Hernias

Hernias

INTERNADO MEDICOSERVICIO DE CIRUGIA

• Aproximadamente 5% de la población.• 5 veces más frecuentes en varones que

en mujeres.• La hernia inguinal indirecta es la más

común en hombres y la crural en mujeres.

• 75% ocurren en región inguinal, 2/3 indirectas, 1/3 directas.

• Hernias ventrales 10% del total.• 700000 hernirrafías por año

Epidemiologia:

Hernias:Se denomina hernia a la protrusión o salida del

contenido abdominal a través de una zona congénitamente débil de la pared abdominal. Estas

zonas débiles de la pared abdominal son:

EVENTRACION: Protrusión del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida, que puede ser traumática, secuela neurotrópica o postoperatoria como ocurre en la mayoría de los casos. Puede aparecer en cualquier parte de la pared abdominal.

- Región Inguinal- Región Crural- Cicatriz Umbilical- Línea Media supra o infra

umbilical- Línea blanca externa o de

Spiegel- Triangulo de Petit- Región diafragmática

Constitución:Las hernias están constituidas por

Anill

o Formado por los bordes musculo aponeurótico de la pared abdominal donde hace prominencia la hernia.

Saco

Evaginación del peritoneo que sale a través del anillo; en algunas oportunidades esta formado por la pared del colon que se ha deslizado por el anillo traccionado por el peritoneo parietal.Boca, cuello, cuerpo y un fondo

Conte

nid

o Algunas veces vacío, pero generalmente ocupado por las vísceras abdominales (epiplón, colon, yeyuno, etc.)

Nomenclatura:

Encarcelada: hernia de larga data, irreductible, incoercible.

Reducible: cuando el contenido del saco puede reintroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontáneamente o por medio de maniobras.

Irreductible: cuando no se lo puede reintroducir.

Coercible: cuando una vez reducido el contenido éste permanece dentro del abdomen (en reposo del paciente).

Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a salir la hernia. Está en directa proporción con el tamaño de la hernia y del anillo.

Nomenclatura:

Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una brecha de la pared músculo tendinosa normalmente no presente en el nacimiento.

Estrangulada: cuando la compresión ejercida a nivel del anillo determina un compromiso de la circulación con alteración de la nutrición y la consiguiente isquemia.

Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar.

Congénita: Defecto del desarrollo. El saco y el contenido pueden estar presentes desde el nacimiento o el contenido puede penetrar luego del nacimiento en un saco preformado (generalmente en la región inguinal).

Etiopatogenia:Base Etiológica:

Combinación de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congénita es la más importante por persistencia

del saco preformado.

1.Herencia: 25% pacientes

2.Edad: - HII jóvenes 1er año (15-

20a)- HID Edad adulta3.Sexo:- HII Hombres 9:1 - HID Rara en mujeres4.Obesidad: P. Intraabdominal.5.- Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.

Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.

F. Predisponentes

F. Desencadenant

es

Hernias Inguinales

Anatomía de la R. Inguinal1.- La Piel

2.- Tejido Celular Subcutáneo.

3.- Conducto InguinalAnatómicamente; pero quirúrgicamente se le denomina trayecto inguinal, porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer.

4.- Oblicuo Mayor o Externo

5.- Oblicuo Menor o Interno

6.- Musculo Transverso

Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor .Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamento reflejos de la zona.Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle

Paredes del Trayecto Inguinal

Medial: la fascia del

musculo recto del abdomen

Inferior y lateral: por el

ligamento inguinal

Superior: por los vasos

epigástricos inferiores

Triangulo de Hesselbach

Orificios del Trayecto InguinalAnillo Inguinal Profundo:

Es el comienzo del CI y se sitúa en el punto ½ entre la espina iliaca anterosuperior y sínfisis del pubis. Esta justo por encima del ligamento inguinal e inmediatamente lateral a los vasos epigástricos inferiores.

Anillo Inguinal Superficial

Final del CI, esta por encima de la espina del pubis. Es una abertura con forma de triangulo que se abre en la aponeurosis del O. Externo. Con el vértice dirigido hace arriba y la base formada por la cresta del pubis.

Richard L. Drake. Gray Anatomía para Estudiantes. ELSEVIER. p. 258

Hernia Inguinal Directa

• Medial a los Vasos Epigástricos• Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos

mayores. • La hernia protruye por la pared posterior del trayecto

inguinal, a nivel de su porción media, por debilidad de la pared (T de Hesselbach)

• La mayor parte es de base ancha, protruyen hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante.

• Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulación, pero pueden contener en sus paredes una víscera vecina, tal como la vejiga.

• Raramente pueden presentarse con forma diverticuli-forme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulación. Maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto

inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa;

si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta.

Hernia Inguinal Indirecta

• Congénitas, siempre.• Lateral a los vasos epigástricos.• El saco herniario es la persistencia del processus

vaginalis dilatado. • Falta de obliteración de proceso vaginal o canal de Nuck.• Ocurre cuando hay un defecto en el anillo inguinal

profundo, pasa a través de este y sigue el cordón espermático al escroto.

• Con el tiempo puede llegar al escroto. • Lipoma del Cordón: grasa preperitoneal que a menudo

acompaña el saco herniario, no es un tumor.

• Mas común en mujeres. • Se distingue de la hernia inguinal ya

que encuentran por debajo del ligamento inguinal.

• El defecto también está en el triangulo de Hesselbach, pero el saco herniario, en vez de pasar hacia el canal inguinal sigue por debajo del lig. inguinal y penetra entre el lig. de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral (Triangulo Femoral).

• El canal femoral contiene uno o dos linfonodos que son empujados por la protrusión peritoneal y frecuentemente conforman una masa palpable

Hernia Crural

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

HERNIA INGUINAL• Clasificación


• CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991)• Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo

profundo normal.

• Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no

desplazados y pared posterior intacta.

Carbonell TF:clasificación.http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdf


• CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991)

• Tipo III. Defectos de la pared posterior.• A). Hernia Inguinal directa.• B). Hernia inguinal indirecta con:• - Anillo profundo muy dilatado.• - Vasos epigástricos desplazados• - Destrucción de la fascia transversalis.



• CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991)

• Tipo IV. Hernia recurrente.

• A). Hernia recurrente directa.• B). Hernia recurrente indirecta.

• C). Hernia recurrente femoral.• D). Hernia recurrente combinada



• CLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989)• Está basada en conceptos anatómicos y funcionales

establecidos en el transoperatorio.• 1. Presencia o ausencia de saco herniario.• 2. Tamaño y competencia del anillo profundo.• 3. Integridad de la fascia transversalis en el triángulo de

Hesselbach.



• CLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989)• Tipo 1: Anillo profundo normal y presencia de saco

indirecto

• Tipo 2: Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco indirecto.

• Tipo 3: Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados



• CLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989)

• Tipo 4: Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal.

• Tipo 5: Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica.



• Modificada en 1993 por Rutkow y Robbins añadiendo dos nuevas categorías

• Tipo 6: Hernia mixta o en Pantalón• Tipo 7: Hernia Crural


Otras Hernias Ventrales

• Consecuencia de la obliteración incompleta de la aponeurosis del anillo umbilical después del nacimiento, debido a compresión del cordón umbilical.

• La hernia Umbilical de los adultos generalmente se da en el sexo femenino (75%) y se debe a dilatación de la cicatriz umbilical por los sucesivos embarazos.

• La mayoría aparece entre los 25 y 40 años. • Factor etiológico importante también es la obesidad y

cualquier proceso que aumente la presión intraabdominal en forma patológica (p.e. ascitis).

• El contenido del saco casi siempre es epiplón. A veces otras vísceras se adhieren a la pared del saco, el cual habitualmente es tabicado.

• Hernia Supra-umbilical: es aquella que se presenta entre 1-2 cm por encima de la cicatriz umbilical.

Hernia Umbilical

• Las hernias en la línea Alba por encima del ombligo son las hernias Epigástrica y por debajo son las hernias Hipogástricas.

• Más frecuentes son las Epigástricas, probablemente porque la línea Alba es mas ancha por encima del ombligo.

• La hernia Epigástrica es 5 veces más frecuente en hombres y usualmente se ven entre los 20 y 40 años.

• Es poco frecuente en niños, con incidencia igual por sexos.

Hernias de la Línea Alba

• Asintomática.• Dolor: Uno de los primeros síntomas localizados a

menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la región dorsal, periumbilical (umbilical) En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos.

• Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de síntomas “Dispepsia Herniaria”.

• Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida.

• Signo principal de la hernia es la “Tumoración”.

Clínica

Examen FísicoExamen físico: desnudo, de pie y acostado.

• Inspección observar la coloración de la piel• Localización de la hernia• Forma.• Auscultación• Palpación• Palpación bajo el ligamento inguinal.• Evaluar dolor fuera de proporción.• Fiebre.• Apariencia tóxica.

Maniobra de Landibar:• Consiste en obstruir el orificio inguinal profundo, mediante el

dedo índice. Se encuentra localizado anatómicamente trazando una línea horizontal a 3 cm. de la espina iliaca antero-superior y una línea vertical de 1,5 cm., formando un ángulo de 90º.

Otra maniobra• El dedo del examinador, con el paciente de pie, se coloca en la

parte más baja del escroto en el hombre, invaginando el mismo hacia el conducto inguinal

• Se hace que el paciente haga fuerza con su vientre; notaremos sobre la punta de nuestro dedo propulsar el saco y su contenido, en forma de una masa alargada y elíptica, sugestiva de hernia indirecta

• La hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto, no propulsa a través del orificio inguinal interno y la sensación de choque con nuestro dedo proviene de la pared posterior

Diagnostico

• Historia Clínica• Signos y Síntomas• Laboratorio:

Hematología Completa, Química Sanguínea

• Uroanálisis• Rx Abdomen: Aire

Libre

• Hernia Crural• Hernia irreductible:- Hidrocele- Hematocele- Adenitis- Lipomas.• Hernia reductible.- Varicocele.- Hidrocele congénito.

Diagnostico Diferencial

Tratamiento

Tratamiento de Emergencia en Hernia Inguinal Complicada.• Posición en Trendelembur.• Colocación de analgésico EV.• Colocación de Diazepan EV

lento.• Colocación de bolsa de agua

caliente o hielo a nivel de la hernia.

• Observación directa, si después de un tiempo prudencial, no se reduce, la resolución deberá ser quirúrgica.

Tratamiento Quirúrgico

• Herniotomía: Resolución quirúrgica de la hernia manteniendo las estructuras aponeuróticas intactas. Ej. Hernias Ing. Congénitas.

• Herniorrafia: Resolución quirúrgica de las hernias, donde se emplean planos anatómicos para el refuerzo del área de debilidad, técnica con tensión.

• Hernioplastia: Resolución quirúrgica usando material protésico (Mallas de Marlex o Gorotex).

• Irreducible.

• Encarcelada.

• Estrangulada.

• Peritonitis.

Complicaciones

Hernia Encarcelada (Obstruida o Atascada).

Es irreductible, hay interrupción del tránsito

intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea de la víscera encarcelada.

Este tipo de complicación se presenta de la siguiente manera: - La hernia es irreductible, hay bloqueo del tránsito intestinal

y de la irrigación del asa herniada, pudiendo ir la víscera a la necrosis, gangrena y perforación.

- La estrangulación herniaria, complicación más frecuente y grave.

- Las vísceras contenidas en el saco quedan bruscamente aprisionadas en su interior por una fuerte contracción que detiene el curso de las materias líquidas y gaseosas y bloquea la irrigación, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada.

Síntomas:Locales: Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.Generales: Taquicardia, shock, íleo mecánico típico de la oclusión intestinal. Dolor abdominal difuso, ondas peristálticas aumentadas, tratando de vencer el obstáculo; náuseas y vómitos; más frecuente, en niños y ancianos.

Hernia Estrangulada.

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