HIPEREMESIS GRAVDICA

DEFINICINLas nauseas y vmitos son una situacin clnica muy frecuente en el embarazo que afecta al 75-80 % de las gestantes. El espectro ms grave de esta situacin clnica conocido como hiperemesis gravdica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las gestaciones.

No existe consenso acerca de la definicin de la enfermedad, pero la mayora de las definiciones incluyen vmitos persistentes en ausencia de otras patologas que los expliquen con prdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial),trastornos hidroelectrolticos y acido-base, deshidratacin y cetonuria

ETIOLOGALa etiologa de la hiperemesis gravdica es desconocida, aunque diferentes causas han sido propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrgenos, la masa placentaria (las mujeres con embarazos mltiples o enfermedad trofoblstica presentan con mayor frecuencia sintomatologa de nauseas y vmitos), factores psicolgicos y factores familiares (mujeres que tienen madres o hermanas que hayan presentado nauseas y vmitos tienen ms probabilidad de presentarlas).

Factores Psicolgicos:

Visin psicoanaltica :Conflicto con la madre y expresin del sntoma como rechazo y oposicin a sta.Sntoma: es un mecanismo de comunicacin de angustia y ansiedad frente al desafo del embarazo.Embarazo no deseadoRespuesta neurtica conversiva.

Diagnstico Nauseas y vmitos persistentes antes de las 20 semanas.Perdida de peso > del 5 % peso corporalDeshidratacin de grado variable.Cetosis y hlito cetnicoSialorrea, hiperolfacin y disminucin del gusto.Taquicardia, hipotensin, lengua seca y saburral, perdida de elasticidad de la piel.

Laboratorio Perfil bioqumico: elevacin bilirrubina y otras enzimas hepticas.Hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia.Alcalosis metablica hipercloremica acidosis.Hemoconcentracin.Elevacin HCG.

Diagnstico DiferencialGastrointestinal: gastroenteritis, enfermedad del tracto biliar, hepatitis, obstruccin intestinal, lcera pptica, pancreatitis y apendicitis.Tracto Genitourinario: PNA, uremia, torsin ovrica, nefrolitiasis, degeneracin de mioma uterino.Metablica: cetoacidosis diabtica, porfiria, enfermedad de Addison, hipertiroidismo.Desordenes neurolgicos: tumores del SNC, lesiones vestibulares, migraa.Miscelneas: Toxicidad o intolerancia a drogas. Hgado graso agudo del embarazo. Preeclampsia.

ComplicacionesFetales: RCIU (32%)Muerte fetal ( < 10%)Maternas: Encefalopata de Wernicke (deficiencia de Vit. B 12 / mielinosis pontina central.)*Mallory Weiss */ Ruptura esofgica.NeumotoraxNeuropata Perifrica por dficit de Vit. B6 y B12 Cetonemia materna txico fetal*La destruccin de la vaina de mielina que cubre las neuronas impide que las seales se transmitan apropiadamente de un nervio a otro.

TRATAMIENTOI TERAPIA DIETTICA:

OBJETIVOS: Disminuir vmitosMejorar el estado nutricionalEvitar la deshidratacin Evitar la cetosisEvitar las complicaciones del sistema neurolgico.

PRESCRIPCIN DIETTICARgimen BLANDO LIVIANO fraccionado cada 2 o 3 hrs. (6 7 veces x da)Volumen disminuidoPreferencia preparaciones en lquidosEvitar alimentos con olores fuertes. CHO 70 % MCP% 15 G% 15Alimentos salados mejor tolerados en la maana.Lquidos cidos o amargos mejor tolerados que el agua.

II Apoyo Nutricional Complementario: las pacientes que continan vomitando: Alimentacin Enteral o Parenteral.

Nutricin Enteral: menos invasiva, econmica y menos complicaciones. Riesgo de aspiracin, por eso SNG bajo ploro: mejora a las 24 hrs., por lo que se continua con ingesta oral al 2-5 da y alta al 8 da.

Nutricin Parenteral: Solo si hay perdidas > 10 % peso y vmitos intratables. Corto plazo: perifrica; largo plazo: central (14 das). Elevado costo y serias complicaciones (sepsis, neumotorax, taponamiento cardiaco e infecciones locales).

Colestasia Intrahepticadel EmbarazoCIE .

SinonimiaIctericia recurrente del embarazoIctericia del embarazoHepatotoxemia endgena del embarazoIctericia benigna del embarazoColestasis intraheptica del embarazoColestasis obsttricaIctericia gravdicaColestasia intraheptica del embarazo

EpidemiologaVara con la localizacin geogrfica y la razaIncidencia variable 1/300 1/2000Pases escandinavos 3 al 10%INCIDENCIA EN CHILE:1960-1970 14%2000 1 4%1/700En embarazos gemelares y enmultparas con tendenciafamiliar, la recurrencia es de un40 a 60%Mayor frecuencia en etniasMapuche.

CaractersticasMayor frecuencia de algunos grupos tnicosPredisposicin familiarVariaciones estacionales y temporalesEnfermedad exclusiva del embarazoTendencia a recurrirMayor frecuencia en embarazo mltipleCuadro similar con ingesta de anticonceptivos hormonalesInfluyen los cambios alimenticios.

DefinicinColestasia intraheptica del embarazo: Prurito generalizado, predominio palmo-plantar, principalmente nocturno, en ausencia de lesiones cutneas primarias (PPPPN).

Casos especialesSe considera como portadoras de CIE a las siguientes pacientes, an cuando no cumplan con las caractersticas antes mencionadas:Prurito atpico: con pruebas de funcin heptica alteradas.Prurito tpico oscilante: pacientes en las cuales se encuentra establecido el diagnstico de CIE y que presenta una remisin de la sintomatologa en el plazo de una semana.

ClasificacinCIEICTERICAANICTERICASITUACIONESESPECIALESCIE +HIPERBILIRRUBINEMIA( 1,2 mgs%)CIE +BILIRRUBINEMIA(< 1,2 mgs%)CIE + patologas:HipertensinRCIU oligoamniosInfeccin urinariaTrabajo de partoprematuro

PruritoEl PRURITO es un fenmeno enormementemolesto para el que la medicina no tiene todava una respuesta. No existen nervios especficos para la picazn como los hay para el dolor. Es probable que el estmulo siga el mismo camino, pero sufra una transformacin diferente en la mdula espinal y en el cerebro. De todas formas, existen medicamentos para el dolor, pero no para la picazn

PruritoHabitual en zonas palmares yplantares, extendindose luego a otras zonas del cuerpo: piernas, muslos, brazos, espalda, mamas y abdomenEntre 25 y30 semanas = 20%Despusde las 30Semanas=80%Se exacerba de noche, no intermitente nico sntoma en aproximadamente el70% de las pacientes Puede alterar estado psquico ocasionando insomnio, impaciencia, irritabilidad y depresin Desaparece a las horas o das que siguen al parto.

IctericiaHabitualmente es leve, aparece en un 25% de los casos.Bilirrubina aumenta entre 1,2 y 5 mg/dl, hasta 10 mg/dl en algunos casosEl aumento de bilirrubina es moderado en un 10 a 15% de las pacientes y rara vez supera los 3mg/dl, aunque valores superiores a 1,8mg/dl han sido utilizados para definir su forma ICTERICA (Guas clnicas MINSAL)Bilirrubina total mayor a 1,2 mg/dl CIE SEVERA (Matamala, P. Hospital clnico Universidad de Chile)Aumenta dos semanas despus de iniciado el prurito.

DiagnsticoEsencialmente clnicoNo requiere exmenes de laboratorio Plantearlo en una embarazada en la segundamitad del embarazo con prurito palmo plantar, a veces generalizado, de predominio nocturnoSin lesiones cutneas primariasNo cede en el lapso de una semanaPuede acompaarse de coluria e ictericia

Diagnstico diferencialHepatitis viralColelitiasis coldoco litiasisEnfermedades parasitariasEnfermedades dermatolgicasAlgunos trastornos metablicos

LaboratorioNo hay exmenes de laboratorio patognomnicos de CIE Pueden ser de utilidad cuando el cuadro clnico no es claro y se plantea diagnstico diferencial con otras patologas hepticas o para cuantificar la ictericia

Laboratorio

Bilirrubina TotalBilirrubina IndirectaBilirrubina directaEn los casos con hiperbilirrubinemiase elevan proporcionalmente la totaly la directa. No sobrepasa los 10mg/dlTransaminasasGlutaminopirvica (GPT)Oxaloactica (GOT)Aumento leve o moderado entre 2 a10 veces sobre el valor mximonormalFosfatasas alcalinasNo son buen elemento de juicio yaque a partir de la semana 20aumentanSales biliaresSe elevan entre 2 a 100 veces sobreel valor mximo normal (porinconvenientes metodolgicos esteexamen no se ha incorporado allaboratorio clnico corriente)

Manejo clnico ytratamientoNivel primario:Identificar gestantes de riesgo (segundo trimestre, etnia mapuche, antecedentes de CIE en embarazos anteriores, intolerancia a ACO, embarazo mltiple)

Valoracin de los sntomas: momento en que aparece el prurito (edad gestacional, diurno nocturno), lugar en que aparece (palmas, plantas, generalizado), duracin en el tiempo.Presencia de coluria, ictericia.

Si cumple con criterios diagnstico, se deriva al policlnico de embarazo patolgico para seguimiento y tratamientoSe indica: observar color de su piel y orina, usar talco mentolado para prurito, dormir en un cuartofresco, rgimen hipograso*.Se educa en relacin a la patologa y a los riesgos materno fetales

PRESCRIPCIN DIETTICARgimen LIVIANO HIPOGRASOAdecuar requerimientos al estado nutricional y/u otras patologas agregadasVolumen Normal4 comidas + una colacin a media maanaCHO 75 % MCP% 15 G% 10

GRACIAS !

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