Diabetes Maribel Pérez Padua, RN, BSN Programa para la Prevencion y Control de la Diabetes Departamento de Salud


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INTRODUCCIÓN: Para el año 2004 la población de Puerto Rico era 3, 894,855, según estimaciones de la Junta de Planificación de

Puerto Rico. Para ese mismo año la prevalencia de diabetes para la población de 18 años y más fue cerca del 11%.

Esta condición afecta de igual manera a hombres y mujeres. Las prevalencias más altas de esta condición se

encuentran en la población mayor de 65 años. Este grupo poblacional es el de mayor crecimiento, no sólo en Puerto

Rico, sino a nivel mundial. Este crecimiento demográfico, presenta grandes desafíos para la vida de las personas con

respecto a la calidad de vida. (Consejo Internacional de Enfermeras, 2005). La diabetes ha sido la tercera causa de

muerte en Puerto Rico desde el 1989. Para el año 2004, en Puerto Rico hubo 2,569 muertes a causa de esta

condición, teniendo una tasa de mortalidad de 66 muertes por cada 100,000 habitantes. Para ese mismo la tasa de

mortalidad en hombres fue mayor que en las mujeres (68.8 / 1000,000 vs. 63.3 / 100,000). Las tasas de mortalidad

más altas por esta condición son en los municipios de Patillas, Las Marías, Maricao, Sabana Grande y Lajas.

La diabetes es una condición que afecta a un sector amplio de nuestra población. El manejo adecuado de la misma,

disminuirá la utilización inadecuada de los servicios médico-hospitalarios, ayudará a disminuir las complicaciones

asociadas a la diabetes y sobre todo mejorará la calidad de vida de las personas que viven con esta condición. El

control y prevención de la diabetes nos corresponde a todos ya que en la diabetes, el control es prevención.

Definición de la Diabetes Mellitus: La Diabetes Mellitus es un grupo de trastornos metabólicos caracterizado por niveles altos de glucosa en sangre (hiperglucemia), como resultado de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina, los receptores de insulina o ambas. La hiperglucemia crónica relacionadas a la diabetes, está asociada al daño a largo plazo y la disfunción de varios órganos especialmente los ojos, riñones, nervios, el corazón y los vasos sanguíneos. Varios procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes. Diabetes Tipo 1: La Diabetes Tipo 1, generalmente afecta a niños y jóvenes, se puede desarrollar a cualquier edad y la mayoría de los casos se diagnostican antes de los 30 años. Se caracteriza por la destrucción auto inmune de las células betas del páncreas que causa una deficiencia de insulina. La Diabetes Tipo 1 representa entre un 5% y un 10% de todos los casos de diabetes diagnosticados. Los factores de riesgo pueden ser genéticos, ambientales y del sistema inmunológico. Diabetes Tipo 2: La Diabetes Tipo 2, es el tipo de diabetes más común, aproximadamente el 90% de los casos son Diabetes Tipo 2. Usualmente se manifiesta en las personas de 30 años de edad o más. Por lo general, comienza con resistencia a la acción de la insulina, acompañado por una alteración progresiva del páncreas que va perdiendo su capacidad de producir insulina. La insulina producida es insuficiente o no puede ser utilizada correctamente por los tejidos. Este tipo de diabetes está relacionada con la edad avanzada, obesidad, historial familiar de diabetes, historial de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa, falta de actividad física (estilo de vida sedentaria) y la raza o grupo étnico. En el transcurso de los años la diabetes pobremente controlada produce la degeneración de los sistemas del organismo a nivel cardiovascular, renal, oftálmico y nervioso. Es importante, por lo tanto, establecer como política pública, el manejo que produzca un control que evite o retrase las complicaciones a corto y largo plazo de los sistemas vitales. Hoy día se ha demostrado que la prevención y retraso de las complicaciones es alcanzable mediante el manejo adecuado de la diabetes. Esta guía se ha desarrollado con el objetivo general de facilitar la evaluación y el manejo de las personas adultas con Diabetes Tipo 2 por parte de los médicos primarios que tratan pacientes con diabetes en Puerto Rico.


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Objetivos Específicos:

1. Promover la estandarización en el manejo y cuidado holístico de la persona adulta con Diabetes Tipo 2. 2. Integrar la visión en la práctica de la medicina de diversos grupos especializados en el manejo y cuidado de la

Diabetes Tipo 2 en adultos. 3. Presentar el algoritmo actualizado sobre el manejo de las personas adultas con Diabetes Tipo 2.

4. Mejorar las prácticas de manejo y control de Diabetes Tipo 2 en adultos para reducir complicaciones y muerte

asociada a la diabetes, haciendo énfasis en los principios recomendados de la prevención.

5. Divulgar estas guías entre todos los proveedores de servicios de salud y otros profesionales de la salud a nivel a nivel público y privado.

6. Estimular el uso de estas guías entre los proveedores de servicios de salud y otros profesionales de la salud a

nivel a nivel público y privado.


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Criterios para el Diagnóstico de la Diabetes Mellitus: Los criterios de diagnóstico para la Diabetes Mellitus, han sido establecidos por el National Diabetes Data Group (NDDG), y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se han establecido tres maneras a través de las cuales se puede diagnosticar la diabetes. Cada una deberá ser confirmada en días subsiguientes por alguno de los tres métodos presentados en las siguientes tablas: Tabla 1. Criterios para el Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

1. Síntomas clásicos de la diabetes: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso inexplicable. Además, una glucosa en plasma casual con una concentración ≥ 200 mg/dl. Casual es definido como cualquier hora del día sin tomar en cuenta la hora en que fue ingerida la última comida.

2. Un nivel de glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥ 126 mg/dl. Ayunas se define como una ausencia de ingesta calórica por lo menos de ocho (8) horas. Esta prueba debe repetirse por lo menos dos veces.

3. El valor de glucosa plasmática de 2 horas postprandrial (postingesta), en una prueba de tolerancia de glucosa (OGTT), ≥ 200mg/dl.

La prueba de tolerancia de glucosa debe realizarse con una sobre carga de glucosa anhidra de 75-gms diluida en agua, en no embarazadas, según el estándar de la Organización Mundial de la Salud*. {Se utiliza en pacientes con FPG entre 100-125 o con FPG <101 con sintomas de diabetes presentes}

*La tercera determinación no se recomienda para uso clínico de rutina. Tabla 2. Criterios para la Prueba del Diagnóstico de Diabetes en la Población Adulta Asintomática:

1. La prueba para diagnosticar diabetes (glucosa plasmática en ayunas) debe ser realizada en las personas de 45 años o más. Si el resultado de la prueba es normal, debe ser repetida a intervalos de 3 años. {Si el resultado de la prueba es entre 100 y 125 debe ser repetida en 1 ó 2 años}

2. La prueba debe realizarse a una edad más temprana {cada1 ó 2 años} en aquellas personas que presenten algunos de los siguientes factores de riesgos:

� Estar sobre peso u obeso (≥ 120% peso deseado o con un Índice de Masa Corporal (BMI, por sus siglas en inglés) ≥ 25 kg/m2)

� Historial familiar de primer grado (padre, hermano e hijo) � Ser miembro de grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes (Afro-americanos, Hispanos,

Nativo-americanos, Asio-americanos, Isleño del Pacífico) � Haber tenido un bebé con peso mayor de 9 lbs. o haber sido diagnosticado con diabetes

gestacional � Presión arterial > 140/90 mmHg {Hipertensión} � Tener un nivel de colesterol HDL ≤ 35 mg/dl y/o el nivel de triglicéridos ≥ 150 mg/dl � En una prueba realizada anteriormente, haber tenido un diagnóstico de Pre-diabetes -

Tolerancia de Glucosa Alterada (IGT), o una Glucosa en Ayuna Alterada (IFG) � Síndrome del ovario policístico � Inactividad física habitual � Tener otras condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina. � Historial de enfermedad cardiovascular. � Uso crónico de esteroides � Enfermedad de la tiroides

Tabla 3. Criterios para el Diagnóstico de Pre-Diabetes

1. Niveles de glucosa en ayuna de 101-125 mg/dl. 2. 2hrs. pp. (postprandrial) de una prueba de tolerancia de glucosa de 141-199 mg/dl. Aunque no se

identifiquen complicaciones, esta condición requiere diagnóstico y tratamiento temprano para minimizar el riesgo de diabetes y el desarrollo de complicaciones cardiovasculares.

3. Repetir la prueba cada 1 ó 2 años.


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Procedimientos Recomendados en Visita Inicial y Visitas de Seguimiento

Procedimiento Visita Inicial

I. Historial médico y psicosocial: -Evaluación de síntomas (incluyendo trastornos de estado de ánimo) . Repaso de sistemas

-Evaluación de laboratorios recientes -Estimado nutricional e historial de peso -Plan de tratamiento previo y presente: -Historial de Medicamentos -Terapia médico-nutricional -Auto-evaluación de glucosa en sangre -Adiestramiento para el auto-cuidado -Programa de tratamiento actual -Historial de ejercicios o actividad física -Complicaciones crónicas relacionadas a la diabetes -Historial de infecciones -Historial de enfermedades crónicas -Historial familiar -Factores de riesgo relacionados a la enfermedad crónica del corazón -Factores económicos y psicosociales -Uso de tabaco y alcohol -Historial de inmunizaciones

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X x

Visitas de Seguimiento Procedimiento Visita Inicial 3 Meses 6 Meses 9 Meses 12 Meses

II. Examen Físico:* -Peso y estatura -Circunferencia de la cintura -Presión arterial y pulso cardiaco -Palpación de tiroides -Evaluación de pulsos (piernas y pies) -Examen del visual del pie -Examen del pie con monofilamento 5.07 para detectar la pérdida de sensación en los pies -Examen neurológico -Examen oral -Examen de fondo del ojo -Evaluar hallazgos encontrados en el examen físico -Vacunas Influenza (Anual) Neumococo (Re-vacunación cada 5 años en personas

� de 65 años ) - PPD -Examen corazón y pulmones -Examen de la genitalia

X X X X X X X

X X X X

X x x x x

X X X

X x

x

X X X

X

X x

x

X X X

X x x

X X X X X X X

X X X X x x x x

*Debe ser riguroso y lo más completo posible con énfasis en las áreas arribas indicadas.


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Visitas de Seguimiento Procedimiento Visita Inicial 3 Meses 6 Meses 9 Meses 12 Meses

III. Pruebas de Laboratorio: -Basic metabolic panel para calcular el GFR -HbA1c -Perfil de lípidos en ayuna -Urinálisis -Cultivo de orina (si indicado) -TSH -Electrocardiograma -Prueba de orina para medir creatinina en orina y razón micro albúmina/creatinina -Enzimas Hepáticas (si está tomando Tiazolidinas o Estatinas)

X

X X X X X X X

X

X*

x

X*

X* x

X

X** X X X X X X X X

*Personas que no están logrando las metas establecidas en el tratamiento. **Personas con buen control de los niveles de glucosa. Metas de Control en el Paciente con Diabetes Establecer monitoreo de glucosa estricto y ajustes con terapia más intensiva, cuando no se han logrado las metas de control. Se recomienda HbA1C en pacientes controlados 2 veces al año, y en pacientes no controlados cada 3 meses. Manejo si el valor de HbA1c es < de 7.8 % ó > de 7.8% (Ver anejos I y II). I. Metas para el control glucémico: Glucosa en plasma en ayuno: ADA recomienda 90-130 mg/dl AACE recomienda < 110 mg/dl Glucosa de 2hrs post prandial: ADA recomienda < 180 mg/dl AACE recomienda 100-140 mg/dl HbA1c (Hemoglobina glucosilada: ADA recomienda < 7% ACE recomienda < 6.5%

Departamento de Salud ha adoptado los valores recomendados por la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología de Puerto Rico

II. Metas para el control del perfil de lípidos: Colesterol LDL: < 100 mg/dl Colesterol HDL: Mujeres: > 50 mg/dl Varones: > 40 mg/dl Triglicéridos: < 150 mg/dl Examinar nivel de lípidos una vez al año y mas frecuente en pacientes que no tiene un buen control. Pruebas de cernimiento para medir función renal Spot Urine: (para relación microalbúmina/creatinina) Normal < 30 µg/dl Micro albuminuria 30-299 µg/dl Macro albuminuria > 300 µg/dl Como medida de diagnóstico temprano y preventivo, los pacientes con niveles anormales requieren evaluación con colección de orina de 24 horas para proteínas totales y niveles de depuración de creatinina. Ver Anejo 3


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Seguimiento Médico y Educación a pacientes

I. Frecuencia del seguimiento médico: -Mensual como mínimo personas que no están logrando los objetivos -Cada 3 a 4 meses para personas con un buen control de los niveles de glucosa en sangre -Dar seguimiento a la terapia de medicamentos, hipoglucemiantes e anti hiperglucemiantes orales y/o para el inicio de la terapia de insulina para cambios de régimen.

II. Plan de Manejo y Educación: � Ofrecer educación enfatizando: (Tres intervenciones como mínimo)

- Conceptos generales de Diabetes y sus complicaciones micro y macro vasculares - Auto manejo y control (uso de glucómetro, técnicas de administración y manejo de insulina, etc. - Modificación de conducta - Plan de alimentación (Terapia Médico Nutricional) - Reducción de peso, - Importancia de la actividad física, - Cesación de fumar (si fuma)

-Establecer metas en el tratamiento -Evaluar los conocimientos y adherencias al tratamiento de medicamentos, su efectividad y su toxicidad -Evaluar si se han logrado las metas -Evaluar la calidad del tratamiento ofrecido -Definir el tiempo y los criterios necesarios para referir a los diferentes especialistas y centros educativos -Cumplimiento de medicamentos -Evaluar comprensión de las instrucciones ofrecidas

Referido a Especialistas Endocrinólogo: - Referir pacientes que no logran las metas de control en un tiempo razonable o presentan un historial de problemas endocrinos.

Nutricionista: -Referir a nutricionista para:

-Evaluación nutricional -Terapia Médico Nutricional (MNT por sus siglas en inglés) -Educación Nutricional -Establecer plan de visitas de seguimiento -Modificación de patrones o hábitos alimentarios

Oftalmólogo: (Anual) -Examen fondo de ojo con dilatación de pupila

Retinólogo: -Oftalmólogo recomiende evaluación de retinólogo si se presentan cambios en la retina al realizarse examen de dilatación de pupila.

Cardiólogo: -Referir pacientes con historial, signos o síntomas de enfermedad cardiovascular, que presentan alto riesgo de complicaciones cardiovasculares o presenten complicaciones macro vasculares o microvasculares significativas.

Nefrólogo: -Una vez que los niveles de creatinina sérica estén: > 1.2 mg/dl en mujeres y > 1.4 mg/dl en hombres, en una prueba de razón de micro albúmina/creatinina en orina > 30 - 59 µg/mg. Explicación: Los índices de comienzo de deterioro de función renal fueron modificados hace dos años. { De esta razon ser mayor de 30 se debe hacer una colección de orina de 24 horas para calcular la depuracion de creatinina y proteinas o calcular el GFR. El paciente debe ser tratado con Ace inh. y/o ARB. De no mejorar o estar en estadio 3 o mas consultar al nefrologo}

*Nota Importante: No esperar a que el nivel de creatinina sérica sea de 2 mg/dl para referir al nefrólogo, ya que en algunos casos puede ser muy tarde. Se recomienda referir al paciente antes que esté en estadio 3, e idealmente tan pronto tenga albuminuria.

Podiatra: -Para seguimiento de cuidado preventivo a pacientes en alto riesgo de complicaciones o con pérdida de sensación en los pies, ausencia de pulso pedal, deformidad severa de los pies, historial de úlceras en los pies o amputación previa.

Psiquiatra/Psicólogo(a) según indicado: -Indicaciones pueden incluir: trastorno de adaptación, depresión, trastorno de ansiedad, trastorno de personalidad, adicción, disfunción cognoscitiva. El paciente por lo menos debe ser evaluado con el familir más cercano.


Actualizada Febrero/2007

La información de los

Algoritmos para la Prevención y Tratamiento de la Diabetes Tipo 2

Fue tomada, traducida al Español y adaptada a Puerto Rico

del siguiente documento

Road Map for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes

del Colegio Americano de Endocrinólogos (ACE)

y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)

2006


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Algoritmo para la Prevención de Diabetes Tipo 2

Cernimiento Temprano

Modificación de Estilos

de Vida

Seguimiento de los Niveles de

Glucosa y Medidas

para Reducir Riesgos

<30 años de edad en poblaciones de alto riesgo:

» Historial familiar de diabetes

» Enfermedad cardiovascular

» Sobrepeso » Vida sedentaria » Hispanos » IGT o IFG identificado

previamente » Hipertensión » Triglicéridos elevados,

HDL bajo o ambos » Historial de diabetes

Gestacional » Haber tenido un bebé

que peso mas de 9 lbs al nacer

» Síndrome de ovario Policístico

» Uso crónico de esteroides

» Terapia Médico Nutricional

» Programa de ejercicio

» Reducción de peso

» Reducción de peso corporal de 5 – 7% (si sobre peso)

» 30 minutos de ejercicio o actividad física, 5 veces por semana

» Hipertensión » Dislipidemia » Ejercicio y/o

actividad física » Manejo de peso

corporal » Otros factores de

riesgo cardiovascular}

Una prueba de Tolerancia Oral de Glucosa de 2 hrs., es el método más confiable para la detección y cernimiento temprano de la Diabetes Tipo 2


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% A1c Inicial

*Lograr Metas en el Control de Glucosa (FPG y PPG)

Intervención

Titulación Continua de Terapia de

Medicamentos (Cada 2—3

meses)

Si meta de A1c de <6.5%

No Es Lograda

6—7

Preferible: Situaciones Especiales *Metmormin *Meglitinidas *Tiazolidinas * Sulfonilureas *Inhibidores * Insulinas análogas de de α-glucosidasa acción rápida

Intensificar o combinar el tratamiento

de medicamentos

7—8

Combinar Terapias: *Meglitinidas Situaciones Especiales *Inhibidores de * Insulinas análogas de �-glucosidasa acción rápida Metformina *Insulinas análogas Tiazolidinas pre- mezcladas Sulfonilureas

Intensificar o combinar tratamiento, añadir

Exenatide ‡ (con Sulfonilurea

o Metformin)

Meta:

Glucosa

Postprandial y

Glucosa

Plasmática

en

Ayuno

Combinar terapias para lograr metas establecidas: *Metformina *Insulinas análogas de *Tiazolidinas acción rápida *Sulfonilureas *Insulinas análogas pre- *Lantus (Glargine) mezcladas *NPH *Otras combinaciones aprobadas

Intensificar o combinar tratamiento, añadir insulina análoga de

acción rápida, Exenatide o Pramlinitide

(con insulina a inyectarse

horas de comidas) Meta:

Glucosa Postprandial

Combinar terapias para lograr metas establecidas: *Metformina *Insulinas análogas de *Tiazolidinas acción rápida *Sulfonilureas *Insulinas análogas *Lantus (Glargine) pre-mezcladas *NPH *Otras combinaciones aprobadas

Iniciar o Intensificar terapia de insulina o añadir Exenatide

8—9

9—10

>10

Modificación

de

Estilos

de

Vida

Terapia de Insulina §

* Insulina análoga de accion rápida con NPH o Lantus (Glargine) * Insulinas análogas pre-mezcladas

Monitorear/

ajustar

Medicamentos

para alcanzar

dosis máxima

efectiva

y alcanzar

las metas

Glucémicas

Añadir medicamentos que aumentan sensitividad de

insulina a terapia de insulina

† Insulinas análogas de accion rápida, pueden ser añadidas a cualquier terapia de medicamentos para controlar la hiperglucemia postprandial persistente. § La insulina basal es necesaria para disminuir la glucosa plasmática en ayuna (FPG).

Algoritmo para Lograr las Metas del Control de Glucosa en Pacientes que no han recibido Terapia de Medicamentos


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† Insulinas análogas de accion rápida, pueden ser añadidas a cualquier terapia de medicamentos para controlar la hiperglucemia postprandial persistente. § La insulina basal es necesaria para disminuir la glucosa plasmática en ayuna (FPG).

% A1c Actual

Terapia Medicamentos Actual

Intervención

Titulación Continua de Terapia de Medicamentos

(Cada 2—3 meses)

Monoterapia o Combinación Terapia Medicamento

» Continuar con el tratamiento actual de medicamentos si se han logrado las metas de el control de la glucosa

» Ajustar la dosis de medicamentos según sea necesario para alcanzar las metas establecidas de FPG y PPG

» Reorientar sobre la importancia del ejercicio, dieta y manter el peso adecuado

Monoterapia: Meglitinidas, Sulfonilureas, Inhibidores de �-glucosidasa, metformina, Tiazolidinas, Insulina análoga pre-mezclada o insulina basal

Iniciar Combinación de Terapia de Medicamentos † * Metformina + Sulfonilurea o Meglitinida * Metformina + Tiazolidinas o Inhibidores de �-glucosidasa * Tiazolidinas + Sulfonilurea * Exenatide + Metformina y/o Sulfonilurea * Insulina análoga basal o pre-mezclada * Otras combinaciones aprobadas

Combinación de Terapia: Meglitinidas, Sulfonilureas, Inhibidores de �-glucosidasa, metformina, Tiazolidinas, Exenatide, Insulina análoga pre-mezclada, insulina análoga de accion rápida, o insulina basal

Maximizar Combinación de Terapia Maximizar Terapia de Insulina * FPG elevado, añadir insulina basal § * PPG elevado, añadir Bolos de insulina * FPG y PPG elevado, añadir Terapia de insulina basal y bolos de insulina o insulinas análogas pre-mezcladas Añadir Exenatide (incretin mimético) a los pacientes que estén usando sulfonilureas y/o metformina

6 --

6.5

6.5 — 8.5

> 8.5

Continuar

Modificación

de

Estilos

de

Vida

Monoterapia o Combinación Terapia Medicamentos

Iniciar Terapia de Insulina (Basal—Bolos) * Insulina de accion prolongada y de accion rápida * Insulinas análogas pre-mezcladas

Monitorear/ajustar

terapia

de medicamentos

para mantener las

metas establecidas

en el control

de la glucosa

Algoritmo para Lograr las Metas del Control Glucémico: Pacientes Diabetes Tipo 2 con Tratamiento


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ANEJO 3 Pruebas de laboratorios para medidas de función renal

Se incluye la formula del MDRD, (considerada al presente como el “estándar de cuidado” por la Sociedad Americana de Nefrología) y la de Cockcroft-Gault en adultos.

1. Depuración de creatinina* a. La colección de orina puede estar mal tomada, por lo tanto, se sugiere se usen las siguientes

fórmulas establecidas: i. Fórmula de Cockcroft-Gault

CrCl = Sexo * ((140 - edad) X (creatinina sérica) * (peso en kg) / 72) El valor en la mujer es * 0.8 del valor obtenido en hombre

2. Medición de la micro albuminuria (Warrant et al) a. Se sugiere se use la razón de albúmina/creatinina en spot urine expresado en mg/dl cada una. De

ahí se calcula la razón en mg/dl de albúmina por gramo de creatinina y se clasifica entre normal, micro albuminuria y macro albuminuria.

3. MDRD:

a. Ritmo de Filtración Glomerular: GFR = 170 * power ( PlasmaCr, -.999) * power (Age, -.176) * Sex * Race * power (BUN, -.170) * power (Albumin, .318)

Formula abreviada: CreatCl = 186 * power (Creat, -1.154) * power (Age, -0.203) * Sex * Race

*Nota Importante: No esperar a que el nivel de creatinina sérica sea de 2 mg/dl para referir al nefrólogo, ya que en algunos casos puede ser muy tarde. Se recomienda referir cuando el paciente está en estadio 3, e idealmente tan pronto tenga albuminuria.

Estadios de la Nefropatía Diabética: A continuación, se describen los estadios de la nefropatía diabética cuando la enfermedad se ha desarrollado sin que el paciente haya recibido intervención médica. Estadio I - Hiperfiltración Caracterizado por hiperfiltración (los riñones filtran más de lo normal con un ritmo de filtración glomerular GFR >90ml/min) e hipertrofia renal (aumentan de tamaño). Frecuentemente los cambios son detectados al momento del diagnóstico. En esta etapa el control glucémico cerca de lo normal ha demostrado restaurar los cambios en el tamaño y función del riñón.

Estadio II – Microalbuminuria Envuelve cambios estructurales, incluyendo engrosamiento de la membrana glomerular y expansión mesangial. Los cambios estructurales inician aparentemente el deterioro en la función renal, con un ritmo de filtración glomerular GFR de 60-90 ml/min y son detectables con una biopsia. Esta es una etapa silenciosa a la cual se debe dar mucha importancia, ya que se puede detener y evitar un deterioro mayor. Para diagnosticarla, hay que ordenar la prueba de microalbuminuria.

Estadio III - Nefropatía Diabética Incipiente Se desarrolla después de una duración de diabetes de 7 a 15 años desde que la micro albuminuria aparece por primera vez. Los cambios en la estructura y función renal conducen a una filtración anormal de una cantidad microscópica de proteína en la orina. El ritmo de filtración glomerular GFR es de 30-60 ml/min. Cuando el ritmo de excreción de albúmina excede 70 µg/minuto, el ritmo de filtración glomerular comienza a disminuir. En esta etapa, la presión arterial puede estar normal o elevada levemente, generalmente los pacientes están asintomáticos. Se monitorea depuración de creatinina, y la presión arterial se debe mantener en 120/75 mmHG o menos


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Estadio IV - Nefropatía Clínica: La filtración anormal de proteína aumenta progresivamente y se torna persistente. El ritmo de filtración glomerular GFR es de 15-30 ml/min. Si no se interviene, el ritmo de filtración glomerular disminuye a un ritmo de 1 ml/min/mes. Usualmente el síndrome nefrótico e hipertensión están presentes. La presión sanguínea y el control de glucosa están correlacionados positivamente con la disminución del ritmo de filtración glomerular.

Estadio - V Enfermedad renal terminal: Se desarrolla en el 75 a 100 % de los pacientes que desarrollan nefropatía dentro de 20 años. El ritmo de filtración glomerular GFR es menos de 15 ml/minuto y hay uremia presente. Usualmente los pacientes con un nivel de creatinina sérica > de 5 mg/dl son incapaces de realizar sus actividades normales debido a los signos y síntomas de uremia.


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Anejo 4 Tabla 1. Fármacos Orales Disponibles para el Manejo de la Diabetes Tipo 2

Categoría Farmacológica

Mecanismo de Acción Fármaco Formulaciones Dosis

Glucotrol® (glipizide) 5, 10 mg

2.5 -20 mg QD-BID. Máx: 40 mg

/día Glucotrol XL®

(glipizide) 2.5, 5, 10 mg 5-10 mg QD. Máx: 20 mg/día

Micronase® (gliburide) 1.25, 2.5, 5 mg

1.25-20 mg QD-BID. Máx: 20

mg/día Glynase® (gliburide

micronizada) 1.5, 3, 6 mg 1.5 – 12 mg QD.

Máx: 12 mg/día

Amaryl® (glimepiride) 1, 2, 4 mg 1-4 mg QD. Máx. 8

mg/día

Sulfonilureas

Estimulan la secreción pancreática de insulina mediante el cierre de los

canales de K+ dependientes de ATP y subsiguiente

apertura de los canales de Ca+.

Diabinese® (clorpropamida) 100, 250 mg 100-500 mg QD.

Máx: 750 mg/día

Prandin® (repaglinide) 0.5, 1, 2 mg 0.5-4 mg AC. Máx:

16 mg/día Meglitinidas

Estimulan la secreción pancreática de insulina mediante el cierre de los

canales de K+ dependientes de ATP y subsiguiente

apertura de los canales de Ca+.

Starlix® (nateglinide) 60, 120 mg 60-120 mg AC.

Glucophage® (metformin)

500, 850, 1,000 mg

500-1,000 mg QD-BID. Máx: 2,550

mg/día Biguanidas

Aumenta la sensitividad a insulina (aumenta la

recaptación de glucosa periferal, disminuye la producción de glucosa hepática y levemente la absorción de glucosa

intestinal)

Glucophage XR® (metformin) 500, 750 mg

500-2,000 mg QD-BID. Máx: 2,000

mg/día


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Categoría Farmacológica

Mecanismo de Acción Fármaco Formulaciones Dosis

Actos® (pioglitazone) 15, 30, 45 mg 15-30 mg QD.

Máx: 45 mg/día

Tiazolidinedionas Glitazonas

Aumenta la sensitividad a insulina mediante la

activación de los receptores peroxisome proliferator-

activated receptor-γ (PPAR-γ), aumentan la recaptación

de glucosa periferal y disminuyen la producción de

glucosa hepática.

Avandia® (rosiglitazone) 2, 4, 8 mg 2-8 mg QD-BID.

Máx: 8 mg/día

Precose® (acarbose) 25, 50, 100 mg

25-100 mg AC. Máx: 300 mg/día; 150 mg/día si <

132 lbs. Inhibidores de α-

glucosidasa

Retrasan la absorción de los hidratos de carbono inhibiendo la enzima α-

glucosidasa responsable de la degradación de estos. Glyset® (miglitol) 25, 50, 100 mg 25-100 mg AC.

Máx: 300 mg/día. Avandamet®

(rosiglitazone/ metformin)

500/1, 500/2, 500/4, 1,000/2,

1,000/4 mg

2/500/ – 8/2,000 mg QD-BID. Máx:

2,000/8 mg.

Metaglip® (glipizide / metformin)

2.5/250, 2.5/500, 5/500 mg.

2.5/500 – 10/1,000 QD-BID.

Máx: 20/2,000 mg/día.

Glucovance® (gliburide / metformin)

1.25/250, 2.5/500, 5/500

mg

1.25/500 – 10/1,000 QD-BID.

Máx: 20/2,000 mg/día.

Combinados Ver cada agente individual

Avandaryl® (rosiglitazone /

glimepiride) 4/1, 4/2, 4/4 mg 4/1 – 4/2 mg QD.

Máx: 4/8 mg/día.


17

ANEJO 5 I. Destrezas Básicas (Destrezas de Sobre vivencia) para Pacientes con Diabetes: Las siguientes destrezas básicas (destrezas de sobre vivencia), no sustituyen la educación del auto – manejo de la diabetes, ni la Terapia Médico Nutricional (MNT por sus siglas en inglés). Es preferible y recomendado que los pacientes participen en un programa interdisciplinario comprensivo de educación del auto – manejo de la diabetes. Si no hay disponible un programa de educación, o el paciente no está dispuesto a asistir a un programa de educación, o está recién diagnosticado o está en espera de ser matriculado en un programa, la educación basada en las destrezas básicas del manejo de la diabetes (destrezas de sobre vivencia), debe ser brindada. La educación de las destrezas básicas del manejo de la diabetes (destrezas de sobre vivencia), debe incluir los siguientes los temas:

� Hiperglucemia

� Hipoglucemia

� Educación sobre el uso correcto de los medicamentos (técnicas correctas para la administración de insulina)

� Auto – evaluación de la glucosa de sangre

� Guías básicas de alimentación

� Manejo de los días de enfermedad

� Cuándo buscar tratamiento adicional y/o orientación médica II. Educación basada en el auto – manejo de diabetes dirigida a pacientes que viven con la condición:

La meta de la educación basada en el auto – manejo de la diabetes, es que los pacientes conozcan y comprendan el uso de las herramientas prácticas en el manejo de su condición de tal manera que se puedan prevenir o retrasar el desarrollo de las complicaciones relacionadas a la diabetes.

La educación sobre el auto – manejo de la diabetes se considera necesaria e importante para ayudar a las personas con diabetes a manejar su condición, tomar decisiones y tomar un rol activo día a día en su tratamiento. La educación sobre el auto – manejo de la diabetes incluye el proporcionarle al paciente estrategias dirigidas a la modificación de conducta que le ayudarán a establecer y mantener un estilo de vida saludable. La educación sobre el auto – manejo de diabetes, incluyendo la Terapia Médico Nutricional (MNT por sus siglas en ingles), es un proceso progresivo, interactivo y colaborativo, que envuelve a los pacientes y a los profesionales de la salud que ofrecen educación. La educación sobre el auto – manejo de la diabetes es un aprendizaje basado en destrezas. El proceso se compone de cuatro etapas:

� Evaluación de las necesidades educativas y las destrezas de actividad física del paciente

� Identificación de las metas específicas de auto – manejo del paciente

� Educación e intervenciones dirigidas a la modificación de conducta para lograr las metas establecidas para el paciente

� Evaluación del progreso del paciente en el cumplimiento de las metas

Según los estándares establecidos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en ingles), identifican los siguientes temas como componentes esenciales en el currículo de un programa para la Educación basada en el auto – manejo de la diabetes:


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� Conceptos generales de la diabetes (definición, tipos más comunes de diabetes, términos relacionados a la diabetes, mitos relacionados a la condición, etc.)

� Importancia de una alimentación saludable (Terapia Médico Nutricional) y su rol en el control de la diabetes,

� Importancia de incorporar la actividad física en la rutina diaria

� Uso correcto de los medicamentos (terapia de insulina y medicamentos orales), tipos de insulina, técnica

correcta de la administración de insulina, reacciones adversas de los medicamentos

� Auto evaluación de glucosa en sangre, uso correcto del medidor de glucosa y utilización de los resultados para el control de la glucosa

� Prevencion, detección y tratamiento adecuado de las complicaciones agudas

� Prevención, detección, y tratamiento adecuado de las complicaciones crónicas (micro y macrovasculares) � Establecer metas para la promoción de la salud � Integración de la adaptación psicosocial en la vida diaria � Promoción del cuidado preconcepción, el auto - manejo durante el embarazo y el manejo de la diabetes

gestacional (si aplica)

� Adaptación psicología a la ansiedad y depresión

� Participación y apoyo familiar y social

� Relación entre el plan alimentario, el ejercicio/la actividad física, los medicamentos para la diabetes y el nivel de la glucosa en sangre

� El cuidado del pie, la piel y el cuidado dental

� Estrategias para la modificación de conducta, fijación de metas y la solución de problemas

� Los beneficios, los riesgos y las opciones para mejorar el manejo y control de la glucosa en sangre

� El uso del sistema para el cuidado de la salud y los recursos de comunidad

El conocimiento y las habilidades del paciente pueden ser evaluados utilizando preguntas relacionadas a las metas establecidas relacionadas al tratamiento clínico. Los resultados de la evaluación de las necesidades de aprendizaje, las habilidades, preferencias y la disposición del paciente para aprender deben ser documentados. Las creencias y prácticas culturales, religiosas y las barreras emocionales, el deseo y la motivación para aprender, las limitaciones físicas y cognoscitivas, las barreras del idioma y las implicaciones financieras en la elección de los servicios para el cuidado de la salud, deben ser incluidas en la evaluación realizada.


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ANEJO 6

Centros de Educación para Personas Adultas con Diabetes

Asociación Puertorriqueña de Diabetes TEL. 787-281-0617/756-5835 Sitio en la red: www.diabetes.pr.org Centro de Diabetes de Puerto Rico Hospital de Damas Ponce Personas contacto: Jeannette Ortiz, BSN América Figueroa, BSN TEL. 787-840-8686, Ext. 6300/7358 Centro de Diabetes para Puerto Rico Centro Médico de Puerto Rico TEL. 787-773-8282

Escuela de Diabetes de Santurce Medical Mall Persona Contacto: Sr. Erasmo Velásquez Coordinador TEL. 787-726-0440 Ext. 2649 Salud a Tu Alcance Municipio de Bayamón Residentes de Bayamón solamente Coordinadora: Sra. Mildred Carrasquillo TEL. 787-995-1900 Ext. 4044 Fax: 787-995-1929 Farmacia San José Calle San José #3 P. O. Box 186 Lares, PR 00669 Dr. Francisco Javier Jiménez Teléfono: 787-897-2655/1500 Farmacia San Luís Calle Muñoz Rivera # 106 Sur San Lorenzo, PR 00754 Dra. Nancy Echeverría Teléfono: 787-736-2771 Farmacia La Aurora Bo. Diego Hernández Carr. 128 Km. 3.3 P. O. Box 1305 Yauco, PR 00698 Dra. Vixma Rodríguez Teléfono: 787-856-0023

Hospital Auxilio Mutuo Programa Educación en Diabetes Coordinadora: Lcda. Mildred Hernández Ave. Ponce De León 37 ½ Teléfono: 787-758-2000 X3195 Clínicas Las Américas San Juan, PR Corporación Sanos Programa educación a personas con diabetes Persona Contacto: Lcda. Elba Vázquez Teléfono: 787-745-0340 X243 Guaynabo City Diabetes Center Director Medico: Dra Sylvia Medina Teléfono: 787-720-4040 X3781 Lares Health Center, Inc. Aptdo. 379 Lares, PR 00669 Teléfono: 787-897-2727 Fax: 787-897-2725 Carretera 111, Km. 1.9 Patillas Health Center P. O. Box 697 Patillas, PR 00723 Teléfono: 787-839-4360 Fax: 787-271-0004 Calle Riefkhol #99, Carretera 3 Camuy Health Center Aptdo. 660 Camuy, PR 00627 Teléfono: 787-262-1045 Fax: 787-262-3789, 787-898-2290 Avenida Muñoz Rivera #63 COSSMA Center P. O. Box 1330 Cidra, PR 00739 Teléfono: 787-739-8183 Fax: 787-739-8190 Calle Francisco Cruz #2 Rincon Health Center, Inc. P.O. Box 638 Rincon, PR 00677 Teléfono: 787-823-5555 Fax: 787-823-2390, 823-5506 Calle Muñoz Rivera #28


20

Continuación: Centros de Educación para Personas Adultas con Diabetes Centro de Servicios Primarios de Salud Apartado 368 Florida, PR 00650 Teléfono: 787-822-2170 Fax: 787- 822-2454 Edif. Florida Medical Plaza Calle Antonio Alcázar #3 Corporación de Servicios Integrales de Salud del Área de Naranjito P.O. Box 515 Naranjito, PR 00719 Teléfono: 787-869-1290, 787-869-5900 Fax: 787-869-1800 Atlantic Medical Center, Inc. P. O. Box 2045 Barceloneta, PR 00617 Teléfono: 787- 846-4412 Fax: 787- 846-7410 Carretera #2 Km. 58.7, Cruce Dávila Migrant Health Center, Inc. P. O. Box 7128 Mayagüez, PR 00618 Teléfono: 787- 833-5890 Fax: 787- 834-1924 Calle Post Sur #392 Consejo de Salud de la Comunidad de la Playa de Ponce, Inc. P. O. Box 34129 Ponce, PR 00734 Teléfono: 787-843-9393 Fax: 787-841-0077 Avenida Hostos 1034

Hospital General Castañer, Inc. P. O. Box 1003 Castañer, PR 00631-1003 Teléfono: 787-829-5010 Fax: 787-829-2913/4303 Carretera 135, Km. 64.2 Morovis Community Health Center, Inc. P. O. Box 518 Morovis, PR 00687 Teléfono: 787-862-3000 Fax: 787-862-2731/3070 Avenida Corozal, Esquina Patrón Gurabo Community Health Center, Inc. P. O. Box 1277 Gurabo, PR 00778 Teléfono: 787-737-2311 Fax: 787-737-2377 Calle San Antonio Final Concilio de Salud Integral de Loíza, Inc. P. O. Box 509 Loíza, PR 00772 Teléfono: 787-876-2042 Fax: 787-256-1900 Carretera 187, Intersección 188


Actualizada Febrero/2007 21

Referencias:

1. Diabetes Care, Volume 29, Supplement 1, January 2006, American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations 2006.

2. Guiding Principles for Diabetes Care: For Health Care Providers, National Diabetes Education Program,

Department of Health & Human Services, National Institutes of Health and the Centers for Diseases Control and Prevention, NIH Publication No. 99-4343, April 2004.

3. Global Guideline for Type 2 Diabetes, International Diabetes Federation 2005, Clinical Guidelines

Task Force

4. A Core Curriculum for Diabetes Education, 4th Edition, 2001. American Association of Diabetes Educators, Complications.

5. Haddock L., Pérez C., Suarez E.: Prevalence of the Metabolic Syndrome in the Female Population

50 years and older in San Juan, Puerto Rico, 2002 – 2003. Diabetes 53 (Supp 2) A 243: 994-p 6. VA/DOD Clinical Practice Guideline for the Management of Diabetes Mellitus in Primary Care

(Guideline Summary)/ March 2003/ National CPG Council.

7. American College of Endocrinology (ACE) and American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), Diabetes Recommendations Implementation Conference/ Road Map for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes/ 2006.

Guias Para El Manejo y Control de La Diabetes Tipo 2

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