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HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
“Es la causa mas frecuente de morbi mortalidad materna”
Es una urgencia
HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
Acciones inmediatas:Control de signos vitalesCanalizar con ringer o sol. FisiologicaSolicitar hemograma grupo y factor
dosaje de HBCG
HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
Verdaderamente sangre (no confundir con expulsión de los limos, flujos infecciosos, hidrorrea amniótica en FM)
Origen: genital (Vulvovaginocervical como cervicitis, varices, ectopia, CA cuello; Utero) o extra genital (ITU, litiasis urinaria, hemorroides)
Época: 1ª mitad ( aborto, mola, EE) o 2ª mitad (placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta)
HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
Color: roja ( aborto, mola, rotura uterina, desprendimiento placentario) oscura ( EE, desprendimiento placentario)
Dolor: aborto ( por contracciones) EE (distención de trompa)
La placenta previa y el desprendimiento placentario son indoloras
HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
Examen Físico:• CSV• Abdominopelvico ( exploración unimanual,
determinar tamaño, consistencia y localización uterina, exploración con espéculos)
1ª MITAD DEL EMBARAZO(antes de las 20 sem)
ABORTO: interrupción espontanea o provocada del producto de la concepción antes de las 20 sem de amenorrea o con un peso menor de 500 gr.
Espontaneo o ProvocadoPrecoz ( antes de las 12 sem) o Tardío (mas de
las 12 sem)
Aborto
Etiología:• Ovular: defectos cromosómicos o factores
hereditarios. 10 %• Orgánica: enfer. Grales ( chagas, TBC, lúes,
toxoplasmosis) o enfer. locales ( infecciones genitales, displasias, desgarros cervicales, tumores)
• Funcional: trastornos metabólicos (Dbts u endocrinopatías) mala producción de CGh con involución del cuerpo amarillo y una deficiencia sincitial y hormonal: aborto endocrino corial.
Aborto
• Inmunológica: autoinmune ( antifosfolipidos, ANCA), incompatibilidad ABO.
• Psicodinamicas: pctes infértiles clínicamente sanas
• Toxicas • Carenciales nutritivas• Traumatismos físicos
Aborto
Clasificación:1- Aborto inducido o provocado: maniobras
practicadas con ánimo de interrumpir el embarazo, mediante dilatación cervical con bujías de Hegar y evacuación mediante legrado instrumental o vacuo extracción con aspiración por vacío, manual o mecánica.
Aborto
2 - Aborto espontáneo: ausencia de maniobras facilitadoras.Aborto habitual o recidivante: pérdida de tres embarazos sucesivos
en el período correspondiente al de aborto (hasta las 20-22 semanas).
Amenaza de aborto: Cuando hay un incremento de la contractilidad uterina inusual para esa edad gestacional y modificaciones cervicales que incluyen, centralización, ablandamiento, borramiento y dilatación del orificio cervical externo.
Aborto en curso: Es el cuadro anterior mas dilatación del orificio cervical interno.
Aborto inminente: cuadro anterior mas tactar membranas o partes fetales, a través del orificio cervical interno dilatado
Aborto
3 - Aborto completo e incompleto: evacuación total o parcial de restos ovulares y membranas. De ser incompleto, debe completarse la evacuación mediante técnicas instrumentales similares a las del aborto provocado.
4 - Aborto diferido: Se denomina así a la retención del producto de la gestación sin vida, por un período prolongado, que se fija en dos meses o más.
Aborto
Formas clínicas:Amenaza de aborto: Caracterizada por cólicos uterinos y
sangrado vaginal. Valoración de HCG, mas baja que los esperados para la edad gestacional. Confirmación del embarazo, a través de la vesícula gestacional, embrión o feto según la edad gestacional y detección de los latidos cardíacos fetales (LCF) por ecografía.
Tratamiento: * Reposo absoluto, físico y psíquico* Sedante * Antiespasmódicos
Aborto
Aborto en curso: Es el cuadro anterior más la comprobación de la dilatación del orificio cervical interno. Las pautas de diagnóstico y tratamiento son idénticas a las de la amenaza de aborto, solo que el reposo deberá hacerse en ambientes hospitalarios y la mujer estará canalizada para mantener vía.
Aborto inminente: La metrorragia es mas abundante, los cólicos uterinos se incrementan y se pueden tactar las partes fetales y membranas. Es un cuadro muy parecido al parto y las acciones médicas en ambiente hospitalario se limitaran a mantener canalizada a la gestante, controlar los signos vitales y estar prevenidos para ayudarla en la expulsión fetal y comprobar si ésta es completa o incompleta.
Aborto
Aborto incompleto: De inmediato realizar bajo anestesia un legrado evacuador o una aspiración endouterina y reponer sangre en caso que la pérdida sanguínea haya provocado una anemia aguda.
Aborto completo: También se le llama en block. Se debe valorar la necesidad o no de practicar una limpieza con cureta o aspiración, sobre todo cuando el aborto se ha producido antes de las 12 semanas de gestación.
Aborto
Complicaciones: • Retención de anexos ovulares• Hemorragia• Infecciones (Sind icteroazoemico de Mondor)Dx diferencial:• EE• Mola hidatiforme• Forma de pseudoaborto (ciclo monofásico
prolongado)
Sind icteroazoemico de Mondor
Enfermedad grave producida por la interrupción brusca en el torrente circulatorio de la toxina clostridium perfingens a partir de focos uterinos, originando hemolisis con isquemia renal anoxica.
Clínica: comienzo brusco con escalofríos, tº elevada, polipnea, taquicardia y oliguria, shock toxico; triada de mondor (hemoglobinemia, plasma nacarado; hemoglobinuria, orina oscura; ictericia, piel y mucosas amarillas)
Sind icteroazoemico de Mondor
Clínica: la anemia es brusca, la orina es achocolatada rojiza, a veces hay esplenomegalia dolorosa, el cuello es permeable, el útero blando, los anexos poco dolorosos y casi siempre libres.
Lab: anemia, leucocitosis, ictericia, hemoglobinuria, hemoglobinemia, disminución de albuminas y de fibrinógeno. Cultivo seriados
Tto: penicilina G 20-40 millones UI/d + gentamicina 3-5 mg/d. Hasta 5 días después de remitir síntomas. Transfusiones. Histerectomía.
Embarazo Ectópico
“Embarazo que se implanta en otro sitio que no sea el endometrio”
Frecuencia 19.7 c/1000Fisiopatogenia: factores que impiden o retrasan el pasaje del
huevo fertilizado, embrión con implantación prematura• 98 % trompa (93 ampolla, 4 itsmo y 2.5 intersticial o
corneal)• 0.1 % cuello uterino• 0.5 % ovario• 0.03 % cavidad abdominal
Embarazo Ectópico
Factores de riesgo:• EPI previa• CX tubaria• DIU• Antecedente de infertilidad• EE previo• Fertilización in vitro• ACO progestágenos• TBQ• CX abdominal previa• Aborto provocado
Embarazo Ectópico
Clínica: dolor abdominal, amenorrea, hemorragia vaginal, mareos, síntomas de embarazo
Ex físico: irritación en región anexial, masa anexial (20 % están en lado opuesto y es probable que sea cuerpo lúteo quístico), agrandamiento uterino, sensibilidad abdominal, cambios ortostaticos, fiebre.
Embarazo Ectópico
Diagnostico:• Progesterona sérica: 25 ng/ml riesgo alto• hCG: niveles cuantitativos
aumento anormal <50% en 48 hs niveles en meseta <15%>
“solo los emb. tempranos normales duplican”• EV: saco gestacional o latidos cardiacos fetalesSi se realiza con hCG 2000 mUI/ml no confundir con
quiste de cuerpo lúteo de emb. Normal
Embarazo Ectópico
• Culdocentesis: 70-80% EE tienen sangre no coagulable (prueba +), 10-20% tienen sangre con capacidad coagulante, liquido seroso o no tienen liquido( prueba no diag.)
• Laparoscopia: estándar de oroTratamiento:• Salpingectomia: en EE anterior o con daño
extenso de la trompa
Embarazo Ectópico
• Salpingectomia parcial: resección de parte dañada de la trompa, cuando hay deseos de fertilidad y daño extenso o sangrado continuo de la salpingostomia, re anastomosis inmediata en 2º tiempo
• Salpingostomia lineal: conservador• Expresión de las fimbrias: digital o incisión quirúrgica• Quimioterapia con metotrexato (interfiere en
síntesis de DNA, la reparación y replicación cel)Tamaño <4cm o de 3.5 si LCF +
Embarazo Ectópico
Contraindicaciones: GB < 1500, F renal anormal, aumento de los valores de la F hepática en mas de 2 veces
Complicaciones: dolor desgarrador 75%, formación de hematoma 56%, flatulencia excesiva y distensión, estomatitis
Reproducción después de EE: con procedimiento conservador el índice de EIU 54%, si la trompa contra lateral de aspecto normal hay mayor posibilidad que aquellas con afección o ausencia de trompa contra lateral
Embarazo Ectópico
Embarazo Heterotopico: EIU + EE simultaneo 1 en 6579El uso de menotropinas para la inducción de la ovulación
y técnicas de fertilización in vitroEnfermedad trofoblastica persistente: crecimiento
continuo del tejido trofoblastico luego de resección Qx (en gral incompleta), es raro que se de por expulsion e implantacion en peritoneo o superficie de visceras.si no se trata puede dar hemorragia intra abdominal
Embarazo Ectópico
Riesgo: Pcte con amenorrea de <7 sem., EE < 2 cm, hCG >3000 mUI/ml, progesterona > 35 ng/ml
Diagnostico: laparoscopiaTratamiento:En Pcte hemodinamicamente estable, medico
con metotrexatoQx: salpingostomia o salpingectomia
Neoplasia Trofoblastica Parcial
Mola Hidatiforme CompletaFactores de riesgo:• Extremo de las edades reproductivas(<15 o >40)• Mola anterior• Aborto espontaneo anterior• Dieta, deficiencia de vit A• Uso prolongado de ACOEtiología: “teoría del oocito vacio” consiste en el desarrollo de un
huevo bajo la influencia de un núcleo de origen espermático cuando el núcleo del oocito esta ausente o inactivo.
Todos los cromosomas son paternos, 95% son 46 xx
NTG.Mola hidatiforme completa
Anatomía patológica: hay ausencia de tejido fetal, macroscopía revela vesículas de diversos tamaños (vellosidades hidrópicas) con áreas de necrosis y hemorragia, el mesenquima es inmaduro e indiferenciado, no suele haber vasos pero si los hay no tienen eritrocitos en su luz
Clínica: hemorragia genital indolora, luego contracciones dolorosas y puede eliminar tej. Hiperhemesis (relacionada a los niveles de BhCG), hipertiroidismo, anemia, falla cardiaca de alto rendimiento, sepsis e insuf. Pulmonar aguda, disnea súbita (embolia de tej. Trofoblastico). Útero > tamaño que el esperado EG, ausencia de LCF
NTG.Mola hidatiforme completa
Diagnostico:• ECO: “tormenta de nieve” 14 sem, cuando es
menor puede confundirse con aborto fallido o incompleto, miomas uterinos, hidramnios y la hiperplacentosis
• BhCG > 100 m• Rx torax ( embolia o edema)• Lab pre quirúrgico, hormonas tiroideas, gases
en sangre
NTG.Mola hidatiforme completa
Quistes tecaluteinicos: 25% Pctes con niveles aumentados de hCG con respuesta del ovario, complicaciones: rotura y hemorragia
Tratamiento: depende de la clínica (24 a 48 hs si es florida evacuar rápido)
• Succión con raspado: sangrado severo usar oxitocina pero > riesgo de embolia
“riesgo de perforación en especial si es invasora”• Histerectomía: >14 sem y no hay deseo gestación• Quimioterapia: reduce riesgo neoplasia
NTG.Mola hidatiforme completa
Seguimiento por Tto:BhCG semanales hasta títulos dentro de lo normal
por 3 sem, luego mensual por 6-12 meses.Luego de la evacuación ACOLas primeras 8 sem:65-70% regresión espontanea15-20% meseta o aumento10-15% iran en descenso
NTG.Mola Hidatiforme Parcial
• Menos frecuente, 10-20%• Componentes vasculares con sangre • Coexistencia de vellosidades normales• Coexistencia de tej. Fetal• Cariotipo + frec. Trisomia 16• No hay relación con la edad materna
NTG.Mola Hidatiforme Parcial
Clínica: • signos y síntomas de amenaza de aborto, de aborto espontaneo y
Pre eclampsia • hiperemesis• Final del 1º trimestre y durante el 2º• Útero de tamaño acorde a EG o mas pequeñoDiagnostico:• Eco: tej molar + FM o vivo• BhCG: títulos basales y seriados“hay que diferenciar de malformaciones benignas del utero y la
placenta, placentomegalia con transformaciones hidrópicas de vellosidades”
NTG.Mola Hidatiforme Parcial
Tratamiento:• Si partes fetales son pequeñas y degeneradas:
cánula de succión• Si feto de 15-16 sem o mas: uterotomia“contracciones farmacológicas aumentan el
riesgo de embolia trofoblastica”Seguimiento: con ACO
NTG.Mola Invasora
• 5-10 % de los embarazos molares• Anat patológica es similar al coriocarcinoma pero existen
vellosidades hidrópicas invasorasClínica: • Hemorragia vaginal o intraperitonealDiagnostico:• Hallazgo incidental en histerectomía( por complicación
hemorrágica)Tratamiento:• Histerectomía + quimio (si hay Mtts)• Seguimiento con BhCG
NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio Placentario
“ < 1% de las NTG, de estas 10-20% Mtts”Anat patológica: • Crece en forma local con infiltración de
miometrio o como pólipo en utero• Mtts (pulmón y vagina)• No hay hemorragia ni necrosis• Capas solidas de cel. monomorficas
trofoblasticas intermedias (bajo recuento mitótico)
NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio Placentario
Clínica: luego de emb termino, molar o aborto• Hemorragia vaginal anormal en periodo
posparto, persistente a veces amenorrea• Utero mas grande de lo esperado• Síndrome nefrotico• Síndrome de virilizacion• Mtts tardías
NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio Placentario
Diagnostico:• Clínica• Títulos de hCG y hPL (hormona lactogeno placentario)
con intervalos regulares• Eco tv: > vascularización uterina global, iterfase
endometrial irregular, estructuras quísticas intramurales
• Raspado uterino• Biopsia dirigida• Histerectomía
NTG.Tejido Trofoblastico De Sitio Placentario
Tratamiento:• Raspado uterino o resección endometrial focal
(historoscopia)• Histerectomía (mejora pronostico por las Mtts,
en pulmón y vagina)• Quimioterapia sistémica y regional
NTG. Coriocarcinoma
• 1 de c/20-40000 emb termino• 50% luego de mola• 25% luego de aborto (espontaneo, terapéutico o EE)• 15% luego de emb terminoAnat patológica:• Tej es rojo oscuro o purpura, friable• Hemorragias y necrosis• Grandes capas de cel. citotrofoblasticas y
sinciciotrofoblasticas escasamente diferenciadas• Ausencia de vellosidades hidropicas
NTG. Coriocarcinoma
Clínica: es tardía• Progresión y diseminación rápida hematogena(pulmón, vagina, vulva/cervix, cerebro, hígado)• Muerte en pocas sem o meses• Hemoptisis, genitorragia, Inf cerebral, hematuria, hematemesis,
hematoquesiaDiagnostico:• Clínica y evolución• Estudios de imágenes • Determinaciones de hCG• En investigacion: radioinmunocentellografia con Ac anti hCG con I
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NTG. CoriocarcinomaTratamiento:• Histerectomía• Quimioterapia e irradiación localPotencial reproductivo: se recomienda hCG 6-8 sem después del tto, Antes
de buscar emb y hacer eco en el 1º trimestreRecurrencias: “elevación de títulos luego de 3 títulos consecutivos normales,
se correlaciona con severidad enf inicial”• Riesgo de 2º emb molar 1-4%• Luego del 2º 6-25%• 12 meses de hCG normal el riesgo es del 1 %• Enf NTG sin Mtts 2.5%• Enf NTG con Mtts 3.7%• Enf con mal pronostico 12%