Hta de dificil manejo. farmacología clínica
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HTA de difícil manejo
Ana María Uribe H.Medicina Critica y Cuidado IntensivoUniversidad de la Sabana Mayo/2013
Contenido
Definición
Epidemiologia
Diagnostico y tratamiento
Medicamentos
Otras medidas
PA >140/90 o 130/80 mmHg en diabeticos y renales cronicos
- Y 3 o mas antihipertensivos en DOSIS OPTIMAS, incluyendo un diuretico si fuera posible- O PA controlada con 4 o mas antihipertensivos
Definición
- Pseudoresistencia
Pobre adherencia a la medicación
Supervisión técnica deficiente de presión sanguínea
"efecto de bata blanca"
Epidemiologia
Prevalencia:
Los ensayos clínicos sugieren que 20-30% de las cohortes de hipertensos en general puede tener hipertensión resistente.
.
Epidemiologia
Prevalencia: National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) 2005 y 2008, la prevalencia estimada fue 11,8%
12% to 15%. ???Resistant Hypertension : Incidence, Prevalence, and Prognosis. Eduardo Pimenta and David A. Calhoun. Circulation. 2012; http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.097345
Incidencia: 1 de cada 50 pacientes a partir del inicio del tratamiento antihipertensivo podría necesitar 4 medicamentos dentro de un medio de sólo 1,5 años Edad y aumento de peso
Epidemiologia
Description of Antihypertensive Use in Patients With Resistant Hypertension Prescribed Four or More Agents. Michele R. Hanselin. Hypertension. 2011;58:1008-1013
Diagnostico y Tratamiento
Diagnostico y Tratamiento
HTA secundaria??
Mediciones de PA en el hogar o monitoreo ambulatorio de 24 horas para excluir un "efecto de bata blanca"
Alta actividad de aldosterona plasmática / renina sugiere aldosteronismo primario, pero se requiere de mayor evaluación para confirmar el diagnóstico
HTA secundaria
Tratamiento
Maximizar la adherencia a la medicación y las modificaciones de estilo de vida
Tratar las causas secundarias de hipertensión
Reducir el consumo de alcohol
Medicamentos de primera linea IECA ARA Bblocks Calcio antagonistas Diureticos
Tratamiento farmacologico Maximizar terapia diuretica (incluya
antagonista de receptor mineralocorticoide si es posible)
Combine agentes con DIFERENTES mecanismos de acción
Use diureticos de asa en pacientes con enfermedad renal cronica y/o pacientes que reciben vasodlatadores potentes (minoxidil)
Tiazidas
De acción corta: clorotiazida, hidroclorotiazida
De acción intermedia: Bendroflumetiazida, indapamida
De accion prolongada: clortalidona (adm cada 2 o 3 días)
Tiazidas - Farmacocinetica
Tiazidas
- Lugar de acción: porción inicial del túbulo distal
- Mecanismo de acción: Inhiben el cotransportador Na+/Cl de la
membrana luminal. ↑ la carga de Na+ en el túbulo distal y ↑ su posibilidad de intercambio con potasio:
↑eliminación de K+ ↑eliminación de H+
Cotrasportador Na -Cl
5% Na
Menos hiponatremia
Na+
K+
Cl-
CLC-Kb
Luztubular
Sangre
Na+
Cl- TSC
Mg2+ TRPM6
Barttina
Na+,K+,ATPasa
(NCC; gene symbol SLC12A3)brazo largo del cromosoma 16 (16q13)El síndrome de Gitelman : hipomagnesemia-hipopotasemia familiar
Vasodilatación a largo plazo?
También inhibe la anhidrasa carbónica vascular, que altera el pH y por lo tanto provocar la apertura de los canales de Ca2 +-K +
Abre canales de Ca2 +-K + Hiperpolarizaci
ón de las células del
músculo liso vascular
Cierre de la L-tipo de
canales de Ca2 +
Disminución de la entrada
de Ca2 +
Reducción de la
vasoconstricción
Farmacocinetica - HCTZDA El comienzo de la acción diurética se observa a
las dos horas, siendo los efectos máximos a las 4 horas, manteniendose después 6-8 horas más.
AntiHTA: inicio acción de 2 a 4 sem, max 12 sem Absorción intestinal de la hidroclorotiazida es de
50-60%. El fármaco cruza la barrera placentaria pero no la
barrera hematoencefálica. No se metaboliza La semi-vida de eliminación es de 2.5: 12-20
horas en pacientes con insuficiencia renal
Tiazidas
Adversos: - Torsua de points -HIPOPOTASEMIA -HIPERCALCEMIA - Alcalosis metabólica -HIPERURICEMIA / HIPERGLUCEMIA -Impotencia sexual
Placenta y Leche materna
Diuréticos ahorradores de potasio
- Potencia diurética: baja: produce la eliminación 2-3% de Na+
- Lugar de acción: último segmento del túbulo distal y primero
del túbulo colector
Diuréticos ahorradores de potasio
-Dos mecanismo de acción
1- Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por ello la eliminación de K+ y H+ (Amilorida y triamtereno)
2- Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por los receptores: ↓reabsorción de Na+ y la secreción de K+ y H+
Farmacocinetica
Espironolactona farmacocinetica
7 tiometil spirononlactone es el principal metabolito activo
proteínas inducidas por aldosterona
Espironolactona –efectos adversos
Ginecomastia - Hirsutismo - Irregularidades menstruales Impotencia Hiperpotasemia Acidosis metabólica en pacientes cirróticos Diarrea, gastritis, hemorragia gástrica y úlceras pépticas Somnolencia, letargo, ataxia, confusión, y dolor de cabeza Erupciones en la piel RARO: discrasias sanguíneas Cáncer de mama se ha producido en los pacientes que toman
espironolactona crónica (causa y efecto no establecido Inhibidores potentes de CYP3A4 pueden aumentar los niveles
plasmáticos de eplerenona
Estimulante de receptores alfa
Clonidina Guanabenz Guanfacina
Estimulante de receptores alfa Estimulan el subtipo 2A de 2 receptores
adrenérgicos en el tronco cerebral,
En dosis más altas que las requeridas para estimular los receptores 2A centrales, pueden activar receptores 2 del subtipo 2B en las células del músculo liso vascular
Farmacocinetica - Clonidina
Se absorbe bien por vía oral y su biodisponibilidad es casi del 100%.
El pico de concentración en plasma y el efecto hipotensor máxima se observan 1-3 horas después de una dosis oral.
La eliminación t1 / 2 de la droga oscila entre 6-24 horas, con una media de ~ 12 horas.
Aproximadamente la mitad de la dosis administrada puede recuperarse sin cambios en la orina, y el t1 / 2 de la droga puede aumentar con insuficiencia renal.
Efectos adversos- Clonidina Sequedad de boca y sedación 50% Disfunción sexual Bradicardia marcada 15-20% de los pacientes desarrollan
dermatitis de contacto al utilizar la clonidina en parches.
Reacciones de abstinencia SI interrupción subita de terapia a largo plazo
Prazosin
Piperazinilquinazolina Antagonista alfa 1 selectivo
Gq: fosfolipasa C Gi: fosfolipasa A2
Musculo liso vascularMusculo liso genitourinario
Musculo liso intestinalCorazón
Prazosin
Biodisponibilidad oral 50-70% Concentración plasmatica maxima 1-
3 horas Alta unión a proteinas: 5% libre Semivida plasmatica 2-3 horas Efecto antihipertensivo 7-10 horas 1mg a 20mg/ dia. Iniciar en la noche
Vasodilatadores arterial
Minoxidil
Metabolizado por hepática sulfotransferasa a la molécula activa
Sulfato de Minoxidil activa canales de K regulados por ATP
salida de K +: hiperpolarización y relajación del músculo liso (Leblanc et al., 1989)
Farmacocinetica - Minoxidil Adecuada absorcion por TGI, concentraciones máximas 1 hora
después de la administración oral
La mayor parte del fármaco absorbido se elimina por metabolismo hepático; ~ 20% se excreta sin cambios por la orina
El principal metabolito de minoxidil es el conjugado glucurónido en la posición N-óxido en el anillo de pirimidina
t1 / 2 de 3-4 horas, pero su duración de acción es de 24 horas (persistencia del minoxidil en el músculo liso vascular)
1.25g a 40g, una o dos veces al dia
Efectos adversos - MinoxidilRetención de líquidos Efectos cardiovascularesHipertricosis
Derrame pericardico* T aplanadas e invertidas
Persiste hipertenso???
Consulte a un especialista en manejo de hipertensión cuando la presión arterial no se controla después de 6 meses de tratamiento adecuado
Denervación simpática renal
Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension. Araújo Gonçalves, P Port Cardiol. 2012;31:671-5
Activación Carótida Barorrefleja
Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension. Araújo Gonçalves, P Port Cardiol. 2012;31:671-5
Gracias!!!