INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS María Laura Belzunce Neumonóloga Pediatra Hospital San Luis.
Infecciones de las vías respiratorias bajas
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Infecciones de las vías respiratorias bajas
GeneralidadesFredy RS Gutierrez MD, MSc, PhD
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Hehkuviini @ Wikimedia Commons
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Objetivos de aprendizaje
• Identificar los mecanismos que favorecen el desarrollo de Infecciones respiratorias bajas (IRB)
• Identificar los factores de riesgo para IRB• Identificar los principales cuadros de IRB• Reconocer los principales patógenos asociados a
las IRB• Identificar los principales aspectos en el enfoque
diagnóstico y terapéutico inicial de las IRB
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Defensas Naturales
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Defensas naturales
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Inflamación pulmonar
Nature Rv Microbiol 2012 June
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Respuesta inmune pulmonar
Nature Rvev Immunol 2008 Feb
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Moléculas de defensa de primera línea producidos por las células epiteliales de la vía aérea (AECS)
AEC-secreted product ActionMucins Host defence; bind infectious agentsSurfactant protein C Maintenance of surfactant proteins; bind
infectious agentsSurfactant protein A and surfactant protein D (collectins)
Opsoninsfor pathogen clearance; direct inhibition; activate other immune cellular functions
Complement and complement cleavage products
Promote phagocytosis; bridging of innate and adaptive immunity; resolution and repair
Antimicrobial peptides (defensins, cathelicidins, histatins, lysozyme, lactoferrin, SfPI, Elafin, PLUNC and BPI)
Direct antimicrobial action; effector molecules; activation of adaptive immunity
Nature Rvev Immunol 2008 Feb
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Mecanismos de defensa pulmonar
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Mecanismos de defensa pulmonar
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Mecanismos pulmonares de defensa
Kumar, 2013 . Robbins Basic Pathology 9th Ed
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Etiologia de las IR bajas
Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3 rd Ed
Bronchitis Haemophilus infl uenzaeStreptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalisMycoplasma pneumoniaeAdenovirusesInfl uenzaRhinovirusRespiratory syncytial virus
Bronchiolitis Respiratory syncytial virusParainfluenza virusAdenovirusesRhinovirus
Community-acquired pneumonia (CAP) Streptococcus pneumoniaeLegionella pneumophilaM pneumoniaeH infl uenzaeAnaerobesStaphylococcus aureusEnteric gram-negative aerobesInfl uenza virusRespiratory syncytial virusAdenovirusChlamydia pneumoniaePneumocystis carinii (jiroveci)
Bronchiectasis Pseudomonas aeruginosaS aureusMucoid Escherichia coliH infl uenzae
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BRONQUITIS AGUDA
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Bronquitis aguda
• Viral 90%• Tos, broncoespasmo.• Cuadro hemático no diferencia virus vs bacterias;
Procalcitonina sí (<0.1ng/ml)• Puede haber + neumonía (7% de casos)• Ibuprofeno (400 mg) + clorfeniramina (12 mg),
c/12h; Broncodilatadores• Antibióticos, si se confirma etiología bacteirana• Vacunado para gripa no excluye etiol viral
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Bronquitis aguda (etiologia)
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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BRONQUILITIS
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Bronquiolitis
• Primer episodio de sibilancias, fiebre, tos, rinorrea y taquipnea en menor de 2 años.
• > 1°-10° mes de vida• Estacional; no en los trópicos (todo el año)• Causa: virus (VRS: 66%) • Hemograma: no útil• Diagnostico virológico: Ptes alto riesgo
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Bronquiolitis (f. riesgo)
• Varones (1,5:1)• Madre joven• ↓Títulos anticuerpos VRS en sangre del cordón • ↓ nivel socioeconómico • Humo del tabaco• Hacinamiento,• Hermanos mayores• Guardería• No lactancia materna• Atopia o hiperreactividad Resp• Enfermedades causadas por el VRS
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Bronquiolitis (patogénesis)
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Bronquiolitis (etiologia)
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Bronquilitis (etiologia)
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Bronquilitis Dx Diferencial
• Reflujo GE• Aspiración• Cuerpo extraño• Absceso retro faríngeo• Adenoides hipertróficas• Fibrosis quística• Insuficiencia cardiaca congestiva
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Exacerbaciones de la EPOC
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Bronquitis crónica
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NEUMONIA
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Neumonia bacteriana
Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3 rd Ed
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Neumonía: Enfoque inicial HC
• Síntomas• Entorno • Defectos en defensas• Exposición a microorganismos
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Neumonia (manejo inicial)• Soporte vital• Directo (gram) y cultivo de esputo• Fibrobroncoscopia (indicaciones puntuales)
– Lavado Bronquio Alveolar• Aspirado endotraqueal• Hemocultivos (indicaciones puntuales: intrahospital)• Serologia (IgM; 4x IgG o 1:16)• Procalcitonina, prot C react, • Biopsia (transbronquial o abierta)• Toracoscopia• Análisis del derrame pleural: cult, PCR
– Exudativa (cult neg, ph>7.2, grlucosa > 60, LDH 3x↓)– Fibropurulenta drenaje– Costra pleural
• Antibiótico (cuál?)
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Neumonía (Factores de riesgo )
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Neumonía (Factores de riesgo )
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Neumonia bacteriana
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Neumonia en niños (etiologia)
Long Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 4th Ed 2012
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Como se determina la severidad?Indicador Alta severidad
Age >65 years
Gender Male
Comorbidities Multiple or clinically significant
Presence of fever <35°C or >40°C
Cardiovascular instability Heart rate >125/mi
Respiratory rate >30 breaths/min
Arterial oxygen pressure <60 mm Hg
Saturation <90%
Metabolic derangement Blood urea nitrogen ≥ 30 mEq/L
Sodium 130 mEq/L
Glucose >250 mg/L
pH <7 .35
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Manejo ambulatorio de la neumonia
• Patients < 65 years of age without coexisting disease:– Antimicrobial therapy: an oral macrolide or oral
doxycycline• Patients > 65 years of age and/or coexisting disease– Antimicrobial therapy: second-generation cephalosporin,
a β-lactam/β-lactamase inhibitor combination, – or trimethoprim-sulfamethoxazole – with or without a macrolide or new-generation
fluoroquinolone
Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3 rd Ed
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Manejo hospitalario de la neumonía
• Antimicrobial therapy: second- or third-generation cephalosporin or a β-lactam/β-lactamase inhibitor combination with a macrolide, oran advanced fl uoroquinolone
• Severe CAP generally requiring intensive care unit admission:– Antimicrobial therapy:β-lactam inhibitor plus either an
azilide/macrolide or an advanced fluoroquinolone (one from each group); consider adding vancomycin if methicillin-resistant S aureusis suspected until culture results are in
Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3 rd Ed
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Neumonía Nosocomial
• Hospital-acquired pneumonia: Dx > 48h postadmission• Ventilator-Associated Pneumonia: Dx 48-72h after
endotracheal intubation• Health care–associated pneumonia: Dx made < 48h after
admission with any of the following risk factors:– (1) hospitalized in an acute care hospital for > 48h within 90d of
the diagnosis; – (2) resided in a nursing home or long-term care facility; – (3) received recent IV antibiotic therapy, chemotherapy, or
wound care within the 30d preceding the current diagnosis; and – (4) attended a hospital or hemodialysis clinic
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Neumonia nosocomial (etiologia)
• Pseudomonas aeruginosa• Klebsiella pneumoniae• Acinetobacter baumannii• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)• Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)• Legionella pneumophila• Stenotrophomonas maltophilia
http://emedicine.medscape.com/article/2012038-overview
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NEUMONIA VIRAL
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Neumonía viral
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Neumonia viral
Holt PG, Nature Immunol 2008;9:9 PMID:18711441
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Neumonia viral
Holt PG, Nature Immunol 2008;9:9 PMID:18711441
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Neumonia viral
Holt PG, Nature Immunol 2008;9:9 PMID:18711441
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NEUMONIA POR HONGOS
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Neumonía por hongos
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Neumonía (otros agentes)
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Neumonia (etiologia)situaciones especiales
Long Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 4th Ed 2012
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Neumonía «atípica»
• Mycoplasma pneumoniae– Bacteria sin pared (Mollicutes) muy pequeña– Ataca las celulas epiteliales del TR– Produce peróxido de Hidrógeno– Fuerte activacion del sist inmunitario– > de20 años; raro en < de 5– Macrólidos, tetraciclinas, quinolonas
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NEUMONIA CRONICA
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Neumonia cronica
• Semanas, mesesAlcoholismo, DM, tumor maligno intratorácico y EPOC, aspiración recurrente
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Neumonias persistente y recurrente
Long Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 4th Ed 2012
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Neumonia cronica
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Neumonia cronica
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
![Page 53: Infecciones de las vías respiratorias bajas](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/556b61ccd8b42a280c8b4ca5/html5/thumbnails/53.jpg)
Neumonia cronica
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Neumonia (Complicaciones)
• Absceso pulmonar• Derrame• Empiema
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Abscesos pulmonares (etiologia)
Long Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 4th Ed 2012
![Page 56: Infecciones de las vías respiratorias bajas](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/556b61ccd8b42a280c8b4ca5/html5/thumbnails/56.jpg)
Derrame pleural (causas no infecciosas)
Long Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 4th Ed 2012
![Page 57: Infecciones de las vías respiratorias bajas](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/556b61ccd8b42a280c8b4ca5/html5/thumbnails/57.jpg)
TUBERCULOSIS PULMONAR
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Tuberculosis
Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3 rd Ed
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TB: Países endémicos
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
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Tb Primaria
Kumar, 2013 . Robbins Basic Pathology 9th Ed
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Tb Primaria
Kumar, 2013 . Robbins Basic Pathology 9th Ed
![Page 62: Infecciones de las vías respiratorias bajas](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/556b61ccd8b42a280c8b4ca5/html5/thumbnails/62.jpg)
Tuberculosis
Kumar, 2013 . Robbins Basic Pathology 9th Ed
![Page 63: Infecciones de las vías respiratorias bajas](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/556b61ccd8b42a280c8b4ca5/html5/thumbnails/63.jpg)
Riesgo de infección
• Hospitales • Personal asistencial hospitalario• Centros de atención a pacientes con VIH• Albergues• Presidios
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TB: Riesgo de infección
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
![Page 65: Infecciones de las vías respiratorias bajas](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/556b61ccd8b42a280c8b4ca5/html5/thumbnails/65.jpg)
Tb y VIH
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Tratamiento de la TB
Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th Ed 2010
![Page 67: Infecciones de las vías respiratorias bajas](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/556b61ccd8b42a280c8b4ca5/html5/thumbnails/67.jpg)
Lecturas sugeridas
• Mandell PPID 2010, Cap 61-64, 67• Long, Principles and Practice of Pediatric
Infectious Diseases 2012 Cap34
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Pneumocystis carinii
Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3 rd Ed
![Page 69: Infecciones de las vías respiratorias bajas](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/556b61ccd8b42a280c8b4ca5/html5/thumbnails/69.jpg)
Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3 rd Ed
![Page 70: Infecciones de las vías respiratorias bajas](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081504/556b61ccd8b42a280c8b4ca5/html5/thumbnails/70.jpg)
Blastomyces dermatitidis
Juzar Ali Pulmonary Pathophysiology A CLINICAL APPROACH 3 rd Ed