INCIDENCIA Y INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA CARACTERÍSTICAS DE LA

TUBERCULOSIS ASOCIADA TUBERCULOSIS ASOCIADA AL TRATAMIENTO CON ANTI-AL TRATAMIENTO CON ANTI-

TNFTNF García-Rodríguez J.F., Gómez Buela I., Lijó Carballeda C., García Alén D., Álvarez-Díaz H., Mariño-Callejo A., Sesma Sánchez P.

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.

Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol.

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IntroducciónIntroducción:: La tuberculosis (TB) en pacientes a tratamiento con anti-TNF tiene una incidencia y una presentación diferentes a la de la población general.

Objetivo:Objetivo: Conocer la incidencia y características de la TB diagnostica en pacientes a tratamiento con anti-TNF.

Métodos:Métodos: Análisis de los casos nuevos de TB diagnosticados entre 1999-2012 en el

área sanitaria (200.000 habitantes).

Análisis de los pacientes seguidos de forma prospectiva en una consulta monográfica.

Para cada caso de TB diagnosticado en el área se recogieron datos sobre: sexo, edad, antecedente de TB, coinfección por VIH, tratamiento anti-TNF, método diagnóstico y localización de la enfermedad.

Para los pacientes seguidos en consulta se recogieron además: factores de riesgo para desarrollar TB, contacto con TB pulmonar, vacunación con BCG, Mantoux previo, datos de la clínica, pruebas complementarias y tratamiento.

Para conocer el número de pacientes que recibieron algún tratamiento con

anti-TNF se solicitó un listado de los pacientes al Servicio de Farmacia.

Análisis estadístico:Análisis estadístico: se describen y comparan las características de la TB en pacientes (VIH negativos) que recibieron tratamiento con anti-TNF frente a las de los pacientes no tratados con anti-TNF. Las variables cualitativas se compararon mediante un test de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher, y las variables cuantitativas con la prueba U de Mann-Whitney.

ResultadosResultados: :

Se diagnosticaron 951 casos de TB, 674 (71%) de ellos fueron seguidos en la consulta.

La incidencia descendió desde 58,5/100.000 hab. en 1999 hasta 19/100.000 hab. en el año 2012.

Recibieron tratamiento con algún anti-TNF en el área sanitaria 540 pacientes:

Anti-TNF Nº

Infliximab 186

Adalimumab 290

Etanercept 145

Otros 49

TotalTotal 6705 pacientes desarrollaron TB.

Incidencia 28,3 veces mayor 28,3 veces mayor que la incidencia media en la población general en el período de estudio (32,7/100.000 habitantes).

Caso 1.Caso 1. Mujer de 49 años, con AR de 2 años de evolución tratada con MTX/Prednisona.

Pre (abril 2009): Mantoux y Booster negativos.

Diciembre 2009: Adalimumab

A los 7 meses: Síndrome general + dolor pleurítico. Cicatriz de BCG. Mantoux 20 mm. Líquido pleural: empiema, ADA 174, cultivo

negativo. BAAR negativo. Cultivo LW: negativo.

Rx tórax mayo 2008

Rx tórax julio 2010

TC tórax (civ) julio 2010

Caso 2: Caso 2: Mujer de 57 años, con colitis ulcerosa y espondilo-artropatía HLAB27+: tratamiento con 5-ASA y Azatioprina.

Pre (mayo 2008): Mantoux y Booster negativos. Infliximab

A los 7 meses : Sd. General + Dolor pleurítico. Cicatriz de BCG. Mantoux 30 mm. Esputos y orinas seriadas: BAAR

negativo. Cultivo LW negativo.

Rx tórax diciembre 2008

Rx tórax febrero 2009TC tóraco-abdominal febrero 2009

Caso 3:Caso 3: Varón de 67 años, AR en tratamiento con corticoides y MTX.

Pre (marzo 2010): Mantoux y Booster negativos. Adalimumab

A los 8 meses: Sd. General + fiebre + diaforesis. No cicatriz de BCG. Mantoux:

negativo. Esputos y orinas seriadas: BAAR

negativo. FBC (BAS, BAL y Biopsia con PCR): BAAR y cultivo negativos.

Cultivo de esputos y orinas: M. tuberculosis.

Rx tórax noviembre 2011

TC tóraco-abdominal noviembre 2011

Caso 4:Caso 4: Varón de 45 años. E. Crohn con afectación perianal severa.

Pre (0ctubre 2006): Mantoux negativo, Booster?. Rx tórax: normal. Infliximab

A los 9 meses: Sd. General, diaforesis, dolor

abdominal y ascitis. Cicatriz de BCG. Mantoux: negativo,

efecto Booster 15 mm. Rx tórax: normal.

Líquido ascítico (Ex MN, ADA114), pleural y orinas seriadas: BAAR y cultivos negativos.

Biopsia epiplon: granulomas necrotizantes, BAAR negativo, cultivo: M. tuberculosis

Caso 5:Caso 5: Varón de 73 años: Espondilitis anquilosante HLAB27 positiva y uveítis, en 1991 tratado con Salazopirina y corticoides.

Pre (Noviembre 2004): Mantoux negativo, Booster? Rx tórax: normal.

Febrero 2005: Etanercept. Julio 2007 Adalimumab

A los 5 años:Distensión abdominal.No cicatriz BCG. Mantoux: negativo. Rx

tórax normal. Eco abdominal: ascitis. Líquido ascítico: exudado, predominio MN,

ADA 181, BAAR negativo.Biopsia peritoneal: granulomas no

necrotizantes, BAAR positivo. Cultivo de líquido ascítico: M. tuberculosis.

Sexo Nº pac.

Varón 3

Mujer 2

Vacuna BCG Nº pac.

Sí 3

No 2

Edad 58,6 ±12,4 años

Contacto TB Nº pac.

Sí 0

No 5

Mantoux pre Nº pac.

Positivo 0

Negativo 5

Realizada en otras consultas.

3 con efecto Booster negativo.

Resultados:Resultados:

Localización Nº pac.

Pleural 1

Peritoneal 2

Miliar 2

T post-tto Nº pac.

5 años 1

7,7±0,96 meses 4

Características de la TB en pacientes a Características de la TB en pacientes a tratamiento con anti-TNFtratamiento con anti-TNF

4 casos se trataron con pauta 9HR2Z y uno con pauta 6HR2 (el caso 3). Todos curaron, seguimiento a 3,4 ±1,6 años (amplitud 1,4 - 5,7 años).

Variable Anti-TNFn=5 (%)

Sin anti-TNFn=669 (%)n

RR (IC 95%) p

Sexo varón 3 (60) 364 (54,4) NS

Edad 58,2±11,8 vs 43,7±20,1 0.08

TB pleural 1 (20) 114 (17) NS

Tb miliar 2 (40) 24 (3,6) 17,9 (2,9-112,2 ) 0.013

TB peritoneal

2 (40) 8 (1,2) 55 (8,1-375,2 ) 0,002

CaracterísticasCaracterísticas de la TB en pacientes con de la TB en pacientes con y sin tratamiento anti-TNFy sin tratamiento anti-TNF

Conclusiones:Conclusiones:

La incidencia de TB en pacientes con tratamiento anti-TNF fue 28 veces mayor que en la población general.

La TB se presentó a los pocos meses de iniciar el tratamiento con anti-TNF, posiblemente por reactivación de una infección TB latente no identificada de forma correcta.

La TB fue con mayor frecuencia de localización miliar y peritoneal.